dia corso ecm 2005 siared - Savona Emergenza e Galassini - Rianimazione... · Formazione normale...

La rianimazione del neonatoLa rianimazione del neonato

Giuseppe A. Marraro, MD Giuseppe A. Marraro, MD –– Elena M. Galassini, MDElena M. Galassini, [email protected]@picu.it [email protected]@tin.it

Struttura Complessa Anestesia e RianimazioneStruttura Complessa Anestesia e RianimazioneTerapia Intensiva Pediatrica Terapia Intensiva Pediatrica

Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli e OftalmicoMilanoMilano

La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal La gestione delle emergenze ostetriche e neonatali dal punto di vista anestesiologico e rianimatoriopunto di vista anestesiologico e rianimatorio

Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROICorso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI

Indice presentazioneIndice presentazione

Introduzione

Fisiologia alla nascita

Effetti dell’anestesia sul feto e sul neonato

Assistenza del neonato alla nascita -generalità

Emergenze alla nascita

La rianimazione del neonato


Introduzione






E’ regolato daFattori materni

– Dose del farmaco impiegato– Binding delle proteine– pH ematico

Fattori placentari– Superficie di scambio della placenta– Struttura (spessore) della placenta

Fattori fetali– Gradiente materno-fetale del pH– Metabolismo epatico fetale – livelli di bilirubina– Ridistribuzione della gittata cardiaca in caso di ipossia fetale

Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici anestetici

Anestetici inalatori attraversano la barriera placentare

– N2O: 90 % equilibrio materno fetale in 15’; N2O/O2o O2/ aria al 50%

– ALOTANO:rilassamento utero; rischio aritmie materne no in trattamento con β-stimolanti

– ISOFLUORANO: scarsa metabolizzazione, assenza sensibilizzazione miocardio alle catecolamine, basso coefficiente solubilità gas-sangue

– SEVORANE: Trial?

Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici inalatori anestetici inalatori

Anestetici locali attraversano la barriera placentare per diffusione passiva

Passaggio transplacentare dipende, come per gli anestetici inalatori, da– Caratteristiche fisicochimiche del farmaco– Concentrazione del farmaco nella madre– Permeabilità della placenta– Eventi emodinamici all'interno dell'unità

feto-placentare

Trasporto transplacentare degli Trasporto transplacentare degli anestetici locali anestetici locali

Conseguenze sul feto

Sono in rapporto alle condizioni di base del circolo utero-placentare e alle capacità di adattamento emodinamico del feto Si manifestano con la comparsa di ipossia fetale e riduzione dell’ossigenazione miocardica e cerebrale(attivare subito l'ossigenazione del neonato!!)

La neurotossicità fetale da farmaci è rara

Effetti dell'anestesia locoregionale sul Effetti dell'anestesia locoregionale sul flusso uteroplacentareflusso uteroplacentare

Monitorizzazione della frequenza cardiaca

Misura del pH fetale

Doppler vascolare materno che includa il feto

Valutazione effetti diretti dei Valutazione effetti diretti dei farmaci sul fetofarmaci sul feto

Indice di ApgarEmogasanalisi (dall'arteria ombelicale)

Segni accessori alla nascita– Attività respiratoria, forza muscolare,

EEG, ecc.Test neurologici

– NBAS, ENNS e NACS

Valutazione effetti diretti dei Valutazione effetti diretti dei farmaci sul neonatofarmaci sul neonato

La somministrazione di O2 alla madre può migliorare il pH e l’ossigenazione se impiegato per breve tempo

L’esposizione per lungo tempo all’ossigeno può determinare un peggioramento della gas analisi dal cordone ombelicale per vasocostrizione dell’arteria placentare

Effetti dell’ossigenoterapia Effetti dell’ossigenoterapia materna materna


Introduzione






Inizio e stabilizzazione respirazione

Riassorbimento liquido polmonare fetaleFormazione normale rivestimento alveolareRiassetto circolatorioCorretto rapporto perfusione / ventilazioneSviluppo normale capacità diffusione gas

NascitaNascita

Asfissia neonatale “fisiologica”Abbassamento della temperatura del corpoTransizione da ambiente liquido ad aereoSeparazione circuito placentare dalla circolazione sistemicaStimoli tattili

Inizio attività respiratoria Inizio attività respiratoria nel neonatonel neonato

Insufficiente forza per rimuovere il liquido dagli alveoli o presenza di materiale estraneoEccessiva perdita ematica o scarsa contrattilità miocardica per ipossia

