Daniele MugnainiPoppi - 4 marzo 2013

Argomenti

• ADD/ADHD -> Difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura, comprensione e studio

• Memoria Verbale di Lavoro (MVL) e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio

• DSA e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio (variabilità della prestazione, interferenza sui compiti superiori, stancabilità) (+povera MVL)

• Dislessia-> Disattenzione -> Difficoltà di apprendimento

• ADD/ADHD (clinico o subclinico) + DSA: interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio

• Indicazioni

ADHD

ADD-Tipo Sluggish

ADHD -> Difficoltà di apprendimento in lettura, scrittura, comprensione e studio

Muove con irrequietezza mani o piedi, o si dimena sulla sedia. Lascia il proprio posto in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che stia seduto. Corre, scorrazza e si arrampica in modo eccessivo laddove ciò è fuori luogo. Ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività ricreative in modo tranquillo. Si muove di continuo o agisce come spinto da un “motore interno sempre acceso”. Parla eccessivamente. Incontra difficoltà ad aspettare il proprio turno (per es. stare in fila).Quindi disturba il partner adulto o coetaneo. Interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (es. si intromette in un gioco o in una conversazione). Quindi disturba il partner mentre sta facendo un’altra cosa o sta parlando. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia stata interamente formulata

DISTURBA CHI E’ SEDUTO VICINO (cinema, bar, ristorante, messa). DISTURBA LE OCCASIONI DI RIUNIONE A SEDERE (PROVOCANDO RISPOSTE DI ESCLUSIONE, RIFIUTO, AGGRESSIVITA’). DISTURBA I VICINI, L’AMBULATORIO, LA GUARDIA DEL SUPERMERCATO, IL CUSTODE, IL MAESTRO, L’ALLENATORE. OSTACOLA LE ATTIVITÀ NORMALI. DISTURBA I COMPAGNI, IL CUSTODE, IL MAESTRO. E’ sempre eccitato, quindi impulsivo, incapace di aspettare, in movimento. ANCHE IL GIOCO È FRENETICO, O PERICOLOSO, O DISTRUTTIVO. SI MUOVE IN MODO INAVVEDUTO. E’ PIÙ FREQUENTE L’INCIDENTE CON GLI ALTRI E CON SÉ: MOVIMENTI INAVVEDUTI. QUINDI DISTURBA L’INTERLOCUTORE ADULTO E PARI. DISTURBA IL PARTNER ADULTO O COETANEO. QUINDI DISTURBA L’ADULTO E IL PARI, DA SOLO O IN GRUPPO. OPPURE SI PRECIPITA NEL GIOCO O IN ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE PRIMA DI AVERNE BEN COMPRESO LA CONSEGNA.

Per un insieme dei fattori sopra elencati Viola le regole nei vari contesti (casa, luoghi pubblici)Ha bisogno di continua supervisione / E’ poco indipendenteSi adatta con difficoltà alle nuove situazioniMostra di avere poca cura di se stesso (si sporca, tiene il moccio al naso, ecc.)Ha poco rispetto per le cose sue e/o altruiFa cose pericolose per se stesso o per altriMostra poco buon sensoRichiede continue sanzioni (time-out, rimproveri, ecc.)Ha un cattivo rapporto con figure di riferimento (es. familiare, insegnante)Ha problemi nei giochi di gruppo (distrae, disturba, elicita negli altri comportamenti analoghi)Viene ignorato o rifiutato dai coetanei Ha relazioni scadenti coi coetanei Quali deficit cumulativi o secondari:Appare socialmente immaturo (preferenze da bambino più piccolo)Mostra di avere scarse abilità sociali Non mostra rispetto per i sentimenti altruiMostra mancanza di rispetto per i genitori, i fratelli, gli altri parenti / Discute

Nei compiti scolastici o in altre attività incontra difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli. Incontra difficoltà nel mantenere l’attenzione nelle attività assegnate. ----- Incontra difficoltà nell’organizzare le proprie attività e i propri compiti. Evita, prova avversione, o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono uno sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa). Viene distratto facilmente da stimoli esterni al compito (per es. quando l’insegnante spiega oppure durante un’altra attività). ----- Manifesta smemoratezza nelle attività quotidiane. E’ tanto distratto da non ricordarsi che deve dire/fare certe cose. Vive un po’ come in un mondo suo. Risponde precipitosamente prima ancora che la domanda sia stata interamente formulata.

