Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49

Lo Iodio e le Lo Iodio e le Malattie TiroideeMalattie Tiroidee

Maria Luisa Eliana Luisi

“Scienze Tecniche Dietetiche” “Scienze Tecniche Dietetiche” Anno Anno Accademico Accademico 20132013--20142014

TIROIDE

Localizzazione della tiroide:nella regione anteriore del collo,

davanti e lateralmente alla laringe ed ai primi anelli tracheali.E’ costituita da due lobi, destro e sinistro collegati da un istmo.

Il peso nell’adulto varia tra 15 e 20 grammi

TIPI DI CELLULECellule follicolari: producono tireoglobulina

Cellule parafollicolari o cellule C: producono calcitonina

LA PRODUZIONE ORMONALE

avviene nelle cellule follicolari.

Per cui la ghiandola necessita di iodio: fabbisogno 150-180 microgrammi /die

La tireoglobulina viene immessa nella cavità follicolare sotto forma di colloide.

Nel lume follicolare in prossimità dei microvilli dei tireociti avviene la

iodizzazione della tireoglobulina.

Metabolismo dello iodio

Iodio liberodopo ossidazione

Cibi ( latte, uova, pesce )

Acqua Captazione attiva “ pompa

1/3

Biosintesi ormonale

Acqua

Farmaci

eliminazione

attiva “ pompa dello iodio”

sintesi della tireoglobulina

sintesi MIT e DIT

secrezione di T3 e T4 (1 a 20)

2/3

Trasporto ormoni tiroidei sangue

in forma legata alle proteine Thyroid binding protein

prealbumina e albumina e in questo caso sono in forma

Solo lo 0.015 % del T4 e lo 0.5 % del T3 circolano in

forma libera cioè questo caso sono in forma

INATTIVAATTIVA

T4

dalla secrezione tiroidea

T3

dalla desiodazione del T4

Gli ormoni tiroideiagiscono una volta entrati nelle cellule

nella forma libera

dopo il legame con i recettori specifici

Vengono escreti per via biliare

Metabolismo degli ormoni tiroidei

Regolazione del TSH

AZIONI FISIOLOGICHE ORMONI TIROIDEI

Produzione caloreProduzione calore

Aumentano consumo di Aumentano consumo di ossigeno ossigeno

Regolano la Regolano la termoregolazionetermoregolazione

Regolano l’adattamento al Regolano l’adattamento al freddofreddo

Effetti sul metabolismo Effetti sul metabolismo glicidicoglicidico

Stimolano la Stimolano la glicogenolisiglicogenolisiepaticaepatica

Aumentano l’assorbimento Aumentano l’assorbimento intestinale di glucosiointestinale di glucosio

Effetti sul metabolismo Effetti sul metabolismo lipidicolipidico

Potente azione lipoliticaPotente azione lipolitica

Stimolano il turnStimolano il turn--over degli over degli acidi biliariacidi biliari

Favoriscono Favoriscono l’incorporazione di l’incorporazione di colesterolo negli acidi biliaricolesterolo negli acidi biliari

AZIONI FISIOLOGICHE ORMONI TIROIDEI

Stimolazione sintesi proteicaStimolazione sintesi proteica

(sintesi normale e per la (sintesi normale e per la termoregolazione per cui vengono termoregolazione per cui vengono sintetizzati enzimi ossidativi come la sintetizzati enzimi ossidativi come la citocromocitocromo--ossidasi)ossidasi)

Effetti dose dipendentiEffetti dose dipendenti

Effetti Effetti

sul sul

metabolismo metabolismo proteicoproteico

Ipotiroidismo : sintesi depressa Ipotiroidismo : sintesi depressa

Ma se Ma se ipertiroidismo allora catabolismoipertiroidismo allora catabolismoaccentuato e distruzione proteica specie accentuato e distruzione proteica specie a livello muscolare a livello muscolare c.dc.d

“miopatia ipertiroidea”“miopatia ipertiroidea”

In assenza di ormoni si ha In assenza di ormoni si ha deposito di deposito di mucoproteine nel sottocutaneomucoproteine nel sottocutaneo che che trattenendo acqua determinano il trattenendo acqua determinano il mixedema classico nei casi di grave mixedema classico nei casi di grave ipotiroidismoipotiroidismo

AZIONI FISIOLOGICHE ORMONI TIROIDEI

Effetti sullo sviluppo Effetti sullo sviluppo scheletrico e scheletrico e

Tiroide fetale comincia a Tiroide fetale comincia a funzionare alla 10funzionare alla 10°° --1111°° sett.sett.

