Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49

Anno Accademico 2011-12 Valutazione dello stato di nutrizione

M.L.E.Luisi

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Valutazione dello stato di nutrizione

Lo stato nutrizionale e

lo stato di salute sono in relazione biunivoca.

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Valutazione dello stato di nutrizione

• Nonostante siano state fornite numerose dimostrazioni dell’importanza dello stato nutrizionale nel determinare lo stato di salute e l’OMS ne abbia sottolineato l’importanza, nei reparti di degenza non si pone abbastanza attenzione allo stato nutrizionale.

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Valutazione dello stato di nutrizione

• Da un recente studio è risultato che in UK il 40% dei malati al momento del ricovero è già malnutrito e che i malati ricoverati vanno incontro ad un peggioramento durante il ricovero stesso.

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DEFINIZIONE DI STATO NUTRIZIONALE BASATA SUI TRE MOMENTI FONDAMENTALI DEL PROCESSO DI NUTRIZONE

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I nutrienti

Macronutrienti • Protidi • Lipidi • Glucidi

Micronutrienti • Vitamine • Minerali

Acqua

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FUNZIONE DEI NUTRIENTI

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Dalla definizione di stato nutrizionale

L’introduzione,

l’assorbimento e l’utilizzazione dei nutrienti pur essendo utili da un punto di vista fisiopatologico, danno poche informazioni pratiche circa la valutazione dello stato nutrizionale.

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DEFINIZIONE DI STATO NUTRIZIONALE BASATA SULLA RELAZIONE ESISTENTE TRA LO STATO NUTRIZIONALE E LO STATO DI SALUTE

Valutazione della composizione corporea

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MODELLI BI- E PENTA COMPARTIMENTALE DEL CORPO UMANO NELL’UOMO DI RIFERIMENTO

BW = body weight FFM = free fat mass 85 % BW FM = fat mass 15 % BW TBW = total body water 73 % FFM e 60 % BW PM = protein mass 20 % FFM MM = mineral mass 6 % FFM Gn = glycogen 1 % FFM

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COMPARTIMENTI IDRICI NELL’UOMO DI RIFERIMENTO (70 Kg)

TBW = total body water 60 % di BW e 73 % di FFM

ECW = extracellular water 20 % di BW e 1/3 di FFM

ICW = intracellular water 40 % di BW e 2/3 di FFM

IW = interstitial water 14 % di BW

BlW = blood water 4 % di BW

TCW = transcellular water 1 % di BW

LW = lynphatic water 1 % di BW

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Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea

Le modificazioni qualitative della composizione corporea che hanno luogo nel corso della vita sono simili nei due sessi.

La donna nel corso

dell’accrescimento presenta un maggior sviluppo della massa grassa ed una maturazione più lenta della massa magra.

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Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea

La massa proteica presenta un incremento rilevante dall’età di due anni sino a raggiungere il valore adulto del 20%.

Nel corso

dell’accrescimento l’idratazione della massa magra decresce raggiungendo il valore adulto del 73%.

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Accrescimento, invecchiamento e composizione corporea

I dati relativi all’idratazione in età geriatrica sono scarsi.

La massa minerale presenta un decremento progressivo dall’età di 30-40 anni; raggiunto il picco, inizia a contrarsi in maniera più rilevante nella donna.

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Malattia e composizione corporea

Ogni malattia ha i suoi effetti specifici sulla composizione corporea; in generale si può dire che: – Una malattia che induca un bilancio energetico

negativo, comporta la contrazione di PM (massa proteica) contemporaneamente a quella di FM (massa grassa).

– La contrazione di MM (massa minerale) è tipica dell’osteoporosi ma comune anche ad altre malattie che non interessano direttamente l’osso.

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Malattia e composizione corporea

Le variazioni di TBW, ECW e ICW sono più complesse. Per esempio:

• ECW (liquido extracellulare) si espande nell’edema. • BlW (l’acqua contenuta nel sangue quindi ECW

extracellulare) si riduce nell’emoconcentrazione. • Le modificazioni dell’ICW (acqua intracellulare)

caratterizzano diverse malattie, sono meno clinicamente evidenti anche se importanti perché riguardano clinicamente la cellula e spesso dipendono da fattori osmotici con passaggio di acqua fra i versanti intra ed extra cellulare.

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Obesità e magrezza

Obesità e magrezza Sono associate a eccesso e difetto di FM (massa

grassa) ma si associano anche ad importanti modificazioni di FFM (massa magra).

• Una riduzione dell’assunzione dei nutrienti

porta ad una contrazione della PM (massa proteica) e ad una riduzione della MM (massa muscolare) viceversa un aumento prolungato dell’assunzione di nutrienti porta all’aumento di tutte le componenti.

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La valutazione della composizione corporea nella pratica clinica

Valutazione antropometrica

• Peso • Statura • Circonferenze degli arti • Pliche cutanee

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Misure antropometriche

La loro rilevazione non è invasiva ed è di rapida applicazione ed economica.

