CONVEGNO CONGIUNTO: GISCi GISMa OSSERVATORIO NAZIONALE

SCREENING DAI PROGRAMMI ALLA RICERCA.

BOLOGNA, 13-15 DICEMBRE 2004

CONSENSO GINECOLOGI PATOLOGI SULLA GESTIONE DEL PAP TEST ANORMALE. PROPOSTA DI RACCOMANDAZIONI GISCi

G. NARDOU.O.A OSTETRICIA E GINECOLOGIA –OCM-AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA

VERONA.(Direttore :Prof.E.Signori)

CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PROMOZIONE , CONTROLLO QUALITA’ E TERAPIA DELLE LESIONI SCREEN DETECTED. REGIONE VENETO

I.O.V.

AULSS 20 VERONA

E’ universalmente riconosciuto che il Pap Test sia fino ad ora il test più efficace nella prevenzione del carcinoma della

cervice uterina.

La colposcopia è un esame di secondo livello che ha un ruolo centrale nella gestione delle lesioni precancerose individuate

dalla citologia.

E’ una procedura con una importante componente soggettiva, non è semplicemente il possesso di un bagaglio

tecnico,peraltro necessario, per valutare la normalità o la patologia del collo dell’utero,della vagina e della vulva, ma la

sintesi di una serie di conoscenze.

Uno dei motivi riportati in letteratura relativamente allabassa attendibilità dell’esame colposcopico, è il basso numero di casi positivi esaminati da ciascun operatore e la assenza di supervisione.

• L’esame colposcopico non deve essere una tecnica di screening ma una metodologia diagnostica per la localizzazione ed il trattamento delle forme premaligne e del carcinoma invasivo iniziale in donne con citologia anormale.

.• I colposcopisti devono lavorare in un ambiente

clinico che Prevede una casistica (di casi sospetti e positivi) sufficiente per mantenere ed accrescere le loro esperienze.

Principali indicazioni alla colposcopia:

°Valutazione delle pazienti con Pap Test anormale.°Biopsia Mirata.

°Guida all’approccio diagnostico nelle pazienti con CIN.°Guida alle terapie distruttive o escissionali.

°Diagnosi delle infezioni virali e di altre MTS.°Valutazione dei risultati delle terapie nel follow-up.

°Controllo della CIN in gravidanza

SURVEY GISCi 2002

SURVEY NAZIONALE GISCi 2002

DIAGNOSI COLPOSCOPICHE NEI PROGRAMMI DI SCREENING ITALIANI

SURVEY NAZIONALE GISCi 2000-2001-2002

GSCI Nazionale 2000 2001 2002Giudizio colposcopico negativo (GSC evidente) (0) 48% 39,00% 41,30%G1 27,60% 28,20% 28,70%G2 9,20% 6,60% 5,70%Vasi atipici (3) 0,30% 0,20% 0,60%Sospetto Ca invasivo (4) 0,05% 0,20% 0,20%Altro (x) 15% 26,00% 23,60%Totale 100% 100,00% 100,00%Totale numerico 3610 9651 10454

SESSIONE INTERATTIVA DI “CONSENSO” SU:

•L’APPROFONDIMENTO BIOPTICO.

•TECNICHE ESCISSIONALI: “LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI.

•LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE

•IL CARCINONA MICROINVASIVO

SESSIONE INTERATTIVA DI “CONSENSO” SU:

•L’APPROFONDIMENTO BIOPTICO.

•TECNICHE ESCISSIONALI: “LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI.

•LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE

•IL CARCINONA MICROINVASIVO

.UN PRELIEVO BIOPTICO E’ CORRETTO QUANDO ESAURISCE PIENAMENTE IL SUO FINE: PERMETTERE UNA DIAGNOSI ISTOLOGICA SIGNIFICATIVA.

BIOPSIA MIRATA VA’ ESEGUITA SOTTO GUIDA COLPOSCOPICA.

