Corso di formazione specifica in Medicina GeneraleReggio Emilia 14 Maggio 2010

Sangue e apparato digerente

Romano SassatelliGastroenterologia Endoscopia Digestiva

ASMN Reggio Emilia

Obiettivi educativi

• Anamnesi mirata per segni di anemia• Esame obiettivo che ci orienti• Chiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi

Per cominciare: terminologia

ematemesi

• L'ematemesi è il termine che indica emesiemorragica, costituita da presenza di sangue, proveniente dallo stomaco, dall'esofago o dal duodeno.it.wikipedia.org/wiki/Ematemesi

ematemesi

melena

• Melena viene chiamata l'emissione di sangue digerito attraverso l'ano con le feci, che assumono un colorito nerastro (feci picee)…it.wikipedia.org/wiki/Melena

… ed un tipico odore… (RS)

melena

Obiettivi educativi

•• Anamnesi mirata per segni di anemiaAnamnesi mirata per segni di anemia•• Esame obiettivo che ci orientiEsame obiettivo che ci orienti• Chiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi

Anamnesi aggiuntiva

• Segni di allarme (calo ponderale, iporessia…)

• Segni di allarme 2 (ittero, massa)• Familiarità per neoplasie colorettali• Familiarità per celiachia

Anamnesi aggiuntiva

• Segni di allarme (calo ponderale, iporessia…)

• Segni di allarme 2 (ittero, massa)•• Familiarità per neoplasie Familiarità per neoplasie colorettalicolorettali• Familiarità per celiachia

Familiarità ed ereditarietà

SPORADICO

FAMILIARE

FAPHNPCC

AFAPAR-FAPMYH P

A-HNPCC

A-HNPCC? AFAP?MYH? OTHER RECESSIVE?

Il rischio relativo per familiarità: metanalisi

• Con un familiare di I grado– RR 2,25 (95% CI 2.00-2.53)

• Con più di un familiare di I grado– RR 4.25 (95% CI 3.01-6.08)

• Con un familiare di I grado < 45 anni– RR 3.87 (95% CI 2.40-6.22)

• Con un familiare di I grado con adenoma– RR 1.99 (95% CI 1.55-2.55)

Johns LE, Houlston RS, 2001

Il rischio di ammalarsi entro i 75 anni

88--12%12%

1010--15%15%

4%4%5%5%

Familiari di I gradoFamiliari di I grado

PROBANDO(propositus)

GENITORI

FRATELLI(fratria)

FIGLI

Anamnesi aggiuntiva + EO

•• Segni di allarme Segni di allarme (calo ponderale, (calo ponderale, iporessia…iporessia…))

•• Segni di allarme 2 (ittero, massa)Segni di allarme 2 (ittero, massa)• Familiarità per neoplasie colorettali•• Familiarità per celiachiaFamiliarità per celiachia

Obiettivi educativi

• Anamnesi mirata per segni di anemia• Esame obiettivo che ci orienti•• Chiedere accertamenti correttiChiedere accertamenti corretti• Riconoscere ematemesi e melena• Stabilire il grado d’urgenza• Farmaci gastrolesivi• La gastroprotezione, per chi

Anemia sideropenica

• La ferritina sierica è il test più accurato per identificare una sideropenia

• Tutti i pazienti dovranno ricevere supplementi di ferro (200mgx3/die) per correggere anemia e integrare depositi

• La ASP si ha nel 5-10% delle donne in età fertile

Sanguinamento + occulto

Il cancro del colon-retto

Il valore della colonscopia

1 2 3 4 5 6 7

4

3

2

1

0

Cumulative% incidencecancer

MayoSt. Mark’s

SEER

NPS*

years* 76 * 76 toto 90% 90% reductionreduction vs vs expectedexpected incidenceincidence

Winawer et al, 1993

Il valore del SOF

Riduzione della mortalità dal 15 al 33%Riduzione della mortalità dal 15 al 33%

FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”

FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”

Pre, post

• Stime di colonscopia con biopsia nel documento di programmazione provincia di Reggio Emilia (basate su dato endoscopico ed anatomo-patologico): 36%36%

