Corso di Medicina Interna e dell’Invecchiamento

Chirurgia GeneraleProf. Bruno Nardo

bruno.nardo@unibo.it

Dipartimento di Discipline Mediche e Chirurgiche

Argomenti di chirurgia geriatrica:

Calcolosi della colecisti

Calcolosi della colecisti

L’alterazione più significativa della funzione epato-biliare nell’anziano è la comparsa di colelitiasi e delle complicanze ad essa correlate.

La litiasi della colecisti costituisce la causa più frequente di dolore addominale acuto e

rappresenta un terzo degli interventi eseguiti sull’addome nelle persone anziane.

Calcolosi della colecisti

La prevalenza di calcoli aumenta costantemente con l’età anche se la percentuale varia nelle diverse popolazioni.

All’età di 65 anni quasi il 90% delle donne indiane d’america ha calcoli vs 23% donne italiane

Calcolosi della colecistiEpidemiologia

L’aumento di incidenza della colelitiasi nell’anziano è dovuto fondamentalmente a due fattori:

1) cambiamento nella composizione della bile

2) alterazione nella motilità della colecisti

Calcolosi della colecistiPatogenesi

1) cambiamento nella composizione della bile che diventa soprasatura di colesterolo per :

- Aumentata azione dell’enzima 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A redattasi (HMG-CoA) (aumento sintesi del colesterolo)

- Riduzione azione enzima 7α-idrossilasi (tappa limitante nella catena di sintesi di sali biliari )

Calcolosi della colecistiPatogenesi

La modificazione dei rapporti ottimali tra fosfolipidi, colesterolo e sali biliari determina una soluzione instabile

sovrasatura di colesterolo che favorisce la sua precipitazione e quindi la formazione di calcoli

2) alterazione nella motilità della colecisti e del coledoco

In modelli animali sperimentali è stata dimostrata una riduzione della sensibilità della parete colecistica alla colecistochinina (CCK) in età avanzata.Il conseguente rallentamento del flusso biliare favorisce la formazione di calcoli.

Calcolosi della colecistiPatogenesi

Il 60-80% dei portatori di colelitiasi è asintomatico;

ogni anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10 anni).

Nei pazienti anziani la sintomatologia può essere assai vaga.

Il 60-80% dei portatori di colelitiasi è asintomatico;

ogni anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10 anni).

Nei pazienti anziani la sintomatologia può essere assai vaga.

Calcolosi della colecisti Clinica

Può essere difficile riconoscere tempestivamente i sintomi di una colica biliare nell’anziano e purtroppo l’esordio clinico come complicanza è più frequente negli anziani.

E’ stato evidenziato come a causa dei frequenti ritardi nella diagnosi dovuti alla atipicità della sintomatologia d’esordio su 21000 colecistectomie in pazienti anziani quasi due terzi sono state eseguite in condizioni di urgenza.

Calcolosi della colecistiComplicanze

Anche in caso di colecistite acuta:

- il 25% può manifestarsi senza dolore- il 33% può manifestarsi senza febbre o leucocitosi neutrofila- il 50% può manifestarsi senza segni di peritonismo

Calcolosi della colecistiComplicanze

La comparsa di una colecistite acuta è un evento grave, associato ad un tasso di mortalità tre volte superiore a quello che si ha per colecistectomie in elezione.

E’ quindi essenziale riconoscere le presentazioni atipiche della malattia litiasica in pazienti geriatrici.

Calcolosi della colecistiComplicanze

Frequente nei pazienti anziani è l’evoluzione purulenta della flogosi della colecisti: empiema.

Caratteristica dei pazienti anziani specie se diabetici è una rara forma ma particolarmente grave di flogosi acuta della colecisti caratterizzata da gas nelle sue pareti secondaria a

infezione da Clostridium perfrigens

Calcolosi della colecistiComplicanze

Chirurgia mini-invasiva

La video-laparo-chirurgia (VLC) nasce ufficialmente in Francia nel 1987 per merito di Philippe Mouret chirurgo generale che

esegue la prima colecistectomia video-laparo

Chirurgia mini-invasiva

E’ ormai assodato come con piccoli accessi si riduca il dolore postoperatorio e si favorisca la ripresa della peristalsi

riducendo i tempi di degenza.

Nonostante lo scetticismo iniziale la chirurgia laparoscopica ha avuto larga diffusione in ambito clinico e a distanza di vent’anni rappresenta il gold standard per l’intervento di colecistectomia.

Chirurgia mini-invasiva

E’ logico quindi aspettarsi che il paziente anziano, dotato di una riserva funzionale inferiore, possa trarre molto vantaggio da approcci mini-invasivi.

