CONVEGNO ANNUALE GISCi. 2004MATERA, 11-12 MARZO 2004

LA GESTIONE DELLE LESIONI GHIANDOLARI

G. NARDO

U.O.A OSTETRICIA E GINECOLOGIA –OCM-AZIENDA OSPEDALIERA VERONA.(Direttore :Prof.E.Signori)

CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PROMOZIONE E CONTROLLO QUALITA’ E TERAPIA DELLE LESIONI SCREEN DETECTED. REGIONE VENETO

I.O.V.

IL BETHESDA SYSTEM 2001 HA CLASSIFICATO LE ANOMALIE DELLE CELLULE GHIANDOLARI,MENO SEVERE

DELL’ADENOCARCINOMA, IN TRE CATEGORIE:

1. ATYPICAL GLANDULAR CELLS NOT OTHERWISE SPECIFIED (AGC NOS) ENDOCERVICALI O ENDOMETRIALI.

2. ATYPICAL GLANDULAR CELLS “FAVOR NEOPLASIA” (AGC “FAVOR NEOPLASIA”).

3. ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)

LE CATEGORIE AGC SONO ASSOCIATE AD UN SOSTANZIALE AUMENTO DEL RISCHIO PER TUMORE DELLA CERVICE CHE LE CATEGORIE ASC O LSIL.

ATYPICAL GLANDULAR CELLS :INCIDENZA E RAPPORTI

• Su 178.994 casi citologici

• N° AGC : 187 (0,10%)

• N° ASC: 8740 (4,88%)

• Rapporto AGC/ASC0,021JEFFREY F., CRUM C. 2004 0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

Serie1

Serie1 4,88% 0,10%

1 2

0

50000

100000

150000

200000

1 2 3 4

Serie1

ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.:

• ANCHE TRA CITOLOGI ESPERTI LA RIPRODUCIBILITA’ DIAGNOSTICA DI UNA INTERPRETAZIONE DI UNA CITOLOGIA CERVICALE COME LA AGC E’ MOLTO BASSA.(Lee,2002)

• SPESSO TALE DIAGNOSI E’ ATTRIBUITA A CONDIZIONI BENIGNE QUALI:POLIPI, MODIFICAZIONI REATTIVE, O PRELIEVO DI CELLULE ENDOMETRIALI. (Lee,1999,Lundeen,2002).

ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.: 2°

SPESSO POSSONO ESSERE ASSOCIATE CON LESIONI SQUAMOSE DI ALTO GRADO.A NEOPLASIE GHIANDOLARI;NON SOLO ADENOCARCINOMA CERVICALE O ADENOCARCINOMA IN SITU.MA ANCHE ADENOCARCINOMI ENDOMETRIALI O EXTRAUTERINI (TUBE,OVAIE) (Chhieng,2001)

LA GESTIONE CLINICA DELLE LESIONI AGC E’ COMPLICATA DA ALCUNI FATTORI:

QUESTE CATEGORIE RAPPRESENTANO DONNE CO RISCHIO DIVERSO DI ESSERE PORTATRICI DI PATOLOGIE GRAVI:

- AGC NOS 9-41 % H-SIL,AIS, INV.CANCER

- AGC Fav.Neopl. 27-96% H-SIL,AIS,INV.CANCER.

- AIS 48-69% AIS, ADENOCARCINOMA INV.

BASSA SENSIBILITA’ COLPOSCOPIA E CURETTAGE ENDOCERVICALE NELL’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA.

DONNE CON AGC PRESENTANO UNA BIOPSIA DI:

• CIN

• AIS

• INVASIVE CARCINOMA

NEL 9 AL 54% DEI CASI

NEL O AL 8% DEI CASI

NEL 1 AL 9% DEI CASI

JONES,2000.

I METODI (CITOLOGIA,COLPOSCOPIA,SAMPLING ENDOCERVICALE) TRADIZIONALMENTE UTILIZZATI PER VALUTARE LE LESIONI AGC O AIS,

HANNO VARI LIMITI:

• LO SCREENING CITOLOGICO HA UNA SENSIBILITA CHE VARIA DAL 50AL 72% PER LE AGC.

• RIPETERE UNA CITOLOGIA HA UNA SENSIBILITA’ MINORE CHE LA COLPOSCOPIA NELLA INDIVIDUAZIONE DI CIN2-3 O LESIONI GHIANDOLARI IN DONNE CON AGC.