Colposcopie

G1 1446 55,60%

G2 501 86,90%

Vasi atipici 43 76,70%

Sospetto Ca francamente invasivo 21 100%

Totale 2011 61,80%

Colposcopia negativa 231 31%

Altro 313 36,70%

Totale 544 34,00%

Totale biopsie 4850

Totale istologia CIN 1 o +

2555 (52,6%)

2600

576

1597

56

21

745

852

3253

67,0%

33,0%

Survey nazionale gisci 2002

R.Volante,2004. modificata

ANTZPresenza di lesione istologica di alto grado

G0 0 %

G1 8 %

G2 74 %

G0

G2

G1

Biopsia mirata (pinze di Eppendorf ed altre)

Esecuzione sotto guida colposcopica

Sede di prelievo:

- punto di massima atipia colposcopica

- in prossimità della GSC

- il più possibile verso l’endocervice

se le lesione penetra nel canale

Epitelio + Stroma

Valutazione istologica pre-operatoria

Biopsia mirata

Valutazione istologica pre-operatoria

Biopsia mirata

Stroma

Epitelio

• I LIMITI DELLA BIOPSIA MIRATA,OLTRE CHE ALLASOGGETTIVITA’ DELL’ESPERIENZA DELL’OPERATORESONO CORRELATI AI LIMITI DELL’ESAME COLPOSCOPICO, IN PARTICOLARE NEI CASI IN CUI NON E’COMPLETAMENTE VISIBILE LA GIUNZIONESQUAMO COLONNARE ED I CASI IN CUI NON E’ VISIBILEINTERAMENTE LA LESIONE.

Significatività della diagnosi istologica su Biopsia Mirata

GSC visibile:lesione esocervicale

Istologia su Biopsia Mirata altamente predittiva

del grado finale della lesione

Significatività della diagnosi istologica su Biopsia Mirata

Lesione a sviluppo endocervicale

Istologia su Biopsia Mirata Può non essere concordante

Con la diagnosi finale della lesione

La valutazione del canale rappresenta il momento più impegnativonella diagnostica colposcopica cervicale

Citologia mediante cytobrush

Courettage c.c.

Microcolpoisteroscopia

Escissione diagnostica

Opzioni diagnostiche

Citologia mediante cyto-brush

Di facile esecuzione, permette il prelievo cellulare dalla base delle cripte con una sensibilità del 96% ed una specificità del 95% quando associato alla biopsia esocervicale.Courettage C.C.

Prelievo cieco.Metodica dolorosa.Fornisce frammenti di tessuto in cui la relazione fra stroma ed epitelio è spesso persa.Accuratezza diagnostica inferiore alla citologia.Microcolpoisteroscopia

Esame endoscopico di superficie.Possibilità di falsi negativi se lesione ghiandolare profonda.

marchionni,2002COG-Fi

Mogensen ST, 1997

LA CORRELAZIONE TRA CITOLOGIA POSITIVA E BIOPSIA MIRATA E’:

• BUONA PER LE LESIONI H-SIL: 70-100% DEI CASI.

• MENO BUONA PER LE L-SIL: 30-65%.

• 15-20% DI H-SIL IN DONNE CON L-SIL CITOLOGICO.

• L’ACCURATEZZA DIGNOSTICA DELLA BIOPSIA MIRATA RISULTA SOTTOSTIMATA NEL 63% DEI CASI DI CIN I E NEL 45% DEI CASI DI CIN II

Kennedy,1995, Chennoy,1994

LE DONNE CON UNA DIAGNOSI BIOPTICA DI CIN1, RAPPRESENTANO UN GRUPPO ESTREMAMENTE ETEROGENEO.

• NUMEROSI STUDI HANNO DOCUMENTATO UNA ELEVATA VARIABILITA’ DIAGNOSTICA INTRA ED INTER OPERATORE PER QUESTA CLASSE PATOLOGICA.

• ILCOMITATO DI PATOLOGI RESPONSABILI DEL CONTROLLO DI QUALITA’ DEL National Cancer Institute, DELLE INZIALI DIAGNOSI DI CIN1:- IL 43% DELLE INIZIALI DIAGNOSI ERANO CONFERMATE.- IL 41% ERANO STATE DIAGNOSTICATECOME NORMALI- IL 13% ERANO STATE DIAGNOSTICATE COME CIN 2-CIN 3.