Tale metodica infatti presenta, anche nei pazienti anziani in buone condizioni generali, inferiori complicanze ed un tempo di degenza più breve rispetto alla colecistectomia laparotomica.

Chirurgia mini-invasiva

I soggetti anziani sottoposti a tale procedura infatti vanno incontro ad un maggior numero di complicanze postoperatorie rispetto ai più giovani.

Tuttavia il vantaggio in termini di riduzioni dello stress infiammatorio, ormonale e metabolico non sempre viene controbilanciato dallo svantaggio degli effetti emodinamici e respiratori generati dal pneumoperitoneo.

Chirurgia mini-invasiva

Gli effetti cardiorespiratori, conseguenza del pneumoperitoneo, sono imputabili sia all’uso della CO2 sia alle forze meccaniche associate all’aumento della pressione intraddominale.

Pur essendo l’ipercapnia e l’acidosi respiratoria derivanti dall’assorbimento della CO2 eventi comuni, il pH può essere ben controllato con una buona ventilazione meccanica.

L’ipercapnia diventa quindi un grave problema solo in caso di presenza di una malattia polmonare di base.

Chirurgia mini-invasiva

Nei pazienti che presentino gravi malattie polmonari e cardiache si può ricorrere a:

- uso di tecniche di monitoraggio invasivo per controllo volemia - impiego di gas alternativi per l’induzione del pneumoperitoneo- metodiche “gas-less”

Mini-laparotomia

Ridotto dolore postoperatorio

Ottimo risultato estetico

Necessaria notevole esperienza

chirurgica

Coledocolitiasi Trattamento sequenziale

La maggior parte dei clinici concorda sul fatto che se si sospetta la presenza concomitante di calcoli nella VBP sia necessario eseguire una papillo-sfinterotomia associata a bonifica per via endoscopica (ERCP) efficace nel 90% dei casi e successivamente l’intervento di colecistectomia.

Coledocolitiasi

Tuttavia nell’anziano, data la frequente presenza di diverticoli duodenali periampollari e coledocolitiasi multipla, tale procedura può essere assai complessa e gravata, se non eseguita da mani esperte, da alti tassi di morbidità.

Argomenti di chirurgia geriatrica:

Patologia da cedimento delle strutture

di sostegno e contenimento

Patologia da cedimento delle strutture di sostegno e di contenimento

-Ernie addominali:fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso

dalla cavità naturale che normalmente lo contiene attraverso un orifizio preformato o

neoformato, quando rimane ancora ricoperto dai tegumenti del corpo

-Laparocele: erniazione di visceri addominali attraverso una breccia in

corrispondenza di una precedente incisione chirurgica

-Prolasso: fuoriuscita di un viscere attraverso una apertura naturale del

corpo senza alcun rivestimento

-Ptosi: spostamento di un viscere od organo all’interno della cavità nella quale è

normalmente contenuto

-Diverticolo: dilatazione circoscritta sacciforme della parete di un organo

cavo

Patologia da cedimento delle strutture di sostegno e di contenimento

Le strutture ligamentose rappresentano il 20% delle strutture di sostegno e contenimento.

Invecchiamento conc.elastina ispessimento e rigidità

Alterata azione enzima elastasi ed ormoni, radicali liberi, ipoproteinemia, deficit vit.C

Patologia da cedimento delle strutture di sostegno e di contenimento

Le alterazioni senili colpiscono il connettivo (fibre elastiche e strutture ligamentose) diffusamente

Le fibre elastiche subiscono :

- Degenerazione granulare

- Assottigliamento

- Sfibrillamento

Circa il 75% delle ernie sono ernie inguinali

Patologia erniaria

Le ernie inguinali nel paziente anziano sono particolarmente frequenti.

La loro incidenza valutata intorno all’ 1,5% nella popolazione globale, sale al 5% nella sesta decade ed al 12% nella settima decade.

L’incidenza è da 4 ad 8 volte maggiore nel maschio che nella femmina.

Ernie inguinaliEpidemiologia

Ernie inguinaliPatogenesi

La suscettibilità nello sviluppare una patologia erniaria in età anziana deriva fondamentalmente:

1)dalla riduzione del tono muscolare e dal progressivo cedimento delle strutture di contenimento (fascia trasversalis)

2)dalla maggiore frequenza di condizioni che aumentano la pressione endo-addominale quali stipsi, BPCO, ostacolo alla minzione, etc.

Più frequente nei pazienti anziani è anche lo sviluppo di ernie permagne difficilmente riducibili e che possono contribuire a deficit di mobilità .