• MOLTI CASI DI BIOPSIE CONFERMANTI AIS AVEVANO COLPOSCOPIA NEGATIVA.

• ANCHE LA COMBINAZIONE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA PUO’ NON INDIVIDUARE PICCOLI ADENOK O AIS DEL CANALE CERVICALE.

BENCHE’ LA SENSIBLITA’ DEL SAMPLING ENDOCERVICALE NON SIA BEN DEFINITA, IN MOLTI CASI POSSONO INDIVIDUARE LESIONI NON

IDENTIFICATE CON I PRECEDENTI METODI.

• L’ETA’ E’ UN FATTORE CHIAVE NEL DETERMINARE LA FREQUENZA ED IL TIPO DI NEOPLASIA PRESENTI NELLE AGC-NOS:

• DONNE IN PREMENOPAUSA: ALTO RISCHIO DI CIN2-3 E AIS; BASSO RISCHIO DI NEOPLASIA.

• DONNE > AI 50 ANNI DI ETA’ ALTO RISCHIO DI H-SIL E ALTO RISCHIO DI NEOPLASIA.

KOONINGS,2002

DIAGNOSI di II° LIVELLO- tecniche e loro scopo

• BRUSHING ENDOCERVICALE• CURETTAGE DEL CANALE• ENDOCERVICOSCOPIA • MICROCERVICOCOLPOSCOPIA• ESCISSIONE BIOPTICA CONOIDE• CONIZZAZIONE• BIOLOGIA MOLECOLARE

VALUTAZIONE DEL CANALE CERVICALE

I° PAP TEST: AGC NOS endocervicale

COLPOSCOPIAII° PAP TEST CURETAGE ENDOC.

BIOPSIE

normale confermato normale CIN o adenok.

PAP TEST ESCISSIONEdopo 6 mesi diagnostica /

terapeutica

I° PAP TEST : AGC NOS endometriale

CITOLOGIA ENDOMETRIALE

normale anormale non eseguibile

Cit. endom. Isteroscopia Ecografia pelvica dopo 6 mesi

SOC. ITALIANA ISTEROSCOPIA

…VA RICORDATO CHE SIA LA VALUTAZIONE CITOLOGICACON CYTOBRUSH CHE LA VALUTAZIONE ISTOLOGIA CONCURETTE SONO SOGGETTE A VARIA PERCENTUALE DIFALSI NEGATIVI……

Diagnosi citologica

Istologia Curettage

AGC-NOS

Materiale insufficiente 16,7%

Endometrio o tess. normale

27,8 %

Metaplasia ± Flogosi cronica

50 %

Polipo endocervicale 5,5 %

•MA IN QUALI CONDIZIONI IL PRELIEVO ENDOCERVICALE E’ GIUDICATO ADEGUATO????

•NON ESISTONO IN LETTERATURA CRITERI E PARAMETRI PER LA DEFINIZIONE DI ADEGUATEZZA!!!

IL CURETTAGE ENDOCERVICALE E’ UTILE?…. ABBIAMO ALTERNATIVE ?…

• Metodologia e strumentario per il prelievo:(Curette KevoKian, Mini-Novak)

• Fissazione del materiale (Formalina-Alcool)• Rapporto stretto con il Patologo ed il

tecnico.• E.C.C. Post Leep o Post Cono.• Paz. HIV Positive

DUE CASI ADENOCARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA

1. AGCUS diagn. CITOLOGICAMicronoduli di cel-lule atipiche endc. “ E.C.C.ADENOK “ CONO

2. H.SIL diagn CITOLOGICANEGATIVA “ E.C.C – CxBxADENOK. “ CONO

2000: DISTRIBUZIONE LESIONI ISTOLOGICHE SU 1796 CURETTAGE

GHIRINGHELLO 2003

1,78

58,18

6,29

22,55

3,45 0,05 0,33

0

% le

sioni

Inadeguato

Negativo

Atipia/Displasia NASLSIL

HSIL

Displasia ghiandolare Carcinomi invasivi

NEOPLASIE GHIANDOLARI MALIGNE1988-2002

78

99

0

10

2030

4050

6070

8090

100

N° c

asi

1988-1995

1996-2002

MANAGEMENT DI DONNE CON AGC O AIS

1. COLPOSCOPIA E E SAMPLING ENDOCERVICALE E’ RACCOMANDATO IN TUTTE LE DONNE CON AGC NOS O AGC FA.NE.

2. UN PRELIEVO ENDOMETRIALE DEVE ESSERE ESEGUITO IN ASSOCIAZIONE ALLA COLPOSCOPIA IN TUTTE LE DONNE CON PIU’ DI 35 ANNI CON AGC E NELLE GIOVANI DONNE CON AGC E PERDITE EMATICHE VAGINALI ANOMALE.