• Colonscopie con biopsia nel I round di screening della provincia di Reggio Emilia (circa 130.000 in fascia di età, adesione del 65%) : 73%73%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

0 1 2 3 4 5

St. I (20%)St. II (29%)St. III (24%)St. IV (27%)Stadio 0

CCR: sopravvivenza a 5 anni per stadio. Dati registro tumori Prov RE 1996-99

Fra parentesi la percentuale dei pazienti per stadio

Screening: > 50%

Il percorso clinico: i sintomi ed la loro Il percorso clinico: i sintomi ed la loro accuraccur(appropri)(appropri)atezzaatezza

L’elevata prevalenza di rettorragia, cambiamenti dell’alvo e dolori addominali ci indicano che la maggioranza dei pazienti con

questi sintomi sono a bassissimo rischio di cancro. I sintomi sono spesso transitori e più dell’80% dei pazienti non cercano una valutazione medica e di quelli che lo fanno, solo il 40-50% sono

avviati a valutazione specialistica. Il rischio di cancro in pazienti con sanguinamento rettale varia da 1:700

nella popolazione generale a 1:30 nella pratica del MMG a 1:16 in un reparto chirurgico.

Questo significa che il 97% dei pazienti visti dal MMG per il 97% dei pazienti visti dal MMG per sanguinamento rettale non hanno un cancro; poiché i dolori addomsanguinamento rettale non hanno un cancro; poiché i dolori addominali inali

e i cambiamenti dell’alvo sono più comuni, essi hanno un valore e i cambiamenti dell’alvo sono più comuni, essi hanno un valore predittivo per il cancro addirittura inferiore.predittivo per il cancro addirittura inferiore.

La clinica e lo screening si aiutanoLa clinica e lo screening si aiutano

• Maggiore efficacia del percorso screening di fronte a sintomi(aspecifici): informazione

• Significato del SOF+, supporto all’adesione al II livello, valore della colonscopia negativa in SOF+, ec

• Il concetto del falso negativo da SOF (K)• La cultura della qualità della prestazione• La cultura della gestione del follow-up

5050--6969PrePre--screeningscreening

Sintomatici

Eseguono Fobt

Familiarità

Con familiarità che fanno colonscopiaEseguono colonscopia da FOBT

Sintomatici che fanno colonscopia

5050--6969AdessoAdesso

Sintomatici

Eseguono Fobt

PERCORSO SCREENING FOBT(familiarità?)

Familiarità

Con familiarità che fanno colonscopiaEseguono colonscopia da FOBT

Sintomatici che fanno colonscopia

Soluzione?Soluzione?

Consegna FOBTFacilitazione, Presentazione spontanea

Prenotazione colonscopiaCentro ScreeningPrenotazione dopo SOF clinico?

Consegna Informazioni,preparato, consensoEndoscopia Digestiva

Esecuzione Colonscopiaendoscopia Digestiva

L’anemia

La celiachia

Ovvero• Dalla capsula di

Crosby-Kugler

• … alla videocapsula

contributo…fondamentale

Biopsia intestinaleLA POSITIVITA’ DEI TEST SIEROLOGICI E’ DI SUPPORTO

ALLA DIAGNOSI DI CELIACHIA.LE BIOPSIE DEL DUODENO DISTALE CHE DIMOSTRINO I

SEGNI ISTOLOGICI CARATTERISTICI NELLA MUCOSA…RAPPRESENTANO IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA

L’endoscopia serve?• Diagnosi

– “VISIVA”– ISTOLOGICA

• Follow-up

• Complicanze

Diagnosi• La biopsia in gastroduodenoscopia

– L’aspetto endoscopico e la sua predittività

• I limiti della biopsia– Legati alla malattia stessa– Legati alla tecnica

• Le nuove tecnologie

ASPETTO ENDOSCOPICODuodeno normale

Aspetto NODULARE (duodeno discendente)

Aspetto Nodulare

Aspetto NODULARE (bulbo duodenale)

Aspetto a MOSAICO

SCALLOPING delle pliche

SCALLOPING delle Pliche

Assenza di Pliche di Kerkring

Assenza di Pliche

Accuratezza• Sensibilità 50-94%• “DISAPPOINTING SENSITIVITY”