Talora l’ernia può rimanere asintomatica, ma nella maggior parte degli anziani essa è causa di un senso di fastidio e di tensione di variabile intensità.

Ernie inguinaliClinica

In realtà una scelta astensionistica mirata a preservare il paziente anziano dal rischio operatorio, espone quest’ultimo al più temibile rischio della complicanza e dell’intervento in urgenza e contribuisce a preservare una situazione spesso invalidante che, associata ad altri motivi di disabilità, può portare alla non autosufficienza.

Nonostante la rilevanza semeiologica e la potenziale gravità di questa patologia tutt’oggi prevalgono presso diversi centri delle perplessità, sovente ingiustificate, nel porre l’indicazione alla terapia chirurgica.

Ernie inguinaliTerapia

Ernie inguinaliTerapia conservativa

I trattamenti conservativi, basati sull’impiego di dispositivi di contenzione (cinto, sospensorio) sono :

- generalmente mal tollerati dall’anziano

- limitano la deambulazione

- non hanno efficacia contenitiva permanente

- possono favorire fenomeni infiammatori che rendono

difficoltoso un successivo eventuale intervento di plastica.

Ernie inguinaliTerapia conservativa

La loro indicazione andrebbe riservata a casi con :

- rifiuto assoluto dell’intervento da parte del paziente

- rischio operatorio alto

Le problematiche chirurgiche si risolvono per lo più:

1) nel tipo di anestesia

2) nel tipo di tecnica operatoria

Ernie inguinaliTerapia chirurgica

Ernie inguinaliAnestesia locale

L’ernioplastica inguinale può essere eseguita anche in day surgery in anestesia locale o epidurale.

Sebbene di principio l’anestesia locale comporti un minor rischio di complicanze cardio-respiratorie e permetta una maggiore collaborazione da parte del paziente ed un più facile riconoscimento dei difetti parietali qualora l’intervento si preannunci di maggiore durata (es. recidive) può essere preferibile ricorrere alla anestesia generale.

Ernie inguinaliAnestesia generale

Esistono numerose tecniche di riparazione con o senza protesi che permettono una scelta personalizzata

variabile da caso a caso.

Ernie inguinaliChirurgia

Ernie inguinaliChirurgia

In passato l’utilizzo di protesi nel paziente anziano è stato dibattuto per rischio:

- Aumento tempi operatori- Ampi scollamenti con aumento rischio infezioni ed ematomi - Scarsa reazione fibroblastica

.

Ernie inguinaliChirurgia

In realtà tali iniziali perplessità sono state smentite.L’intervento è ben tollerato come procedura ambulatoriale anche nei pazienti anziani ed i tassi di recidiva sono molto bassi.

L’avvento degli interventi “tension-free” ha ridotto in modo importante il dolore postoperatorio ed ha influito positivamente sulla capacità di deambulazione, fattori critici nei pazienti anziani.

Ernie inguinaliChirurgia

Ernie inguinaliPrognosi

In elezione le complicanze sono anche nel paziente anziano molto rare e per lo più di carattere locale:

- Ematomi

- Sieromi

- Suppurazione della ferita

Ernie inguinaliPrognosi

In uno studio su 1755 ernie in over 65 anni è stato evidenziato:

Chir. in elezione una mortalità= 1,3% e morbidità= 20%

Chir. in urgenza una mortalità= 7,5% e morbidità= 50%

La mortalità in elezione è molto bassa anche in pazienti con malattie concomitanti.

La netta migliore prognosi per gli interventi condotti in elezione dovrebbe imporre questo trattamento per ogni nuovo caso di ernia inguinale diagnosticato.

Ernie inguinaliUrgenze

Una complicanza temibile è lo strozzamento erniario che impone un intervento chirurgico in urgenza spesso gravato da un significativo incremento delle complicanze postoperatorie.

Data la frequente comparsa di necrosi intestinale più del 30% dei pazienti anziani operati per tale evenienza necessita di resezione intestinale.

Tale intervento comporta una mortalità tra l’8 e il 14%.

Ernie inguinaliRecidive

Possono essere dovute:

- errore di tecnica (generalmente recidiva < 1 anno)

- ulteriore cedimento delle strutture di sostegno

Ernie inguinaliRecidive: reintervento?

.

Se il rischio di strozzamento è contenuto (grandi recidive) il reintervento nell’anziano pone forse maggiori limitazioni:

- anatomia del canale inguinale profondamente sovvertita

- fibrosi degli elementi muscolo-tendinei che non garantiscono la tenuta di una ulteriore plastica

- riduzione in cavità addominale di visceri che hanno perso diritto di domicilio può comportare un risentimento cardiorespiratorio