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1 Tecnica dell’Esame Colposcopico

Foto 1 - Portio normale - Collo uterino normale di donna che ha partorito, con il tipico

aspetto a “muso di tinca”.

Foto 2 - Portio con grossolane irregolarità di superficie - La morfologia del collo

dell’utero può apparire irregolare per la presenza di rilevatezze già evidenti all’esame

colposcopico diretto come anche all’esame speculare.

Foto 3 - Portio con lacerazioni cervicali da parto - Il collo dell’utero appare

grossolanamente irregolare a causa di lacerazioni che ne deformano la morfologia.

Foto 4 - Portio con settore ulcerato e sanguinante - Talora per il traumatismo provocato

dall’applicazione dello speculum può notarsi la presenza di una zona ulcerata a bordi

piuttosto regolari, facilmente sanguinante.

Foto 5 - Secrezioni cervico-vaginali schiumose - Di colorito bianco-giallastro e di

aspetto tipicamente schiumoso, già all’esame colposcopico diretto i caratteri di tali

secrezioni depongono per l’esistenza di una flogosi da Trichomonas vaginalis.

Foto 6 - Secrezioni cervico-vaginali grumose - Abbondanti, biancastre, irregolarmente

ripartite sull’epitelio della portio e della vagina cui aderiscono, orientano verso

l’esistenza di una micosi.

Foto 7 - Osservazione colposcopica-Senza preparazione - All’esame colposcopico senza

preparazione la portio mostra un settore periorifiziale piuttosto vasto che appare

lievemente congesto rispetto al tessuto circostante osservandosi, nel suo contesto, la

presenza di una fine vascolarizzazione.

Foto 8 - Stesso caso-Acido acetico - L’applicazione di soluzione di acido acetico al 3%

comporta un rapido“viraggio”della zona rossa già osservata, alla stessa sostituendosi

una intensa reazione acidofila a bordi ben marcati e che si porta sin verso O.U.E.,

ancora contornato dal tessuto cilindrico.

Foto 9 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodoiodurata mostra

che l’ampio settore acidofilo è sostanzialmente iodonegativo, a bordi ben marcati con il

circostante epitelio malpighiano iodopositivo.

Foto 10 - Osservazione della portio con filtro verde - Interponendo alla sorgente di luce

tale filtro è possibile osservare con evidenza il disegno vascolare che così appare ben

contrastato.

Foto 11 - Colpofotografia ripresa dalla diapositiva-Acido acetico - Tale immagine

permette di documentare con efficacia i caratteri della globalità del collo dell’utero.

Foto 12 - Stesso caso a maggior ingrandimento - Nell’ambito di una valutazione

colposcopica più analitica un settore della precedente immagine può essere documentato

nei suoi dettagli ricorrendo ai diversi ingrandimenti di cui dispone il colposcopio.

Foto 13 - Portio normale-Acido acetico-Dopo applicazione di soluzione di acido

acetico, si rileva la presenza di una modesta esteriorizzazione della mucosa cilindrica

sull’esocollo, più evidente a carico del labbro inferiore.

Foto 14 - Stesso caso-Test di Schiller Dopo applicazione di soluzione iodoiodurata,

mentre il tessuto malpighiano appare iodopositivo, l’epitelio cilindrico ectopico appare

iodonegativo.

Foto 15 - Esocollo normale-Test di Schiller - La portio, totalmente rivestita da epitelio

malpighiano trofico, mostra una iodopositività omogenea e globale. Essendo la zona di

transizione e l’epitelio cilindrico situati nell’endocollo, non è possibile rilevare i loro

caratteri.

Foto 16 - Stesso caso: endocollo evidenziato con applicazione del divaricatore di Kogan

- Le estremità dello strumento, introdotte nell’O.U.E. e divaricate, permettono di

osservare per alcuni millimetri la mucosa endocervicale la quale mostra il suo tipico

rilievo papillare. Fisiologicamente sprovvisto di glicogeno, l’endocollo appare

iodonegativo.

Foto 17 - Portio con tessuto translucido periorifiziale che si porta nel canale cervicale -

Una mucosa malpighiana di colorito roseo trapassa, sul labbro superiore, in un epitelio

sottile e translucido; tale epitelio si porta all’interno del canale cervicale.

Foto 18 - Stesso caso dopo applicazione del divaricatore di Kogan - Solo così è

possibile osservare le propaggini endocervicali di tale epitelio che pertanto potrà essere

valutato nella totalità della sua estensione.

2 Collo Uterino Normale

Foto 19 - Aspetto istologico dell’epitelio malpighiano normale - Costituito da più strati

di cellule sovrapposte e in progressiva maturazione, tale epitelio riveste

fisiologicamente la vagina e l’esocollo, sino a livello dell’orifizio uterino esterno.

(Ematossilina-Eosina)

Foto 20 - Aspetto istologico della mucosa cilindrica endocervicale - Disposte in un

unico strato al di sopra della membrana basale, le cellule cilindriche costituiscono il

rivestimento fisiologico del canale cervicale.

(Ematossilina - Eosina)

Foto 21 - Aspetto istologico dei recessi pseudoghiandolari dell’epitelio cilindrico - Il

rivestimento è anche esso costituito da cellule cilindriche disposte in un unico strato,

simili per morfologia e funzione a quelle che rivestono la superficie dell’endocollo.


Foto 22 - Cellule basali - Raramente presenti nei preparati citologici, le cellule basali

mostrano forma rotondeggiante o ovale; il loro nucleo, intensamente basofilo, presenta

una cromatina finemente granulare ed è circondato da scarso citoplasma anch’esso

basofilo.

(Colorazione di Papanicolaou)

Foto 23 - Cellule parabasali e piccole intermedie - Le cellule mostrano un progressivo

aumento di taglia a seconda del grado di maturazione; a questo stadio i nuclei non

subiscono sostanziali modificazioni.


Foto 24 - Cellule intermedie - Si nota il nucleo di forma rotondeggiante con cromatina

finemente dispersa. Il citoplasma è ampio, trasparente, prevalentemente basofilo.


Foto 25 - Cellule superficiali - Presentano un citoplasma ampio, trasparente,

prevalentemente eosinofilo. Il nucleo è caratteristicamente picnotico.



Foto 26 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule secretorie: isolate o riunite in gruppi

mostrano la caratteristica disposizione a palizzata. Il nucleo è situato prevalentemente

alla base della cellula.


Foto 27 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule secretorie: disposte in gruppo,

presentano un citoplasma particolarmente rigonfio ed un nucleo, di forma allungata, alla

loro estremità.


Foto 28 - Cellule cilindriche endocervicali - Cellule ciliate: all’apice della cellula si nota

una zona più scura da cui si dipartono le ciglia vibratili. Il nucleo, in posizione più

centrale rispetto alle secretorie, presenta una struttura cromatinica granulare.


Foto 29 - Emazie - Tondeggianti, eosinofile, a volte impilate, presentano una zona

centrale più chiara.


Foto 30 - Leucociti neutrofili - A volte molto numerosi negli strisci, presentano un

nucleo plurilobato con un citoplasma basofilo scarso, spesso poco distinguibile.


Foto 31 - Linfociti - Cellule di piccola taglia, raggruppate, con scarso citoplasma

basofilo. I nuclei sono tondeggianti con struttura cromatinica granulare.


Foto 32 - Leucociti eosinofili - Sono ben visibili le granulazioni giallo-bruno contenute

nel citoplasma ed il caratteristico nucleo bilobato.


Foto 33 - Istiociti - Raggruppati, a volte isolati, sono caratterizzati da un notevole

polimorfismo. Possono avere diversa taglia; il nucleo di forma ovalare, talora reniforme

è contenuto in un citoplasma basofilo, schiumoso, vacuolizzato. Non infrequente il

riscontro di figure mitotiche.


Foto 34 - Istiocita plurinucleato - Cellula di grossa taglia che mostra nel contesto di un

citoplasma basofilo vacuolizzato numerosi nuclei talora di taglia differente.


Foto 35 - Istiocita plurinucleato con corpo estraneo - Un istiocita di grossa taglia con

citoplasma basofilo e vacuolizzato, proveniente da un prelievo citologico su cupola

vaginale dopo isterectomia, ha inglobato un frammento di filo di sutura. (Colorazione di

Papanicolaou)

Foto 36 - Cellule endometriali presenti negli strisci cervicali eseguiti in prossimità del

termine delle mestruazioni - In una sostanza di fondo ematica si osserva un ammasso

papillare di cellule endometriali intensamente colorate.


Foto 37 - Cellule endometriali presenti negli strisci cervicali eseguiti in prossimità del

termine delle mestruazioni: “exodus” - Altro aspetto delle cellule endometriali è

costituito da un ammasso globoso centrale di cellule stromali circondate da un anello

più chiaro di cellule ghiandolari endometriali.


Foto 38 - Istiociti ”endometriali” - Presenti nello striscio cervicale durante o al termine

delle mestruazioni, tali istiociti sono di taglia relativamente piccola, mostrano un nucleo

sufficientemente caratteristico circondato da citoplasma per lo più scarso e schiumoso.