Nel caso di ipotiroidismo il peso Nel caso di ipotiroidismo il peso alla nascita è normale ma ci sono alla nascita è normale ma ci sono danni alla maturazione cerebrale danni alla maturazione cerebrale

scheletrico e scheletrico e l’accrescimentol’accrescimento

danni alla maturazione cerebrale danni alla maturazione cerebrale e scheletricae scheletrica

Dopo la nascita la mancanza di Dopo la nascita la mancanza di ormoni tiroidei determina arresto ormoni tiroidei determina arresto dello sviluppo scheletrico e di altri dello sviluppo scheletrico e di altri apparatiapparati

AZIONI FISIOLOGICHE ORMONI TIROIDEI

Effetti sul sistema nervoso Effetti sul sistema nervoso centralecentrale

Senza ormoni nella vita Senza ormoni nella vita fetale e post natale non c’è fetale e post natale non c’è normale sviluppo cerebrale normale sviluppo cerebrale con ritardo mentale con ritardo mentale irreversibile irreversibile

“cretinismo”“cretinismo”

Effetti sul sistema Effetti sul sistema Gli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei

Effetti sul sistema Effetti sul sistema cardiovascolarecardiovascolare

Gli ormoni tiroidei Gli ormoni tiroidei potenziano le catecolamine potenziano le catecolamine aumentando soprattutto la aumentando soprattutto la frequenza cardiacafrequenza cardiaca

Effetti sul sistema piliferoEffetti sul sistema pilifero

Essenziali per lo sviluppo Essenziali per lo sviluppo dei dei peli non sessualipeli non sessuali (capelli (capelli ciglia sopracciglia).ciglia sopracciglia).

La loro carenza determina La loro carenza determina fragilità caduta dei capelli e fragilità caduta dei capelli e rarefazione delle rarefazione delle sopraccigliasopracciglia

Diagnostica tiroidea

Per la misurazione della Per la misurazione della funzione ghiandolarefunzione ghiandolare

Dosaggio del TSH Dosaggio del TSH (ultrasensibile)(ultrasensibile)

Dosaggio frazioni libere T3 e T4Dosaggio frazioni libere T3 e T4

Per l’identificazione delle Per l’identificazione delle cause di una disfunzionecause di una disfunzione

Scintigrafia (tecnezio o iodio)Scintigrafia (tecnezio o iodio)

Ecografia Ecografia

AgoaspiratoAgoaspirato

Ricerca anticorpi antitiroide: Ricerca anticorpi antitiroide: antiperossidasiantiperossidasi per la tiroidite per la tiroidite autoimmune e anti recettori del autoimmune e anti recettori del TSH per il M. di TSH per il M. di BasedowBasedow

Esame obiettivo e diagnostica tiroidea

Diagnostica tiroidea

Patologia tiroidea

GOZZO Aumento di volume della tiroide

II Non visibile non palpabileNon visibile non palpabile

IIII 0A (OMS)0A (OMS) Non visibile; palpabile ma di Non visibile; palpabile ma di normale volume e consistenzanormale volume e consistenza

IIIIII 1A1A Non visibile neppure a collo esteso; Non visibile neppure a collo esteso; palpabile di consistenza palpabile di consistenza palpabile di consistenza palpabile di consistenza leggermente aumentataleggermente aumentata

IVIV 1B1B Visibile a collo esteso; palpabile e Visibile a collo esteso; palpabile e aumentata di volumeaumentata di volume

VV 2B2B Visibile con il collo in normale Visibile con il collo in normale posizione; la palpazione conferma posizione; la palpazione conferma solo l’aumento di volume solo l’aumento di volume

VIVI 3B3B Molto ingrandita riconoscibile a Molto ingrandita riconoscibile a distanzadistanza

GOZZI DIFFUSI

GOZZI E

NODULARI

Gozzi artistici

Resurrezione

Piero della Francesca

Madonna del parto

Piero della Francesca

GOZZI DIFFUSI PRINCIPALI VARIETA’

• Gozzo endemico

• Gozzo da dismorfogenesi tiroidea

• Gozzo da agenti chimici

• Gozzo secondario a resistenza periferica agli ormoni tiroidei

• Gozzo semplice non tossico• Gozzo semplice non tossico

• Gozzo iperfunzionante

• Gozzo autoimmune

• Tiroidite suppurativa

• Tiroidite subacuta

• Tiroidite di Riedel

Gozzo diffuso endemico

• Frequenti (20% popolazione) specie in zone montagnose.