Dickey W, Am J Gastroenterol 2001• Comunque correlazione tra grado istologico e

maggiore severità endoscopica (quindi… occhio!) anche se

• I markers endoscopici di atrofia dei villi non sono utili per identificare la celiachia nei dispeptici

• Tursi Endoscopy 2002; Lecleire Endoscopy 2006

Elevata probabilità pre test(TGT+ clinica +)

Modesta probabilità pre test(TGT e clinica discordanti)

\

\

\

Ma a proposito di esecuzione di biopsie…

• CORI (Clinical Outcome ResearchInitiative)

• Multicentrica USA su 3.992 gastroscopie• 438 pazienti (11%) con biopsia duodenale• La maggioranza dei pazienti con anemia

sideropenica, perdita di peso e diarrea non sono stati sottoposti a biopsie duodenali

» Harewood GC, Am J Gastroenterol 2004

GIE, 2004

Come ottimizzare l’accuratezza della biopsia?

•Eseguire 4-6 biopsie, del duodeno– AGA tech review 2006; Wilson P GIE 2008;

Thjis W Endoscopy 2004

•Trasversali alle pliche•Forse una nel bulbo (?)

– Bonamico JPGN 2004

•“Preparate per l’istologia”

E inoltre…• Dare all’endoscopista informazioni

cliniche

• Dare all’endoscopista informazione sui tests eseguiti e sul loro esito

Possiamo migliorare l’accuratezza

dell’endoscopia?

Possiamo fare a meno della biopsia?

Follow-up

Malattia refrattaria e complicata

Fuji Fuji DoubleDouble balloon balloon

enteroscopeenteroscope

il “gluten sensitive” che nel frattempo, con

sierologia negativa ha sospeso il glutine e

“vuole” una diagnosi

“gluten challenge”• Un periodo di “gluten challenge” (ndr

assunzione di dieta con glutine) di 4 settimane con una quantità di glutine sufficiente a riprodurre i sintomi è un approccio adeguato nella maggioranza dei casi; tuttavia, in alcuni casi, è possibile che la risposta (alla dieta con glutine) sia molto ritardata e possa ricchiedere anni per il verificarsi della recidiva

– AGA INSTITUTE MEDICAL POSITION STATEMENT ON THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CELIAC DISEASE; Gastroenterology 2006

Il sanguinamento occulto

La definizione, quasi occulta…• SANGUINAMENTO OCCULTO

“sangue nelle feci in quantità troppo piccola per essere vista, ma identificabile da tests di laboratorio” Stedman’s Medical Dictionary

… tipicamente si riferisce ad una presentazione iniziale del paziente con test del sangue occulto fecale (SOF) positivo e/o anemia sideropenica (ASP) senza evidenza, per il paziente o per il medico, di sangue visibile nelle feci

AGA technical review, 2000

La definizione, meno occulta• SANGUINAMENTO “OSCURO”

… sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva (cioè ASP ricorrente o persistente, positività al SOF, o sanguinamento visibile) dopo endoscopie (gastro e/o colon) negative.– obscure-occult: ASP e/o SOF+ recidivi– obscure-overt: con evidenza ricorrente di

sangue visibileAGA technical review, 2000

…semplificando

•Pazienti con –ASP + SOF da studiare–SOF + ASP da studiare–ASP + SOF studiati

ma endoscopie negative

Numeri• L’anemia sideropenica si verifica nel 2-5% dei soggetti

adulti di sesso maschile e nelle donne in menopausa e rappresenta un frequente motivo di consultazione gastroenterologica (4-13%)

• La probabilità di positività al test immunochimico al sangue occulto nella popolazione 40-70 anni è del 5%

• Il sanguinamento oscuro rappresenta una parte limitata del sanguinamento visibile (0.5-1.2%)

(BSG gl 2001, AGA tr 2000)

Numeri• La prima diagnosi del sanguinamento occulto e oscuro è

difficile (non possibile nel 30-50% dei casi dopo endoscopie)