Foto 39 - Passaggio netto fra due epiteli - L’epitelio pluristratificato malpighiano (a

destra) trapassa bruscamente con l’epitelio cilindrico monostratificato realizzando una

vera e propria immagine “a scalino”.


Foto 40 - Istologia della zona di transizione - Fra epitelio malpighiano ed epitelio

cilindrico può interporsi, al di sopra di un corion congesto e infiltrato, un impilamento

di piccole cellule a nucleo attivo e a citoplasma scarso ed indistinto.


Foto 41 - Portio normale-Senza preparazione - Il colorito roseo dell’epitelio di

rivestimento si accentua in regione periorifiziale a causa di modesta e fisiologica

eversione della mucosa cilindrica endocervicale.

Foto 42 - Portio normale-Acido acetico - L’azione dell’acido acetico condiziona

oltreché una diminuzione del colorito roseo della mucosa malpighiana, per

vasocostrizione locale, anche la evidenziazione dei caratteri della mucosa cilindrica

periorifiziale.

Foto 43 - Portio normale-Test di Schiller - Ad una positività netta ed omogenea della

mucosa malpighiana normale si contrappone la iodonegatività dell’epitelio cilindrico

periorifiziale sprovvisto di glicogeno.

Foto 44 - Portio nelle prime epoche di gestazione-Senza preparazione - La

evidenziazione di un fine disegno vascolare, sottomalpighiano è spesso una delle prime

modificazioni colposcopicamente rilevabili a carico della portio sin dalle prime epoche

di gestazione.

Foto 45 - Portio in età preclimaterica-Test di Schiller - La progressiva diminuzione della

carica glicogenica si evidenzia al test di Schiller con una attenuazione della

iodopositività che talora si alterna ad aree settorialmente iodonegative.

Foto 46 - Portio in età climaterica-Senza preparazione - Un epitelio malpighiano assai

assottigliato lascia intravedere un ricco reticolo vascolare, costituito da vasi di diverso

calibro. Tale epitelio si porta all’interno del canale cervicale.

Foto 47 - Stessa immagine-Test di Schiller - L’epitelio malpighiano presenta una

marcata atrofia e, sprovvisto di glicogeno in relazione al tasso assai discreto di

estrogeni, appare iodonegativo.

Foto 48 - Portio ideale-Acido acetico - Dopo applicazione di acido acetico la transizione

dell’epitelio malpighiano con l’epitelio cilindrico endocervicale avviene esattamente a

livello dell’O.U.E.

Foto 49 - Stesso caso-Test di Schiller- La mucosa malpighiana esocervicale

uniformemente iodopositiva al test di Schiller riveste l’esocollo sino all’O.U.E..

Foto 50 -Aspetto della mucosa cilindrica-Acido acetico - Una modesta esteriorizzazione

della mucosa endocervicale sull’esocollo permette, in condizioni che rientrano nella

normalità, di osservare il tipico aspetto della mucosa cilindrica costituito da papille di

taglia omogenea, di colorito roseo, traslucide, fra le quali si osservano i recessi

pseudoghiandolari.

Foto 51 - Stesso caso-Test di Schiller - Altro carattere dell’epitelio cilindrico è la sua

iodonegatività che contrasta con la iodopositività dell’epitelio malpighiano circostante.

Foto 52 - Passaggio fra gli epiteli malpighiano e cilindrico - L’epitelio malpighiano

pluristratificato, di colorito roseo circonda l’epitelio cilindrico di tipo endocervicale; la

transizione fra i due epiteli appare con una immagine “a scalino” assai ben definita.

Foto 53 - Zona di transizione fra i due epiteli della portio-Acido acetico - Fra i due

epiteli si interpone un settore di colorito biancastro, espressione delle continue

modificazioni che si verificano a carico della zona di transizione.

Foto 54 - Orifizio uterino esterno di nullipara-Senza preparazione - L’orifizio uterino

esterno tondeggiante, può apparire svasato in fase ovulatoria, circondato da mucosa

malpighiana di colorito roseo.

Foto 55 - Orifizio uterino esterno in una donna che ha partorito-Acido acetico -

Traumatismi cervicali provocati da eventi ostetrici comportano la modificazione della

morfologia dell’orifizio uterino esterno che assume il tipico aspetto a “muso di tinca”.

Foto 56 - Muco ovulatorio-Senza preparazione - Attraverso un O.U.E. svasato, perché

in fase ovulatoria, si osserva una abbondante quantità di muco traslucido che realizza

una vera e propria immagine “a cascata” assai suggestiva in questa epoca di ciclo.

Foto 57 - Muco ovulatorio-Senza preparazione - Nel contesto di un muco abbondante e

trasparente, tipico della fase ovulatoria, talora si osservano striature di sangue che

appaiono ben distinte nel contesto del muco stesso.

Foto 58 - Orifizio uterino esterno in menopausa-Senza preparazione - In menopausa

l’O.U.E. tende gradatamente a restringersi sino a divenire notevolmente stenotico; ciò in

concomitanza con la risalita della giunzione squamo-columnare verso l’interno del

canale cervicale.

Foto 59 - Stesso caso-Test di Schiller - L’esocollo mostra ancora una discreta

captazione estesa a tutta la superficie.

3 Ectropion e Trasformazione Normale

Foto 60 - Ectropion-Senza preparazione - In sede periorifiziale si rileva la presenza di

una zona rossa apparentemente congestiva, ricoperta da muco, non ancora indicativa per

la diagnosi di ectropion.

Foto 61 - Ectropion-Acido acetico - La diagnosi colposcopica di ectropion si pone

facilmente sulla base del riscontro delle tipiche papille cilindriche translucide.

Foto 62 - Particolare di papille dell’ectropion - A forte ingrandimento e dopo

applicazione di acido acetico le papille appaiono come formazioni “a dita di guanto” fra

loro analoghe per morfologia e per colorazione.

Foto 63 - Ectropion-Test di Schiller - Il tessuto cilindrico dell’ectropion è iodonegativo

per l’assenza di glicogeno nelle cellule cilindriche. Al contrario, l’epitelio malpighiano

esocervicale circostante contiene glicogeno ed è quindi omogeneamente iodopositivo.

Foto 64 - Modesta eversione cilindrica-Acido acetico - In sede periorifiziale la mucosa

cilindrica endocervicale mostra una esteriorizzazione compresa entro il mezzo

centimetro; tale aspetto rientra nell’ambito di collo uterino normale.

Foto 65 - Ectropion di vasta estensione-Acido acetico - Dopo applicazione di acido

acetico appare un ectropion che interessa una ampia parte dell’esocollo, estendendosi

verso i fornici vaginali.

Foto 66 - Ectropion congenito-Acido acetico - Dopo applicazione di acido acetico

l’esocollo mostra un esteso rivestimento cilindrico caratterizzato dalla presenza di

numerose “incisure” che sembrano proseguire sull’esocollo il disegno endocervicale

dell’arbor vitae.

Foto 67 - Ectropion gravidico-Acido acetico - Profonde incisure che richiamano il

disegno dell’abor vitae sono presenti in un ectropion che interessa tutto il labbro

superiore. L’irregolarità della superficie, dalla quale si dipartono recessi

pseudoghiandolari, è un elemento che caratterizza questo tipo di ectropion costituito da

papille che mostrano un certo grado di polimorfismo.

Foto 68- Ectropion a superficie regolare-Acido acetico - Il carattere di “regolarità”

dell’ectropion consiste nel fatto che lo stesso è composto da papille piuttosto

monomorfe e sostanzialmente poste sullo stesso piano.

Foto 69 - Ectropion a superficie irregolare-Acido acetico - È caratterizzato da superficie

irregolare, con recessi pseudoghiandolari numerosi e di diversa forma che appaiono

come incisure. Anche le papille cilindriche appaiono polimorfe.

Foto 70 - Ectropion polipoide-Senza preparazione - Portio di aspetto irregolare con

grossolane ed esuberanti rilevatezze.

Foto 71 - Stesso caso-Acido acetico - L’ectropion appare costituito da grossolane

formazioni polipoidi di taglia diversa, disposte le une accanto alle altre e separate da

profondi recessi pseudoghiandolari; il riscontro delle papille cilindriche consente di

formulare correttamente la diagnosi.

Foto 72 - Ectropion infetto-Senza preparazione - Zona rossa congestiva, ricoperta da

abbondante muco biancastro. L’osservazione diretta non permette una conclusione

diagnostica circa i caratteri e la natura della zona rossa.

Foto 73 - Stesso caso-Acido acetico - Su uno sfondo congestivo e sede di facili

sanguinamenti si riconoscono le papille sufficientemente caratteristiche per permettere

una diagnosi di ectropion concomitante ad una flogosi.

Foto 74 - Stesso caso-Test di Schiller- Il tessuto cilindrico appare come una vasta area

iodonegativa a bordi sfumati.