Persistenza della vasocostrizione arteriolare polmonare da ipossia

Problematiche durante la Problematiche durante la transizionetransizione

Indice di ApgarIndice di ApgarPunteggio

Indicatori0 1 2

Battitocardiaco

assente < 100/min > 100/min

Attivitàrespiratoria

assente irregolare regolare

Tonomuscolare

assente scarso valido

Colore pallore/cianosi corpo rosaestremità cianotiche

colore roseo

Pianto assente flebile valido

La corretta valutazione del neonato deve prevedere la valutazione diCaratteristiche del neonato (prematuro, a termine, post-termine)Presenza di sofferenza fetale, acuta e cronica

Durata del travaglio e anomalie del battito cardiaco fetale Modalità espletamento del parto, difficoltà estrattive e trauma da parto

Farmaci somministrati alla madre in travaglio e nel parto con effetto depressivo sul feto e neonato

Indice di ApgarIndice di Apgar

Non va usato per

Stabilire la necessità della rianimazione

Decidere quale tipo di rianimazione sia necessaria

Scegliere quando applicarla e come applicarla

La rianimazione può essere stata iniziata prima del rilievo dell’Apgar

Indice di ApgarIndice di Apgar

La nascita rappresenta un momento drammatico nella vita del feto e del neonato perché implica fondamentali mutamenti fisiologici

Con ogni mezzo bisogna far si che l’attività respiratoria del neonato si attivi e si stabilizzi il più presto possibile

RiepilogoRiepilogo


Introduzione






RichiedeAdeguate conoscenze anatomo-fisiologiche sulla gravidanza, sul parto, sul feto e sul neonatoAdeguata preparazione di tutto il personale coinvolto

Definire “chi fa e che cosa fa”

Corretta valutazione dell’emergenza in quanto, se non trattata adeguatamente, difficilmente si risolve spontaneamente e tende a peggiorare

Trattamento rianimatorioTrattamento rianimatorio

Assistenza al neonatoAssistenza al neonato

Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarlo

AzioniAzioniCondizioneCondizione

☺Respira bene o piange☺Buona reattività☺Colore roseo☺Nato a termine


Mantenerlo riscaldatoPosizionarlo in sicurezzaAspirare le vie aereeAsciugarloStimolarloSupplementare ossigeno se necessario

CondizioneCondizione

Non respira bene o piange maleNon ha un buon tono e scarsamente reagisceColore non completamente roseoNon è nato a termineE’ coperto di meconio

AzioniAzioni


Aspirare rapidamente le vie aeree superioriAttivare immediatamente la ventilazioneEseguire il massaggio cardiaco se dopo 30 sec di ventilazione efficace persiste l’arresto cardiaco

CondizioneCondizione

Non respira e non piange Non ha tono e non reagiscePresenza di cianosi a volte pallidaE’ bradicardico o in arresto cardiaco

AzioniAzioni

Assistenza del neonato alla nascita -specificità

Assistenza al neonato con aspirazione di meconio

La rianimazione nel neonato prematuro estremo

Assistenza al neonato con aspirazione meconioAssistenza al neonato con aspirazione meconio

Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarloSomministrare O2

AzioniAzioniCondizione 1Condizione 1Presenza di meconio

☺Respira bene o piange☺Buona reattività☺Frequenza cardiaca >100

Presenza di meconioRespiro difficoltoso, gasping o apneaAssenza di tono e reattivitàFrequenza cardiaca < 100 o arresto

Intubazione immediataAspirazione accurata trachea e grossi bronchiVentilazione

Condizione 2Condizione 2


Assistenza al neonato con aspirazione di meconio

La rianimazione nel neonato prematuro estremo

Polmoni e gabbia toracicaPolmoni e gabbia toracica

Non completo sviluppo dell'alveoloInstabilità del bronchiolo terminaleImmaturità o assenza dello pneumocita tipo II

Elevata distensibilità della gabbia toracica

Incapacità di eliminazione del liquido fetale polmonare

Problematica dei modelli di Problematica dei modelli di ventilazioneventilazione

Ventilazione manuale con maschera: difficile e solo come supporto al respiro spontaneo presente

Ventilazione dopo intubazione– Con Ambu: inefficace perché a pressione

prefissata e mancanza di tempo di distensione

– Con “va e vieni”: efficace e richiede elevate pressioni d'insufflazione (rischio barotrauma)