Sono suscettibili di errori causati dallo strumento, dall’operatore e dalla tecnica.

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A breve termine: non forniscono la misura delle variazioni dello stato di nutrizione, eccetto che per il peso.

A medio e lungo termine: permettono di rilevare gli effetti consolidati delle variazioni dello stato di nutrizione.

Misure antropometriche

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Valutazione antropometrica Peso corporeo

• Rispetto alle altre variabili antropometriche si modifica più precocemente in relazione a squilibri

alimentari sia in eccesso che in difetto;

un peso corporeo adeguato è indice di una corretta assunzione energetica.

• La misura del peso di per sé ha uno scarso valore. Deve essere confrontata con quella di altri

individui della stessa popolazione o dello stesso individuo in diversi momenti della vita.

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Valutazione antropometrica Peso corporeo

• Per la misura del peso si utilizza la bilancia possibilmente ben tarata.

• Il soggetto va pesato dopo evacuazione e minzione, a digiuno, scalzo e svestito.

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

Peso, statura e indici pondero-staturali

La misurazione di BW (peso corporeo) e BH (altezza) permette una valutazione dello stato nutrizionale attraverso il confronto con una popolazione di riferimento.

Essi vengono utilizzati per il calcolo del BMI (indice di massa corporea).

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

BMI = BW (Kg)

BH (m²)

Per ottenere la migliore informazione il BMI dovrebbe essere sempre standardizzato per età e per sesso specialmente per i bambini e gli anziani. Nell’adulto rappresenta prevalentemente un rischio di complicanze dell’eccesso ponderale e in ogni caso non fornisce indicazioni sulla composizione corporea.

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VALORI ASSOLUTI DI BMI PER LA DIAGNOSI DEL DIFETTO E DELL’ECCESSO PONDERALE NELL’UOMO E NELLA DONNA

ADULTA

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

Statura

Statura: è espressione del patrimonio genetico e dei fattori ambientali (alimentazione, igiene, qualità di vita). Una volta raggiunta la statura definitiva nulla è più recuperabile.

Abitualmente si misura con lo statimetro ma può

bastare un metro da sarta ed un libro appoggiato sul capo come squadra. Il paziente deve essere in posizione eretta, appoggiato ad un a parete con le gambe unite e le braccia aperte.

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La valutazione antropometrica

dello stato nutrizionale Statura

• Bambino: la statura è utile per valutare lo stato di nutrizione

• Adulto: la statura è un criterio di riferimento di indici ponderali e biochimici.

• Anziano: spesso la statura nello stesso soggetto diminuisce a causa dell’osteoporosi e altra patologia dell’apparato locomotore. In questi soggetti si può risalire all’altezza dell’età adulta misurando l’ampiezza dell’apertura delle braccia come descritto da Leonardo da Vinci (Uomo Vitruviano).

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

Indicatori diretti di adiposità e muscolarità sono le

Pliche Cutanee e le Circonferenze Corporee

Vengono utilizzate per stabilire

- il grado di adiposità-magrezza

- le aree muscolo-adipose degli arti

- come indicatori di rischio di malattia

- la distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo

- nell’equazione predittiva la misura della FM.

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LE PLICHE UTILIZZATE PER LA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA

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LE CIRCONFERENZE UTILIZZATE PER

LA VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

WHR (Waist Hip Ratio) = WC/HC

Waist Hip Ratio = waist circumference

hip circumference

WHR > 0,85 nella donna

> 1, 0 nell’ uomo

è associato a complicanze

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EFFETTI METABOLICI DELL’ACCUMULO DI GRASSO VISCERALE

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

Analisi dell’impedenza bioelettrica BIA: bioelectrical impedance analysis.

Lo studio delle caratteristiche del corpo consente una valutazione indiretta della composizione corporea mediante modelli matematici. La BIA è virtualmente sempre accurata a livello di popolazione ma è spesso inaccurata a livello di individuo.

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La valutazione antropometrica dello stato nutrizionale

• Assorbiometria a doppio raggio-X (DXA) è la tecnica di riferimento per la valutazione della massa ossea e le tecniche non permettono ancora di utilizzarla per differenziare la massa grassa dalla massa magra.

• Tecniche per immagine:computed tomografy (TC) magnetic resonance imaging (MRI) sono utili per la valutazione del t. adiposo ma troppo costose e quindi utilizzate a scopo di ricerca.

Valutazione del bilancio energetico

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Valutazione del bilancio energetico

Le componenti del bilancio energetico E E = Ei-Eo

Ei = energy input (introito energetico) Eo = energy output (dispendio energetico). E è l’indicatore più accurato delle

modificazioni a breve termine dello stato nutrizionale.

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Valutazione dell’introito energetico

• Metodi longitudinali: si impiegano diari alimentari settimanali per consentire una valutazione sia quantitativa che qualitativa scomponendo poi gli alimenti nei nutrienti costitutivi utilizzando apposite banche dati (analisi bromatologica).

• Metodi retrospettivi: assumono al forma di questionari di frequenza (food frequency questionnaires); risentono di problemi di memoria dei pazienti. Sono usati per studi epidemiologici.

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COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA TOTALE IN UN SOGGETTO SEDENTARIO

TEE = total energy expenditure

ACT = physical activity

REE = resting energy expenditure

TEF = termic effect of food

BEE = basal energy expenditure

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COMPONENTI DELLA SPESA ENERGETICA BASALE (BEE)

NELL’UOMO, NELLE DONNA E NEL BAMBINO DI RIFERIMENTO

(*) i dati si riferiscono

al bambino di 6 mesi

(**) ottenuti per differenza

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Spesa energetica basale e a riposo

La calorimetria indiretta è la tecnica utilizzata per la misura della BEE.

Si basa sul presupposto che l’energia prodotta dalla combustione dei macronutrienti all’interno del corpo umano sia uguale a quella prodotta all’interno di una bomba calorimetrica. In tal modo è possibile calcolare (con equazioni stechiometriche) la produzione di energia EE, misurando il consumo di O2, la produzione di CO2 e l’eliminazione di N da parte dell’organismo.

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Attività fisica Nel soggetto sovrappeso l’aumento di

attività fisica contribuisce alla negativizzazione del bilancio energetico necessario per ottenere il calo ponderale. Tale approccio è importante per quei soggetti che in passato avendo fatto diete sbilanciate hanno perso FFM e quindi diminuito la BEE (basal energy expenditure).

Nell’adulto sedentario attività fisica rappresenta il 15-30% di TEE (total energy expenditure) e può essere misurata tramite la calorimetria indiretta.

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Valutazione della funzionalità corporea

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LA FUNZIONALITA’ CORPOREA E’ UNA CATEGORIA AUTONOMA

DELLO STATO NUTRIZIONALE ED E’ IN PARTE CONDIZIONATA

DALLA COMPOSIZIONE CORPOREA E DAL BILANCIO ENERGETICO

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Valutazione della funzionalità corporea

• Per funzionalità corporea s’intende il complesso delle funzioni svolte dall’organismo.

• Il rinnovamento della massa corporea e la disponibilità di energia sono essenziali per svolgere tali funzioni.

• La funzione è però una categoria autonoma dello stato nutrizionale solo in parte condizionata dalla composizione e dall’energia.

• Clinicamente infatti è possibile osservare a modificazioni importanti della funzionalità senza modificazioni evidenti della composizione corporea e/o del bilancio energetico.

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ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA’ CORPOREA

ASSOCIATE AL SOVRAPPESO. REPORT OMS

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Valutazione della funzionalità corporea

• Esame clinico

• Esami di laboratorio

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Valutazione della funzionalità corporea

Esame clinico: La valutazione clinica del paziente (anamnesi con particolare riferimento alle modificazioni del peso e all’alimentazione ed esame obiettivo) permette di fare una valutazione di primo livello della funzionalità corporea che verrà poi approfondita mediante esami di laboratorio e strumentali.

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Valutazione della funzionalità corporea

Esami di laboratorio:

• Biochimici: misurano i livelli di un nutriente o dei suoi metaboliti in un materiale biologico.

• Funzionali: stimano i livelli di un nutriente a partire da una funzione da esso dipendente.

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Valutazione della funzionalità corporea

Campioni biologici utilizzabili per esami di laboratorio – Sangue – Urine – Feci – Saliva – Latte – Capelli – Unghie – Sangue placentare

Nella pratica clinica vengono usati gli esami del sangue e delle urine; l’esame delle feci è utile per valutare una maldigestione ed un malassorbimento. Gli altri sono più difficilmente disponibili ed utilizzabili.

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Metodi biochimici

Non sempre è possibile avere una relazione diretta fra il livello del nutriente o del suo metabolita e l’assunzione di quel nutriente con la dieta recente.

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Metodi biochimici

Qualità dei dati

• Validità implica che i dati siano realmente corrispondenti e confrontabili con quelli di altri laboratori

• Riproducibilità esprime la variabilità dei risultati ottenuti da più misurazioni sullo stesso campione

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CLASSIFICAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO

PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

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Macronutrienti

• Glicemia

• Trigliceridemia, Colesterolemia, LDL

• Urea, Creatinina

• Albumina

• Transferrina

• Pre-albumina e RBP

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Micronutrienti

• Le vitamine idrosolubili: C e gruppo B (eccetto la B12) non vengono immagazzinate dall’organismo e sono eliminate con le urine.

• Le vitamine liposolubili vengono accumulate nell’organismo ma non esistono metodi affidabili per misurare queste riserve.

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Minerali

Macrominerali

• Sodio, Potassio

• Calcio, Fosforo, Magnesio

Elementi traccia

• Ferro

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Esami strumentali

Esami strumentali possono essere utili per una miglior definizione clinica del soggetto e dipendono dal quadro clinico stesso del paziente.