Foto 75 - Istologia dell’ectropion - Le papille in sezione longitudinale appaiono rivestite

da epitelio cilindrico monostratificato, impiantate direttamente su un corion talvolta

variamente infiltrato per flogosi coesistente. In sezione trasversale le papille si

presentano come le formazioni tondeggianti, rivestite da cellule cilindriche disposte in

un unico strato.


Foto 76 - Citologia dell’ectropion - L’espressione citologica più caratteristica è

rappresentata da numerose cellule cilindriche, talune disposte“a palizzata”, altre

aggregate e diversamente orientate sul loro asse maggiore, formano veri e propri

placards con disposizione “a nido d’ape”.


Foto 77 - Aspetto particolare di una papilla dell’ectropion sullo striscio vaginale - Nel

corso del prelievo citologico, la spatola di Ayre ha comportato distacco di un’intera

papilla che, con il suo asse connettivo vascolare variamente infiltrato ed il suo

rivestimento cilindrico monostratificato, evoca efficacemente l’esistenza di un

ectropion.


Foto 78 - Portio subito dopo diatermocoagulazione - Il trattamento fisico ha portato alla

distruzione superficiale di un ectropion di vasta estensione lasciando intatta la parte

periorifiziale per garantire, dopo la guarigione, una esteriorizzazione della giunzione

squamo-columnare; in tal modo questa sarà facilmente accessibile alle successive

esplorazioni colposcopiche ed ai prelievi citologici di routine.

Foto 79 - Risultato di una diatermocoagulazione correttamente eseguita - Alla

distruzione del tessuto cilindrico dell’ectropion fa seguito un collo dell’utero

sostanzialmente normale. La nuova giunzione squamo-columnare che è venuta a crearsi

dopo il trattamento risulta modicamente esteriorizzata sull’esocollo con ampia

possibilità di studio colposcopico come anche di prelievi citologici di routine che

certamente interesseranno la giunzione.

Foto 80 - Portio a distanza di qualche tempo dalla diatermocoagulazione - Un alone

biancastro periorifiziale testimonia, spesso per lungo tempo, l’avvenuto trattamento che

sembra aver determinato una sclerosi connettivale. La giunzione squamo-columnare è

correttamente localizzata al livello dell’orifizio uterino esterno.

Foto 81 - Aspetti particolari di una portio dopo diatermocoagulazione-Senza

preparazione - La portio mostra una zona rossa periorifiziale priva di particolari

caratteri.

Foto 82 - Stesso caso-Acido acetico - Sbocchi ghiandolari presenti sul labbro inferiore

in sede periorifiziale, particolarmente numerosi, possono pur raramente apparire nel

contesto di un settore biancastro che anche in virtù dei suoi bordi sfumati può essere

fonte, in colposcopia, di perplessità diagnostiche.

Foto 83 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodoiodurata mostra

un’area periorifiziale iodonegativa a bordi sfumati.

Foto 84 - Complicanza della diatermocoagulazione: stenosi del canale cervicale-Senza

preparazione - L’immagine rappresenta una delle più dannose conseguenze della

diatermocoagulazione mal fatta che, inducendo sulla portio una sclerosi massiva, ha

portato anche ad una stenosi importante del canale cervicale il cui orifizio uterino

esterno appare quasi puntiforme.

Foto 85 - Complicanza della diatermocoagulazione: endometriosi cervicale-Senza

preparazione - Immagini nodulari e lineari, facilmente sanguinanti, sono evocatrici di

una facile diagnosi colposcopica di endometriosi cervicale.

Foto 86 - Portio subito dopo criocoagulazione-Test di Schiller - La colpofotografia

mostra l’immagine che si osserva sul collo dell’utero dopo il distacco di un criodo

piatto, il cui uso garantirà, con la guarigione, una modesta esteriorizzazione della zona

di giunzione.

Foto 87 - Aspetto istologico della metaplasia malpighiana iniziale - Cellule di riserva

già disposte in più strati sollevano le sovrastanti cellule cilindriche pressoché intatte

nella loro morfologia.


Foto 88 - Aspetto istologico della metaplasia ad una fase intermedia - Si accentua la

pluristratificazione cellulare e si evidenzia, nell’epitelio in via di costituzione, una

graduale maturazione con immagini di differenziazione epidermoide. In superficie sono

presenti cellule cilindriche variabilmente distrofiche.

(Ematossilina - Eosina)

Foto 89 - Aspetto istologico della metaplasia avanzata - I diversi processi della

citoarchitettonica malpighiana hanno portato alla costituzione di un epitelio i cui

caratteri sono per molti versi simili a quelli dell’epitelio malpighiano normale. La sua

origine metaplasica è nella foto testimoniata da rare cellule cilindriche marcatamente

distrofiche che ancora si possono rilevare sulla sua superficie.


Foto 90 - Epitelio metaplasico a differenti stati di maturazione - Talora in zone contigue

dell’epitelio il processo di metaplasia può mostrare carattere più o meno completo anche

sulla base dello spessore della struttura epiteliale pluristratificata al di sopra della quale

si osservano ancora cellule cilindriche.


Foto 91 - Aspetti istologici della metaplasia superficiale e intraghiandolare - Non

esclusivi né obbligatoriamente estesi a tutta la superficie epiteliale, i processi di

metaplasia epidermoide possono prendere origine e svilupparsi, per lo meno agli stadi

iniziali, anche dalle cellule sottocilindriche di riserva delle pseudoghiandole, nel cui

lume si rileva una variabile proliferazione epiteliale.


Foto 92 - Fase immatura della metaplasia - Suggestiva di tale fase è la presenza di

placards di cellule a confini cellulari non ben distinti. Le caratteristiche della cromatina

e la presenza talora di nucleoli, esprimono l’attività proliferativa intensa che si ha in

questa fase del processo.


Foto 93 - Cellule metaplasiche ad iniziale grado di maturazione - La loro piccola taglia

testimonia lo scarso grado di maturazione dell’epitelio da cui provengono; tuttavia sono

già presenti i segni di una iniziale differenziazione epidermoide espressa dai tipici

prolungamenti citoplasmatici “a ragno” delle cellule.


Foto 94 - Cellule metaplasiche in via di maturazione - Un ulteriore livello maturativo

delle cellule è segnato da aumento della loro taglia, dalla scomparsa dei prolungamenti

citoplasmatici “a ragno” e dall’evidenza di citotipi di forma poligonale con citoplasma

notevolmente basofilo talora vacuolizzato.


Foto 95 - Cellule metaplasiche mature - Le cellule, della taglia delle intermedie,

mostrano un citoplasma basofilo di contorno ovalare o caratteristicamente poligonale. I

nuclei appaiono retratti mentre il citoplasma, basofilo ed abbondante, presenta a carico

di alcuni citotipi una zona esterna più densa posta attorno ad una zona perinucleare più

chiara e di minore densità.


Foto 96 - Fase iniziale della metaplasia normale-Senza preparazione - La colposcopia

mostra un’ampia zona rossa congestiva periorifiziale che non presenta alcun carattere

patognomonico per la diagnosi.

Foto 97 - Stesso caso-Acido acetico - La precedente zona rossa si rivela costituita da

epitelio cilindrico, alla cui periferia sono presenti linguette polimorfe, sottili e traslucide

di epitelio metaplasico di colorito biancastro che si sostituiscono all’epitelio cilindrico

dell’ectropion, mostrando una progressione centripeta verso l’O.U.E..

Foto 98 - Stesso caso a maggior ingrandimento-Acido acetico - Le linguette

metaplastiche tendono fra loro a confluire in un disegno arborescente, circoscrivendo

isole di epitelio cilindrico.

Foto 99 - Stesso caso-Test di Schiller - Perifericamente all’area iodonegativa

dell’ectropion, le linguette metaplasiche esprimono il grado di maturazione raggiunto

dall’epitelio per mezzo della captazione glicogenica che in alcune di esse può apparire

più marcata. Da notare come la iodopositività del tessuto malpighiano normale che

circonda l’ectropion trapassa gradatamente nella variabile iodopositività di tali linguette.

Foto 100 - Quadro colposcopico della metaplasia centripeta dalla periferia e di quella

che si origina nel contesto dell’epitelio malpighiano-Acido acetico - In continuità con

l’epitelio malpighiano circostante, un settore di metaplasia di discreta estensione si

anastomizza nelle sue propaggini più centripete con linguette arborescenti e trasparenti

di tessuto relativamente immaturo che si originano nel contesto dell’epitelio

malpighiano.

Foto 101 - Aspetto colposcopico della metaplasia che si origina nel contesto

dell’epitelio malpighiano-Acido acetico- Patognomonica di tale processo è la perdita di

trasparenza delle papille cilindriche le quali, tra loro conglutinandosi, costituiscono

settori inizialmente distinti di tessuto bianco opalino.

