Corso ECM - 20/10/2007

“Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori”

E. STRATI

(Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9)

COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO

Grand Hotel President-Siderno (RC)

Principali organi bersaglioPrincipali organi bersaglio

• Rene

•Occhio

•Sistema nervoso periferico

•Cuore

•Arterie

•Piede

•Apparato urogenitale

Altri distretti

Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia

•Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro

•Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito:

- coronaropatia

- vasculopatia cerebrale

- vasculopatia periferica (aop)

Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia

Fattori di rischio non modificabili:

•Predisposizione genetica

•Età

•Sesso

•Durata della malattia diabetica

Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia

Fattori di rischio modificabili (metabolici):

•Iperglicemia cronica

•Disfunzione endoteliale

•Dislipidemia

•Disordini emoreologici in senso protrombotico

•Insulino-resistenza

•Ipertensione arteriosa

Diabete Mellito e MacroangiopatiaDiabete Mellito e Macroangiopatia

Fattori di rischio modificabili (ambientali):

•Sedentarietà

•Disordini alimentari

•Tabagismo

Diabete Mellito e MicroangiopatiaDiabete Mellito e Microangiopatia

Arteriopatia perifericaArteriopatia periferica

•Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro

•Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro

•Claudicatio intermittens con assenza dei polsi periferici, alterazioni distrofiche della cute ed infine dolori a riposo

PiedePiede

Organo bersaglio della malattia Organo bersaglio della malattia diabeticadiabetica

Piede diabeticoPiede diabetico

Tutte le complicanze ulcerative e Tutte le complicanze ulcerative e non del diabete agli arti inferiorinon del diabete agli arti inferiori

15% dei pazienti diabetici

=

almeno una volta nella vita

Causa principale di amputazione

Amputazione per cause vascolari

20 volte maggiore in un diabetico

Quindi……..

Attenta sorveglianza !!!

Intervento specialistico precoce e aggressivo…….

Da parte di chi?

Il chirurgo vascolare?

Non basta !

L’internista?

Non basta !

Il diabetologo?

Non basta!

Il neurologo?

Non basta!

Intervento specialistico precoce e aggressivo e……

multidisciplinare

Classificazione dei soggetti a rischio

• BASSO RISCHIO: sensibilità normale e polsi periferici palpabili

•MEDIO RISCHIO: neuropatia o assenza di polsi periferici o altri fattori di rischio

•ALTO RISCHIO: neuropatia + deformità del piede o segni cutanei di ischemia o pregresse ulcerazioni

Quali sono le cause?

•Evoluzione complicanze croniche (neuropatia-micro-macroangiopatia periferica)

•Esposizione del piede a traumi => primum movens

Vera e propria

catena patogenetica

Componente motoria neuropatia

=

Ridotta motilità piede

Componente sensitiva neuropatia

=

Riduzione della sensibilità

Sovraccarichi importanti non avvertiti

perchè

Non dolorosi

LESIONI

(cute, fasce,tendini, spazi articolari, ossa)

Nessun sintomo di avvertimento

Progressività della lesione

Mal perforante plantare

> 50% arteriopatia obliterante periferica

Ischemia

Ulcera

Localizzazioni più frequenti

ZONE MARGINALI

(INSUFFICIENTE COMPENSO EMODINAMICO)

Caratteristiche AOP

diabetici non diabetici

Età insorgenza

Interessamento

Circoli collaterali

Sintomaticità

evoluzione

40-50 anni

Polidistrettuale

Scarsi

Ridotta

Rapida

60-70 anni

Focale

Presenti

Spiccata

Variabile

Ischemia complica il quadro clinico

per

• Riduzione processo di guarigione

• Ulteriore evoluzione

• Predisposizione aumentata alle infezioni (ascesso, gangrena, osteomielite)

FISIOPATOLOGIA DELLA PADFISIOPATOLOGIA DELLA PADCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLOCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO

Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O2

a livello del muscolo scheletricoNel paziente con PAD

vi è un aumento del consumo endoteliale di O2

MICROCIRCOLO MICROCIRCOLO (ENDOTELIO)(ENDOTELIO)

Maggior consumo in loco dell’O2 circolante

MUSCOLO SCHELETRICOMUSCOLO SCHELETRICO

Pochissimo OPochissimo O2 2 utilizzabile dal utilizzabile dal

tessutotessuto

Ne deriva una discrepanza nell’utilizzo dell’ O2 tra endotelio e muscolo scheletrico

FISIOPATOLOGIA DELLA PADFISIOPATOLOGIA DELLA PADCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLOCOINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO

ATTIVAZIONE DELL’ENDOTELIO

ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI E DELLE PIASTRINE

AUMENTO DEL CONSUMO ENDOTELIALE DI O2

ALTERAZIONI EMOREOLOGICHE

DANNO ENDOTELIALE

ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORIARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORICONSIDERAZIONI RIASSUNTIVECONSIDERAZIONI RIASSUNTIVE

L’endotelio attivato aumenta il proprio consumo L’endotelio attivato aumenta il proprio consumo di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore riduzione dell’ossigeno che raggiunge i tessuti, riduzione dell’ossigeno che raggiunge i tessuti, condizione che aggrava l’ipossiacondizione che aggrava l’ipossia

L’attivazione dei leucociti e delle piastrine L’attivazione dei leucociti e delle piastrine favorisce i processi della coagulazione e favorisce i processi della coagulazione e l’occlusione dei vasil’occlusione dei vasi

Il danno endoteliale, in condizione di attivazione Il danno endoteliale, in condizione di attivazione del microcircolo, induce vasocostrizione, del microcircolo, induce vasocostrizione, riduzione dell’attività fibrinolitica con formazione riduzione dell’attività fibrinolitica con formazione di microtrombidi microtrombi

Grande problema del piede diabetico

INFEZIONE

InfezioneInfezione

Immunodeficienza acquisita

Ischemia distrettuale

Evoluzione dell’infezione nel

piede diabetico

Perché ?

Prima peculiarità

Caratteristiche del circolo arterioso

“Sindrome delle dita blu”

Seconda peculiarità

La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo

Terza peculiarità

Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute

Staphylococcus Aureus

Infezioni in oltre il 76% dei casi

Dimensione del problema

IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (SID) del Distretto di Montecchio segue (SID) del Distretto di Montecchio segue attualmente i pazienti diabetici :attualmente i pazienti diabetici :• per esecuzione di prelievi venosi per per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, controllo della glicemia,• per la gestione della terapia insulinica per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina)(stich glicemici e preparazione della insulina)• per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni per ulcere al piede • per medicazioni di ulcere in altre sedi per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito)(ulcere da decubito)

PREVENZIONEPREVENZIONEIN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE IN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE EVIDENZA A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI EVIDENZA A FAVORE DELL’EFFICACIA DEGLI

INTERVENTIINTERVENTI Studio condotto a Liverpool su 2001 Studio condotto a Liverpool su 2001

diabetici ad alto rischio di ulcere del piede diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva prevedeva • nel gruppo di trattamento nel gruppo di trattamento sedute settimanalisedute settimanali

eseguite da eseguite da personale infermieristicopersonale infermieristico e podologi e podologi in cui si insegnavano norme igienico-in cui si insegnavano norme igienico-comportamentali, venivano prescritte scarpe comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata l’importanza adatte, veniva insegnata l’importanza dell’ispezione e della cura delle infezioni fungine, dell’ispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia.della glicemia.

• Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abitualicontrolli e le cure abituali

RISULTATIRISULTATI

Dopo un follow up di un annoDopo un follow up di un anno

LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVOSIGNIFICATIVO: : 8 (7,76% ) 8 (7,76% ) contro contro 26 (26%)26 (26%)

COSI’ COME LE AMPUTAZIONI : COSI’ COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) 7 (6,79%) contro contro 21 (21%)21 (21%)

Patologia multidisciplinare

Equipe medico-chirurgica integrata

Chirurgo vascolare Neurologo

Internista

Diabetologo Medico di base

Ma soprattutto………