• Dovuti a carenza iodica nella dieta.

GOZZI DIFFUSIGOZZI DIFFUSI

• Dovuti a carenza iodica nella dieta.

• Aumento diffuso della tiroide e in un secondo tempo formazione di noduli.

• Spesso livelli ormonali regolari.

• A volte lieve aumento TSH e lieve riduzione T4 e T3.

Cretinismo endemicoproblema complesso tiroideo-neurologico che si riscontra nelle aree di carenza iodica

endemica

forma forma

neurologicaneurologica

Nelle Ande e regioni Nelle Ande e regioni montuose dell’Indiamontuose dell’India

Grave ritardo mentale, Grave ritardo mentale, bassa statura, bassa statura, sordomutismo, spasticità, sordomutismo, spasticità, incoordinazione motoria.incoordinazione motoria.

Quadro ormonale Quadro ormonale Quadro ormonale Quadro ormonale pressochè nella norma, pressochè nella norma, TSH elevatoTSH elevato

forma forma mixedematosamixedematosa

Più frequente nell’Africa Più frequente nell’Africa centralecentrale

Bassa staturaBassa statura

Grave ritardo mentaleGrave ritardo mentale

Mixedema (cute secca e Mixedema (cute secca e pastosa, ritardo sessuale, pastosa, ritardo sessuale, disginesia epifisaria e disginesia epifisaria e diafisariadiafisaria

Quadro ormononale di Quadro ormononale di grave ipotiroidismograve ipotiroidismo

GOZZI DIFFUSI

Gozzo da Gozzo da disordini disordini

dell’ormonogenesidell’ormonogenesi

Carenze enzimatiche con ipotiroidismi fin Carenze enzimatiche con ipotiroidismi fin dalla nascitadalla nascita

1.1. Difetti di cattura dello iodioDifetti di cattura dello iodio

2.2. Difetti di organificazioneDifetti di organificazione

3.3. Difetti dell’accoppiamentoDifetti dell’accoppiamento

4.4. Difetti della desalogenasiDifetti della desalogenasi

5.5. Difetto di sintesi di tireoglobulinaDifetto di sintesi di tireoglobulina5.5. Difetto di sintesi di tireoglobulinaDifetto di sintesi di tireoglobulina

6.6. Difetto di proteasiDifetto di proteasi

Gozzo da agenti Gozzo da agenti chimicichimici

Da sostanze che interferiscono con la Da sostanze che interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei.sintesi degli ormoni tiroidei.

L’aumento di volume è un tentativo di L’aumento di volume è un tentativo di compenso spesso sufficiente.compenso spesso sufficiente.

Alla sospensione della sostanza il gozzo Alla sospensione della sostanza il gozzo regredisce.regredisce.

Più frequente nelle aree endemiche.Più frequente nelle aree endemiche.

MetimazoloMetimazolo--percloratoperclorato--sulfanilureesulfaniluree--sulfonamidisulfonamidi--tiocianatitiocianati--litiolitio

Anche cavoli Anche cavoli -- semi di soiasemi di soia--cassavacassava

GOZZI DIFFUSI

Gozzi secondari a Gozzi secondari a resistenza resistenza

periferica agli periferica agli ormoni tiroideiormoni tiroidei

Valori altissimi di T3 e T4 con TSH Valori altissimi di T3 e T4 con TSH normale/elevato senza segni di normale/elevato senza segni di ipertiroidismoipertiroidismo

Dovuti a deficit recettoriale delle Dovuti a deficit recettoriale delle cellule bersaglio degli ormoni cellule bersaglio degli ormoni cellule bersaglio degli ormoni cellule bersaglio degli ormoni tiroideitiroidei

Gozzo semplice Gozzo semplice non tossiconon tossico

Patogenesi sconosciuta.Patogenesi sconosciuta.