Foto 102 - Altro aspetto del processo della metaplasia-Acido acetico - Nel contesto di

un tessuto bianco opalino che si è sostituito alle papille cilindriche dell’ectropion,

l’espressione di queste ultime è costituita dalla presenza di punti rossi talora

microrilevati che esprimono l’estremità ancora evidente degli assi vascolari.

Foto 103 - Aspetti particolari della metaplasia-Senza preparazione - Gli esiti dei

processi metaplasici che hanno riempito l’intero lume delle pseudoghiandole del

primitivo epitelio cilindrico dell’ectropion, appaiono sotto l’aspetto di tipiche immagini

assai simili a “gocce di cera”.

Foto 104 - Fase intermedia del processo di metaplasia-Acido acetico - Dalla periferia

verso il centro si è avuta la progressione di un epitelio malpighiano che ha sostituito il

tessuto cilindrico dell’ectropion residuando nel suo contesto “isole” di tessuto

ghiandolare come anche talune immagini “ad anello” espressione della persistenza di

recessi pseudoghiandolari.

Foto 105 - Stesso caso-Test di Schiller - Tale epitelio già maturo è caratterizzato dalla

presenza di una iodopositività pressoché omogenea nel cui contesto si osservano settori

tondeggianti iodonegativi, espressione delle isole di tessuto cilindrico e di alcuni

sbocchi ghiandolari.

Foto 106 - Esiti ghiandolari aperti della trasformazione normale-Acido acetico -

Nell’epitelio metaplasico maturo appaiono formazioni tondeggianti od ovali,

espressione di processi di distrofia a livello dei colletti ghiandolari; si traducono nelle

tipiche immagini “ad anello”.

Foto 107 - Esiti ghiandolari chiusi della trasformazione normale-Acido acetico - Talora

uniche, altre volte multiple come in questa immagine dove appaiono associate a esiti

vascolari, le cisti di Naboth hanno una evidenza colposcopica indiscutibile.

Foto 108 - Esiti ghiandolari aperti e vascolari della trasformazione normale-Acido

acetico - Tale quadro costituisce l’espressione del processo di metaplasia che ha

sostituito quasi completamente, con tessuto malpighiano pluristratificato, un vasto

ectropion sin verso l’O.U.E. Gli esiti ghiandolari aperti che appaiono come immagini

“ad anello” e gli esiti vascolari costituiscono talora per anni, la testimonianza di un

pregresso processo metaplasico.

Foto 109 - Stessa immagine-Test di Schiller - La normalità dell’epitelio che si è

sostituito al pregresso ectropion è anche testimoniata dalla sua iodocaptazione,

residuando aree iodonegative in corrispondenza ed in prossimità degli esiti ghiandolari

aperti.

Foto 110 - Diatermocoagulazione di esiti ghiandolari aperti-Test di Schiller - Portio

subito dopo diatermocoagulazione bipolare monoattiva che può essere eseguita su

singoli sbocchi ghiandolari con elettrodo ad ago.

4 Trasformazione Anormale (atipica)

Foto 111 - Aspetto istologico della CIN I/condiloma - L’iperplasia dello strato delle

cellule basali, il globale aumento dello spessore dell’epitelio e la presenza di una

paracheratosi che esprime in superficie la perturbazione dei processi della maturazione

cellulare sono gli elementi che sostanzialmente caratterizzano la CIN di grado I.

Nell’immagine sin dallo strato intermedio sono presenti alterazioni koilocitotiche.


Foto 112 - Aspetto citologico della CIN 1 Nel contesto di cellule mature di grossa taglia

sono presenti ingrandimenti nucleari talora con opacizzazione della cromatina che in

altri casi appare retratta. Il quadro citologico esprime altresì una componente virale.


Foto 113 - Aspetto istologico della CIN 2 Ad una attiva proliferazione delle cellule

dello strato basale che giunge sino a metà dell’epitelio con presenza di attività mitotica,

fa seguito nel terzo superiore la presenza di un’attività maturativa dell’epitelio con

aumento della taglia delle cellule le quali progressivamente assumono una disposizione

parallela alla membrana basale.


Foto 114 - Aspetto citologico della CIN 2 Cellule a relativo grado di maturazione, della

taglia delle piccole intermedie, mostrano nuclei ingranditi ed ipercromatici circondati da

citoplasmi talora eosinofili.


Foto 115 - Aspetto istologico della CIN 3 immatura - La marcata ipercromasia dei

nuclei piuttosto monomorfi, la presenza di mitosi numerose, talora superficializzate,

nonché l’accentuata proliferazione ed il notevole addensamento cellulare in una struttura

epiteliale verticalizzata, sono gli elementi fondamentali alla base della diagnosi.


Foto 116 - Aspetto citologico del CIN 3 immatura - Nuclei piuttosto monomorfi con

cromatina densa, attiva ed irregolare, circondati da un citoplasma scarso e mal definito

in una sostanza di fondo ematica priva di detriti necrotici. In questo campo citologico è

presente una cellula in fase mitotica.


Foto 117 - Aspetto istologico della CIN 3 a discreto grado di maturazione e

coinvolgimento ghiandolare - Atipie nucleari numerose ed importanti su tutto lo

spessore dell’epitelio; in superficie un discreto grado di maturazione. La

neoproliferazione interessa la quasi totalità dell’epitelio e uno sfondato ghiandolare.


Foto 118 - Aspetto citologico della CIN 3 a discreto grado di maturazione - Nuclei

polimorfi, ed ipercromatici, con cromatina ora retratta ora irregolarmente ripartita in

zolle, circondati da citoplasma frequentemente eosinofilo. Rapporto

nucleo/citoplasmatico a favore del nucleo. Sostanza di fondo caratteristicamente pulita,

espressione dell’integrità della membrana basale.


Foto 119 - Istologia della CIN 3 differenziata dismatura - La dismaturazione si traduce

con la presenza, in superficie, di uno spesso strato di cheratina identificabile in

colposcopia come leucoplachia. L’ipercheratosi ostacola in parte la desquamazione delle

cellule atipiche sottostanti e può così dar luogo ad un falso negativo citologico.


Foto 120 - Citologia della CIN 3 cheratinizzante - Le cellule con atipie nucleari hanno

citoplasmi prevalentemente eosinofili; sono anche presenti squame cornee anucleate.

Tale quadro citologico, per la assenza delle cellule degli strati più profondi e più

significativi, può determinare una sottostima della gravità della lesione o addirittura un

falso negativo.


Foto 121 - Immagine colposcopica della leucoplasia verrucosa-Senza preparazione -

Uniche o multiple le immagini leucoplasiche ipertrofiche o verrucose sono già visibili

all’esame colposcopico diretto ove appaiono come zone bianche variamente rilevate.

Foto 122 - Immagine colposcopica della punteggiatura - Acido acetico - Su un fondo di

colorito biancastro che, specie dopo acido acetico, si differenzia dal colorito roseo

dell’epitelio malpighiano normale, si disegna un insieme di immagini puntiformi

evidenti.

Foto 123 - Immagine colposcopica del mosaico-Acido acetico - È costituita da un

insieme di formazioni tondeggianti, ovalari o a losanga, sullo sfondo di un tessuto

biancastro meglio evidente dopo applicazione di soluzione di acido acetico.

Foto 124 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - All’esame

colposcopico diretto si osserva una zona rossa del tutto aspecifica ricoperta da

secrezioni mucose biancastre e aderenti.

Foto 125 - Stesso caso-Acido acetico - Alla periferia dell’ectropion si manifesta una

reazione acidofila che in questo caso si associa ad un fine disegno di mosaico. Tale zona

viene ad interporsi fra l’epitelio malpighiano periferico e quello cilindrico

dell’ectropion. Il settore acidofilo mostra alla periferia un tipico margine ben marcato

con il circostante epitelio malpighiano, elemento questo caratteristico della

Trasformazione Anormale di grado I.

Foto 126 - Stesso caso-Test di Schiller - L’epitelio cilindrico dell’ectropion e la zona

sede di Trasformazione Anormale di grado I appaiono entrambi iodonegativi. In

particolare il test di Schiller precisa ulteriormente il limite netto con cui la zona di

Trasformazione Anormale di grado I trapassa nel circostante epitelio malpighiano

iodopositivo.

Foto 127 - Passaggio netto fra epitelio malpighiano normale e quello della

trasformazione anormale-Grado I - Il caratteristico passaggio netto “a colpo d’ascia” che

si realizza fra i due epiteli, oltreché essere assai evidente nella sezione istologica, ha una

traduzione colposcopia di fondamentale interesse diagnostico (epitelio anormale

iodonegativo che trapassa bruscamente nel circostante epitelio malpighiano normale

iodopositivo).


Foto 128 - Immagine di Trasformazione Anormale di grado I-Acido acetico - Si

evidenzia a carico del labbro superiore, ai margini di un ectropion di modesta

estensione, un’area bianca acido-positiva omogenea a margini ben marcati e frastagliati.

Foto 129 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva un’area periorifiziale iodonegativa a

margini netti: questo elemento perfeziona l’orientamento diagnostico dell’immagine

bianca prima osservata come area di Trasformazione Anormale di grado I.

