Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

Giuseppe GizziValeria Villani

GESTIONEGESTIONE&

diritti

doveri di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

1111

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

in Endoscopia Digestiva

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G E S T I O N E 11G E S T I O N E

Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

Giuseppe GizziValeria Villani

© 2004 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.it

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di marzo 2004

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

AREA QUALITÀ

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione ........................ 6Magnificazione endoscopica nel tratto digestivo superiore ............................................................................................ 6

Mucosa esofagea normale ............................................................................................................ 6Esofago di Barrett .................................................................................................................................... 7Cardite, giuntite, metaplasia cardiale.............................................................................. 9Mucosa gastrica normale, microvascolarizzazione ed infezione da Helicobacter pylori .................................................................................. 11Mucosa antrale normale e metaplasia intestinale .......................................... 13Mucosa duodenale normale, celiachia, adenomatosi ................................ 14

Magnificazione endoscopica nel tratto digestivo inferiore ................................................................................................ 15

Rettocolite ulcerosa e displasia .............................................................................................. 15Magnificazione endoscopica e cancro del colon ............................................ 16

Conclusioni ........................................................................................................................................................ 18Bibliografia .......................................................................................................................................................... 19

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in questo fascicolodi GESTIONE 11GESTIONE

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INTRODUZIONEObbiettivo dell'indagine endoscopica, sia essacondotta nel tratto digestivo superiore che in-feriore, è in primo luogo quello di identificarela presenza di lesioni, quindi di rilevare caratte-ristiche macroscopiche che possano consentiredi differenziare quelle benigne da quelle mali-gne, infine di analizzare l'eventuale presenza dielementi orientativi per l'estensione e l'invasi-vità di un carcinoma ai fini del trattamento. L'endoscopia “standard” non è in grado di iden-tificare le minime anomalie della mucosa checonsentono di ottenere tali informazioni: il ri-scontro di cardite, di microerosioni della giun-zione esofago-cardiale (giuntite), di displasia inpazienti affetti da esofago di Barrett o da Retto-co-lite ulcerosa di lunga durata, o di metaplasia in-testinale nell'antro gastrico, risultano ancora ap-pannaggio della diagnosi anatomo-patologica.Inoltre l'endoscopia tradizionale non è in gradodi differenziare i polipi iperplastici del colon daquelli neoplastici, né di rilevare agevolmente lapresenza dei polipi piatti, entità ormai acquisitacome strada alternativa ai “polipi tipici” nellosviluppo del cancro colo-rettale.Nel tentativo di colmare queste inefficienze e difornire le informazioni più dettagliate che ven-gono richieste dai gastroenterologi endoscopi-sti, nel corso dell'ultimo decennio sono state

Giuseppe Gizzi, Valeria Villani*

Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia, Università degli Studi di Bologna*Unità di Endoscopia Digestiva e Colon-Proctologia, Casa di Cura "M.F. Toniolo" di Bologna

Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

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introdotte, e sono in fase di sviluppo, numero-se tecniche complementari all'endoscopia tra-dizionale (TABELLA 1).Sebbene quasi tutte apportino elementi utili al-la diagnosi, quella che ha guadagnato più am-pia diffusione, e che promette i risultati piùeclatanti, sembra essere l'endoscopia con ma-gnificazione utilizzata in combinazione con lacromoscopia.

TAB. 1

Tecniche complementariall’endoscopia standard

utilizzate per incrementare la penetranza diagnostica

(Meglio conosciute agli endoscopisticon la terminologia inglese)

• Optical Coherence Tomography• Fluorescence Spectroscopy• Narrow-band Imaging• Laser-scanning Microscopy• IHb Color Enhancement• Chromoscopy• Magnifiyng Endoscopy

nati correntemente anche endoscopi zoom, non è,in realtà, di recentissima introduzione. Infattigià nel 1978 il giapponese Sakaki, con un ga-stroscopio a fibre ottiche che permetteva uningrandimento ottico di 30x, descrisse accura-tamente le caratteristiche di superficie dellamucosa del corpo e dell'antro gastrico, con unadovizia di dettagli che risultano tutti validi an-cora oggi. Egli documentò perfettamente i dif-ferenti tipi di pattern della mucosa gastrica conquadri perfettamente sovrapponibili a quelliottenuti con i moderni endoscopi zoom.Appare opportuno sottolineare, per un usocorretto della terminologia, che la vera magni-ficazione è quella ottenuta con dispositivi otti-ci, anche se la qualità delle immagini è stretta-mente correlata alla densità di pixels del CCDutilizzato. Infatti, ad uno stesso livello di in-grandimento di una immagine endoscopica, unendoscopio ad alta risoluzione dotato anche dimagnificazione offrirà una immagine assai piùdettagliata di un endoscopio a risoluzione nor-male. Quindi, la magnificazione ottica, perchésia di qualità elevata, deve essere strettamentecorrelata con l'alta risoluzione; al contrario,l'impiego di una manipolazione, esclusivamen-te o prevalentemente elettronica dell'immagine(magnificazione elettronica), comporta neces-sariamente la perdita di qualità in conseguenzadel minor numero di pixels che, progressiva-mente, possono essere impiegati per la compo-sizione dell'immagine stessa.

MAGNIFICAZIONE ENDOSCOPICA NEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

MUCOSA ESOFAGEA NORMALEL'utilizzazione della resezione mucosa endo-scopica (EMR), anche per le neoplasie dell'eso-fago, richiede un'accurata stadiazione delle le-sioni. In ambito esofageo, le indicazioni corret-te alla mucosectomia sono costituite dalle neo-plasie classificate come m1 (carcinoma intrae-piteliale) ed m2 (invasione confinata alla lami-na propria). L'endoscopia tradizionale non è ingrado di fornire elementi predittivi del grado diinvasività di una lesione macroscopicamentesospetta e, pertanto, di garantire una correttaindicazione alla mucosectomia. L'utilizzazionedi endoscopi zoom , invece, consente di rileva-re la presenza e la uniformità sia delle papillemucose (FIGURA 1), sia delle anse capillari intra-papillari (FIGURE 2 E 2 BIS). Il grado di alterazio-ne di tali microstrutture viene attualmente uti-lizzato dalla Scuola Giapponese per la classifi-cazione delle neoplasie precoci dell'esofago e

ENDOSCOPIA AD ALTA RISOLUZIONE E MAGNIFICAZIONE

L'introduzione degli endoscopi flessibili a fibreottiche, avvenuta nel 1961, ha realmente rivo-luzionato la diagnostica ed il trattamento dellepatologie del tratto gastrointestinale. Da alloralo sviluppo tecnologico è stato continuo, conuna svolta determinante negli anni '80, quandofurono introdotti, tra lo scetticismo di molti, iprimi videoendoscopi. In realtà la qualità ini-ziale delle immagini, e la fedeltà dei colori, nonerano equivalenti a quelle dei migliori fibro-scopi; tuttavia i videoendoscopi offrivano al-cune peculiarità sconosciute ai fibroscopi: daun lato consentivano una migliore didattica eduna più agevole registrazione delle immagini,dall'altro permettevano, nel corso di manovreoperative, una migliore collaborazione da par-te degli assistenti.L'ultimo decennio ha definitivamente sancitola superiorità degli endoscopi elettronici (vi-deoendoscopi) su quelli analogici (fibroscopi)ed anche la qualità delle immagini è significati-vamente migliorata, soprattutto grazie all'im-piego di più sofisticati CCD (Charge-Coupled Devi-ce) che, dagli iniziali 100K-300K pixels, conten-gono attualmente 400k e, in taluni casi, 800kpixels. I videondoscopi di ultima generazionesono appunto quelli dotati di tali caratteristichetecniche e, proprio in ragione dell'elevato nu-mero di pixels del CCD impiegato, sono in gra-do di offrire un'elevatissima risoluzione (perciòvengono denominati "endoscopi ad alta riso-luzione") e, di conseguenza, permettono di di-scriminare lesioni di piccolissime dimensioniche non risultano visualizzabili con gli endo-scopi tradizionali. L'interesse maturato nei confronti delle lesioniprecedentemente non accessibili all'endoscopiastandard, il riconoscimento degli adenomipiatti, la ricerca di markers più sensibili per pa-tologie quali la GERD o il Cancro del Colon,hanno sollecitato ulteriormente lo sviluppo de-gli endoscopi, fino all'introduzione della cosid-detta "magnificazione". La peculiarità che caratterizza tali endoscopi èla presenza di un gruppo di lenti collocato da-vanti al CCD che offre la possibilità di ingran-dire, per mezzo di un leva posizionata nell'im-pugnatura dello strumento, fino a 100 (nei ga-stroscopi) o 140 (nei colonscopi) volte l'imma-gine inquadrata. In pratica, tali endoscopi pos-sono essere usati, indifferentemente, come en-doscopi ad alta risoluzione o, con la semplicerotazione di una leva nel corso dell'esame, co-me endoscopi ad elevata magnificazione. Que-sta particolare tipologia di endoscopi, denomi-

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FIG. 2 E 2 BIS

FIG. 1

FIG. 3

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

per stabilire, di conseguenza, la corretta indica-zione alla rimozione endoscopica mediantemucosectomia [5].

ESOFAGO DI BARRETTNell'uso corrente il termine esofago di Barrettidentifica, genericamente, la condizione in cuil'epitelio squamocellulare, che normalmente ri-veste l'esofago, viene rimpiazzato da epiteliocolonnare, che può essere costituito da tre tipi:fundico, cardiale, "specializzato"; quest'ultimo,simile a quello che occorre nella metaplasia in-testinale gastrica, è patognomonico del veroesofago di Barrett.L'endoscopia tradizionale consente di identifi-care la presenza e l'estensione di un epiteliometaplasico nell'esofago terminale (FIGURA 3),ma non è in grado di rilevare il pattern di su-perficie e, quindi, di indirizzare biopsie miratesulle aree di metaplasia intestinale.Di conseguenza, nel follow-up di pazienti por-tatori di esofago di Barrett, l'uso di endoscopi conmagnificazione appare potenzialmente in gra-do di migliorare l'identificazione di aree di me-taplasia di tipo intestinale su cui effettuare bio-psie mirate per la ricerca di displasia.

Esofago di Barrett osservato con endoscopiostandard dopo colorazione con bleu di metilene

Capillari intrapapillari della mucosa esofagea:in alto in uno schema grafico (ref. 5 - mod.) e in basso la visualizzazione endoscopicamagnificata (magnificazione 90 x - Olympus Optical Co.)

Papille della mucosa esofagea (magnificazione 90x - Olympus Optical Co.)

L'endoscopia con magnificazione permette diidentificare fino a 5 differenti patterns di mu-cosa [3]

• mucosa gastrica o cardiale - patterns 1 e 2(FIGURE 4 E 5)

• mucosa di tipo intestinale - patterns 4 e 5(FIGURE 6 E 7)

• una mucosa mista - pattern 3.

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mucosa gastrica o cardiale - patterns 1 e 2

mucosa di tipo intestinale - patterns 4 e 5

FIG.4 E 4 BIS

Schema grafico (sinistra, ref. 3 - mod.) ed aspetto all'endoscopia conmagnificazione (destra) della mucosametaplasica esofagea (pit pattern di tipo 1 - mucosa fundica). (60 x - Olympus Optical Co.)

FIG.5 E 5 BIS

Schema grafico (sinistra, ref. 3 - mod.) ed aspetto all'endoscopia conmagnificazione (destra) della mucosa metaplasica esofagea (pit pattern di tipo 2 - mucosa cardiale).(60 x - Olympus Optical Co.)

FIG.7 E 7 BIS

Schema grafico (sinistra, ref. 3 - mod.) ed aspetto all'endoscopia con magnificazione (destra) della mucosa metaplasica esofagea (pit pattern di tipo 5 - metaplasiaintestinale).(90 x - Olympus Optical Co.)

FIG.6 E 6 BIS

Schema grafico (sinistra, ref. 3 - mod.) ed aspetto all'endoscopia con magnificazione (destra) della mucosa metaplasica esofagea (pit pattern di tipo 4 - metaplasiaintestinale). (60 x - Olympus Optical Co.)

FIG. 4-5-6-7: L'ENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE PERMETTE DI IDENTIFICARE FINO A 5 DIFFERENTI PATTERNS DI MUCOSA [3]

FIG. 8-9-10

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

CARDITE, GIUNTITE, METAPLASIA CARDIALEUna delle aree di ricerca più vivace, nell'ambitodella gastroenterologia, è certamente quella del-la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). È tuttavia ben risaputo che, in tale condizione,oltre il 50% dei pazienti non esprime dei mar-catori morfologici (flogosi, erosioni) percettibi-li all'indagine endoscopica tradizionale; talipazienti vengono etichettati con l'acronimoNERD (Non Erosive Reflux Disease), appuntoper indicare la presenza di una malattia da re-flusso in cui non sono ravvisabili, endoscopi-camente, erosioni della mucosa esofagea. Studi recenti, e la nostra esperienza personale,hanno tuttavia documentato che nei soggettianamnesticamente positivi per malattia da re-flusso, l'esplorazione della giunzione esofagocardiale, mediante endoscopi con magnifica-zione evidenzia, con elevata frequenza, altera-zioni minime ma assai suggestive: microerosio-ni giunzionali, iperplasia foveolare cardiale,cardite (FIGURE 8-10). Tali lesioni, inoltre, appaiono indipendenti dal-la presenza di infezione gastrica da Helicobacterpylori.

Dall’alto in basso: microerosione (freccia) della giunzione esofago-gastrica, iperplasiafoveolare, cardite associata a microerosionegiunzionale (freccia). Queste lesioni, considerate 'markers' precoci della GERD, non sono percettibili all'endoscopiastandard. (60 x - Olympus Optical Co.)

Un altro settore tuttora oggetto di un interes-sante dibattito in letteratura è costituito dallametaplasia intestinale che insorge a caricodella mucosa cardiale nativa (FIGURA 11); al-cuni autori ne attribuiscono lo sviluppo in re-lazione alla infezione da Helicobacter pylori, altrialla presenza di reflusso gastroesofageo. In ogni caso, dal momento che l'estensione

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della mucosa cardiale nativa è compresa fra 1 e3 mm. al di sotto della linea “Z”, appare eviden-te come la sua identificazione risulti impossibi-le con l'endoscopia tradizionale (FIGURA 12),mentre la magnificazione rende possibile laesatta estensione di tale mucosa (FIGURA 13), l'i-dentificazione di un pattern compatibile con lapresenza di metaplasia intestinale, nonché l'e-secuzione di biopsie mirate.

FIG. 12 E 13FIG. 11

Metaplasia intestinale cardiale (90 x - Olympus Optical Co.)

La mucosa cardiale normalmente non è identificabile all'endoscopia tradizionale(sopra), dal momento che la sua estensionevaria fra 1 e 3 mm. L'endoscopia con magnificazione (sotto) consente didefinirne sia l'estensione che il tipo di pattern. (90 x - Olympus Optical Co.)

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

MUCOSA GASTRICA NORMALE,MICROVASCOLARIZZAZIONE ED INFEZIONEDA HELICOBACTER PYLORINella mucosa gastrica normale, libera dall'infe-zione da HP, l'endoscopia standard evidenzia lapresenza di piccolissimi "spots" di colore rossodisseminati regolarmente tra le fossette ghian-dolari (pattern definito R-regular) (FIGURA 15).L'uso della magnificazione consente non sol-tanto di interpretare tali spots come espressio-ne delle unità del microcircolo mucoso, costitui-to dalle venule collettrici e dalle diramazioni diII e III grado (TABELLA 2 e FIGURE 13 E 14), maanche di rilevare, soprattutto nell'area del cor-po-fondo, che tali unità sono inserite nel conte-sto di un tipico pattern mucoso definito “a ca-pocchia di spillo” (FIGURA 14 BIS), determinatodalla regolarità delle fossette ghiandolari chehanno forma rotonda od ovalare.

FIG. 14 E 14 BIS

TAB. 2

Aspetto del pattern microvascolare (sinistra) e del pattern mucoso, detto pinhole-like “capocchia di spillo”della mucosa gastrica normale del corpo-fondo, meglio visibile su un'area di iperplasia foveolare (destra)all'endoscopia con magnificazione (60 x - Olympus Optical Co.)

Diagramma del microcircolo della mucosa del corpo gastrico,costituito da capillari di superficie, diramazioni arteriolari di IIe III grado e da venule collettrici (in blu). Mod da Gannon-Gastroenterology 1984

FIG. 15-16-17

Studi recenti, condotti dalla Scuola Giapponese,hanno dimostrato che, in presenza di infezione daHP si verifica un oscuramento parziale definitopattern - irregular (FIGURA 16) o totale (pattern O -obscured) (FIGURA 17) di tali unità microvascolari.

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Pattern microvascolare di tipo regolare (R - sinistra inalto) del corpo gastrico in assenza di infezione da HP.Patterns microvascolari di tipo irregolare (I - destra) e oscurato (O - sinistra in basso), indicativi dellapresenza di infezione da HP. (60 x - Olympus Optical Co.)

I risultati preliminari sembrano evidenziare unasignificativa correlazione (superiore all'80%) fraregolarità del pattern microvascolare ed assen-za di infezione da HP ed irregolarità od oscura-mento e presenza di infezioni da HP [13,18,19].

FIG. 19-20-21

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

MUCOSA ANTRALE NORMALE E METAPLASIA INTESTINALE La mucosa antrale normale differisce da quelladel corpo per l'aspetto definito "sulciforme"del pit-pattern (FIGURA 18). La ricerca di meta-plasia intestinale e di displasia su tale area dimucosa gastrica, e di conseguenza il follow-updei soggetti con diagnosi positiva, vengonocomunemente condotti mediante biopsie ran-dom prelevate in corso di endoscopia. Tuttavia, poiché le aree di metaplasia intestina-le sono generalmente estese a macchia di leo-pardo, spesso la diagnosi endoscopica risultainsoddisfacente e dipendente dalla esperienzadell'esaminatore e dal numero delle biopsie ef-fettuate. L'utilizzazione della magnificazione, incombinazione con la colorazione con bleu dimetilene, consente di individuare più facil-mente la presenza di aree di metaplasia, cheassumono intensamente il colorante (FIGURE

19 E 21), e quindi di effettuare biopsie mirate.La correlazione fra le aree di metaplasia identi-ficate grazie all'impiego di endoscopia con ma-gnificazione e la diagnosi istologica risultaconsiderevolmente elevata [2].

FIG. 18

Mucosa antrale normale, caratterizzataall'aspetto “sulciforme” del pit pattern. (60 x - Olympus Optical Co.)

La metaplasia intestinale gastrica non è facilmenteidentificabile all'endoscopia standard (sopra); lautilizzazione di bleu di metilene (centro) comportal'assunzione del colorante da parte delle globets cellsdelle aree metaplasiche; la magnificazione (sotto)rende possibile differenziare il pattern della mucosanormale da quella metaplasica. (60 x - Olympus Optical Co.)

FIG. 22 E 23

FIG. 24 E 25

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MUCOSA DUODENALE NORMALE, CELIACHIA, ADENOMATOSILa magnificazione endoscopica non apporta,neppure combinata con la cromoscopia, ap-prezzabili vantaggi, rispetto alla endoscopiatradizionale, nella valutazione delle alterazioniche insorgono sulla mucosa duodenale, seb-bene alcuni autori [15] abbiano invocato unasuperiorità diagnostica nella identificazionedell'atrofia dei villi nei soggetti affetti da celia-chia (FIGURE 22 E 23). La maggior parte delle alterazioni duodenali èrappresentata dalla metaplasia antrale nel bul-bo duodenale; nei casi essa si presenti con unaestensione cospicua (FIGURA 24) la magnifica-zione può facilitare la diagnosi differenzialecon le lesioni di tipo adenomatoso evidenzian-do patterns superficiali differenti (FIGURA 25).

Quadro endoscopico di celiachia senza (sopra)e con (sotto) magnificazione. (60 x - Olympus Optical Co.)

Metaplasia antrale bulbare (sopra) ed adenoma duodenale (sotto) (60 x - Olympus Optical Co.)

FIG. 28

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MAGNIFICAZIONE ENDOSCOPICANEL TRATTO DIGESTIVOINFERIORE

RETTOCOLITE ULCEROSA E DISPLASIAUn'area di particolare interesse, in ambito ga-stroenterologico, è rappresentato dal rischio dicancro che occorre nei pazienti affetti da retto-colite ulcerosa estensiva e di lunga durata (>10anni). In tali soggetti è abitualmente suggerito ilcontrollo endoscopico annuale o biennale, conil prelievo di numerose biopsie random per laricerca di displasia.

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

In corso di RCU l’endoscopia con magnificazione consentedi differenziare i polipi iperplastici (freccia gialla), da quelli infiammatori (freccia verde) e dagli adenomi piatti (freccia rossa)

FIG. 26 E 27

La displasia in corso di RCU di lunga duratapuò essere evidenziata sia con endoscopi ad elevata risoluzione (sopra) che conendoscopi a magnificazione (sotto). (120 x - Olympus Optical Co.)

Tale protocollo deriva dalla storica convin-zione che le aree di displasia non possanoessere evidenziate in corso di endoscopia. In realtà studi recenti della Scuola del St.Mark's Hospital di Londra e la nostra espe-rienza personale evidenziano che la displa-sia in corso di RCU può essere identificatasia con l'uso di endoscopi ad alta risoluzio-ne, sia con endoscopi dotati di magnificazio-ne (FIGURE 26 E 27). In entrambi i casi l'utilizzazione in contem-poranea della cromoscopia permette anchedi discriminare gli pseudopolipi infiamma-tori, da quelli iperplastici ed adenomatosiche insorgono anche sulla mucosa colica deisoggetti affetti da RCU (FIGURA 28).

FIG. 29 E 30

FIG. 31 E 32

MAGNIFICAZIONE ENDOSCOPICA E CANCRO DEL COLONLa dettagliata descrizione, da parte della ScuolaGiapponese, dei polipi piatti come precursori al-ternativi ai polipi tipici (TABELLA 3) nella storianaturale del cancro del colon e la confermadella loro esistenza anche nei paesi occidentali(con una frequenza variabile fra il 4% ed il 20%di tutti i polipi del colon), ha richiesto di modi-ficare radicalmente la metodologia diagnosticaendoscopica. Infatti, in ragione del loro sviluppo orizzontaleinvece che verticale, i polipi piatti sono difficil-mente visualizzabili con l'impiego di endoscopistandard, mentre possono essere agevolmenteintercettati con l'uso combinato di endoscopi adelevata risoluzione/magnificazione e cromosco-pia (FIGURE 29 E 32). Il vantaggio della magnifi-cazione, rispetto sia all'endoscopia standardche a quella ad alta risoluzione, consiste nellacapacità, grazie agli studi di Kudo [10,11] ed allasua elaborazione del "pit pattern", di formulare

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Adenoma piatto del colon prima (sinistra) e dopo (destra) colorazione. Le dimensioni della lesione ed il suo profilo superficiale definisconoun sottotipo IIA (LST - large granular)

Adenoma piatto del colon prima (sopra) e dopo (sotto) colorazione. Le dimensioni dellalesione ed il suo profilo superficiale definisconoun sottotipo IIA (LST - large non-granular)

FIG. 33 E 34

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una diagnosi pre-istologica delle lesioni neopla-stiche del colon non-polipoidi (FIGURE 33 E 34),definite anche non protundenti, con una eleva-tissima approssimazione (superiore all'80%). Alla base della elaborazione della classificazionedei pit patterns (che comprendono 5 classi) vi è ilpresupposto che, nella maggior parte delle neo-plasie non protundenti, le anomalie epiteliali

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

TAB. 3: CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA DELLE LESIONI NEOPLASTICHEPRECOCI DEL COLON [SOETIKNO RM . CURR OPIN GASTROENT 2003]

I p I sp I spedunculated semipedunculated sessile

IIaElevated (superficial)

II b Flat

II c Depressed

II a large (> 10mm) - LST Granular

II a large (> 10mm) - LST Non-Granular

II a + IIc - Depressed

PROTUNDING

NON-PROTUNDING

La magnificazione endoscopica consente di identificare il pit pattern delle lesioni non-polipoidi del colon; a sinistra l'aspetto di un polipo iperplastico (pit 'stellare'), a destra quello di un polipo adenomatoso (pit 'cerebroide'). (120 x - Olympus Optical Co.)

originano nel versante del lume colico. Pertan-to, le alterazioni che intervengono negli stratipiù profondi di solito esprimono anche ano-malie di superficie. Le limitazioni a questo tipodi classificazione sono rappresentate dalle con-dizioni in cui le alterazioni occorrono, inizial-mente, alla base delle cripte e non in superficie(p.e. nei cosiddetti "serrated adenomas").

CONCLUSIONIAgli inizi degli anni novanta, l'idea di utilizzarela colonscopia come metodica di screening delcancro del colon sembrava bizzarra alla mag-gior parte del mondo accademico e degli endo-scopisti. Anche l'introduzione della videondo-scopia, non molti anni fa, venne accolta comeuna superflua variazione della endoscopia tra-dizionale, giudicata, dalla comunità dei ga-stroenterologi, non in grado di apportare mi-glioramenti significativi. Analogo scetticismo sembra accompagnarel'ingresso, nel mondo dell'endoscopia, degli en-doscopi dotati di magnificazione, probabil-

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mente anche in rapporto alla necessità, per unloro proficuo impiego, di una lunga curva diapprendimento e della conoscenza di un nuo-vo linguaggio delle immagini. Tuttavia le recen-ti acquisizioni su precursori del cancro del co-lon alternativi al polipo adenomatoso (cripteaberranti, adenomi piatti, serrated adenomas),la necessità di effettuare biopsie mirate nellecondizioni a rischio per displasia (esofago di Bar-rett, metaplasia intestinale gastrica, rettocoliteulcerosa estensiva di lunga durata), sembranosupportare l'ipotesi che, in un futuro non trop-po lontano, gli endoscopi standard verranno ingran parte rimpiazzati, o affiancati, da videoen-doscopi ad elevata magnificazione.

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

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20. Yao K, Oishi T. Microgastroscopic findings of mucosal microvascular architecture as visualizedby magnifying endoscopy. Dig Endosc 2001;13:S27-S33

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Endoscopia ad alta risoluzione e magnificazione

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nei prossimi fascicoliGESTIONEGESTIONE

saranno trattati i seguenti argomenti:

La gestione del rischio biologico

L’etica della radioprotezione

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CODICE ARTICOLO 34050021

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI

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