Spesso familiare. Spesso familiare.

Funzione tiroidea normale.Funzione tiroidea normale.

TSH, fT4 ed fT3 normali. TSH, fT4 ed fT3 normali.

Spesso Ac antitiroide positivi.Spesso Ac antitiroide positivi.

GOZZI DIFFUSI

Tiroidite autoimmuneTiroidite autoimmune

Tiroidite di HashimotoTiroidite di Hashimoto e e

sue variantisue varianti

Media età specie nelle donne Media età specie nelle donne (M/F: 1/9).(M/F: 1/9).

Segni di ipotiroidismo.Segni di ipotiroidismo.

Infiltrazione linfocitaria e Infiltrazione linfocitaria e distruzione follicoli tiroidei e distruzione follicoli tiroidei e distruzione follicoli tiroidei e distruzione follicoli tiroidei e tendenza alla fibrosi.tendenza alla fibrosi.

Anticorpi antiperossidasi.Anticorpi antiperossidasi.

Terapia con ormoni tiroidei.Terapia con ormoni tiroidei.

Tiroidite suppurativaTiroidite suppurativa Rara; ingrossamento e segni Rara; ingrossamento e segni di flogosidi flogosi

GOZZI DIFFUSI

Tiroidite subacutaTiroidite subacuta

Probabile origine viraleProbabile origine virale

Massiva distruzione ghiandolare e Massiva distruzione ghiandolare e infiltrazione neutrofila prima, infiltrazione neutrofila prima, infiltrazione linfocitaria poi e completo infiltrazione linfocitaria poi e completo recupero nella terza fase.recupero nella terza fase.

Ghiandola aumentata di volume dolente Ghiandola aumentata di volume dolente -- febbricola febbricola -- VES elevata.VES elevata.

Si può passare dalla tireotossicosi fino Si può passare dalla tireotossicosi fino alla diminuzione degli ormoni tiroidei.alla diminuzione degli ormoni tiroidei.alla diminuzione degli ormoni tiroidei.alla diminuzione degli ormoni tiroidei.

Si può avere passeggero aumento degli Si può avere passeggero aumento degli autoanticorpi antitiroidei.autoanticorpi antitiroidei.

Trattamento antinfiammatori e Trattamento antinfiammatori e cortisonicicortisonici

Tiroidite di RiedelTiroidite di RiedelRarissimaRarissima

Intensa fibrosi origine sconosciutaIntensa fibrosi origine sconosciuta

“ tiroidite lignea”“ tiroidite lignea”

GOZZO NODULARE(uno o più noduli)

Generazione di una progenie di follicoli provenienti da un follicolo di una ghiandola normale per proliferazione preferenziale

ADENOMI

numeronumero Unici Unici

MultipliMultipliMultipliMultipli

funzionalitàfunzionalità Non funzionantiNon funzionanti

FunzionantiFunzionanti

captazionecaptazione Captanti: Captanti: caldicaldi

Non captanti: Non captanti: freddifreddi

rispetto al TSHrispetto al TSH Autonomi Autonomi

Non autonomiNon autonomi

ADENOMA AUTONOMO

• Di regola unico e ipercaptante

• Restante parenchima normale o non captante (per soppressione)

Valori ormonali in incremento con • Valori ormonali in incremento con TSH schiacciato

• Sintomatologia variabile a seconda della produzione ormonale

• Terapia medica e/o chirurgica

Adenoma Adenoma

non funzionante non funzionante semplicesemplice

Neoplasia benigna che Neoplasia benigna che scintigraficamente si scintigraficamente si presenta come nodulo “ presenta come nodulo “ freddo”. freddo”.

Può aumentare di volume Può aumentare di volume nel corso degli anni. nel corso degli anni.

Difficile diagnosi Difficile diagnosi differenziale con i differenziale con i

GOZZO NODULARE

differenziale con i differenziale con i carcinomi.carcinomi.

Necessita di una Necessita di una agobiopsia. agobiopsia.

Cisti Cisti

Si presentano come noduli Si presentano come noduli “freddi”.“freddi”.

All’ecografia sono a All’ecografia sono a contenuto liquido.contenuto liquido.

