Post on 21-Feb-2019
La rianimazione del neonatoLa rianimazione del neonato
Giuseppe A. Marraro, MD Giuseppe A. Marraro, MD –– Elena M. Galassini, MDElena M. Galassini, MDgmarraro@picu.itgmarraro@picu.it lenchen@tin.itlenchen@tin.it
Struttura Complessa Anestesia e RianimazioneStruttura Complessa Anestesia e RianimazioneTerapia Intensiva Pediatrica Terapia Intensiva Pediatrica
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoMilanoMilano
La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal punto di vista anestesiologico e rianimatoriopunto di vista anestesiologico e rianimatorio
Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROICorso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Fisiologia alla nascita
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
E’ regolato daFattori materni
– Dose del farmaco impiegato– Binding delle proteine– pH ematico
Fattori placentari– Superficie di scambio della placenta– Struttura (spessore) della placenta
Fattori fetali– Gradiente materno-fetale del pH– Metabolismo epatico fetale – livelli di bilirubina– Ridistribuzione della gittata cardiaca in caso di ipossia fetale
Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici anestetici
Anestetici inalatori attraversano la barriera placentare
– N2O: 90 % equilibrio materno fetale in 15’; N2O/O2o O2/ aria al 50%
– ALOTANO:rilassamento utero; rischio aritmie materne no in trattamento con β-stimolanti
– ISOFLUORANO: scarsa metabolizzazione, assenza sensibilizzazione miocardio alle catecolamine, basso coefficiente solubilità gas-sangue
– SEVORANE: Trial?
Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici inalatori anestetici inalatori
Anestetici locali attraversano la barriera placentare per diffusione passiva
Passaggio transplacentare dipende, come per gli anestetici inalatori, da– Caratteristiche fisicochimiche del farmaco– Concentrazione del farmaco nella madre– Permeabilità della placenta– Eventi emodinamici all'interno dell'unità
feto-placentare
Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici locali anestetici locali
Conseguenze sul feto
Sono in rapporto alle condizioni di base del circolo utero-placentare e alle capacità di adattamento emodinamico del feto Si manifestano con la comparsa di ipossia fetale e riduzione dell’ossigenazione miocardica e cerebrale(attivare subito l'ossigenazione del neonato!!)
La neurotossicità fetale da farmaci è rara
Effetti dell'anestesia locoregionale sul Effetti dell'anestesia locoregionale sul flusso uteroplacentareflusso uteroplacentare
Monitorizzazione della frequenza cardiaca
Misura del pH fetale
Doppler vascolare materno che includa il feto
Valutazione effetti diretti dei Valutazione effetti diretti dei farmaci sul fetofarmaci sul feto
Indice di ApgarEmogasanalisi (dall'arteria ombelicale)
Segni accessori alla nascita– Attività respiratoria, forza muscolare,
EEG, ecc.Test neurologici
– NBAS, ENNS e NACS
Valutazione effetti diretti dei Valutazione effetti diretti dei farmaci sul neonatofarmaci sul neonato
La somministrazione di O2 alla madre può migliorare il pH e l’ossigenazione se impiegato per breve tempo
L’esposizione per lungo tempo all’ossigeno può determinare un peggioramento della gas analisi dal cordone ombelicale per vasocostrizione dell’arteria placentare
Effetti dell’ossigenoterapia Effetti dell’ossigenoterapia materna materna
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Fisiologia alla nascita
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Inizio e stabilizzazione respirazione
Riassorbimento liquido polmonare fetaleFormazione normale rivestimento alveolareRiassetto circolatorioCorretto rapporto perfusione / ventilazioneSviluppo normale capacità diffusione gas
NascitaNascita
Asfissia neonatale “fisiologica”Abbassamento della temperatura del corpoTransizione da ambiente liquido ad aereoSeparazione circuito placentare dalla circolazione sistemicaStimoli tattili
Inizio attività respiratoria Inizio attività respiratoria nel neonatonel neonato
Insufficiente forza per rimuovere il liquido dagli alveoli o presenza di materiale estraneoEccessiva perdita ematica o scarsa contrattilità miocardica per ipossia
Persistenza della vasocostrizione arteriolare polmonare da ipossia
Problematiche durante la Problematiche durante la transizionetransizione
Indice di ApgarIndice di ApgarPunteggio
Indicatori0 1 2
Battitocardiaco
assente < 100/min > 100/min
Attivitàrespiratoria
assente irregolare regolare
Tonomuscolare
assente scarso valido
Colore pallore/cianosi corpo rosaestremità cianotiche
colore roseo
Pianto assente flebile valido
La corretta valutazione del neonato deve prevedere la valutazione diCaratteristiche del neonato (prematuro, a termine, post-termine)Presenza di sofferenza fetale, acuta e cronica