Assistenza di baseAssistenza di base

CondizioneCondizione AzioniAzioni

Mantenerlo riscaldatoLiberare le vie aereeAsciugarloStimolarlo delicatamente

Supplementare ossigenoAssistenza ventilatoria con maschera

☺Respiro valido o piange☺Discreta o buona risposta

allo stimolo☺Frequenza cardiaca > 120☺Pulsazione ombelicale

valida☺Colore: leggera cianosi o

parzialmente roseo

Assistenza avanzataAssistenza avanzata

CondizioneCondizione AzioniAzioni

Mantenerlo riscaldatoAspirare le vie aereeAsciugarloStimolarlo

Assistenza ventilatoria con mascheraIntubazione

Non respira bene e non piange Ipotonico e scarsa risposta allo stimoloColore largamente cianoticoFrequenza cardiaca > 100Pulsazione ombelicalevalida

Prematuro EstremoPrematuro Estremo

L’intubazione tracheale immediata èspesso consigliata così come il mantenimento dell’assistenza respiratoriaIndispensabile l’immediata somministrazione di surfattante

Prematurità

SomministrazioneSomministrazione del surfattantedel surfattante

Formazione – Dalla 22-23 sett. età gestazionale

Effetto– Mantenimento stabilità alveolare e

bronchiolare– Difesa anti-infettiva

Generalità del surfattante Generalità del surfattante

Immaturità pneumocita tipo II

Asfissia

Presenza di meconio e materiale inibente (sangue, proteine, ecc.)

Cause carenza surfattanteCause carenza surfattante

Surfattante riscaldato Catetere di calibro idoneoSiringa sterile

Somministrazione di surfattanteSomministrazione di surfattante


Compressione del torace per creare una pressione negativa intratoracica


Rilasciamento del torace per facilitare la distribuzione del surfattante

Aspirazione di meconio (MAS)

Acute Lung Injury e surfattanteAcute Lung Injury e surfattante

Trattamenti propostiImmediata aspirazione della trachea e dei bronchi alla nascita Somministrazione diretta del surfattante come per il prematuroRimozione materiale aspirato mediante lavaggio – Surf BAL nella pratica clinica– PFC BAL in modelli sperimentali

Acute Lung Injury Acute Lung Injury -- MASMAS

Impiego clinico del BAL con surfattante

Lam B.C.C. Surfactant lavage for the management of severe meconium aspiration syndrome.Biol Neonate 1999; 76(suppl 1):10

Acute Lung Injury Acute Lung Injury -- MASMAS

Sindrome d’aspirazione nella madre

Acute Lung Injury in anestesiaAcute Lung Injury in anestesia

Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione

Sindrome d’aspirazioneSindrome d’aspirazione

Dopo 12 oreDopo 12 ore

CaratteristicheCaratteristiche

Ostruzione meccanica delle vie aereePerdita di aree ventilanti

Danno chimico all’epitelio respiratorio

Sviluppo di ARDS

Patofisiologia dell’aspirazionePatofisiologia dell’aspirazione

Scopo del BAL

Rimozione di materiale estraneo e sostanze inattivanti dal polmone

Prevenzione polmonite chimica e ARDS

Stabilizzazione piccole vie aeree e alveoli

Reclutamento polmonare

Rimpiazzo del surfattante

InalazioneInalazione//aspirazioneaspirazione

Adulti 2.5 mg/ml (100 ml)

Dose supplementare di surfattante dopo 1 h

Adulti 250 mg (dilut 7.5 ml)

Dosaggio del surfattante nel BALDosaggio del surfattante nel BAL

Sindrome di aspirazioneSindrome di aspirazione

PaOPaO2 2 // FiOFiO22

050

100150200250300350400450500

basal 24 h 36 h 48 h

Rat

io (m

mH

g)

Treated Controlled

Sindrome di aspirazioneSindrome di aspirazione

DurationDuration ITIT

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Day

s

Treated Controlled


Introduzione







AsfissiaAspirazione di meconioPrematuritàMalformazioni vie aeree, polmone e gabbia toracicaMalformazioni cardiacheDisordini metabolici (ipoglicemia/calcemia)

Asfissia neonatale acuta

Emergenze alla nascitaEmergenze alla nascita

Aspirazione massiva di meconio


Prematurità


Patologie– gabbia toracica


Malformazioni vie aeree


Patologie– polmone: enfisema lobare


Patologie– polmone: pneumotorace


Patologie– diaframma: ernia destra


Intubazione elettivaPosizionare sondino nasogastrico

Ventilazione manuale con maschera difficile ed inefficaceFacile comparsa di pneumotorace