3. COLPOSCOPIA E SAMPLING ENDOCERVICALE NELLE DONNE CON AIS.4. NON E’ ACCETTABILE UN MANAGEMENT CHE PREVEDA L’ESCLUSIVA

RIPETIZIONE DELLA CITOLOGIA NELLE DONNE CON AGC O AIS.5. NON CI SONO DATI SUFFICIENTI SULL’UTILIZZO DEL TEST HPV NEL

MANAGMENT DELL’AGC O AIS.

AGC N=187

NO FOLLOW UP E HPV 79

FOLLOW UP.DIAGNOSI N° CASI N. (%) HPV POSITIV0 Adenocarcinoma in situ 17 14 (82)Adenocarcinoma cervicale 2 2 (100)H-SIL 5 4 (80)Non cervical glandular lesion °° 13 2 (15)Negativo (Es .Istologico o citologico 71 13 (13)

°°5 Adenok Endometrio, 4 iperpl. Endomet., 2 AdenoK tube , 2 Adenok ovaio

mod. Jeffrey,crum,2004

Non specified10

Endocervical type77

Endometrial type21

FOLLOW UP E HPV n=108

Favor reactive35 Non spec.

26

Favor neoplasia16

IL FOLLOW-UP SUCCESIVO DIPENDE DALLA SOTTOCLASSIFICAZIONE DELLE AGC: AGC NOS O AGC F.N.

• AGC NOS:-BASSO RISCHIO RELATIVO DI NON

AVERE RILEVATO LESIONI SIGNIFICATIVE AL PRIMO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO.

-VARI AUTORI RACCOMANDANO RIPETIZIONE CITOLGIA .OGNI 4-6 MESI, FINO A 4 NEGATIVI.

- DONNE CON PERSISTENZA DI AGC SONO AD ALTO RISCHIO DI GRAVI LESIONI GHIANDOLARI.

• AGC “FAVOR NEOPLASIA” O AIS:

- SE PRIMO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO E’ NEGATIVO,ALTO RISCHIO DI NON AVER RILEVATO LESIONI GRAVI.

- E’ INDICATA PROCEDURA DIAGNOSTICA ESCISSIONALE.PREFERIBILMENTE A LAMA FREDDA.

• L’AREA SUSCETTIBILE DI SVILUPPARE LA NEOPLASIA E’ COMPRESA TRA LA GIUNZIONE SQUAMO COLONNARE ORIGINALE E LA GIUNZIONE SQUAMO COLONNARE ATTUALE E SI ESTENDE IN MEDIA PER 2,5Cm IN SUPERFICIE LINEARE.

• LA DISPLASIA RARAMENTE SI ESTENDE IN ALTO,NEL CANALE CERVICALE, PER PIU’ DI 1,5 CM E QUASI MAI OLTRE I 2CM.

• QUANTO PIU’ LA GIUNZIONE SQUAMO-COLONNARE ORIGINARIA E’ SITUATA ESTERNAMENTE RISPETTO ALL’OUE, TANTO MINORE SARA’ LA POSSIBILITA’ DI UN INTERESSAMENTO DEL C.C.

WRIGHT E RIOPELLE ,1986.

SE LA GIUNZIONE SQUAMO-COLONNARE E’ ALL’INTERNO DEL C.C.,EVENTO FREQUENTE IN POST-MENOPAUSA,SARA’ PIU’

PROBABILE UN COINVOLGIMENTO DEL CANALE CERVICALE.

• IMPORTANTE E’ L’ESTENSIONE LINEARE DELLA LESIONE,CHE PUO’ VARIARE DA 5 A 22mm.

• ALTRO DATO IMPORTANTE E’ L’APPROFONDIMENTO DELLA LESIONE NELLO SPESSORE DEL TESSUTO CERVICALE.