Durata del travaglio e anomalie del battito cardiaco fetale Modalità espletamento del parto, difficoltà estrattive e trauma da parto
Farmaci somministrati alla madre in travaglio e nel parto con effetto depressivo sul feto e neonato
Indice di ApgarIndice di Apgar
Non va usato per
Stabilire la necessità della rianimazione
Decidere quale tipo di rianimazione sia necessaria
Scegliere quando applicarla e come applicarla
La rianimazione può essere stata iniziata prima del rilievo dell’Apgar
Indice di ApgarIndice di Apgar
La nascita rappresenta un momento drammatico nella vita del feto e del neonato perché implica fondamentali mutamenti fisiologici
Con ogni mezzo bisogna far si che l’attività respiratoria del neonato si attivi e si stabilizzi il più presto possibile
RiepilogoRiepilogo
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
RichiedeAdeguate conoscenze anatomo-fisiologiche sulla gravidanza, sul parto, sul feto e sul neonatoAdeguata preparazione di tutto il personale coinvolto
Definire “chi fa e che cosa fa”
Corretta valutazione dell’emergenza in quanto, se non trattata adeguatamente, difficilmente si risolve spontaneamente e tende a peggiorare
Trattamento rianimatorioTrattamento rianimatorio
Assistenza al neonatoAssistenza al neonato
Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarlo
AzioniAzioniCondizioneCondizione
☺Respira bene o piange☺Buona reattività☺Colore roseo☺Nato a termine
Assistenza al neonatoAssistenza al neonato
Mantenerlo riscaldatoPosizionarlo in sicurezzaAspirare le vie aereeAsciugarloStimolarloSupplementare ossigeno se necessario
CondizioneCondizione
Non respira bene o piange maleNon ha un buon tono e scarsamente reagisceColore non completamente roseoNon è nato a termineE’ coperto di meconio
AzioniAzioni
Assistenza al neonatoAssistenza al neonato
Aspirare rapidamente le vie aeree superioriAttivare immediatamente la ventilazioneEseguire il massaggio cardiaco se dopo 30 sec di ventilazione efficace persiste l’arresto cardiaco
CondizioneCondizione
Non respira e non piange Non ha tono e non reagiscePresenza di cianosi a volte pallidaE’ bradicardico o in arresto cardiaco
AzioniAzioni
Assistenza del neonato alla nascita -specificità
Assistenza al neonato con aspirazione di meconio
La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Assistenza al neonato con aspirazione meconioAssistenza al neonato con aspirazione meconio
Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarloSomministrare O2
AzioniAzioniCondizione 1Condizione 1Presenza di meconio
☺Respira bene o piange☺Buona reattività☺Frequenza cardiaca >100
Presenza di meconioRespiro difficoltoso, gasping o apneaAssenza di tono e reattivitàFrequenza cardiaca < 100 o arresto
Intubazione immediataAspirazione accurata trachea e grossi bronchiVentilazione
Condizione 2Condizione 2
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Assistenza al neonato con aspirazione di meconio
La rianimazione nel neonato prematuro estremo
Polmoni e gabbia toracicaPolmoni e gabbia toracica
Non completo sviluppo dell'alveoloInstabilità del bronchiolo terminaleImmaturità o assenza dello pneumocita tipo II
Elevata distensibilità della gabbia toracica
Incapacità di eliminazione del liquido fetale polmonare
Problematica dei modelli di Problematica dei modelli di ventilazioneventilazione
Ventilazione manuale con maschera: difficile e solo come supporto al respiro spontaneo presente
Ventilazione dopo intubazione– Con Ambu: inefficace perché a pressione
prefissata e mancanza di tempo di distensione
– Con “va e vieni”: efficace e richiede elevate pressioni d'insufflazione (rischio barotrauma)
Assistenza di baseAssistenza di base
CondizioneCondizione AzioniAzioni
Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarloStimolarlo delicatamente
Supplementare ossigenoAssistenza ventilatoria con maschera
☺Respiro valido o piange☺Discreta o buona risposta
allo stimolo☺Frequenza cardiaca > 120☺Pulsazione ombelicale
valida☺Colore: leggera cianosi o
parzialmente roseo
Assistenza avanzataAssistenza avanzata
CondizioneCondizione AzioniAzioni
Mantenerlo riscaldatoAspirare le vie aereeAsciugarloStimolarlo
Assistenza ventilatoria con mascheraIntubazione
Non respira bene e non piange Ipotonico e scarsa risposta allo stimoloColore largamente cianoticoFrequenza cardiaca > 100Pulsazione ombelicalevalida
Prematuro EstremoPrematuro Estremo
L’intubazione tracheale immediata èspesso consigliata così come il mantenimento dell’assistenza respiratoriaIndispensabile l’immediata somministrazione di surfattante
Prematurità
SomministrazioneSomministrazione del surfattantedel surfattante
Formazione – Dalla 22-23 sett. età gestazionale
Effetto– Mantenimento stabilità alveolare e
bronchiolare– Difesa anti-infettiva
Generalità del surfattante Generalità del surfattante
Immaturità pneumocita tipo II
Asfissia
Presenza di meconio e materiale inibente (sangue, proteine, ecc.)