• IL CAMPIONE BIOPTICO PUO’ INOLTRE ESSERE LIMITATO DA UNA SERIE DI FATTORI,QUALI L’ESPERIENZA DEL COLPOSCOPISTA,MA ANCHE BANALMENTE LA QUALITA’ DELLA PINZA , E LA QUALITA’ E QUANTITA DEL MATERIALE FORNITO AL PATOLOGO.

Stoler 2001,Massad 1996.

SESSIONE INTERATTIVA DI “CONSENSO” SU:

•L’APPROFONDIMENTO BIOPTICO.

•TECNICHE ESCISSIONALI: “LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI.

•LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE

•IL CARCINONA MICROINVASIVO

GLI OBIETTIVI PRINCIPALI NELLA GESTIONE DELLA CIN:

TROVARE LA LESIONE.ESCLUDERERE LA PRESENZA DI UN CANCRO INVASIVOTRATTARE LA PATOLOGIA CON IL MEZZO PIU’ EFFICACE E MENO COSTOSOPRESERVARE LA FERTILITA’ E L’INTEGRITA’ RIPRODUTTIVA .PREVENIRE L’EVOLUZIONE DELLA DISPLASIA VERSO LA NEOPLASIA

LA CONIZZAZIONE, VIENE DEFINITA COME L’ASPORTAZIONE DI UN CONO DI TESSUTO CERVICALE COMPRENDENTE IL CANALE CERVICALE PER VARIABILE PARTE DELLA SUA ALTEZZA; PUO’

AVERE UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO O DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO.

DIAGNOSTICO• ESAME COLPOSCOPICO NON SODDISFACENTE

• PERSISTENTE DISCORDANZA CITO-ISTO-COLPOSCOPICA

• SOSPETTA LESIONE MICROINVASIVA (AL FINE DI VALUTARE LA PROFONDITA’ D’INVASIONE PER UNA CORRETTA STADIAZIONE DELLA LESIONE E PER PIANIFICARE LA SUCCESSIVA SCELTA TERAPEUTICA).

• DIFFICILE ESECUZIONE DELLA BIOPSIA MIRATA(PER LA SCLEROSI DEL CORION IN PAZIENTI IN POST MENOPAUSA O PRECEDENTEMENTE TRATTATE CON TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA CHE PRESENTINO STENOSI SERRATA DELL’ORIFIZIONUTERINO ESTERNO).

Linee Guida SIGO: La Colposcopia.

LE CONIZZAZIONI

DEFINIZIONE La conizzazione è l’exeresi di una parte della

cervice uterina corrispondente a un cono o ad un cilindro con una base (corrispondente

all’esocervice) passante per l’esterno della lesione ed un apice endocervicale che passa a

distanza dalla lesione squamo-colonare

J C Boulanger Encycl Med Chir 1998

LE CONIZZAZIONI

OBIETTIVO

L’obbiettivo della conizzazione è ovviamente terapeutico

J C Boulanger Encycl Med Chir 1998

TERAPEUTICO:

• CIN DI VARIO GRADO CON ZONA DI TRASFOMAZIONE NON COMPLETAMENTE VISIBILE PERCHE’ RISALITA NEL CANALE CERVICALE.

• LESIONI DI ALTO GRADO (CIN II-III) EVIDENTI.

• RIPETUTA POSITIVITA’ CITOLOGICA CON ESAME COLPOSCOPICO NEGATIVO E CURETTAGE ENDOCERVICALE POSITIVO O NEGATIVO.( > 1 anno)

• SCARSA AFFIDABILITA’ DELLA PAZIENTE PER UN CORRETTO FOLLOW UP.

• I DATI TOPOGRAFICI ED IN PARTICOLARE,L’ESTENSIO-NE ENDOCERVICALE, L’ESTENSIONE ESOCERVICALE E LA PROFONDITA’ DELLA LESIONE NELLO SPESSORE DEL TESSUTO CERVICALE SONO ELEMENTI IMPORTANTI PER PROGRAMMARE IL TIPO E LA MODALITA’ DELLA CONIZZAZIONE.

NOTE EMBRIOLOGICHE

Hamperl ha dimostrato che durante la maturitàsessuale gli spostamenti dell’orificio istologicoesterno e di quello interno avvengono sempre nellastessa direzione e nella stessa misura.

La lunghezza della mucosa endocervicale si mantienesempre costante.