Foto 130 - Trasformazione Anormale di grado I periorifiziale-Acido acetico - Dopo

applicazione di acido acetico compare attorno all’ectropion un settore acidofilo a bordi

netti di Trasformazione Anormale di grado I nel cui contesto si rileva un disegno di

mosaico.

Foto 131 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore di Trasformazione Anormale di grado

I appare iodonegativo a bordi frastagliati ma netti con il circostante epitelio malpighiano

iodopositivo.

Foto 132 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - Settore

periorifiziale apparentemente congestivo con orifizio uterino esterno modicamente

svasato (fase ovulatoria).

Foto 133 - Stesso caso-Acido acetico - Reazione acidofila a bordi ben marcati, nel cui

contesto si rileva un fine disegno di mosaico, che interessa parte del labbro superiore e

raggiunge l’O.U.E..

Foto 134 - Stesso caso-Test di Schiller - L’intero settore di Trasformazione Anormale di

grado I appare come un’area iodonegativa a bordi netti che a livello dell’O.U.E. trapassa

nel tessuto cilindrico endocervicale iodonegativo.

Foto 135 - Trasformazione Anormale di grado I-Senza preparazione - In sede

periorifiziale presenza di un aspetto congestivo aspecifico.

Foto 136 - Stesso caso-Acido acetico - Presenza di reazione acidofila di aspetto

omogeneo che interessa un vasto settore del labbro superiore e che si porta sino

all’orifizio uterino esterno.

Foto 137 - Stesso caso-Test di Schiller - Vasto settore iodonegativo a bordi ben marcati

con il circostante epitelio malpighiano iodopositivo.

Foto 138 - Trasformazione Anormale di grado I-aspetto ipercheratosico-Senza

preparazione - L’osservazione colposcopica diretta permette di rilevare una zona bianca

a superficie lievemente irregolare di aspetto leucoplasico.

Foto 139 - Stesso caso-Test di Schiller - L’area ipercheratosica appare iodonegativa nel

contesto di un più ampio settore iodonegativo a bordi netti. Anche se tale quadro

colposcopico richiede l’attuazione di indagini complementari alla colposcopia, esso

rientra ancora nell’ambito della Trasformazione Anormale di grado I con marcata

componente cheratosica.

Foto 140 - Stesso caso - Test di Schiller - A maggior ingrandimento si evidenziano

bordi netti dell’area iodonegativa.

Foto 141 - Portio dopo applicazione di acido acetico - Dopo applicazione di acido

acetico, come anche all’osservazione senza preparazione, l’esocollo è rivestito da

epitelio malpighiano di colorito roseo omogeneo, che mostra aspetti colposcopici di

normalità.

Foto 142 - Stesso caso-Test di Schiller - Sul labbro superiore compaiono più settori

iodonegativi, di cui uno più esteso, a bordi ben marcati con l’epitelio malpighiano

iodopositivo che li circonda e la cui presenza risulta del tutto inattesa rispetto ai

precedenti tempi dell’esame colposcopico. Essi sostanzialmente esprimono minime

turbe maturative dell’epitelio.

Foto 143 - Portio al test di Schiller - In una portio apparentemente normale, senza

preparazione e dopo acido acetico, talora solo il test di Schiller permette di rilevare la

presenza di immagini iodonegative a bordi netti le quali sono da considerare come

l’espressione di minime turbe maturative dell’epitelio. Sul labbro inferiore il settore

iodonegativo entra in contatto con il tessuto cilindrico endocervicale; sul labbro

superiore appare isolato, circondato da tessuto malpighiano normale iodopositivo.

Foto 144 - Trasformazione Anormale di grado II associata a Trasformazione Anormale

di grado I - Senza preparazione - Presenza, sul labbro superiore, di una zona rossa che in

questa fase dell’esame non presenta ancora elementi utili e specifici per la diagnosi

colposcopica.

Foto 145 - Stesso caso - Acido acetico - Zona ad elevata acidofilia, a bordi lateralmente

sfumati con il circostante epitelio malpighiano e nel cui contesto si riscontrano taluni

sbocchi ghiandolari (T.A. di grado II). Si associa alla sua periferia con un’area di minore

acidofilia ed a bordi ben marcati con il circostante epitelio malpighiano (T.A. di grado

I).

Foto 146 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore giunzionale, fortemente acidofilo,

appare uniformemente iodonegativo; quello sovrastante, a minore acidofilia, appare

anche esso iodonegativo a bordi netti con il circostante epitelio malpighiano

iodopositivo.

Foto 147 - Quadro incerto di Trasformazione Anormale di grado I-Acido acetico - Nel

contesto di una reazione acidofila che interessa larga parte del labbro superiore

portandosi sino all’O.U.E. coesiste una area congestiva attigua ad un bordo sfumato:

questi due aspetti pongono qualche incertezza interpretativa sulla diagnosi di

Trasformazione Anormale di grado I e possono richiedere l’esecuzione di esami

complementari come anche la ripetizione della coposcopia dopo adeguata terapia

antiflogistica.

Foto 148 - Stesso caso-Test di Schiller - Il margine esterno dell’area iodonegativa

appare in alcuni tratti sfumato, confermando ulteriormente i dubbi diagnostici già

descritti.

Foto 149 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - In questo tempo

dell’esame colposcopico si osserva una zona rossa congestiva periorifiziale a margini

sfumati, del tutto aspecifica.

Foto 150 - Stesso caso-Acido acetico - Comparsa di un’area intensamente acidofila nella

sede della pregressa zona rossa congestiva; nel suo contesto si osservano numerosi

sbocchi ghiandolari ed alla periferia i margini appaiono sfumati.

Foto 151 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza del settore acidofilo

riscontrato nel precedente tempo dell’esame si osserva un’ampia area iodonegativa

dovuta, centralmente, all’epitelio cilindrico e perifericamente alla zona di

Trasformazione Anormale di grado II. Viene meglio evidenziato il carattere sfumato dei

margini della lesione.

Foto 152 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - A carico del

labbro superiore si osserva una estesa zona congestiva: i contorni sono sfumati e la

superficie, irregolare, mostra un limitato settore erosivo.

Foto 153 - Stesso caso-Acido acetico - La precedente zona rossa congestiva appare ora

di colore biancastro a superficie lievemente irregolare, in parte ulcerata, con margini

sfumati.

Foto 154 - Stesso caso-Test di Schiller- L’area precedentemente descritta si dimostra

iodonegativa a margini in parte sfumati.

Foto 155 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - La portio mostra,

sul labbro superiore, un settore periorifiziale di aspetto congestivo a tratti ulcerato e

facilmente sanguinante.

Foto 156 - Stesso caso-Acido acetico - Intensa reazione acidofila con numerosi sbocchi

ghiandolari in un contesto congestivo e facilmente sanguinante; coesistono zone erosive

che concorrono a rendere il quadro colposcopico fortemente sospetto.

Foto 157 - Trasformazione Anormale di grado II-Senza preparazione - All’osservazione

diretta si rileva un’ampia zona congestiva aspecifica a superficie irregolare e facilmente

sanguinante.

Foto 158 - Stesso caso-Acido acetico - In un contesto congestivo ed erosivo, facilmente

sanguinante, compare un’irregolare reazione acidofila settorialmente più evidente e nel

cui ambito sono presenti numerosi sbocchi ghiandolari. Alla periferia il confine con

epitelio malpighiano è sfumato. Netta predominanza delle zone rosse congestive ed

erosive rispetto alle “zone bianche”.

Foto 159 - Stesso caso-Test di Schiller - Ampia area iodonegativa sia a carico del labbro

superiore che di quello inferiore, a bordi sfumati con il circostante epitelio malpighiano

iodopositivo.

Foto 160 - Trasformazione Anormale di grado II ipercheratosica-Senza preparazione -

Sul labbro superiore si osserva un’estesa area di ipercheratosi, a superficie irregolare.

Pur in assenza di contestuali zone emorragiche, di aree erosive ed ulcerative, tale

immagine appare colposcopicamente sospetta e spesso è espressione di un substrato

istologico severo.

5 Carcinomi Invasivi

Foto 161 - Istologia del carcinoma indifferenziato infiltrante - Zaffi di cellule

neoplastiche di piccola taglia, simili a quelle che costituiscono la parte superficiale della

sezione, interessano estensivamente ed in profondità il corion.


Foto 162 - Istologia del carcinoma infiltrante differenziato cheratinizzante - Zaffi di

cellule neoplastiche, provenienti dal carcinoma ben differenziato, si approfondano

irregolarmente in un corion congesto ed infiltrato, mentre in superficie è evidente la

presenza di uno spesso strato di cheratina.


Foto 163 - Citologia del carcinoma infiltrante immaturo - In una sostanza di fondo

necrotica, ricca di elementi infiammatori, si repertano cellule scarsamente mature che

mostrano un elevato grado di anisonucleosi. I nuclei ipercromatici mostrano una

cromatina irregolarmente ripartita in zolle. È evidente una inversione del rapporto

nucleo/citoplasmatico.