Ernia diaframmatica congenitaErnia diaframmatica congenita


Malformazioni congenite cardiache

Emergenze neonataliEmergenze neonatali

Disordini metabolici– Ipoglicemia: glucosio ematico< 30 mg% 1°giorno; poi < 40 mg%

– Trattamento: 2 – 4 ml/kg glucosio 10% in bolo seguito da 100 ml/kg/die

Emergenze neonataliEmergenze neonatali

Disordini metabolici– Ipocalcemia, precoce o tardiva

Definizione: a termine < 8 mg %; pretermine < 7 mg %

Trattamento convulsioni: 1 ml/kg 10 % calcio gluconato IV in 10 min (monitoraggio continuo cardiaco)


Introduzione






L’attivazione della ventilazione rappresenta il momento fondamentale della rianimazione del neonato

La maggior parte dei neonati asfittici rispondono rapidamente all’attivazione della ventilazione per cui spesso non hanno bisogno di altre manovre rianimatorie quali il massaggio cardiaco o la somministrazione di farmaci

Rianimazione del neonatoRianimazione del neonato


A Liberare le vie aeree

B Attivare la ventilazione

C Attivare la funzione cardiocircolatoria

D Proteggere l’encefalo

Prevede l’attenta osservazione delle vie aeree superiori e la rimozione di eventuale materiale ostruente

La visione dell’accesso laringeo può essere fatta con maggiore accuratezza sotto visione laringoscopica diretta

IspezioneIspezione

Le manovre di aspirazione devono essere efficaci ma non traumatizzantinon devono ostacolare la respirazione non devono stimolare zone riflessogene che possono provocare il laringospasmo o l’apnea

Possono essere usati dell’aspira-mucosità in vetro o in gomma o cateteri d’aspirazione

Aspirazione delle mucositàAspirazione delle mucosità

Aria ambiente vs 100% OAria ambiente vs 100% O22

Non differenze negli esiti (encefalopatia e mortalità) a 7 gg di vita nella rianimazione primaria

Saugstad OD et al Pediatr Res 1993;34:809



1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione

2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale

Per la sua esecuzione è necessarioScegliere appropriata maschera e cannula oro-faringeaAccertarsi che le vie aeree siano libere da materiale estraneoPosizionare correttamente la testa del neonato per ottenere l’allineamento delle vie aeree

Ventilazione manuale con Ventilazione manuale con mascheramaschera

Corretto posizionamento Corretto posizionamento maschera faccialemaschera facciale

da: G. Serafini

Sistemi di insufflazione dei gas Sistemi di insufflazione dei gas mediante maschera faccialemediante maschera facciale

AMBU (in alto)Circuito di Mapleson C - tipo“va e vieni” (in basso)

da: G. Marraro

Non esiste un’evidenza clinica che ne confermi l’indicazione elettiva nella rianimazione del neonato

In specifiche e limitate circostanze, come nel caso d’impossibilità all’intubazione tracheale, se si ha esperienza nell’uso, può essere tentato il posizionamento

Uso della maschera laringeaUso della maschera laringea



1 Ventilazione manuale con maschera senza intubazione

2 Ventilazione manuale previa intubazione oro-naso tracheale

In caso di gravissima asfissia, “gasping”, assenza di respiro In presenza di meconio se il neonato è poco reattivo e respira con difficoltàSe la ventilazione in maschera è difficile o inefficaceSe è presente arresto cardiaco ed è necessario effettuare il massaggio cardiaco

Indicazione all’intubazioneIndicazione all’intubazione

Tubi armati

Tubi sconsigliati nell’uso e da Tubi sconsigliati nell’uso e da nonnonimpiegare nella pratica clinica sono impiegare nella pratica clinica sono

Tubi rigidi e in gomma Tubi cuffiati

da: G. Marraro

Posizione del tubo in tracheaPosizione del tubo in trachea

Ventilazione manuale dopo Ventilazione manuale dopo intubazione con “va e vieni”intubazione con “va e vieni”

Indicazione al massaggio Indicazione al massaggio cardiaco esternocardiaco esterno

Assenza di battiti cardiaci

Bradicardia (< 60 battiti/min) che perdura dopo 30 secondi d’attivazione di un’efficace ventilazione