BASI ANATOMICO FUNZIONALILOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI

La neoplasia cervicale intrepiteliale origina di solito dall’ epitelio squamoso metaplasico della “zona di trasformazione”

VC WRIGHT

BASI ANATOMICO FUNZIONALILOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI

La CIN insorge nella zona di trasformazione e spesso si approffonda nelle cripte ghiandolari.

La massima estensione in profondità è costante sia che le ghiandole si trovino sull’esocervice, all’orificio esterno o nel canale cervicale.

Raramente l’epitelio colonare si estende oltre un centrimetro nel canale cervicale e quasi mai per oltre 2 cm.

ANDERSON 1980

VC WRIGHT

VC WRIGHT

BASI ANATOMICO FUNZIONALILOCALIZZAZIONE DEGLI EPITELI ATIPICI

E’ stato stimato che un’estensione della malattia nelle cripte fino a 5 mm comprende il 99.7% dei casi. Eliminando il tessuto almeno fino a questa profondità la lesione dovrebbe risultare rimossa virtualmente nel 100% dei casi

VARIABILITA’

Da: Singer A & Monaghan JM “Lower genital tract precancer. Colposcopy, pathology and treatment

ALCUNE CONSIDERAZIONI

• A CAUSA DEL RISCHIO DI OVERTREATMENT, PROCEDURE DIAGNOSTICHE ESCISSIONALI QUALI L’UTILIZZO DI BIOPSIE LEEP NON DEVONO ESSERE UTILIZZATE IN ASSENZA DI UN ESAME BIOPTICO CHE CONFERMI LA PRESENZA DI UNA EVENTUALE CIN.

• DAI DATI DELLA LETTERATURA E’ ORMAI ASSODATO CHE LE DIMENSIONI DEL CONO NON SEMBRANO AVERE ALCUN SIGNIFICATO NELLA PREVISIONE DI PERSISTENZA O DI RECIDIVA DELLA MALATTIA.(Giacalone,1999).

• OGNI TECNICA PUO’ ESSERE VALIDA SE RAPPORTATA ALL’ESPERIENZA DELL’OPERATORE E SE PERMETTE AL PATOLOGO DI RISPONDERE AI QUESITI RICHIESTI.(Martin-Hirsch,2003)

• PER L’IMPATTO SOCIALE DI QUESTE LESIONI,PROPRIE DI DONNE IN ETA’ GIOVANILE,L’OPZIONE TERAPEUTICA DEVE MIRARE ALLA SCELTA DELLA METODICA CHE A PARITA’ DI EFFICACIA, SIA LA MENO INVALIDANTE POSSIBILE.

SESSIONE INTERATTIVA DI “CONSENSO” SU:

•L’APPROFONDIMENTO BIOPTICO.

•TECNICHE ESCISSIONALI: “LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI.

•LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE

•IL CARCINONA MICROINVASIVO

ANORMALITÀ DELLE CELLULE EPITELIALIASC (ASC-US e ASC-H)L-SIL (HPV/CIN1)H-SIL (CIN2/CIN3-CIS)Carcinoma squamocellulare

AGC (endocervicali, endometriali o non specificabili)

Cellule ghiandolari atipiche suggestive di neoplasia (endocervicali o non specificabili)

AIS

Adenocarcinoma

Cellule endometriali in donne ≥ 40 anni di età

The 2001 Bethesda System (JAMA 2002;287:2114)

ATYPICAL GLANDULAR CELLS :INCIDENZA E RAPPORTI

• Su 178.994 casi citologici

• N° AGC : 187 (0,10%)

• N° ASC: 8740 (4,88%)

• Rapporto AGC/ASC0,021JEFFREY F., CRUM C. 2004 0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

Serie1

Serie1 4,88% 0,10%

1 2

0

50000

100000

150000

200000

1 2 3 4

Serie1

L’AIS è quasi sempre unifocale e può estendersi all’interno del canale cervicale anche oltre i 3 cm.