COMPIE ERRORI DI DISTRAZIONE, PRENDE BRUTTI VOTI,FALLISCE NEL SEGNARSI I COMPITI PER CASA, NEL FARE I COMPITI (A CASA E IN CLASSE), NELLE ATTIVITÀ DI GRUPPO. SENZA AVERE UN ADULTO VICINO CHE LO RICHIAMA O LO AIUTA, NON RIESCE A SEGUIRE LE LEZIONI ORALI, A TERMINARE IN TEMPO I COMPITI ASSEGNATI. Pur avendo compreso bene e non avendo intenzioni oppositive, NON SEGUE LE ISTRUZIONI E NON PORTA A TERMINE I COMPITI, LE INCOMBENZE O I DOVERI SCOLASTICI. Non se li ricorda, si distrae. Non sa da dove cominciare, non calcola bene i tempi, è disordinato, è disorientato di fronte a un foglio pieno di istruzioni, pianifica o si monitora poco. FALLISCE NEI COMPITI. NON FA I COMPITI O CI METTE UN TEMPO SPROPOSITATO

PERDE OGGETTI NECESSARI PER I COMPITI O LE ATTIVITÀ SCOLASTICHE (PENNE, LIBRI, COMPITI A SCUOLA, O ALTRO MATERIALE). NON SI RICORDA LE COSE.NON RIESCE A SEGUIRE LE PICCOLE ROUTINE DELLA CLASSE. OPPURE SI PRECIPITA SUL COMPITO PRIMA DI AVERNE BEN COMPRESO LA CONSEGNA. IMPULSIVITA’ NEL COMPITO.

Disfunzionalità scolastica ADHDEventuali sintomi associati, quali: •la difficile regolazione della rabbia di fronte alle frustrazioni, •la bassa autostima (con conseguente difficoltà a persistere sul compito con senso di sfida e a resistere alle pressioni sociali -lasciarsi trascinare, fare il pagliaccio-), •le difficoltà linguistiche (es. organizzazione del discorso) e conversazionali (es. capacità di ascolto, di seguire il filo del discorso), •la disgrafia, •una certa immaturità nelle scale di adattive (es.Vineland), •una minore memoria a breve termine, •e uno scarso senso del tempo, •uno stile impulsivo e non progettuale di affrontare la vita sociale, il gioco e i conflitti (Barkley, 1997)

Bambini con ADHD hanno deficit nella comprensione del testo narrativo, per problemi 1) nel cogliere i nessi causali e la struttura/ rappresentazione del testo (per cui se tali nessi sono più forti non è molto rilevante per gli ADHD)

2) fare inferenze 3) monitorare costantemente la comprensione

Ipotesi del deficit di Memoria Verbale di Lavoro (MVL)

-Problemi in comprensione e in produzione di frasi/concetti che fanno molto leva sulla MVL

«Indica quella forma che non è un cerchio, ma è gialla o nera»

Quale?

Scrittura in ADHDAspetti disortografici e di povertà nella produzione del testo

Aree deboli nell’ADHD

Inibizione della risposta impulsivaResistenza alla distraibilitàMemoria Verbale di LavoroOrganizzazione e pianificazione

Povertà calligrafica in ADHD-Comb

• Variabilità delle dimensioni del tratto• Imprecisioni

Non regola bene tutti i sotto-compiti di un compito

Lettura-decodifica: associazione grafo-fonemica, digrammi-trigrammi, sintesi fonetica, doppie e accenti, punteggiatura, tenere il filo del discorso in MVL…

Ortografia: associazione fonemo-grafemica (stampatello/stampato/corsivo, minuscolo/maiuscolo), digrammi-trigrammi, utilizzo regole QU, MB e MP, ZIO, doppie e accenti, separazione fra parole, maiuscole, divisione sillabica per andare a capo, apostrofo, accenti monosillabe…

Scrittura: calligrafia, ortografia, produzione del testo, punteggiatura…

Funzioni esecutiveOrganizzazioneModulazione dell’attenzioneAttenzione sostenutaMonitoraggio

Orientamento b/dMemoria visivaSx > DxSequenza

DSA e interferenza su lettura, scrittura, comprensione e studio

Cosa è il Disturbo Specifico dell’Apprendimento

DSADSA

Diagnosi che rientra nelle maggiori classificazioni internazionali dei disturbi con insorgenza

in età evolutiva (ICD-10, DSM-IV)

A oggi, migliaia di articoli scientifici da tutto il mondo.

Linee guida e progetti interistituzionali in tutte le nazioni ad alta civilizzazione.