• ANDERSON ET COLL. HANNO DIMOSTRATO COME LA CIN POSSA APPROFONDIRSI ALL’INTERNO DELLE CRIPTE GHIANDOLARI CERVICALI FINO AD UNA PROFONDITA’ DI 5,2mm, CON UN MEDIA DI 1,2mm.

• L’ESCISSIONE DEL TESSUTO AD UNA PROFONDITA’ DI 3,8mm ASSICURA NELLA QUASI TOTALITA’ DELLE PAZIENTI (99,7%) L’ASPORTAZIONE DELLE GHIANDOLE COINVOLTE.

ANDERSON; WRIGHT E RIOPELLE

VARIABILITA’

Da: Singer A & Monaghan JM “Lower genital tract precancer. Colposcopy, pathology and treatment

– AIS RESIDUO, DOPO INTERVENTI DI CONIZZAZIONE UTERINA, E’ RIPORTATO NELL’80% DEI CASI CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA POSITIVI, E NEL 44% CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA INDENNI.

– DA DIVERSI STUDI EMERGE COMUNQUE CHE QUESTE LESIONI SONO PREFERENZIALMENTE LOCALIZZATE NELLA ZONA DI TRANSIZIONE, IN POSIZIONE CENTRALE,IN AREE CONTIGUE DELL’EPITELIO CERVICALE.

SKIN, OSTOR,2000.

• IN CONCLUSIONE:1. LO SCREENING CITOLOGICO DI QUESTE

LESIONI PUO’ NON ESSERE REALIZZABILE,2. MA…LE ATIPIE GHIANGOLARI AL PAP TEST

DEBBONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATE MEDIANTE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO.

3. LA CONIZZAZIONE DELLA CERVICE UTERINA RIMANE IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DELL’AIS E DELLE FORME MICROINVASIVE.

4. I MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA DEVONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATI

• UNA DIAGNOSI TEMPESTIVA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO DELLE LESIONI GHIANDOLARI, SOPRATTUTTO PER LE FORME PREINVASIVE E MICROINVASIVE COME L’ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E L’ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO (MIA), RAPPRESENTA UNA PROBLEMATICA ESTREMAMENTE CONTROVERSA.

• PER QUESTA PATOLOGIA LO SCREENING CITOLOGICO, HA UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO LIMITATO, CON SCARSA SENSIBILITA’ E SPECIFITA’

• E’ IMPORTANTE SOTTOLINEARE COME QUESTA PATOLOGIA INTERESSI PIU’ FREQUENTEMENTE DONNE GIOVANI, CHE DESIDERANO MANTENERE LE FERTILITA’, PER CUI LA NECESSITA’ PER QUANTO POSSIBILE DI UN INTERVENTO CONSERVATIVO.

• DIVERSI AUTORI PARTICOLARMENTE IN PASSATO, HANNO CONSIDERATO L’ISTERECTOMIA TOTALE COME TRATTAMENTO DI ELEZIONE DELL’AIS.

• 32 ANNI, HA UTILIZZATO PILLOLA EP PER CIRCA 8 ANNI CHE HA SMESSO PER AUMENTO DI PESO ED EPISODI DI CEFALEA, ATTUALMENTE PORTATRICE DI IUD. PAP TEST SEMPRE NEGATIVI.

• ULTIMO PAP TEST:AGC NOS.• COLPOSCOPIA NEGATIVA ,PRESENTAVA LIEVE ECTOPIA E GSC BEN

VISIBILE.• CURETTAGE ENDOCERVICALE:NEGATIVO.• BIOPSIE MULTIPLE A RANDOM: IPERPLASIA ENDOCERVICALE E AREE

DI FLOGOSI.• II° PAP TEST ESEGUITO PRIMA DELLA COLPOSCOPIA, NEGATIVO PER

CIN O +.• CONTROLLO PROGRAMMATO A SEI MESI: PAP TEST ASSOCIATO A

HC2., COLPOSCOPIA E CURETTAGE DEL CANLE CERVICALE.• HC2 ERA POSITIVO PER HPV AD ALTO RISCHIO,COLPOSCOPIA E PAP

TEST,NEGATIVI, CURETTAGE: PICCOLI LEMBI SUGESTIVI PE R ADENOCARCINOMA IN SITU.

• CONIZZAZIONE A LAMA FREDDA :ESTESO AIS CON MARGINI ENDOCERVICALI COINVOLTI.

• GRAZIE.