Oltre l’80% delle donne con AIS o iperplasia atipica sono asintomatiche

ISTOLOGIA – Biopsia mirata

Speculum endocervicale di Kogan

ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.:

• ANCHE TRA CITOLOGI ESPERTI LA RIPRODUCIBILITA’ DIAGNOSTICA DI UNA INTERPRETAZIONE DI UNA CITOLOGIA CERVICALE COME LA AGC E’ MOLTO BASSA.(Lee,2002)

• SPESSO TALE DIAGNOSI E’ ATTRIBUITA A CONDIZIONI BENIGNE QUALI:POLIPI, MODIFICAZIONI REATTIVE, O PRELIEVO DI CELLULE ENDOMETRIALI. (Lee,1999,Lundeen,2002).

LA GESTIONE CLINICA DELLE LESIONI AGC E’ COMPLICATA DA ALCUNI FATTORI:

QUESTE CATEGORIE RAPPRESENTANO DONNE CON RISCHIO DIVERSO DI ESSERE PORTATRICI DI PATOLOGIE GRAVI:

- AGC NOS 9-41 % H-SIL,AIS, INV.CANCER

- AGC Suggest.Neopl. 27-96% H-SIL,AIS,INV.CANCER.

- AIS 48-69% AIS, ADENOCARCINOMA INV.

BASSA SENSIBILITA’ COLPOSCOPIA E CURETTAGE ENDOCERVICALE NELL’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA.

ASCCP 2002

Gestione delle donne con AGCTutte le sottocategorie(compreso AIS citologico)

eccetto cellule endometriali atipicheCellule endometriali atipiche

Colposcopia (con prelievo endocervicale)e prelievo endometriale (se > 35 anni

o sanguinamento uterino anomalo)

Prelievo endometriale

Non malattia invasiva Malattia invasiva

Pap inizialeAGC-NOS

Pap iniziale AGC“favor neoplasia” o AIS

Neoplasia(CIN o AIS)

Nonneoplasia

Ripete Pap testad intervallidi 4-6 mesiper 4 volte

Trattamentosec. ASCCP

ASC o LSIL

HSIL o AGC

RipetizioneColposcopia

Riferimento oncologico

Escissione diagnostica(prefer. bisturi lama fredda)

Escissionediagnostica

PUNTI DI RIFLESSIONE:

L’aumentata sensibilità del campionamento citologico dell’endocervice mediante cytobrush endocervicale paragonato al curettage può rendere il brush lo strumento di valutazione preferito.(EVENTUALE CAMICIA)

Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):426-30.

PUNTI DI RIFLESSIONE – Curettage endocervicale

Contro l’uso di routine del curettage endocervicale in pazienti con colposcopia soddisfacente:

un curettage positivo può talora rappresentare un falso positivo (Spirtos NM et al.)

lesioni neoplastiche a monte ma non adiacenti alla giunzione s-c (“skip lesions”) sono rare

• L’elevata percentuale di falsi negativi nei casi con colposcopia insoddisfacente, consiglia prudenza.

•La conizzazione effettuata immediatamente dopo un curettage ha infatti documentato che questo non era stato in grado di diagnosticare il 50% delle CIN 3 all’interno del canale cervicale e il 37% dei carcinomi invasivi in donne con colposcopia inadeguata•Nelle H-SIL il curettage non aggiunge elementi significativi nella gestione del caso

Punti di riflessione – Curettage endocervicale

2000: DISTRIBUZIONE LESIONI ISTOLOGICHE SU 1796 CURETTAGE

GHIRINGHELLO 2003

1,78

58,18

6,29

22,55

3,45 0,05 0,33

0

% le

sioni

Inadeguato

Negativo

Atipia/Displasia NASLSIL

HSIL

Displasia ghiandolare Carcinomi invasivi

Un cono cervicale per qualunque tipo di anomalia ghiandolare dovrebbe:

essere lungo (20-25 mm), di forma cilindrica

contenere l’intera ATZ (le lesioni AIS si verificanospesso proprio cranialmente alla giunzione s-c).

Counselling su possibili problemi di fertilità futura

AGC N=187

NO FOLLOW UP E HPV 79

FOLLOW UP.DIAGNOSI N° CASI N. (%) HPV POSITIV0 Adenocarcinoma in situ 17 14 (82)Adenocarcinoma cervicale 2 2 (100)H-SIL 5 4 (80)Non cervical glandular lesion °° 13 2 (15)Negativo (Es .Istologico o citologico 71 13 (13)

°°5 Adenok Endometrio, 4 iperpl. Endomet., 2 AdenoK tube , 2 Adenok ovaio

mod. Jeffrey,crum,2004

Non specified10

Endocervical type77

Endometrial type21

FOLLOW UP E HPV n=108

Favor reactive35 Non spec.