SOCIETA’ ITALIANA DI NEUROPSICHIATRIA

DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA

LINEE GUIDA PER I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

Coordinatore del gruppo di lavoro: Giuseppe A. Chiarenza

In Italia , dove esiste un sistema linguistico trasparente, la

prevalenza viene valutata intorno al 2,5-3,5 % da Stella, in accordo con Levi e Soresi; mentre sono rilevati valori inferiori da Coscarella (0.88-

1.23%) e superiori da Curci e Ruggerini (3.65%), e Mazzotta

(4.35%).

DSA Criterio diagnostico necessario e sufficiente

Prestazioni significativamente “scadenti”. (scorrettezza e/o lentezza),

• Non dovute principalmente a malattie neurologiche, bassa scolarizzazione, deficit in udito-o-vista, deficit del bagaglio cognitivo generale, disadattamento importante secondario a fattori di stress cronici e/o gravi.

Insuccessi scolastici Evidente discrepanza fra qualità di alcune prestazioni e prestazioni intellettive,

adattive e di problem- solving Disagio (es. ansia da lettura ad alta voce, demotivazione a lettura/studio)

Criterio a volte utili:Criterio sindromico: fallimento in scrittura, memoria verbale a breve termine (memorizzazione), fallimento in tabelline (e altri fatti aritmetici), fallimento in

altre aree linguistiche (es. grammatica, lingue straniere), disattenzione, necessità di maggior tempo (sia per reggere un dettato, sia per comprendere una

consegna scritta)Necessità di supplemento di aiuto per studiare a casa

Criterio Response to Intervention (RTI) (peri piccoli e gli immigrati)(Familiarità)

+ Criterio dell’Interferenza funzionale

Disturbi Specifici Disturbi Specifici dell’Apprendimentodell’Apprendimento

Lettura

Calcolo OrtografiaOrtografia

DISLESSIA

DISORTOGRAFIA

DISTURBO MISTO

ORTOGRAFIA + CALCOLO

Disturbi Aspecifici

dell’Apprendimento:Bagaglio cognitivo borderline

Ritardo mentale o qualsiasi altro

quadro in cui

sono compromessi

tutti gli ambiti

di apprendimento

(Dist.Personalità)

DISCALCULIA

Disturbo Non Verbale?Disturbo Non Verbale?

Disturbo Deficit della

Attenzione e/o Iperattività

Grafia

Perché considerare il tempo?

Nella Dislessia e nella Disortografia si tratta (almeno a livello descrittivo) di un deficit di automatizzazione degli specifici processi cognitivi coinvolti (con conseguente dispendio conseguente dispendio attentivo e cognitivoattentivo e cognitivo, che aumenta lo stress e ostacola gli altri compiti).

-> Interferenza sull’apprendimento di compiti “superiori” che suppongono le abilità scolastiche di base

PENSIAMO A QUANDO SI IMPARA… a guidare?!

Sentiamo il pesante impegno mentale e l’importante dispendio attentivo: cerchiamo di ricordare tutte le varie cose

(guardare la strada e i cartelli, percepire quando dover cambiare marcia, cambiare marcia con delicatezza senza far “singhiozzare” l’automobile)

abbiamo poi l’impressione di non ricordare tutto, di non ricordarlo bene, di non essere capaci di regolare tutto come si deve, non siamo sicuri se stiamo facendo bene

(anzi, effettivamente, non stiamo facendo bene: cambiamo marcia un po’ troppo presto, andiamo un po’ troppo lenti in curva, abbiamo poco occhio nel parcheggiare vicino al marciapiedi), abbiamo paura di agire in modo pericoloso, abbiamo la sensazione che non impareremo mai.

E’ un’esperienza stressante.Ne usciamo esausti.

Maurer et al., 2007 in BRAIN ;

Kronbichier et al. 2007 in HUMAN BRAIN MAPPING

“La dislessia è un fenomeno comune a tutte le culture, ma nel mondo anglosassone il disturbo della lettura è più difficile da superare che in Italia per le complessità della lingua inglese. La dislessia rende difficile connettere suoni verbali con le lettere o i simboli che rappresentano il suono. Per questa ragione imparare a leggere in inglese è molto più difficile che in italiano. L’inglese ha 40 suoni o fonemi, ma questi suoni possono essere rappresentati da oltre mille combinazioni di lettere (o grafemi) diverse. In italiano i suoni sono 25, e 33 i modi di scriverli” (ANSA 15/03/2001, da un articolo di Paulesu su Science). Il bambino dislessico e disortografico avrà quindi difficoltà maggiori nella letto-scrittura inglese che in quella italiana.