IPERTIROIDISMOSINDROME PROVOCATA DA UN ECCESSO DI ORMONI

TIROIDEI

VALORI ELEVATI DI T3 E T4 con TSH indosabile

• Malattia di Graves• Gozzo nodulare (mono o multinodulare) tossico• Tireotossicosi factitia (da ingestione di

ormoni tiroidei di solito a scopi dimagranti)ormoni tiroidei di solito a scopi dimagranti)• Da ingestione di iodio (Jod-Basedow) es: da

amiodarone• Tiroidite subacuta (1° fase)• Inappropiata secrezione di TSH o simile

(ectopica e raramente ipofisaria)• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico)• Tumore tiroideo (rarissimo)

Tireotossicosi factitia da ingestione diormoni tiroidei

di solito a scopi dimagranti

IPERTIROIDISMO

segni e sintomi

Gozzo 100%

Nervosismo 99%

Tremori 97%

Iperidrosi 91%

Aumento dell’appetito 65%

Esoftalmo 50%

Diarrea 23%

Fibrillazione atriale 10%

Intolleranza al caldo 89%

Astenia 88%

Perdita di peso 85%

Tachicardia 82%

Segni oculari 71%

Ginecomastia 10%

Anoressia 9%

Stipsi 4%

Aumento di peso 2%

Ipertiroidismo

Morbo di GRAVES o di BASEDOW

Ipertiroidismo, gozzo diffuso,

esoftalmo, mixedema pretibiale

Presenza di anticorpi capaci di stimolare i recettori del TSH.

Presenza di anticorpi capaci di stimolare l’accrescimento della tiroide.

Anticorpi anche verso varie componenti del tessuto orbitario responsabili dell’esoftalmo

Terapia medica

farmaci antitiroidei di sintesi, betabloccanti e ansiolitici

Terapia chirurgica

tiroidectomia

Segni oculari della malattia di Basedow

IPOTIROIDISMO

Insieme di forme cliniche che varianoa seconda dell’età di insorgenza,

dell’ entità, della forma, e della durata . Inizio insidioso.Evoluzione lenta.

Nei casi gravi presenta mixedema.Più frequente nelle donne.

Primitivo:

da cause tiroidee

Secondario:

da cause non tiroidee

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

cause

Da riduzione del tessuto Da riduzione del tessuto ghiandolare funzionanteghiandolare funzionante

Congenita aplasia o displasia)Congenita aplasia o displasia)

Iatrogena (tiroidectomia o Iatrogena (tiroidectomia o terapia con I 131 )terapia con I 131 )

Conseguente a tiroidite Conseguente a tiroidite (dopo tiroidite autoimmune, (dopo tiroidite autoimmune, t.subacutat.subacuta e fase finale della t. e fase finale della t. t.subacutat.subacuta e fase finale della t. e fase finale della t. di di RiedelRiedel ))

Da alterata biosintesi Da alterata biosintesi degli ormonidegli ormoni

(generalmente con gozzo)(generalmente con gozzo)

GeneticaGenetica

Da carenza iodicaDa carenza iodica

Da gozzigeni naturaliDa gozzigeni naturali

Da fattori antitiroideiDa fattori antitiroidei

IPOTIROIDISMO SECONDARIOcause

Da ridotta Da ridotta stimolazione stimolazione ipofisariaipofisaria

Lesioni ipotalamiche.Lesioni ipotalamiche.

Lesioni ipofisarie. Lesioni ipofisarie.

Secrezione di TSH Secrezione di TSH qualitativamente qualitativamente alterato.alterato.

ipofisariaipofisariaalterato.alterato.

