Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004

L.F. Morrone

Dipartimento di Scienze MedicheStruttura Complessa di Nefrologia e Dialisi

Azienda Ospedaliera “G. Rummo” Benevento

DEFINIZIONE DI EMATURIA

Presenza nelle urine di una quantità patologica di emazie provenienti dal sanguinamento del parenchima renale o delle vie urinarie

Convenzionalmente si assume che il limite tra quantità fisiologica e patologica di emazie nelle urine sia:

> 2 emazie per campo microscopico a 400x > 8000 emazie /ml urine> 700 emazie/min (Conta di Addis)

FREQUENZA DELLE EMATURIE

La variabilità delle frequenze riportate può essere funzione di:

- età dei soggetti considerati- distribuzione geografica- criteri adottati per definire l’ematuria

0

10

20

30

40

50

Brenner &Rector2.5-4% 3-4%

5.4-13% 10%Di Paolo

De Santo UptoDate

0

10

20

30

40

50

Brenner &Rector2.5-4% 3-4%

5.4-13% 10%Di Paolo

De Santo UptoDate%

CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE

Macroematuria (visibile ad occhio nudo) Microematuria (identificata al microscopio)

Definire il pattern di ematuria può essere determinante ai fini dell’individuazione della patologia che provoca il sanguinamento

Importante

intermittentepersistenteEmaturia

isolataassociata (proteinuria, etc.)Ematuria

asintomaticasintomaticaEmaturia

assenza nei consanguineipresenza anche nei consanguineiEmaturia

MACROEMATURIA E MICROEMATURIA

L’entità del sanguinamento non correla con il grado di gravità della patologia che lo provoca.

Osservazioni:

MACROEMATURIA- urine colorate nelle tonalità del rosa-rosso

(urine alcaline, sanguinamento attivo)- urine colorate nelle tonalità del marrone

(urine acide)- urine torbide

MICROEMATURIA- Low grade- High grade Conta di Addis

primo bicchiereinizio minzione

secondo bicchiereminzione intermedia

terzo bicchierefine minzione

n° emazien° leucocitin° cilindritipo cilindri

TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA

EMATURIA INTERMITTENTE E PERSISTENTE

EMATURIA INTERMITTENTE- < 50 anni -

Elevata frequenza- sino al 39% di maschi tra 18 e 33 anni (1000 soggetti)

(Froom P et al. Br Med J 1984; 288:20)- sino al 13% di donne in post-menopausa

(Mohr DN et al. JAMA 1986; 256:224)

Causa spesso “banale” (frequentemente resta indiagnosticata)- infezione vie urinarie- calcolosi- trauma- esercizio fisico (impatto del fondo vescicale sulla sua base)- endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica femminile)

Osservazioni:

Caratteristiche:

ricercare sempre la infezione urinaria e la calcolosi

EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO INTENSA ATTIVITA’ FISICA

Soggetti di giovane etàEmaturia (micro-macro) intermittente (in occasione di sforzo fisico)

E’ una ematuria isolata, ma può essere anche associata a proteinuriaE’ considerata una condizione parafisiologica

Non si sa se possa preludere a malattie nefro-urologiche

EMATURIA INTERMITTENTE- > 50 anni -

Non trascurabile rischio di neoplasia- 25 casi di neoplasia (2.4%) su 1034 soggetti > 50 anni

con 1-3 episodi di microematuria isolata (> 5 emazie/campo) (Murakami S et al. J Urol 1990;144:99)

Osservazioni:

Caratteristiche:

Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi ricercare anche la neoplasia

EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA

Ematuria isolata

Ematuria associata ad altri segni di interessamento renale

- a proteinuria significativa (> 1g/die)- ad alterazioni del sedimento urinario- a riduzione della creatinina clearance

Proteinurie fisiologiche

Proteinurie lievi

Proteinurie medie

Proteinurie intense

0,09 - 0,15 g / 24 h

0,15 - 1 g / 24 h

1 - 3 g / 24 h

3 - 20 g / 24 h

Nef

rosi

che

RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE

2) Cilindri

1)Elementi cellulari

ialini

globuli rossi

granulosiialino-granulosi

eritrocitarileucocitari

globuli bianchicellule vie urinarie

3) Cristalli ac.urico

fosfato ammonioe magnesio ossalato di calciocistina

batteri

EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA

Ematuria isolata

cause renali++

cause urologiche+++

approfondimentodiagnosticourologico

Ematuria associata(proteinuria, etc.)

cause urologiche+

cause renali+++

approfondimentodiagnosticonefrologico

see and wait

EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA

E’ fondamentale stabilire se l’ematuria si associa ad altri sintomi clinici:- ipertensione arteriosa- segni di ritenzione idrosalina- alterazioni della diuresi o disturbi minzionali- segni di malattia sistemica che possa potenzialmente causare

danno ai reni o alle vie urinarie

L’ematuria sintomatica si avvale, in genere, di un iter diagnostico orientato e semplificato rispetto alla ematuria asintomatica.