Foto 164 - Citologia di un carcinoma invasivo maturo ben differenziato - In una

sostanza di fondo di aspetto necrotico costituita da detriti ed elementi infiammatori, si

repertano gruppi di cellule neoplastiche di tipo “a fibra” con nucleo ipercromatico

circondate da citoplasma piuttosto scarso, talora eosinofilo.


Foto 165 - Carcinoma invasivo - Aspetto vascolare anarchico. Il disegno vascolare è

costituito da vasi di calibro diverso, a decorso sinuoso, che talora bruscamente si

approfondano nel chorion mostrando altresì improvvise angolazioni e spaziatura

irregolare. Sono presenti settori avascolari. La ramificazione vascolare terminale è

anche essa irregolare.

Foto 166 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Senza preparazione - Aspetto vascolare

francamente anarchico altamente suggestivo per una diagnosi colposcopica di malignità.

Foto 167 - Stesso caso-Acido acetico - Comparsa di formazioni bianco-lardacee

esuberanti, di taglia ineguale nel contesto di un tessuto friabile e fortemente sanguinante

nel corso dell’esame colposcopico.

Foto 168 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Acido acetico - La neoplasia presenta

grossolane formazioni pseudopolipoidi e coinvolge i fornici vaginali; tale rilievo

diagnostico deve essere opportunamente segnalato in previsione dell’intervento

chirurgico.

Foto 169 - Carcinoma invasivo-varietà esofitica-Acido acetico - Formazioni papillari

irregolari e polimorfe, di colorito bianco lardaceo presenti in un contesto emorragico e

facilmente sanguinante, di consistenza friabile, evocano un giudizio colposcopico di

malignità.

Foto 170 - Carcinoma invasivo-varietà ulcerata-Acido acetico - L’applicazione di acido

acetico evidenzia un epitelio di colorito bianco-lardaceo il quale presenta talora un

disegno di punteggiatura. Coesistono inoltre aree erosive assai estese facilmente

sanguinanti.

Foto 171 - Carcinoma invasivo-varietà necrotica-Senza preparazione - A ristrette aree in

cui il tessuto neoplastico conserva grossolani caratteri di esuberanza si alternano aree

necrotiche su uno sfondo congestivo, facilmente sanguinante ed in presenza di una

vascolarizzazione ben evidente e marcatamente irregolare.

Foto 172 - Carcinoma invasivo-varietà endofitica-Senza preparazione -

All’osservazione diretta si osserva una vasta area ulcerativa “a stampo” che interessa

un’ampio settore del labbro superiore.

Foto 173 - Stesso caso-maggior ingrandimento-Senza preparazione - I bordi della

lesione appaiono ben delineati e sul fondo della stessa si rileva la presenza di una fine

ed irregolare vascolarizzazione che contribuisce alla formulazione della diagnosi di

malignità.

Foto 174 - Stesso caso-dopo applicazione di soluzione di nitrato di argento al 5% -

L’applicazione della soluzione conferisce alla ulcerazione neoplastica un aspetto brinato

e meglio mette in rilievo il carattere sottominato della lesione.

Foto 175 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - Attraverso l’orifizio cervicale

stenotico, in ragione di una precedente DTC e dell’età della paziente, protrude una

piccola massa “a cavolfiore” costituita da papille irregolari, bianco-lardacee, facilmente

sanguinanti.

Foto 176 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico (impiego del divaricatore di

Kogan) - L’area neoplastica a prevalente sviluppo endocervicale è costituita da

vegetazioni micropapillari bianco-lardacee con ricco disegno vascolare anche esso

evocatore della malignità. La lesione deborda solo per qualche millimetro sull’ esocollo.

Foto 177 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - È costituito da formazioni

papillari polimorfe piuttosto regolari di colorito bianco-lardaceo, in un contesto

emorragico ai microtraumatismi dell’esame. In alcuni settori la componente vascolare è

ben evidente e anche essa evocatrice della malignità.

Foto 178 - Adenocarcinoma cervicale-Acido acetico - Grossa massa di fini

pseudopapille biancastre, irregolari, di piccola taglia che entrano nella costituzione di

una immagine grossolanamente a cavolfiore, con facile tendenza alla emorragia ed allo

sfacelo necrotico.

Foto 179 - Adenocarcinoma vegetante-Acido acetico - Di rara osservazione

colposcopica gli adenocarcinomi evocanti un’origine endometriale possono, negli stadi

evolutivi più avanzati, protrudere oltre la cervice sotto l’aspetto di vegetazioni

grossolanamente polipoidi fra cui possono osservarsi formazioni a contenuto mucoide.

6 I Processi Infiammatori

Foto 180 - Esame microscopico “a fresco” - L’esistenza di una condizione

infiammatoria è documentata dalla presenza di numerosi leucociti. Ciò costituisce un

elemento di giudizio orientativo.

Foto 181 - Aspetto microscopico “a fresco” della candida - Nel contesto di numerosi

leucociti e cellule vaginali di sfaldamento si evidenziano pseudoife variamente

intrecciate e ben evidenti evocatrici di una immediata diagnosi.

Foto 182 - Aspetto microscopico “a fresco” del Trichomonas vaginalis - Il parassita

appare come una formazione ovalare o tondeggiante dotata, nel contesto di cellule

vaginali e di elementi infiammatori, di vivaci movimenti ben visibili nei minuti

susseguenti al prelievo.

Foto 183 - Aspetto microscopico “a fresco” delle “clue cells” - La superficie delle

cellule dell’epitelio malpighiano è ricoperta da numerosi batteri; praticamente assenti i

neutrofili.

Foto 184 - Infezione da germi banali - Il preparato citologico mostra una sostanza di

fondo costituita da fini granulazioni basofile che si distribuiscono anche sulle cellule.


Foto 185 - Actinomiceti in portatrice di I.U.D. - Nel preparato si repertano ammassi

densi basofili da cui si dipartono numerosi fini filamenti.


Foto 186 - “Clue cells” caratteristiche della Gardnerella vaginalis - La superficie di

alcune cellule è ricoperta da numerosi batteri. Il fondo del preparato appare pulito.


Foto 187 - Citolisi da Döderlein - Accanto a cellule prevalentemente intermedie, ben

conservate, appaiono nuclei privi di citoplasma (“nuclei nudi”), in una sostanza di fondo

costellata da bacilli di Döderlein, formazioni bastoncellari basofile di media lunghezza.


Foto 188 - Trichomonas vaginalis a forte ingrandimento - Si presentano come

corpuscoli piriformi basofili con nucleo ovale ben visibile e citoplasma granulare. In

alcuni casi si evidenziano i tipici flagelli.


Foto 189 - Trichomonas vaginalis e reazione infiammatoria - Per lo più intensa è

costituita in larga parte da neutrofili che possono ammassarsi assumendo l’aspetto di

tipiche “rosette”.


Foto 190 - Parassitosi da Candida: blastospore - Le spore appaiono ravvicinate con

l’aspetto di formazioni ovalari o tondeggianti di diversa taglia e di colorito rosso

mattone a varie sfumature.


Foto 191 - Parassitosi da Candida: pseudoife e blastospore - A maggiore ingrandimento

le bastospore presentano la morfologia già descritta, le pseudoife si presentano come

segmenti bastoncellari continui che realizzano le tipiche formazioni “a canna di

bambù”.


Foto 192 - Parassitosi da Candida: alterazioni cellulari - Le alterazioni cellulari più

frequenti consistono nella pseudoeosinofilia cui talvolta si associano aloni perinucleari.

I nuclei possono apparire discariotici, modicamente ingranditi. È presente una scarsa

reazione leucocitaria.


Foto 193 - Leptotrix vaginalis e Trichomonas vaginalis - A forte ingrandimento il

Trichomonas vaginalis mostra i caratteri già descritti mentre il Leptotrix vaginalis ha

l’aspetto di lunghi filamenti basofili. Il fondo del preparato citologico è tipicamente

“sporco” per la presenza di flora batterica e detriti cellulari.


Foto 194 - Infezione da Chlamydia trachomatis - Si notano alcune cellule metaplastiche

con citoplasma vacuolizzato contenente inclusi. Questo quadro può essere evocatore di

una infezione da Chlamydia.


Foto 195 - Colpite a punti bianchi - Acido acetico - In una mucosa di colorito roseo si

evidenzia un insieme di immagini puntiformi biancastre talora polimorfe ed

irregolarmente ripartite che interessano tutta l’esocervice.

Foto 196 - Stessa immagine-Test di Schiller - Formazioni puntiformi bianche

rimangono tali nel contesto di una mucosa omogeneamente iodopositiva.

Foto 197 - Colpite a punti rossi-Senza preparazione - La portio appare globalmente

congesta, solo a tratti rilevandosi, a questo ingrandimento, la presenza di punti rossi.