Cause carenza surfattanteCause carenza surfattante
Surfattante riscaldato Catetere di calibro idoneoSiringa sterile
Somministrazione di surfattanteSomministrazione di surfattante
Somministrazione di surfattanteSomministrazione di surfattante
Compressione del torace per creare una pressione negativa intratoracica
Somministrazione di surfattanteSomministrazione di surfattante
Rilasciamento del torace per facilitare la distribuzione del surfattante
Aspirazione di meconio (MAS)
Acute Lung Injury e surfattanteAcute Lung Injury e surfattante
Trattamenti propostiImmediata aspirazione della trachea e dei bronchi alla nascita Somministrazione diretta del surfattante come per il prematuroRimozione materiale aspirato mediante lavaggio – Surf BAL nella pratica clinica– PFC BAL in modelli sperimentali
Acute Lung Injury Acute Lung Injury -- MASMAS
Impiego clinico del BAL con surfattante
Lam B.C.C. Surfactant lavage for the management of severe meconium aspiration syndrome.Biol Neonate 1999; 76(suppl 1):10
Acute Lung Injury Acute Lung Injury -- MASMAS
Sindrome d’aspirazione nella madre
Acute Lung Injury in anestesiaAcute Lung Injury in anestesia
Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione
Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione
Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione
Dopo 12 oreDopo 12 ore
Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione
Dopo 12 oreDopo 12 ore
CaratteristicheCaratteristiche
Ostruzione meccanica delle vie aereePerdita di aree ventilanti
Danno chimico all’epitelio respiratorio
Sviluppo di ARDS
Patofisiologia dell’aspirazionePatofisiologia dell’aspirazione
Scopo del BAL
Rimozione di materiale estraneo e sostanze inattivanti dal polmone
Prevenzione polmonite chimica e ARDS
Stabilizzazione piccole vie aeree e alveoli
Reclutamento polmonare
Rimpiazzo del surfattante
InalazioneInalazione//aspirazioneaspirazione
Adulti 2.5 mg/ml (100 ml)
Dose supplementare di surfattante dopo 1 h
Adulti 250 mg (dilut 7.5 ml)
Dosaggio del surfattante nel BALDosaggio del surfattante nel BAL
Sindrome di aspirazioneSindrome di aspirazione
PaOPaO2 2 // FiOFiO22
050
100150200250300350400450500
basal 24 h 36 h 48 h
Rat
io (m
mH
g)
Treated Controlled
Sindrome di aspirazioneSindrome di aspirazione
DurationDuration ITIT
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Day
s
Treated Controlled
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
Emergenze alla nascita
AsfissiaAspirazione di meconioPrematuritàMalformazioni vie aeree, polmone e gabbia toracicaMalformazioni cardiacheDisordini metabolici (ipo- glicemia/calcemia)
Asfissia neonatale acuta
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Aspirazione massiva di meconio
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Prematurità
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Patologie– gabbia toracica
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Malformazioni vie aeree
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Patologie– polmone: enfisema lobare
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Patologie– polmone: pneumotorace
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Patologie– diaframma: ernia destra
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Intubazione elettivaPosizionare sondino nasogastrico
Ventilazione manuale con maschera difficile ed inefficaceFacile comparsa di pneumotorace
Ernia diaframmatica congenitaErnia diaframmatica congenita
Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita
Malformazioni congenite cardiache
Emergenze neonataliEmergenze neonatali
Disordini metabolici– Ipoglicemia: glucosio ematico< 30 mg% 1°giorno; poi < 40 mg%
– Trattamento: 2 – 4 ml/kg glucosio 10% in bolo seguito da 100 ml/kg/die
Emergenze neonataliEmergenze neonatali
Disordini metabolici– Ipocalcemia, precoce o tardiva
Definizione: a termine < 8 mg %; pretermine < 7 mg %
Trattamento convulsioni: 1 ml/kg 10 % calcio gluconato IV in 10 min (monitoraggio continuo cardiaco)