EMATURIA FAMILIARE

La presenza di microematuria nei consanguinei deve essere sempre ricercata.Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare malattie glomerulari dovute ad alterazioni strutturali della membrana basale glomerulare su base genetica (sindrome di Alport, malattia delle membrane sottili)Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare la “glomerulonefrite di Berger”)

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?1) è ematuria?

2) vi sono indizi clinici2) vi sono indizi clinici di orientamento?di orientamento?

3) l’ematuria è di origine3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare?glomerulare o non glomerulare?

4) come inquadrare4) come inquadrare l’ematuria solatal’ematuria solata non glomerulare?non glomerulare?

NN

SS

EEOO

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?1) è ematuria?

2) vi sono indizi clinici2) vi sono indizi clinici di orientamento?di orientamento?

3) l’ematuria è di origine3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare?glomerulare o non glomerulare?

NN

SS

EEOO4) come inquadrare4) come inquadrare l’ematuria isolatal’ematuria isolata non glomerulare?non glomerulare?

Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed osservando al microscopio il SEDIMENTO

SISI(sovranatante non pigmentato)

NONO (sovranatante pigmentato)

sanguinamentoda aree limitrofeoppurevolontariamenteprovocato

sanguinamentorenale

oppuredelle vie urinarie

EMAZIE NEL SEDIMENTO(possibilità di confondere le emazie con spore di candida, bolle di aria, cristalli sferici di

ossalato di calcio, borotalco)

URINE IPERCROMICHE

- Ematuria macroscopica +- Urine normali troppo concentrate -- Cibi o bevande (barbabietole, rabarbaro, more, ecc) -- Farmaci - (rifampicina ed altri antibiotici, complesso B, metildopa, - fenazopiridina ecc.)- Tossici (piombo, mercurio, ecc.) -- Pigmenti endogeni (emoglobina, mioglobina, bilirubina) -- Porfirie -- Altri stati patologici - (melanurie, tirosinosi, alcaptonurie ecc.)

emazie nelsedimento

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?1) è ematuria?

2) vi sono indizi clinici2) vi sono indizi clinici di orientamento?di orientamento?

3) l’ematuria è di origine3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare?glomerulare o non glomerulare?

NN

SS

EEOO4) come inquadrare4) come inquadrare l’ematuria isolatal’ematuria isolata non glomerulare?non glomerulare?

INDIZI CLINICI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

- Concomitante stranguria, pollachiuria, etc- Segni e sintomi di ipertrofia prostatica (disuria,

esitazione, sgocciolamento etc.)- Dolore lombare di tipo colico

- Traumi recenti- Esercizio fisico

- Anamnesi positiva per nefropatia- Recenti episodi di flogosi delle alte vie aeree- Ipertensione e/o edema- Farmaci che inducono nefrite interstiziale

- Malattie emorragiche o che richiedono anticoagulanti

L’assenza di indizi clinici comporta l’ulteriore approfondimento diagnostico

L’attenta ricerca di indizi clinici può essere già orientativa per una specifica diagnosi di ematuria

EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI

L’attribuzione “tout court” di una ematuria ad una terapia anticoagulante in atto rappresenta una evenienza tutt’altro che infrequente.

Tuttavia alcuni dati della letteratura non confermano un effettivo aumento del rischio di ematuria in soggetti che assumono anticoagulanti. Tali farmaci, comunque, possono facilitare il sanguinamento di pre-esistenti lesioni.

L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non dovrebbe esimere dall’approfondimento diagnostico dell’ematuria.

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?1) è ematuria?

2) vi sono indizi clinici2) vi sono indizi clinici di orientamento?di orientamento?

3) l’ematuria è di origine3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare?glomerulare o non glomerulare?

NN

SS

EEOO4) come inquadrare4) come inquadrare l’ematuria isolatal’ematuria isolata non glomerulare?non glomerulare?

EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE

COLORE

INTENSITA’

COAGULI

PROTEINURIA

CILINDRI ERITROCITARI

MORFOLOGIA EMAZIE

rosso-marrone, coca cola

generalmente costante

assenti

può essere> 500 mg/die

possono essere presenti

dismorfiche

GLOMERULARE

rosso o rosa

spesso variabile

possono essere presenti

< 500 mg/die

assenti

isomorfiche

NON GLOMERULARE

La proteinuria è considerata dal nefrologo la principale espressione urinaria di danno nefro-parenchimale.