Foto 198 - A maggior ingrandimento - I punti rossi, omogenei per taglia e ripartizione,

appaiono in tutta la loro evidenza, potendosi altresì osservare nell’ ambito degli stessi

fini formazioni vascolari talora duplici.

Foto 199 - Stessa foto-Test di Schiller - Nel contesto di una mucosa settorialmente

iodocaptante, le formazioni puntiformi osservate nel precedente tempo dell’esame

colposcopico appaiono come punti bianchi.

Foto 200 - Colpite a punti rossi regolari sulla parete vaginale-Test di Schiller - Su una

parete vaginale iodocaptante al test di Schiller la colpite puntata appare come un

insieme di formazioni puntiformi iodonegative di taglia omogenea e omogeneamente

ripartite, per lo più presenti contestualmente anche al livello del collo dell’utero.

Foto 201 - Colpite maculare regolare-Senza preparazione - In una portio lievemente

congesta appaiono evidenti formazioni maculari tondeggianti e ovalari di colorito

rossastro omogeneamente ripartite.

Foto 202 - Colpite maculare regolare-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione di

Lugol comporta la sostituzione delle immagini maculari rossastre con altrettante

formazioni iodonegative che si stagliano su uno sfondo iodopositivo nel quale appaiono

anche caratteristici punti bianchi espressione di coesistente colpite puntuata.

Foto 203 - Istologia della colpite a punti rossi - Assi connettivo-vascolari variamente

infiltrati si sollevano a tratti sottoforma di digitazioni papillari con compressioni

settoriali e distrofia del sovrastante epitelio malpighiano. Altresì si evidenzia, in

superficie, la componente vascolare del relativo asse che così realizza il tipico “punto

rosso”.


Foto 204 - Istologia della colpite maculare - Al di sotto di un epitelio malpighiano, a

tratti diminuito di spessore e divenuto distrofico per compressione settoriale, appaiono

numerose cellule infiammatorie disposte in agglomerati tondeggianti ai quali si associa

una vasodilatazione distrettuale.


Foto 205 - Colpite maculare irregolare-senza preparazione - In presenza di secrezioni

vaginali di aspetto schiumoso e che interessano anche i fornici si rilevano immagini

congestive, talora tondeggianti altre volte policicliche fra loro confluenti ed

irregolarmente ripartite su una portio globalmente congestiva.

Foto 206 - Stesso caso-Test di Schiller - Le immagini maculari appaiono ora sotto

l’aspetto di corrispondenti settori iodonegativi a bordi sfumati.

Foto 207 - Colpite maculare e puntuata: parete vaginale - Al test di Schiller tale colpite

è caratterizzata da immagini iodonegative tondeggianti, corrispondenti alle macule, fra

le quali si interpongono fini immagini iodonegative espressione della componente

puntuata.

Foto 208 - Colpite mosaiforme-Test di Schiller - Sullo sfondo di una portio iodopositiva

si osservano immagini polimorfe, tondeggianti ed ovalari, anche esse iodopositive,

delimitate da sottili linee chiare iodonegative.

Foto 209 - Colpite papulare - All’esame senza preparazione tale colpite è caratterizzata

dalla presenza di formazioni tondeggianti, rilevate, talora polimorfe, presenti in un

contesto congestivo e che interessano la portio, il fornice vaginale come anche la parete

vaginale.

Foto 210 - Colpite ulcerativa - Appare come una perdita di sostanza a margini irregolari

seppure abbastanza ben delineati, variamente estesa e che interessa il corion per una

variabile profondità. L’immagine colposcopica non permette una diagnosi diretta.

Foto 211 - Ectropion congesto e sanguinante - Dopo applicazione di soluzione di acido

acetico si rileva la presenza di tessuto biancastro a superficie irregolare che solo in

alcuni punti mostra immagini riferibili a papille che orientano verso un possibile

ectropion assai infetto e sanguinante.

Foto 212 - Modificazioni della flogosi su settore di Trasformazione Anormale di grado

I-Acido acetico - Ad una zona rossa senza preparazione fa seguito, dopo applicazione di

acido acetico, la comparsa di un settore intensamente acidofilo a margini sfumati il

quale, presente in un contesto congestivo, mostra molti caratteri della Trasformazione

Anormale di grado II.

Foto 213 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva una vasta area periorifiziale

iodonegativa a margini sfumati; a carico del circostante epitelio malpighiano

iodopositivo si evidenziano gli elementi di una colpite mista, maculare e puntuata.

Foto 214 - Stessa paziente-Acido acetico - Dopo un trattamento antiinfiammatorio, sul

labbro superiore, assieme alla scomparsa della componente congestiva, si rileva una

reazione acidofila omogenea a margini esterni ben marcati; il quadro colposcopico

evoca ora la diagnosi di Trasformazione Anormale di grado I.

Foto 215 - Immagine al test di Schiller dopo trattamento antiinfiammatorio - Una vasta

area periorifiziale iodonegativa presenta, sul labbro superiore, margini

caratteristicamente netti con il circostante epitelio malpighiano omogeneamente

iodopositivo; sono totalmente scomparse le immagini della colpite prima osservata.

Foto 216 - Sifilide cervicale - Può apparire sotto l’aspetto di un’area giallognola

pianeggiante a margini sfumati e di forma ovalare, assai equivoca nel suo significato per

una diagnosi colposcopica certa.

7 Infezioni Virali

Foto 217 - Vescicole herpetiche sulla cute della faccia esterna delle grandi labbra - Per

lo più raggruppate e di taglia talora diversa le vescicole herpetiche possono assumere

nella forma emorragica un colorito bluastro.

Foto 218 - Vescicole herpetiche periuretrali-Acido acetico - Talora uniche altre volte

multiple esse appaiono come formazioni vescicolari tondeggianti e rilevate di taglia più

o meno omogenea. La presenza di tali vescicole si accompagna a minzione urente.

Foto 219 - Stesso caso-Test di Schiller - Al di sopra delle vescicole l’epitelio appare

iodonegativo.

Foto 220 - Herpes ricorrente cervicale-fase vescicolare-Acido acetico - Si manifesta con

la presenza di vescicole multiple di taglia diversa, a contenuto sieroematico, prossime

alla rottura; talora mostrano una ombelicatura biancastra a livello della parte più

prominente.

Foto 221 - Stesso caso-Test di Schiller - La porzione più prominente delle vescicole

appare iodonegativa, circondata da fini immagini di colpite.

Foto 222 - Aspetti citologici dell’Herpes virus tipo II - Il tipico aspetto dei nuclei a vetro

smerigliato, la plurinucleazione e la loro giustapposizione, il reperto di inclusioni virali

intranucleari sono gli elementi più significativi che sullo striscio citologico permettono

la diagnosi di affezione herpetica.


Foto 223 - Condilomi acuminati della vulva - Formazioni arborescenti multiple sono

caratteristicamente costituite da elementi digitiformi con il caratteristico asse vascolare.

Foto 224 - Microcondilomi acuminati della vagina - Test di Schiller - Formazioni

digitiformi di diversa lunghezza aggettano nel lume della vagina.

Foto 225 - Condiloma acuminato della vagina - Una formazione arborescente

voluminosa protrude nella vagina ed è costituita da elementi papillari multipli e

grossolani.

Foto 226 - Stesso caso-Test di Schiller - La formazione condilomatosa mostra una

intensa iodocaptazione.

Foto 227 - Condilomi acuminati del fornice vaginale-Acido acetico - Formazioni

micropapillari riunite in ammassi occupano il fornice vaginale, anche estendendosi

verso i settori più esterni della portio e sulla parete vaginale.

Foto 228 - Condilomi acuminati grossolani - labbro superiore della portio-Acido acetico

- Nel contesto di formazioni di aspetto grossolanamente polipoide è possibile rilevare

una vascolarizzazione fine e caratteristica che costituisce un elemento di valutazione

colposcopica assai utile.

Foto 229 - Condiloma acuminato periorifiziale-Senza preparazione - In sede

periorifiziale si osservano formazioni rilevate polimorfe, le une giustapposte alle altre

con fini terminazioni vascolari che contribuiscono ad evocare la diagnosi.

Foto 230 - Stesso caso-Acido acetico - Le formazioni rilevate ora meglio definite,

assumono un colorito biancastro tendente al madreperlaceo; si osservano ancora nel loro

contesto fini e caratteristiche terminazioni vascolari.

Foto 231 - Stesso caso-Test di Schiller - Sostanzialmente iodonegative, tali formazioni

possono mostrare una modesta e settoriale iodocaptazione, assai caratteristica.

Foto 232 - Condiloma acuminato-senza preparazione - L’intera portio, di aspetto

fortemente congestivo, e rivestita da formazioni rilevate talora grossolane. È visibile un

aspetto vascolare esuberante e, settorialmente, si osservano aree di necrosi.

Foto 233 - Stesso caso-Acido acetico - Formazioni papillari assai polimorfe, di aspetto

bianco opalino, notevolmente diverse dagli aspetti più tradizionali e come tali da

sottoporre a verifica istologica, possono evocare la diagnosi di condiloma acuminato.