26

Favor neoplasia16

ADENOCARCINOMA IN SITUBJOG. 2001 Nov;108(11):1184-9.

Is conservative treatment for adenocarcinoma in situ of the cervix safe?

Soutter WP, Haidopoulos D, Gornall RJ, McIndoe GA, Fox J, Mason WP, Flanagan A, Nicholas N, Barker F, Abrahams J, Lampert I, Sarhanis P.

Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital, London, UK.

Studio multicentrico retrospettivo: 85 casiTRATTAMENTO:84 conizzazioni (lama fredda, laser, ansa, ago)31 riconizzazione o isterectomie come trattamento primario complementareRISULTATI:• riscontro di neoplasia invasiva: 10 casi (10.6%)• tasso comulativo di ricorrenza: - 4,3% a 1 anno

- 15 % a 4 anni

ADENOCARCINOMA IN SITUBJOG. 2001 Nov;108(11):1184-9.

Is conservative treatment for adenocarcinoma in situ of the cervix safe?

Soutter WP, Haidopoulos D, Gornall RJ, McIndoe GA, Fox J, Mason WP, Flanagan A, Nicholas N, Barker F, Abrahams J, Lampert I, Sarhanis P.

Faculty of Medicine, Imperial College, Hammersmith Hospital, London, UK.

CONCLUSIONIEsiste un ruolo per la terapia conservativa per le pazienti con margini liberi

che desiderano mantenere la fecondità.Una riconizzazione può essere considerata trattamento definitivo nelle

giovani che vogliono conservare la fertilità se i margini del secondo cono sono liberi e non c’è invasione.

Un secondo cono può essere utile anche nelle pazienti candidate a isterectomia per evitare un trattamento inadeguato in caso di invasione occulta.

– AIS RESIDUO, DOPO INTERVENTI DI CONIZZAZIONE UTERINA, E’ RIPORTATO NELL’80% DEI CASI CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA POSITIVI, E NEL 44% CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA INDENNI.

– DA DIVERSI STUDI EMERGE COMUNQUE CHE QUESTE LESIONI SONO PREFERENZIALMENTE LOCALIZZATE NELLA ZONA DI TRANSIZIONE, IN POSIZIONE CENTRALE,IN AREE CONTIGUE DELL’EPITELIO CERVICALE.

SKIN, OSTOR,2000.

• IN CONCLUSIONE:1. LO SCREENING CITOLOGICO DI QUESTE

LESIONI PUO’ NON ESSERE REALIZZABILE,2. MA…LE ATIPIE GHIANGOLARI AL PAP TEST

DEBBONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATE MEDIANTE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO.

3. LA CONIZZAZIONE DELLA CERVICE UTERINA RIMANE IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DELL’AIS E DELLE FORME MICROINVASIVE.

4. I MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA DEVONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATI

• UNA DIAGNOSI TEMPESTIVA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO DELLE LESIONI GHIANDOLARI, SOPRATTUTTO PER LE FORME PREINVASIVE E MICROINVASIVE COME L’ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E L’ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO (MIA), RAPPRESENTA UNA PROBLEMATICA ESTREMAMENTE CONTROVERSA.

• PER QUESTA PATOLOGIA LO SCREENING CITOLOGICO, HA UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO LIMITATO, CON SCARSA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’

• E’ IMPORTANTE SOTTOLINEARE COME QUESTA PATOLOGIA INTERESSI PIU’ FREQUENTEMENTE DONNE GIOVANI, CHE DESIDERANO MANTENERE LE FERTILITA’, PER CUI LA NECESSITA’ PER QUANTO POSSIBILE DI UN INTERVENTO CONSERVATIVO.

• DIVERSI AUTORI PARTICOLARMENTE IN PASSATO, HANNO CONSIDERATO L’ISTERECTOMIA TOTALE COME TRATTAMENTO DI ELEZIONE DELL’AIS.

QUADRO COLPOSCOPICO CARATTERISTICO DI ATIPIA VASCOLARE.