Pertanto ll significato attribuito alla ematuria muta sostanzialmente a seconda che l’ematuria si associ o meno a proteinuria significativa (> 0.5 –1 g/die).

PROTEINURIA

Tale associazione orienta fortemente la diagnostica verso l’ ”ematuria glomerulare” e consente di evitare la diagnostica dell’ “ematuria non glomerulare”, notoriamente disagevole per il paziente, costosa e spesso protratta nel tempo.

Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude la sede di sanguinamento glomerulare (il glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori del plasminogeno tessutale).

Non tutte le “ematurie non glomerulari” si accompagnano a coaguli urinari.

Coaguli filiformi ed assottigliati sono suggestivi di una origine ureterale; coaguli più globosi e voluminosi suggeriscono un’origine vescicale.

COAGULI

CILINDRI ERITROCITARI

I cilindri eritrocitari sono virtualmente diagnosticidi glomerulonefrite.

EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE- microscopia in contrasto di fase -

emaziedismorfiche

> 80%: ematuria glomerulare

< 20%: ematuria non glomerulare

20-80%: ematuria mista

dismorfismo delle emazie nell’ematuria glomerulare

Procedura simile a quella della Conta di AddisStudio in microscopia in contrasto di fase

I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE MISTE

Nelle “ematurie miste” il potere diagnostico dei dismorfismi di indirizzare verso una origine glomerulare della ematuria si riduce. Aumenta invece la possibilità che i dismorfismi possano essere provocati da altri fattori intrinseci alle urine.

Tuttavia, la probabilità di rilevare la genesi glomerulare aumenta:

- nelle ematurie “high grade”- in presenza di pleiomorfismo

delle emazie urinarie- in presenza di acantociti

Köhler H et al. Kidney Int 1991; 40:115

GLI ACANTOCITI E L’EMATURIA GLOMERULARE

G1 cellsG1 cells

POTERE DIAGNOSTICO DELL’ANALISI MORFOLOGICA DELLE EMAZIE URINARIE

Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment – an integrated view – second edition. Masson. 1999

1) WORK-UP PRE-BIOPSIA • ricerca segni di recente infezione streptococcica o di altre infezioni• ecografia renale• esclusione di una ematuria da sforzo fisico• indici flogosi, C, Ig, ICC, crio, ANA, anti dsDNA, ENA, ecc.• ricerca di neoplasie occulte• ricerca di infezione da virus epatite C o B• ricerca di ipoacusia o lenticono• ricerca di ematuria nei consanguinei

2) BIOPSIA RENALE• ematuria associata a proteinuria > 1g/die e/o cilindruria• sospetto clinico malattia renale nel contesto di malattia sistemica (soprattutto connettiviti)

• ematuria isolata presente anche in consanguinei • ematuria isolata in presenza di segni evocativi di anomalie congenite delle MBG (ipoacusia, lenticono ecc.)

• ematuria isolata persistente in cui il portatore sia fortemente motivato a conoscere la diagnosi

MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA GLOMERULARE

L’ atteggiamento corrente nelle microematurie isolate

glomerulari

• in cui il work-up pre-biopsia abbia dato esito negativo

• in cui non ricorrano le condizioni elencate tra le indicazioni

alla biopsia renale

è quello del “see and wait”

SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE NELLE EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE

ASINTOMATICHE ?

n°

follow-up (mesi)

regressione ematuria

ipertensione

proteinuria

insufficienza renale

9

53±32

4

2

-

-

14

47±30

6

2

2

-

21

38±30

3

3

-

-

16

49±41

2

1

1

1

25

27±19

8

3

1

-

85

43±25

23

11

4

1

istologianormale IgAN

membranesottili

istologia:altre no biopsia totale

Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49(6):345.

Glomerulonefrite post-infettiva e suoi esiti

Glomerulonefite di Berger

Altre glomerulonefriti croniche (lupus nefrite, nefrite

crioglobulinemica, Schonlein-Henoch, glomerulonefrite

membranoproliferativa ecc.)

Malattie con alterazioni congenite delle membrane

basali glomerulari (Alport, Malattia membrane sottili)

Nefropatie da farmaci

Nefrangiosclerosi

PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARE

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?1) è ematuria?

2) vi sono indizi clinici2) vi sono indizi clinici di orientamento?di orientamento?

3) l’ematuria è di origine3) l’ematuria è di origine glomerulare o non glomerulare?glomerulare o non glomerulare?