• Il trattamento empirico con ferro per os può risolvere l’ASP nell’83% dei casi senza necessità di ulteriori indagini

• La prognosi complessiva dei pazienti è buona, la mortalità precoce bassa, l’esito complessivo in funzione della diagnosi (ca colon)

(BSG gl 2001, AGA tr 2000)

Cause di sanguinamento occulto: ASP• Inferiori:

polipi del colon (5-10%), cancro del colon (6-11%), angiodisplasie (2-8%), ulcere del colon, colite/IBD, infestazioni parassitarie, emorroidi, sanguinamenodiverticolare ricorrente

• Superiori:esofagite (8-18%)malattia peptica (9-19%), gastrite erosiva, duodenite, angiodisplasie (2-8%), gastropatia da ipertensione portale, cancro esofageo o gastrico, polipi gastrici o duodenali, celiachia (2-11%), Crohn, linfoma gastrico o duodenale, gastroresezione, GAVE

Cause di sanguinamento occulto: SOF +• Inferiori:

Polipi del colon (12-14%), cancro del colon (5-6%), angiodisplasie (3-13%), ulcere del colon

• Superiori:esofagite (6-9%), malattia peptica (7-10%), gastrite erosiva, duodenite erosiva, angiodisplasie, varici esofagee o gastriche, cancro gastrico, polipi gastrici o duodenali

Anemia sideropenica - SOF + : flow-chart

ASP*/SOF+ * HB < NORMALE; mcv < 76; Ferritina < 15

A/B/ EndobidirezionaleA B

EGDS con biopsie piccolo

intestino

dieta

chirurgia

Ter. Spec.

celiachia

K gastrico

altro

normale

Colonscopia(clisma opaco)

chirurgia

Ter. Spec.

K colon

altro

normale

A seguito?NOB SI B seguito? NO

ASI

FERRO (per os)

+ = E dopo?

SIFollowFollow--up:up:esami trimestraliper un anno e dopo un anno

NOEnteroscopiaEnteroscopia: : - se ASD dipendente da trasfusioni **- la radiologia del piccolointestino è raramente utilea meno che non vi sia sospetto di Crohn**- SOF inutile**

Ferro per os

ASP corretta

Sanguinamento “oscuro”Oscuro-Occulto(ASP o SOF+

ricorrenti o persistenti)

Oscuro-evidente(sanguinamento visibilericorrente o persistente)

ATTIVO

SINO

RIPETERE ENDOSCOPIE DI ROUTINE

Negative:enteroscopia + clisma tenue;se negativa valutare R/B di:osservazione, terapie e follow-up oangiografia / enteroscopia IO

Positive

Terapie specifiche

Cause di sanguinamento “oscuro”• Raggiungibili in EGDS

erosioni-ulcere in ernia jatale (di Cameron), esofagite, angiodisplasie, varici esofagee, malattia peptica, gastrite, polipi gastrici, GAVE, blue rubber bleb nevussyndrome, Osler- Weber-Rendu, Dieulafoy, celiachia

• Oltre la EGDSangiodisplasie, tumori e ulcere del piccolo intestino, Crohn, celiachia, diverticolosi o varici del piccolo intestino, linfangioma, enterite attinica, blue rubber blebnevus syndrome, Osler-Weber-Rendu, VonWillebrand, poliposi-Gardner, fistola aortoenterica, amiloidosi, Meckel, hemosuccuspancreaticus, emobilia

“Second-look” endoscopy/ enteroscopy• Quando si utilizza la enteroscopia in caso di

sanguinamento “oscuro” si identifica una lesione in un tratto raggiungibile dalla gastroscopia nel 28-75% dei casi

• Le lesioni più comuni sono peptiche (0-11%) o erosioni di Cameron nel contesto di grosse ernie jatali (0-8%)

• Le lesioni di più comune riscontro alla enteroscopia sono le angiodisplasie (8-45%) e le neoplasie (0-17%)

Linee Guida: • Colonscopia:

Indicata in caso di SOF positivoIndicata in caso di ASP inspiegata

• Gastroscopia:indicata in caso di perdita cronica di sangue e/o ASP quando la situazione clinica pare indicare una perdita “alta” o quando la colonscopia è negativa

angiodisplasia gastrica

Ulcera di Cameron

Celiachia

Dieulafoy

Crohn

Miscellanea

Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico

Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico

Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico

Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico

Enteroscopia• Con colonscopio

– la prima, limitata di solito a 60 cm oltre il Treitz

– capacità diagnostica:•38% (sanguinamento)•45% (altre cause di patologia del piccolo

intestino)

2001

Enteroscopia• Metodo “push”

– endoscopi di 210 cm in grado di esaminare circa 100 cm oltre il Treitz, possibile “operativa”

– capacità diagnostica complessiva•45-80%

2001

Enteroscopia• Metodo “sonde”

– endoscopi di 250-400 mm, con probulsione peristaltica e enteroscopia“in retrazione”, raggiungono l’ileo nel 75% dei casi

– capacità diagnostica complessiva•77%

2001

Small Intestine Imaging in3 Easy Steps

Ingerire la capsula

Camminare e aspettare

Valutare i risultati

The Given® Diagnostic System

La capsula

La cintura

Il sistema di lettura RAPID

M2A® Capsule Components1.2.3.4.5.

6.7.

8.

1.2.3.4.5.

6.7.

8.

Optical dome

Lens holder

Lens

Illuminating LEDs (light emitting diodes)

CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) image

Battery

ASIC (Application Specific Integrated Circuit) transmitter

Antenna

Dimensions:

Height: 11mm

Width: 27mm

Weight: 3.7gr

Examination Set

2

4

1

3

Actual images taken

by the

M2A® Capsule Endoscope

Mouth to Cecum

Multiple telangiectasiaon a gastric fold

Multiple telangiectasiaon a gastric fold TeethTeeth EpiglottisEpiglottis

Wall of right colonWall of right colon Ileocecal valveIleocecal valve Small IntestineSmall Intestine

Normal Small Bowel Anatomy

VilliVilli

Inflammatory Bowel Disease

Jejunal Crohn's DiseaseJejunal Crohn's Disease

Small Bowel Tumor

Small bowel carcinoid tumorSmall bowel carcinoid tumor

Angiodysplasia

Malabsorption

Celiac - SprueCeliac - Sprue

DAE

Il sanguinamento acuto

Entità del problemaEntità del problema

• Tasso di Ospedalizzazione per emorragia superiore GI (adulti): – 1:1000

• Mortalità: – 5-10% (media) – fino a 20% (anziani e pazienti con co-morbidità)

• Mortalità stabile negli ultimi decenni– (anziani e pazienti con co-morbidità)

VISIBLE

CLOT

ACTIVE

BLACK

Tasso di risanguinamento

•55%

•43%

Tasso di risanguinamento

•22%

•10%

Meglio prevenire…Meglio prevenire…

FANS , FANS , la la gastroprotezionegastroprotezione

Background: Background: l’usol’uso di FANS è di FANS è associatoassociatoa a sintomisintomi e e lesionilesioni gastroduodenaligastroduodenali rilevantirilevanti

– I FANS, compresi i più selettivi e moderni inibitori delle COX-2, sono associati ad un aumentato rischio di sintomi gastroduodenalie allo sviluppo di ulcera peptica

– Le complicanze dell’uso dei FANS – emorragia, perforazione o penetrazione di ulcera gastro-duodenale – rappresentano unarilevante causa di morbidità e mortalità

Langman et al, 1999; Silverstein et al, 2000; Wolfe et al, 1999

Spettro clinico degli Spettro clinico degli effetti collaterali da FANSeffetti collaterali da FANS

Seve

rità

Eventi avversi GI seri

Ulcere

Erosioni mucosali

Sintomi GI

Frequenza

PrevalenzaPrevalenza di di sintomisintomi gastrointestinaligastrointestinaliin in pazientipazienti cheche assumonoassumono FANSFANS

Pirosi Rigurgito acido Dolore epigastrico

Harvey et al, 2003

50 n=4902

40

Prev

alen

za(%

)