• IPERVASCOLARIZZAZIONE.

• AUMENTO DELLE DISTANZE INTERCAPILLARI

• PRESENZA DI VASI FRANCAMENTE ATIPICI.

• SUPERFICIE IRREGOLARE.

KOLSTAD 1981.

SESSIONE INTERATTIVA DI “CONSENSO” SU:

•L’APPROFONDIMENTO BIOPTICO.

•TECNICHE ESCISSIONALI: “LE COSIDDETTE CONIZZAZIONI.

•LE LESIONI GHIANCOLARI DELLA CERVICE

•IL CARCINONA MICROINVASIVO

CARCINOMA MICROINVASIVO.

LA FIGO suddivide lo stadio IA in:

1. I A1 comprende le lesioni con invasione stromale inferiore a 3mm, ed estensione orrizontale a 7 mm. Rischio di metastasi linfonodali estremamente basso:0,2%.

CRITERI CHE DETERMINANO LA SCELTA DI UNA TERAPIA CONSERVATIVA

• Età della paziente• Desiderio di prole• Assenza di patologia genitale concomitante• Disponibilità ad un adeguato follow up

IA2: Comprende le lesioni con invasione stromale tra 3 e 5 mm. ed estensione orrizontale inferiore a 7 mm, il rischio di metastasi linfonodali è del 6,8%

CRITERI CHE DETERMINANO LA SCELTA DI UNA TERAPIA CONSERVATIVA

• Desiderio di mantenimento della fertilità.• Collaborazione della paziente per un adeguato follow up.• Margini del cono liberi da neoplasia.• Assenza di interessamento degli spazi linfoghiandolari.• Procedura istopatologica conforme agli standard.

Il TRATTAMENTO CONSERVATIVO DETERMINA UN RISCHIO DI RECIDIVA DEL 11-12% E DI MORTALITA’ DEL 2-6%.

IL TRATTAMENTO RADICALE DETERMINA UN RISCHIO DI RECIDIVA DEL 2% ED UN AZZERAMENTO DELLA MORTALITA’.

CIN e carcinoma microinvasivo cervicale:estensione della lesione

41

29

20

13

05

1015202530354045

Microinvasivo K in situ HSIL LSIL

Superficie esocervicaleinteressata

(%)

Burghardt, 1999

Indicatori colposcopici di microinvasione: Estensione della lesione

COG-Fi

Aspetto colposcopico Microinvasione (%)

Epitelio bianco 17%

Mosaico o puntato 19%

Epitelio bianco + puntato + mosaico 31%

Bajardi et al, 1969 (modified)

Indicatori colposcopici di microinvasione : Coesistenza di diversi epiteli atipici

COG-Fi

• ABNORMAL BLOOD VESSEL CAN ALSO BE SEEN.

• NEOPLASIA MEANS NEW GROWTH.

• NEW GROWTH MEANS NEW BLOOD VESSEL.

• OF THESE NEW BLOOD VESSEL ARE ABNORMAL.

• THESE ABNORMAL VESSEL CAN BE SEEN THROUGH THE COLPOSCOPE.

• CANCERS HAVE THE WORST VASCULAR APPEARANCE

WILLIAM M.,1996.

CARATTERISTICHE COLPOSCOPICHE CHE AUMENTANO IL GRADO DI SOSPETTO DI LESIONI DI ALTO GRADO.

1. DIMENSIONE DELLA LESIONE.

2. PRESENZA DI VARI TIPI DI MODIFICAZIONI EPITELIALI.

3. AUMENTO ED ANORMALITA’ DELLA VASCOLARIZZAZIONE.

4. ULCERAZIONE.

COPPLESON 1982

• SECONDO VARI AUTORI IN PRESENZA DI LESIONE CIN CON MCROINVASIONE STROMALE, L’UNICO PARAMETRO PREDITTIVO DI LESIONE RESIDUA E’ L’INTERESSAMENTO DEL MARGINE DI RESEZIONE ENDOCERVICALE,PIUTTOSTO CHE LA PROFONDITA’ DI INVASIONE O IL NUMERO DI FOCOLAI.

SI RINGRAZIANO TUTTI I RELATORI DEL CONVEGNO