4) come inquadrare4) come inquadrare l’ematuria isolatal’ematuria isolata non glomerulare?non glomerulare?

NN

SS

EEOO

1) PROVA DEI TRE CALICI

2) ECOGRAFIA

3) UROGRAFIA CON RADIOGRAMMI PRE-POST MINZIONALI

4) TAC / RMN

5) CITOLOGIA URINARIA

6) CISTOSCOPIA

7) PIELOGRAFIA RETROGRADA

8) ARTERIOGRAFIA

MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE

LA PROVA DEI TRE CALICIRappresenta un tentativo di definire la sede di sanguinamento nelle ematurie post-glomerulari.

Raramente è effettuata dai nefrologi. E’ per lo più appannaggio degli urologi.

primaminzione

mittointermedio

mittoterminale

normale

ematuria iniziale

ematuria terminale

ematuria totale

nessuna lesione

lesione uretrale

lesione prossimaal trigono vescicale

lesione a monte deltrigono vescicale

INDICAZIONE AD ESAMI INVASIVI

CISTOSCOPIA

- “ematuria non glomerulare” con negatività o scarsa diagnosticità di altre indagini (ecografia, urografia, citologia, TAC)

- “ematuria non glomerulare” in pazienti a rischio per neoplasia vescicale (anziani, fumatori, pazienti che hanno assunto fenacetina o ciclofosfamide o che siano stati esposti a tossici)

- inspiegabile macroematuria intermittente o persistente

ANGIOGRAFIA

- macroematuria senza diagnosi dopo ecografia, urografia, citologia, TAC, cistoscopia (malformazioni vascolari e fistole arterovenose intra-renali)

EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULAREprincipali cause

rene a spugna midollare cisti renali e rene policistico ipercalciuria, iperuricuria, cristalluria nefrangiosclerosi e nefriti interstiziali ematuria da sforzo fisico infezione reni e vie urinarieTBC del rene e delle vie urinarie calcolosi del rene e delle vie urinarieminute malformazioni vascolari renali (varici)fistole arterovenose intra-renali traumi delle vie urinarie neoplasie del rene e delle vie urinarie anomalie del giunto pielo-ureterale altre anomalie e dismorfismi delle vie urinarieIPB Interesse chirurgico

Interesse medico

inte

ress

e m

ultid

isci

plin

are

EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE

Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un numero non trascurabile di microematurie isolate la cui causa rimane non diagnosticabile (ematurie orfane di causa o “ematurie indeterminate”). Anche per esse l’atteggiamento corrente è quello del “see and wait”.

Esistono, comunque, cause rare di ematuria che restano indiagnosticate proprio perché poco conosciute

LOIN-PAIN HEMATURIA SYNDROME

Cosa è?Una sindrome dolorosa lombare associata ad ematuria glomerulare. Spesso la sintomatologia è insopportabile per il paziente ed impone l’assunzione di grandi quantità di analgesici

Quali cause?A tutt’oggi non note. Sono state formulate molteplici ipotesi

- alterazioni della membrana basale glomerulare simili a quelle della glomerulopatia a membrane sottili

- microalterazioni vascolari intrarenali- alterazioni ormonali (relazione con l’assunzione

di estroprogestinici)- motivazioni psicosomatiche

Quale trattamento?Interruzione dei contraccettivi, ACE-inibitori, autotrapianto renale.

NUTCRACKER SYNDROME

Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso macroematuria ricorrente) che si manifesta in soggetti di giovane età.

E’ una malattia, su base malformativa, causata da schiacciamento della vena renale sinistra tra aorta ed arteria mesenterica superiore. Ciò provoca congestione venosa della pelvi renale e conseguente sanguinamento urinario.

La diagnosi è effettuata con l’ ecografia e con la TAC/RMN; la terapia è chirurgica

LE EMATURIE NELL’ADULTO- Conclusioni -

NN

SS

EEOO

La ematuria, di per sè, non rappresenta una condizione particolarmente rischiosa e la sua principale complicanza è l’uropatia ostruttiva da coaguli, che si verifica dopo intensi sanguinamenti.Tuttavia è un sintomo importante in quando può essere indicativo di una lesione neoplastica dell’apparato urinario . Pertanto la prima preoccupazione per il medico deve essere quella di escludere una neoplasia, soprattutto dopo i 50 anni di età. Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un programma diagnostico che può essere estremamente semplice o complesso, a seconda del contesto clinico in cui l’ematuria si manifesta. Il metodo ed il buon senso clinico possono cooperare in modo determinante a rendere tale programma meno indaginoso e meno costoso possibile.

Ciononostante il 10% di ematurie resta senza diagnosi certa (Ematurie indeterminate).