Indice presentazioneIndice presentazione
Introduzione
Fisiologia alla nascita
Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato
Assistenza del neonato alla nascita -generalità
Emergenze alla nascita
La rianimazione del neonato
L’attivazione della ventilazione rappresenta il momento fondamentale della rianimazione del neonato
La maggior parte dei neonati asfittici rispondono rapidamente all’attivazione della ventilazione per cui spesso non hanno bisogno di altre manovre rianimatorie quali il massaggio cardiaco o la somministrazione di farmaci
Rianimazione del neonatoRianimazione del neonato
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Prevede l’attenta osservazione delle vie aeree superiori e la rimozione di eventuale materiale ostruente
La visione dell’accesso laringeo può essere fatta con maggiore accuratezza sotto visione laringoscopica diretta
IspezioneIspezione
Le manovre di aspirazione devono essere efficaci ma non traumatizzantinon devono ostacolare la respirazione non devono stimolare zone riflessogene che possono provocare il laringospasmo o l’apnea
Possono essere usati dell’aspira-mucosità in vetro o in gomma o cateteri d’aspirazione
Aspirazione delle mucositàAspirazione delle mucosità
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Aria ambiente vs 100% OAria ambiente vs 100% O22
Non differenze negli esiti (encefalopatia e mortalità) a 7 gg di vita nella rianimazione primaria
Saugstad OD et al Pediatr Res 1993;34:809
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
Per la sua esecuzione è necessarioScegliere appropriata maschera e cannula oro-faringeaAccertarsi che le vie aeree siano libere da materiale estraneoPosizionare correttamente la testa del neonato per ottenere l’allineamento delle vie aeree
Ventilazione manuale con Ventilazione manuale con mascheramaschera
Corretto posizionamento Corretto posizionamento maschera faccialemaschera facciale
da: G. Serafini
Sistemi di insufflazione dei gas Sistemi di insufflazione dei gas mediante maschera faccialemediante maschera facciale
AMBU (in alto)Circuito di Mapleson C - tipo“va e vieni” (in basso)
da: G. Marraro
Non esiste un’evidenza clinica che ne confermi l’indicazione elettiva nella rianimazione del neonato
In specifiche e limitate circostanze, come nel caso d’impossibilità all’intubazione tracheale, se si ha esperienza nell’uso, può essere tentato il posizionamento
Uso della maschera laringeaUso della maschera laringea
La rianimazione del neonato
B Attivare la ventilazione
1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione
2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale
In caso di gravissima asfissia, “gasping”, assenza di respiro In presenza di meconio se il neonato è poco reattivo e respira con difficoltàSe la ventilazione in maschera è difficile o inefficaceSe è presente arresto cardiaco ed è necessario effettuare il massaggio cardiaco
Indicazione all’intubazioneIndicazione all’intubazione
Tubi armati
Tubi sconsigliati nell’uso e da Tubi sconsigliati nell’uso e da nonnonimpiegare nella pratica clinica sono impiegare nella pratica clinica sono
Tubi rigidi e in gomma Tubi cuffiati
da: G. Marraro
Posizione del tubo in tracheaPosizione del tubo in trachea
Ventilazione manuale dopo Ventilazione manuale dopo intubazione con “va e vieni”intubazione con “va e vieni”
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
Indicazione al massaggio Indicazione al massaggio cardiaco esternocardiaco esterno
Assenza di battiti cardiaci
Bradicardia (< 60 battiti/min) che perdura dopo 30 secondi d’attivazione di un’efficace ventilazione
Modalità di esecuzione del Modalità di esecuzione del massaggio cardiacomassaggio cardiaco
1 Compressione della parte centro terminale dello sterno con indice e medio delle due mani o soltanto con due dita poste in verticale
2 Compressione dello sterno tra pollice e altre dita di entrambe le mani poste sul dorso del neonato
La compressione della gabbia toracica deve essere di un terzo del suo diametro antero-posteriore