Da resistenza Da resistenza periferica periferica congenita agli congenita agli ormoni tiroideiormoni tiroidei

Totale Totale

ParzialeParziale

IPOTIROIDISMO

forme cliniche

IPOTIROIDISMO CONGENITO

1 su 4000 neonati

Se non curato determina gravi danni al SNC e

IPOTIROIDISMO GIOVANILE

IpoevolutismoSe non curato determina gravi danni al SNC e nanismo disarmonico

Causa più frequente aplasia ghiandolare

Viene eseguito screening su tutti i neonati

Ipoevolutismo

Infantilismo sessuale

Causa più frequente:

ectopia tiroidea

Ipotiroidismo congenito

Segni e sintomi nell’

IPOTIROIDISMO dell’ADULTO

AsteniaAstenia

Cute secca e ruvidaCute secca e ruvida

SonnolenzaSonnolenza

BradilaliaBradilalia

Edema periorbitaleEdema periorbitale

Senso di freddoSenso di freddo

99%99%

98%98%

91%91%

91%91%

90%90%

89%89%

Riduzione della memoriaRiduzione della memoria

StipsiStipsi

Aumento di peso (modesto)Aumento di peso (modesto)

Caduta capelli e sopraccigliaCaduta capelli e sopracciglia

DispneaDispnea

Edema perifericoEdema periferico

66%66%

61%61%

59%59%

57%57%

55%55%

55%55%Senso di freddoSenso di freddo

Cute freddaCute fredda

MacroglossiaMacroglossia

Edema del voltoEdema del volto

Secchezzza dei capelliSecchezzza dei capelli

CardiomegaliaCardiomegalia

BradicardiaBradicardia

89%89%

83%83%

82%82%

79%79%

76%76%

69%69%

62%62%

Edema perifericoEdema periferico

Voce raucaVoce rauca

Nervosismo e depressioneNervosismo e depressione

Menorragie e anov.cronicaMenorragie e anov.cronica

PalpitazioniPalpitazioni

Dolori precordialiDolori precordiali

AnoressiaAnoressia

55%55%

52%52%

33%33%

30%30%

30%30%

25%25%

4%4%

Conoscenza dei sintomi di ipotiroidismo

PrimitivoPrimitivo

Secondario (lesione Secondario (lesione ipofisaria )ipofisaria )

TSH elevatoTSH elevato

TSH bassoTSH basso

Esami laboratorioEsami laboratorio aumento aumento colesterolocolesterolo--LDHLDHTGOTGO--TGPTGP--CPKCPK

IPOTIROIDISMOforma clinica dell’’ADULTO

Riflesso achilleoRiflesso achilleo diminuitodiminuito

TerapiaTerapia sostitutiva con ormoni sostitutiva con ormoni tiroideitiroidei

IPOTIROIDISMO

forma clinica dell’’ADULTO

IPOTIROIDISMO

forma clinica dell’’ADULTO

Ipotiroidismo

Importante da un punto di vista politico e

sociale

Verificare la prevalenza del gozzo nel territorio: endemia?

Determinare la relazione che intercorre tra Determinare la relazione che intercorre tra condizioni ambientali, alimentazione (carenza di iodio) e insorgenza del gozzo

Ad esempio: IL VALDARNOAd esempio: IL VALDARNO

GOZZO ENDEMICO E CAUSE

AMBIENTALI

• Si definisce gozzo un ingrandimento benigno della ghiandola tiroide, indipendentemente dal suo stato funzionale.

• Quando questa condizione interessa una frazione consistente della popolazione di una determinata regione il gozzo viene definito ENDEMICO.

Un’area è arbitrariamente definita come endemica per il gozzo quando più del 5% dei bambini di età scolare (11-12 anni) sono affetti da gozzo, considerando sono affetti da gozzo, considerando assieme tutti i gradi di gozzo.

Patogenesi del gozzo Endemico

• Fattori ambientali: - presenza di sostanze gozzigene naturali (il cavolo, la rapa, la manioca, la cipolla e la noci contengono sostanze gozzigene, che

inibiscono cioè la captazione dello iodio).inibiscono cioè la captazione dello iodio).

- carenza di iodio nell’ambiente

• Fattori genetici• famigliarità

Il maggior quantitativo di iodio è contenuto nel terreno (terreni torbosi ne sono più ricchi)Nelle acque dolci risulta inferiore perché la maggior parte dello iodio presente in esse viene fissato dalla flora e dalla fauna viene fissato dalla flora e dalla fauna acquaticaNel mare la quantità di iodio è variabile ma comunque elevata

Quantità di Iodio necessaria ogni

giorno

• 150 µg – adulti– adulti– bambini

• 200 µg/die– donne in gravidanza

Dove si trova lo Iodio

• Nei prodotti ittici• Nei conservanti• Nei conservanti• Nei coloranti

• Nel sale iodato

International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders

La legge