30

20

10

0No

FANSSolo

aspirinaSolo FANSdiversi daaspirina

Aspirina+ altriFANS

Sintomi gastrointestinali in pazientiSintomi gastrointestinali in pazientiche assumono FANS non selettivi vs. COXIBche assumono FANS non selettivi vs. COXIB

Rofecoxib n=3357

Inci

denz

a cu

mul

ativ

a di

sin

tom

i GI

alti†

dura

nte

6 m

esi (

%)

0

10

20

30

*

FANS non-selettivi n=1564

* p<0,05† Reflusso acido, dispepsia, fastidio epigastrico, pirosi, nausea o vomito

Langman et al, 1999

Sintomi gastrointestinali in pazientiSintomi gastrointestinali in pazientiche assumono FANS non selettivi vs. COXIBche assumono FANS non selettivi vs. COXIB

Dati ad un anno

Diclofenac Celecoxib

0

25

Score intensità del dolore

(%) di dispepsia auto-riferita

1214,2

16,5

19,5

5

10

15

20

L’assunzioneL’assunzione di FANS di FANS rappresentarappresentaun un importanteimportante fattorefattore di di rischiorischiodi di dispepsiadispepsia farmacofarmaco--correlatacorrelata

FANS

Calcio-antagon.

Corticosteroidi

ACE inibitori

2,40,0 0,4 0,8 1,2 1,6 2,0

Tasso (CI) di prescrizioni di farmaci precedentil’uso di terapia anti-ulcera

Hallas & Bytzer, 1998, modificato

La La comparsacomparsa di di dispepsiadispepsia in in corsocorso di FANSdi FANSè è predittivapredittiva di di ulceraulcera pepticapeptica

Rischio relativo di comparsa di ulcera/erosioni multiplein soggetti con dispepsia moderata/severa

Omnium Astronaut10

Terapia acuta Terapiadi mantenimento

1,8

3,9

5,3

7,88

6

4

2

0

Hawkey et al, 1997

Dispepsia FANSDispepsia FANS--correlatacorrelata

Costituisce la più frequente ragione Costituisce la più frequente ragione per sospendere i FANSper sospendere i FANS

Non correla con il dato endoscopicoNon correla con il dato endoscopico

L’uso di COXIB riduce L’uso di COXIB riduce ma non annulla l’insorgenza di dispepsiama non annulla l’insorgenza di dispepsia

Buon controllo della dispepsia con PPI associatiBuon controllo della dispepsia con PPI associati

Dispepsia associata con COXIB e con FANS non Dispepsia associata con COXIB e con FANS non selettivi: effetto dei PPIselettivi: effetto dei PPI

Proporzione cumulativa di pazienti in remissione sintomatica

COX-2 selettivi NON selettivi

Yeomans et al, Gastroenterology 2003; 124 suppl (Abstract)

80

0 2412

40

80

0 2412

Esomeprazolo 40 mg Esomeprazolo 20 mg Placebo

40

0 0

Rischio

• Il 25% di chi assume cronicamente FANS sviluppa ulcere

• Il 2-4% ha un sanguinamento o una perforazione (RR 2.4)

• Negli USA – 100.000 ricoveri/anno– 7.000 – 10.000 decessi/anno

Lanza, Am J Gastroenterol 2009

ASA e danno gastroduodenaleASA e danno gastroduodenale

Aspirin

Surface epithelial cells

A- + H+ HA - Non-ionized form- More lipid-soluble- Better absorbed

Bandolier (Apr 2001)

*

*angiogenesi…

E al “piano di sotto”?

Nota AIFA

Quelli che…

• Quelli che hanno un po’ di macchie rosate sul cuscino la mattina?

• Quelli che “ma io sto bene” e hanno 9 di Hb: colon o gastro?

• Quelli che hanno avuto un’ulcera duodenale tot anni fa, sono a rischio per l’eternità?

Quelli che…

• Quelli che hanno la gastroprotezione sono protetti?

• Quelli che hanno mal di stopmaco con FANS e gastroprotezione sono più a rischio?

• Quelli che con le varici esofagee al mattino con le labbra nere…

• Quelli che hanno le varici e prendono il brodo bollente…