Eseguire 90 ÷100 compressioni al minuto, in rapporto 3:1 con la ventilazione del polmone
Il massaggio cardiaco va effettuato Il massaggio cardiaco va effettuato
preferenzialmente solo dopo aver preferenzialmente solo dopo aver
intubato il neonatointubato il neonato
Vie di somministrazione dei farmaciVie di somministrazione dei farmaci
Tubo tracheale
Vena ombelicale
Correzione dell’acidosiCorrezione dell’acidosi
BicarbonatiIndicazioni
Solo in caso di corretta rianimazione prolungata senza esito positivoDopo aver documentato un’importante acidosi metabolica
SvantaggiSviluppo di acidosi respiratoriaRapida variazione dell’osmolarità plasmaticaPeggioramento dell’acidosi intracellulare e depressione dell’attivita cardiaca
Dose consigliata: 1-2 mEq Kg-1 IV
Gli analettici respiratori non trovano Gli analettici respiratori non trovano
indicazione nella rianimazione primaria indicazione nella rianimazione primaria
del neonato perché privi di azione su del neonato perché privi di azione su
centri non stimolabilicentri non stimolabili
FarmaciFarmaci
La rianimazione del neonato
A Liberare le vie aeree
B Attivare la ventilazione
C Attivare la funzione cardiocircolatoria
D Proteggere l’encefalo
PrevedeRapida attivazione della ventilazione e del circolo
Correzione dell’ipossia e dell’ipotensione
Miglioramento del flusso cerebrale
Valutazione della possibile efficacia della protezione farmacologica (barbiturici)
Protezione dell’encefaloProtezione dell’encefalo
Profilassi con FenobarbitalProfilassi con Fenobarbital
Tiopentone (30mg/kg) iniziato entro 2 ore e mantenuto per 24 ore sembra non ridurre la convulsività e gli esiti a distanza
Fenobarbital (40mg/kg) somministrato tra 1-6 ore non riduce le convulsioni ma migliora esito neurologico a distanza
Hall et al J Pediatr 1998:132;345
Ipotermia di lieve gradoIpotermia di lieve grado
E’ stata proposta perché1 Meccanismi che mediano la morte neuronale
dopo ischemia sono temperatura dipendenti
2 La modesta ipotermia migliora la resistenza a brevi periodi di ischemia
Strategie future Strategie future
Ipotermia
Terapie aggiuntive– Fattori di crescita– Scavengers radicali liberi– ???
Terapia di supporto: Fenobarbital
Va effettuato ad emergenza assoluta superata
Va garantita normale omeostasi e proseguimento terapie iniziate
In Centro idoneo al trattamento
TrasferimentoTrasferimento
Il non inizio della rianimazioneE’ corretto eticamente per
– i neonati con accertata età gestazionale < 23 settimane e peso < 400 g
– nell’anencefalia e nella trisomia 13 e 18
Sospensione delle manovre rianimatorieDeve essere presa in considerazione dopo 15 minuti di manovre rianimatorie appropriate che non hanno prodotto la ripresa dell’attività cardiocircolatoria
In accordo alle linee guida internazionali
Considerazioni eticheConsiderazioni etiche
L’assistenza del neonato alla nascita richiede un’adeguata preparazione culturale e tecnica per ottenere i migliori risultati
La conoscenza specifica dell’evoluzione del parto e del periodo perinatale permette di adeguare tempestivamente il trattamento
Attualmente è possibile non solo effettuare trattamenti con esiti positivi anche su neonati ad alto rischio, ma anche prevenire le complicanze legate ad un trattamento ritardato
Considerazioni conclusiveConsiderazioni conclusive
Grazie per la cortese attenzioneGrazie per la cortese attenzione
Giuseppe A. Marraro, MD Giuseppe A. Marraro, MD –– Elena M. Galassini, MDElena M. Galassini, MDgmarraro@picu.itgmarraro@picu.it lenchen@tin.itlenchen@tin.it
Struttura Complessa Anestesia e RianimazioneStruttura Complessa Anestesia e RianimazioneTerapia Intensiva Pediatrica Terapia Intensiva Pediatrica
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoMilanoMilano
La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal punto di vista anestesiologico e rianimatoriopunto di vista anestesiologico e rianimatorio
Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROICorso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI