Corso monografico di Corso monografico di elettrocardiografiaelettrocardiografia

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Prof. Roberto LeoProf. Roberto Leo

Policlinico Universitario Tor VergataPoliclinico Universitario Tor Vergata

Programma del corsoProgramma del corso

1.1. Basi teoriche ECGBasi teoriche ECG ECG normaleECG normale2.2. Ingrandimento camere cardiacheIngrandimento camere cardiache Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica PericarditiPericarditi3.3. Disturbi della conduzione AV e IVDisturbi della conduzione AV e IV Pre-eccitazione ventricolarePre-eccitazione ventricolare4.4. Aritmie a QRS strettoAritmie a QRS stretto Aritmie a QRS largoAritmie a QRS largo ECG nel portatore di PMECG nel portatore di PM

Anatomia del ritmo cardiaco normale

N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV

Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore).

E’ costituito da cellule “segnapassi” capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente

Potenziale d’azione cellule cardiachePotenziale d’azione cellule cardiache

Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria

Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico:La frequenza della P varia in modo ciclico:

variabilità legata al ciclo respiratoriovariabilità legata al ciclo respiratorio

differenza tra durata max del ciclo e durata differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% min > 10%

QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la PFrequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costanteIntervallo PR normale, costante

Aritmia sinusale respiratoriaAritmia sinusale respiratoria

Malattia del Nodo del Seno

Deficit dell’attività del nodo del seno

Si manifesta con riduzione della frequenza sinusale per deficit di:

1. formazione dell’impulso (deficit automatismo)

2. emissione degli impulsi (blocco della conduzione seno-atriale).

Quadri elettrocardiografici

Bradicardia SinusaleFC < 60 bpm (generalmente < 50 bpm, possibili scappamenti giunzionali)

Arresto SinusaleIl NSA cessa di depolarizzarsi

Blocco seno-atriale (BSA)

conduzione dell’impulso bloccata nella giunzione seno-atriale. BSA I° grado: non evidenziabile BSA II° grado: improvviso dimezzamento della freq. BSA III° grado: pause non correlate alla freq. base

Arresto sinusale

2.8-second arrest

Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante

NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base!!!!

P P PP

2.1 sec

Blocco Seno Atriale

BSA II° grado 2:1

1.05 sec

Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abitualeFrequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arrestoComplessi QRS presenti, con morfologia abitualeFrequenza del QRS varia con la PIntervallo PR normale, costante

NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base!!!!

Arresto sinusaleArresto sinusale

Caso clinicoCaso clinico Donna di 73 anniDonna di 73 anni Da circa 1 anno, parossismi di Da circa 1 anno, parossismi di

palpitazione con vertigini e dispneapalpitazione con vertigini e dispnea EO: modesti segni di BPCO enfisematosaEO: modesti segni di BPCO enfisematosa

BLOCCHI A-V I grado II grado

III grado

BLOCCHI I-V(Incompleti, completi, definitivi,intermittenti, emiblocchi

• Tipo I (Mobitz 1)

• Tipo II (Mobitz 2)

Nodo atrio-ventricolareNodo atrio-ventricolare (Base del setto interatriale)(Base del setto interatriale)

Intervallo PR = durata totale della Intervallo PR = durata totale della conduzione dall’inizio della conduzione dall’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio della depolarizzazione ventricolaredepolarizzazione ventricolare

Maggior componente del PR è il ritardo Maggior componente del PR è il ritardo attraverso il nodo AVattraverso il nodo AV

Conduzione attraverso il nodo AV è lenta Conduzione attraverso il nodo AV è lenta PR PR = = 0,12-0,20 sec 0,12-0,20 sec

PR

• AH = 55-130 msec

• HV = 30-55 mesc

PR

PR = 0,12-0,20 sec (120-200 msec)

Blocchi atrio-ventricolariBlocchi atrio-ventricolari

Primo gradoPrimo grado: ogni depolarizzazione : ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricolitrasmessa ai ventricoli

Secondo gradoSecondo grado: alcune depolarizzazioni : alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli altre noatriali sono condotte ai ventricoli altre no

Terzo gradoTerzo grado: nessuna depolarizzazione : nessuna depolarizzazione atriale è trasmessa ai ventricoliatriale è trasmessa ai ventricoli

Blocco AV di I gradoBlocco AV di I grado

Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:

Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale

QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale

Una P per ogni QRSUna P per ogni QRS

Intervallo PR costanteIntervallo PR costante

Intervallo PR > 200 msecIntervallo PR > 200 msec

340 ms

Blocco AV di I gradoBlocco AV di I grado

Eziologia BAV I grado Ipertono vagale Ipopotassiemia Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici)

Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%)

(eccezione: CMD + BAV I: miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD)

Prognosi BAV I grado

Blocco AV di II gradoBlocco AV di II gradotipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1)tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1)

Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4).rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4).

PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è quello che la segue.quello che la segue.

Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di conseguenza gli intervalli RR si riduconoconseguenza gli intervalli RR si riducono

Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolareFrequenza ventricolare = ciclicamente irregolare

200 360 400ms ms ms

NoQRS

Blocco AV II tipo L-WBlocco AV II tipo L-W

Criteri diagnosticiCriteri diagnosticiP presenti, con morfologia abituale

QRS presenti, con morfologia abituale

Progressivo allungamento PR fino a P non seguita da QRS

PR più lungo è quello precedente il battito saltato

PR più corto è quello del primo battito condotto

Entità allungamento PR progressivamente decrescente

BAV I

BAV II tipo 1

Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2

Assenza di allungamento PR prima del battito bloccatoAssenza di allungamento PR prima del battito bloccato

Rapporto di conduzione AV 3:2 o superioreRapporto di conduzione AV 3:2 o superiore

PR e RR dei battiti condotti costantePR e RR dei battiti condotti costante

Meno comune del Mobitz 1Meno comune del Mobitz 1 Spesso associato a patologia cardiaca Spesso associato a patologia cardiaca

sottostantesottostante Frequentemente progressivoFrequentemente progressivo

BAV II Mobitz 2BAV II Mobitz 2

Criteri diagnosticiCriteri diagnostici::

Onde P presenti, con morfologia abitualeOnde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abitualeQRS presenti, con morfologia abituale PR dei battiti condotti costantePR dei battiti condotti costante Una P non è condottaUna P non è condotta

BAV II Mobitz 2

BAV di II grado

Eziologia

• Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti)• Ischemia (25% IMA inferiori)• Malattie primitive del tessuto di conduzione

Prognosi

MOBITZ 1 favorevole

MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente

No terapia

PMK

Blocco AV di II grado 2:1Blocco AV di II grado 2:1

Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Freq. atriale = 120 bpm Freq. atriale = 120 bpm

Freq. ventric = 60 bpm Freq. ventric = 60 bpm

P P QRS

Una P su due è condotta, pertanto non può essere evidenziata la variazione (Mobitz 1) o la stabilità (Mobitz 2) del PR.La sede può essere intra- o sotto-nodale. Se il blocco è sotto-hisiano, il QRS è sempre slargato

Blocco AV avanzatoBlocco AV avanzato

2 o più onde P bloccate consecutivamente 2 o più onde P bloccate consecutivamente rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1…rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1… Rapidamente evolutivo verso il BAV completoRapidamente evolutivo verso il BAV completo Emodinamicamente mal tolleratoEmodinamicamente mal tollerato

Blocco AV di III gradoBlocco AV di III grado

Nessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoliNessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoli

Frequenza ventricolare = 37 bpmFrequenza ventricolare = 37 bpm Frequenza atriale = 130 bpmFrequenza atriale = 130 bpm Intervallo PR = variabileIntervallo PR = variabile

Blocco AV IIIBlocco AV III

Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:

Non relazione tra attività atriale e ventricolareNon relazione tra attività atriale e ventricolare

QRS possono essere normali per forma, durata e asse, QRS possono essere normali per forma, durata e asse, ma spesso anormalima spesso anormali

Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci affatto attività atrialeaffatto attività atriale

Occasionalmente aritmia atriale venticulofasicaOccasionalmente aritmia atriale venticulofasica

Pacemaker sussidiariPacemaker sussidiari

Nel Nel nodo A-Vnodo A-V : frequenza : frequenza 45-5545-55 bpm, bpm, emodinamicamente stabileemodinamicamente stabile

Nel Nel fascio di Hisfascio di His : frequenza : frequenza 35-4535-45 bpm, QRS bpm, QRS stretto in assenza di BB preesistente stretto in assenza di BB preesistente (emodinamicamente poco stabile)(emodinamicamente poco stabile)

Nel Nel sistema di His-Purkinjesistema di His-Purkinje: : frequenza frequenza 25-3525-35 bpm, QRS largo (emodinamicamente non bpm, QRS largo (emodinamicamente non stabile)stabile)

BAV III grado

Ritmo di scappamento giunzionale

Ritmo di scappamento idioventricolare

Blocco AV III grado

Eziologia BAV III Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite)

ClinicaSdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec)

PROGNOSI: infausta PMK

ECG BAV ECG BAV da commentareda commentare

Blocco AV I gradoBlocco AV I grado

Blocco AV 2:1Blocco AV 2:1

Blocco AV III GradoBlocco AV III Grado

BAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACHBAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACH

BAV II grado L-W

BLOCCO AV avanzatoBLOCCO AV avanzato con fasi BAV II tipo 2con fasi BAV II tipo 2

BAV avanzatoBAV avanzato

Blocco AV di II grado Mobitz 2

Tachicardia atriale (Blocco 2:1)

Conduzione intraventricolareConduzione intraventricolare

Fascio di His

Branca destra

Branca sinistra

Rete del Purkinje

Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare:

Blocco bifascicolareBlocco bifascicolare

Blocco TrifascicolareBlocco Trifascicolare

BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante

Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante

Blocco di Branca Destra

Blocco di Branca Sinistra

Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)

Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)

Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

Blocco di Branca Destra

Blocco di Branca Sinistra

Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD)

Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS)

Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS)

Blocco di branca destraBlocco di branca destra FASE 1: normale

FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)

FASE 3: normale

Blocco di branca destraBlocco di branca destra

Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:

Durata QRS > o uguale a 0,12 secDurata QRS > o uguale a 0,12 sec In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’)In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’) Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVLOnde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda TIn V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T Asse QRS spesso indeterminabileAsse QRS spesso indeterminabile

N.B. possono essere applicati i criteri di normalità N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)(voltaggio, progressione onda R)

Entità del blocco

CompletoCompleto IncompletoIncompleto

QRS > 0,12 sec Onda R’ in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile

QRS < 0,12 secOnda R’ in V12-3% soggetti normali

Durata del blocco

PermanentePermanenteIntermittenteIntermittente

IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente

Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot

Blocco branca destra completo

BBD frequenza dipendente760 msec/79 bpm

680 ms (88 bpm)

Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra

FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV

FASE 2: normale

FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)

Blocco di branca sinistroBlocco di branca sinistro

Criteri diagnostici:Criteri diagnostici:

QRS > o uguale 0,12 sec

Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL

Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL

ST in V5,V6, DI, aVL

ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3

T opposte al QRS in precordiali

Asse QRS normale o indeterminabile

BBS completo

Entità del blocco

COMPLETO INCOMPLETO

assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12 sec

QRS > 0,12 sec

Durata del blocco

PERMANENTE

Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito

INTERMITTENTE

(raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente

Blocco di branca sinistroBlocco di branca sinistro

Fascicolo anteriore e posteriore sinistroFascicolo anteriore e posteriore sinistro

3b

3a1

2

FASE 1: normale

FASE 2: normale

FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito

FASE 3b: normale

Emiblocco anteriore sinistro (EAS)Emiblocco anteriore sinistro (EAS)

2

1

3b

3a

• Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW)

• Onde “r” in DII,DIII,aVF

EASEAS

EziologiaEziologiaDegenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani)

IHD

Ipertensione arteriosa

Insufficienza cardiaca congestizia

Cardiomiopatia ipertrofica

SA calcifica

Miocardite

CCH (SVA)

EAS intermittente (es: ischemia acuta)

Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

Emiblocco anteriore sinistroEmiblocco anteriore sinistro

Emiblocco posteriore sinistro (EPS)Emiblocco posteriore sinistro (EPS)FASE 1: normale

FASE 2: normale

FASE 3a:normale

FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito

• Asse QRS = 90°- 120° • Esclusione altre cause DAD:

-IM antero-laterale- cuore verticale- enfisema- IVD, DIA

1

2

3b

3a

Emiblocco posteriore sinistroEmiblocco posteriore sinistro

Blocchi bifascicolariBlocchi bifascicolari

BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°,

- “r” in DII,DIII,aVF

BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90°

BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS)

sincope

PMK classe IIa

SEF HV>100 ms

BBD+EPSBBD+EPS

BBD+EAS

Blocco TrifascicolareBlocco Trifascicolare

Blocco documentato in Blocco documentato in tutti e 3 i fascicoli, tutti e 3 i fascicoli, simultaneamente od in simultaneamente od in tempi diversitempi diversi

Blocco Bifascicolare + Blocco Bifascicolare + BAV I – SEF!!!BAV I – SEF!!!

Blocco di Branca AlternanteBlocco di Branca Alternante

•Espressione di un danno esteso del sistema His-Purkinje•Alta incidenza di HV > 100 msec•Alto valore predittivo positivo per sviluppo di blocchi di alto grado

BAV I grado BBDX EPSBAV I grado BBDX EPS

ECG ECG da commentareda commentare

EAS pregressa necrosi antero-laterale

EASEAS

BBD incompletoBBD incompleto

Blocco bifascicolare BBD+EASBlocco bifascicolare BBD+EAS

BBS completo

BBD+EPS

Aritmia sinusale ventriculo-fasicaBAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante

Blocco di branca sinistra completo

TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione

del seno carotideo

Blocco intraventricolare diffusoBlocco intraventricolare diffuso

Raro

Ritardo conduzione a livello miofobrille

Miocardiopatie gravi

QRS > 0,10 sec in assenza di segni specifici di BBDx o BBSn

Pre-eccitazione ventricolarePre-eccitazione ventricolare

Relativamente raraRelativamente rara

Presenza congenita di via di conduzione Presenza congenita di via di conduzione “accessoria” (anomala!!!) tra miocardio “accessoria” (anomala!!!) tra miocardio atriale e miocardio ventricolareatriale e miocardio ventricolare

Conduzione lungo via accessoria più Conduzione lungo via accessoria più rapida del NAV:rapida del NAV:

PR corto PR corto QRS alterato: onda deltaQRS alterato: onda delta

Sindrome di Wolff-Parkinson-WhiteSindrome di Wolff-Parkinson-White

•La presenza di due vie di conduzione AV comporta la possibilità che l’attivazione passi dagli atri ai ventricoli attraverso una via e ritorni agli atri attraverso l’altra via: CIRCUITO DI RIENTRO•Il rientro ripetitivo dà origine a tachicardie parossistiche

Pre-eccitazione+tachicardie parossistiche

SINDROME WPW

Criteri diagnostici di pre-eccitazione Criteri diagnostici di pre-eccitazione tipo Wolff-Parkinson-Whitetipo Wolff-Parkinson-White

Intervallo PR > 0,12 secIntervallo PR > 0,12 sec

QRS anormalmente largo (> 0,10 sec)QRS anormalmente largo (> 0,10 sec)

Presenza di rallentamento iniziale (i primi Presenza di rallentamento iniziale (i primi 0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta

Alterazioni secondarie della Alterazioni secondarie della ripolarizzazione: T negative asimmetricheripolarizzazione: T negative asimmetriche

WPW: sedi via accessoriaWPW: sedi via accessoria

DXSN

ANT

POST

WPW antero-settaleWPW antero-settale

WPW laterale destraWPW laterale destra

FA in WPW postero-laterale dxFA in WPW postero-laterale dx