Modalità di esecuzione del Modalità di esecuzione del massaggio cardiacomassaggio cardiaco

1 Compressione della parte centro terminale dello sterno con indice e medio delle due mani o soltanto con due dita poste in verticale

2 Compressione dello sterno tra pollice e altre dita di entrambe le mani poste sul dorso del neonato

La compressione della gabbia toracica deve essere di un terzo del suo diametro antero-posteriore

Eseguire 90 ÷100 compressioni al minuto, in rapporto 3:1 con la ventilazione del polmone

Il massaggio cardiaco va effettuato Il massaggio cardiaco va effettuato

preferenzialmente solo dopo aver preferenzialmente solo dopo aver

intubato il neonatointubato il neonato

Vie di somministrazione dei farmaciVie di somministrazione dei farmaci

Tubo tracheale

Vena ombelicale

Correzione dell’acidosiCorrezione dell’acidosi

BicarbonatiIndicazioni

Solo in caso di corretta rianimazione prolungata senza esito positivoDopo aver documentato un’importante acidosi metabolica

SvantaggiSviluppo di acidosi respiratoriaRapida variazione dell’osmolarità plasmaticaPeggioramento dell’acidosi intracellulare e depressione dell’attivita cardiaca

Dose consigliata: 1-2 mEq Kg-1 IV

Gli analettici respiratori non trovano Gli analettici respiratori non trovano

indicazione nella rianimazione primaria indicazione nella rianimazione primaria

del neonato perché privi di azione su del neonato perché privi di azione su

centri non stimolabilicentri non stimolabili

FarmaciFarmaci

PrevedeRapida attivazione della ventilazione e del circolo

Correzione dell’ipossia e dell’ipotensione

Miglioramento del flusso cerebrale

Valutazione della possibile efficacia della protezione farmacologica (barbiturici)

Protezione dell’encefaloProtezione dell’encefalo

Profilassi con FenobarbitalProfilassi con Fenobarbital

Tiopentone (30mg/kg) iniziato entro 2 ore e mantenuto per 24 ore sembra non ridurre la convulsività e gli esiti a distanza

Fenobarbital (40mg/kg) somministrato tra 1-6 ore non riduce le convulsioni ma migliora esito neurologico a distanza

Hall et al J Pediatr 1998:132;345

Ipotermia di lieve gradoIpotermia di lieve grado

E’ stata proposta perché1 Meccanismi che mediano la morte neuronale

dopo ischemia sono temperatura dipendenti

2 La modesta ipotermia migliora la resistenza a brevi periodi di ischemia

Strategie future Strategie future

Ipotermia

Terapie aggiuntive– Fattori di crescita– Scavengers radicali liberi– ???

Terapia di supporto: Fenobarbital

Va effettuato ad emergenza assoluta superata

Va garantita normale omeostasi e proseguimento terapie iniziate

In Centro idoneo al trattamento

TrasferimentoTrasferimento

Il non inizio della rianimazioneE’ corretto eticamente per

– i neonati con accertata età gestazionale < 23 settimane e peso < 400 g

– nell’anencefalia e nella trisomia 13 e 18

Sospensione delle manovre rianimatorieDeve essere presa in considerazione dopo 15 minuti di manovre rianimatorie appropriate che non hanno prodotto la ripresa dell’attività cardiocircolatoria

In accordo alle linee guida internazionali

Considerazioni eticheConsiderazioni etiche

L’assistenza del neonato alla nascita richiede un’adeguata preparazione culturale e tecnica per ottenere i migliori risultati

La conoscenza specifica dell’evoluzione del parto e del periodo perinatale permette di adeguare tempestivamente il trattamento

Attualmente è possibile non solo effettuare trattamenti con esiti positivi anche su neonati ad alto rischio, ma anche prevenire le complicanze legate ad un trattamento ritardato

Considerazioni conclusiveConsiderazioni conclusive

Grazie per la cortese attenzioneGrazie per la cortese attenzione

Giuseppe A. Marraro, MD Giuseppe A. Marraro, MD –– Elena M. Galassini, MDElena M. Galassini, [email protected]@picu.it [email protected]@tin.it

Struttura Complessa Anestesia e RianimazioneStruttura Complessa Anestesia e RianimazioneTerapia Intensiva Pediatrica Terapia Intensiva Pediatrica

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Corso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROICorso Itinerante ECM 2005 SIARED / AAROI

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