Possibili aspetti della dislessia maggiormente suscettibili di influire negativamente sull’APPRENDIMENTO DELLE LINGUE LINGUE

STRANIERESTRANIERE

1. la scarsa discriminazione uditiva e del ritmo del discorso, 2. la scarsa capacità di percepire e mantenere correttamente

sequenze di tipo uditivo senza inversioni, 3. limitazioni a livello della memoria di lavoro, 4. debolezza dell’elaborazione fonologica e dell’associazione fra

suono e corrispondente forma grafica, 5. la poca sensibilità per la dimensione grammaticale, 6. la tendenza alla confusione in campo sintattico.

Conseguenze • SVANTAGGIOSVANTAGGIO• Interferenza nei compiti superiori (es. comprensione del testo,

produzione del testo scritto, compiti scritti, compiti con componente matematica, prendere appunti) – PER LA SCORRETTEZZA e per– IL DISPENDIO DELLE RISORSE COGNITIVEIL DISPENDIO DELLE RISORSE COGNITIVE (es. attenzione)

• Dilatazione dei tempi necessari ad una corretta prestazione di lettura (di schede, dalla lavagna, del diario, del testo del problema, del numero…) o di scrittura (che è anche copiatura dalla lavagna o dal testo, scrittura su dettato, utilizzo del diario, prendere appunti…) o matematica

• Importanti difficoltà nella letto-scrittura della seconda lingua, specie l’inglese

• (Interferenza nella letto-scrittura di numeri, operazioni, ecc.)• STRESSSTRESS

Deficit di automatismo

Variabilità della prestazioneInterferenza sui compiti superioriStancabilità

Se poi anche la MVL è povera…

Dislessia-> Disattenzione -> Difficoltà di apprendimento

Dislessia con ADHD

Mugnaini D, Chelazzi C, Rocco F, Romagnoli C, Vitta A (2007). La disattenzione scolastica nella dislessia. Dislessia.

La disattenzione a scuola è correlata alle difficoltà di lettura e non sono rari i casi di Dislessia associata a un Disturbo da Deficit dell’Attenzione e/o Iperattività (DDAI).

Si è indagato la presenza di rilevanti difficoltà attentive in bambini dislessici, calcolando l’incidenza di una sintomatologia disattentiva disfunzionale per le attività scolastiche in un gruppo di dislessici senza DDAI.

Più della metà dei dislessici senza DDAI già nelle prime fasi della loro carriera scolastica presenta una disattenzione degna di considerazione. Una metà di questi presenta poi una sintomatologia disattentiva “importante”.

Distribuzione % somme items:-Nei compiti scolastici o in altre attività incontra difficoltà a concentrare l’attenzione sui dettagli o compie errori di distrazione.-Incontra difficoltà nel mantenere l’attenzione nelle attività assegnate (scolastiche, ludiche, o altro).-Viene distratto facilmente da stimoli esterni al compito (per es. quando l’insegnante spiega oppure durante un’altra attività).

0 = Mai o quasi 1 = A volte 2 = Spesso 3 = Molto spesso

ADHD (clinico o subclinico) + DSA: interferenza su lettura, scrittura,

comprensione e studio

Non regola bene tutti i sotto-compiti di un compito, già deboli

Possibile innesto dell’ansia

• Blocco cognitivo

Possibile innesto futuro di un disadattamento scolastico

generalizzato

Interventi• «Tutor» a casa (…e a scuola?)• Attivare la motivazione (meglio se intrinseca)• Strutturare la scansione temporale del compito (es. Time-timer), con

pause gradite• Esercizi con scalette procedurali• (Per MVL) Esercizi che lavorino sui singoli sotto-compiti e

gradualmente chiedere esercizi che richiedono l’integrazione di due sottocompiti, poi tre, poi… Frasi brevi e lineari (eventualmente lette da un altro)

• Preparare/dare strumenti che «diano il La»: mappe visive, domande chiuse, una spintina iniziale o in corso

• Incoraggiare e riconoscere gli sforzi • Accorgimenti per eventuale DSA in comorbilità (con attenzione …ad es.

sintesi vocale?)• Modalità per valorizzare in classe i suoi punti forti• Comunicare molto per comprendere dove bisogna «avere polso» (es.

richiedere tutor, utilizzo di scaletta, ecc.)• Prevenire circostanze ansiogene e compromettenti l’agio scolastico