Foto 234 - Stesso caso-Test di Schiller - Una modesta captazione glicogenica, che in

alcuni settori appare più accentuata è un altro degli elementi evocatori della natura

virale del quadro colposcopico. Istologia: condilomi acuminati.

Foto 235 - Condiloma acuminato-varietà micropapillare-Acido acetico - Un ampio

settore circonferenziale appare costituito da rilievi micropapillari nel cui contesto talora

si osservano le caratteristiche terminazioni vascolari.

Foto 236 - Condiloma: varietà ipercheratosica-Acido acetico - Di colorito bianco avorio

a superficie modicamente rilevata l’immagine appare discretamente riflettente.

Foto 237 - Stesso caso-Test di Schiller - Tale settore sostanzialmente iodonegativo a

bordi sfumati, mostra nel suo contesto tracce di iodocaptazione.

Foto 238 - Condiloma-varietà ipercheratosica-Senza preparazione - Talora la lesione

appare come una leucoplachia a superficie irregolare, notevolmente riflettente ed estesa

ad ampi tratti della portio. L’orifizio uterino esterno, visibile nel contesto della

ipercheratosi appare interessato da tale processo.

Foto 239 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva, nei distretti di minor cheratosi, una

iodocaptazione settoriale anche essa evocatrice della natura virale del quadro

colposcopico.

Foto 240 - Colpite a punti bianchi-Senza preparazione - In un contesto congestivo, punti

bianchi di diversa taglia appaiono modicamente rilevati ed irregolarmente ripartiti.

Foto 241 - Colpite reticolare-Test di Schiller - Immagini polimorfe tondeggianti e

poligonali di diversa taglia e variamente iodocaptanti, appaiono giustapposte le une alle

altre, fra loro separate da un reticolo iodonegativo.

Foto 242 - Colpite mista-Test di Schiller - Nel contesto di una diffusa colpite puntuata,

estesa anche alla vagina, si evidenziano immagini iodonegative polimorfe, giustapposte

e talora confluenti nel cui contesto si rilevano settori iodocaptanti.

Foto 243 - Colpite microrilevata-Acido acetico - Nell’ambito di un settore bianco

madreperlaceo e riflettente si osservano formazioni microrilevate ed immagini ovalari,

le une disposte accanto alle altre.

Foto 244 - Colpite papillare-Acido acetico - Formazioni micropapillari con il tipico asse

vascolare appaiono riunite in gruppi di diversa taglia, gli uni giustapposti agli altri.

Foto 245 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza dell’apice delle papille

compaiono immagini puntiformi iodonegative, talora confluenti, presenti in un contesto

iodopositivo.

Foto 246 - Condiloma piatto plurifocale-Acido acetico - Settori acidofili bianco

madreperlacei, riflettenti, di diversa estensione e forma, esprimono la plurifocalità

nell’insorgenza dei condilomi. Nel loro contesto si osserva la presenza di un disegno

vascolare talora fine e che in zone contigue determina la presenza di immagini

mosaiformi.

Foto 247 - Condiloma piatto-Senza preparazione - Sul labbro superiore è presente una

zona rossa di discreta estensione priva di elementi per una diagnosi.

Foto 248 - Stesso caso-Acido acetico - Alla zona rossa si sostituisce un settore bianco

riflettente nel cui contesto si osservano immagini di mosaico; gli elementi di tale

disegno sono separati da vasi talora evidenti.

Foto 249 - Stesso caso-Test di Schiller - Nell’ambito di una colorazione giallastra la

parte superiore dell’immagine sede del disegno di mosaico mostra, a livello degli

elementi che lo compongono, una modesta iodocaptazione.

Foto 250 - Condiloma piatto-Acido acetico - Nell’ambito di una discreta acidofilia si

rileva, a forte ingrandimento, la presenza di un disegno di mosaico; frequentemente si

osserva, al centro degli elementi che lo compongono, un punto rosso espressione di un

vaso centrale superficializzato.

Foto 251 - Stesso caso-Test di Schiller - Gli elementi poligonali mostrano una discreta

captazione; al centro si osserva una immagine puntiforme iodonegativa in

corrispondenza del vaso centrale.

Foto 252 - Condiloma piatto-aspetto microrilevato-Acido acetico - Nel contesto di una

reazione acidofila l’immagine appare a superficie lievemente irregolare mostrando

aspetti micropapillari e microconvoluti, assai patognomonici dell’infezione virale.

Foto 253 - Condiloma invertito-Senza preparazione - Zona rossa periorifiziale del tutto

aspecifica.

Foto 254 - Stesso caso-Acido acetico - Alla zona rossa si sostituisce un settore

intensamente acidofilo che mostra una particolare brillantezza e nel cui contesto si

rilevano immagini di mosaico e sbocchi ghiandolari.

Foto 255 - Stesso caso-Test di Schiller - In un’area sostanzialmente iodonegativa

compaiono settori costituiti da elementi poligonali variamente iodopositivi, separati gli

uni dagli altri da un reticolo iodonegativo: aspetto questo patognomico del “condiloma

invertito”.

Foto 256 - Condiloma piatto-Acido acetico - Sul labbro superiore compare una reazione

acidofila con settori di variabile intensità.

Foto 257 - Stesso caso-Test di Schiller - Captazione glicogenica settorialmente variabile

nel cui contesto si osservano immagini puntiformi iodonegative. Anche in questo caso il

Test di Schiller contribuisce ad evocare la diagnosi di condiloma.

Foto 258 - Condiloma piatto-Senza preparazione - Il labbro superiore appare ricoperto

da secrezioni biancastre che lasciano a tratti trasparire uno sfondo congestivo.

Foto 259 - Stesso caso-Acido acetico - Nel contesto di un settore acidofilo e brillante

con irregolarità di superficie, si osservano incisure, microrilevatezze ed immagini

ovalari più o meno evidenti.

Foto 260 - Stesso caso-Test di Schiller - Il quadro colposcopico mostra, soprattutto alla

periferia, la presenza di immagini tondeggianti ed ovalari, le une giustapposte alle altre

e separate da un reticolo iodonegativo. Coesiste altresì la presenza di immagini

puntiformi iodonegative. Tali aspetti contribuiscono ad evocare la presenza virale.

Foto 261 - Esteso condiloma-Acido acetico - L’acido acetico non apporta sostanziali

modificazioni visuali ad un ampio settore del labbro superiore, caratterizzato da un’area

bianca di tipo leucoplasico che mostra accanto ad alcune modeste irregolarità di

superficie, una particolare brillantezza.

Foto 262 - Condiloma piatto plurifocale-Acido acetico - Una reazione acidofila bianco

avorio mostra nel suo contesto un fine disegno vascolare come anche si rilevano le

formazioni vascolari che delimitano immagini di mosaico in questo caso grossolane.

Foto 263 - Stesso caso-Test di Schiller - In corrispondenza dei settori acidofili è

presente un buon livello di iodocaptazione, con presenza di immagini tondeggianti o

ovalari, separate da un reticolo iodonegativo. Istologia: condiloma piatto.

Foto 264 - Condiloma associato a CIN- Acido acetico - Una reazione acidofila bianco

opalino, a superficie liscia, a bordi sfumati, con numerosi sbocchi ghiandolari, talora

irregolari, si è sostituita ad una precedente zona rossa aspecifica.

Foto 265 - Stesso caso-Test di Schiller - Si osserva, nell’ambito dell’area acidofila

precedentemente osservata, una settoriale e assai modesta iodocaptazione. Istologia:

CIN II/condiloma.

Foto 266 - Aspetto colposcopico evocatore della presenza virale-Senza preparazione -

All’esame colposcopico senza preparazione la portio mostra un colorito roseo; si

osservano piccole formazioni tondeggianti rilevate riferibili a cisti di Naboth.

Foto 267 - Stesso caso-Acido acetico - Una reazione acidofila piuttosto intensa a bordi

ben marcati con il circostante epitelio malpighiano e che si porta sin all’O.U.E. mostra,

nel suo contesto, un disegno di mosaico piuttosto fine e regolare. Il quadro colposcopico

depone, in questa fase dell’esame, per una Trasformazione Anormale di grado I.

Foto 268 - Stesso caso-Test di Schiller - A differenza della Trasformazione Anormale

grado I, per definizione iodonegativa, la captazione glicogenica pur modesta e settoriale

che si rileva nell’ambito del quadro colposcopico è un elemento che depone per la

verosimile presenza virale. Istologia: condiloma piatto.

Foto 269 - Aspetto colposcopico evocatore della presenza virale-Senza preparazione -

Zona rossa periorifiziale che interessa larga parte del labbro superiore sino all’O.U.E..

Nel contesto della immagine, di per sé aspecifica, si rileva un disegno di mosaico.

Foto 270 - Stesso caso-Acido acetico - Una reazione acidofila particolarmente intensa a

bordi globalmente sfumati con il circostante epitelio malpighiano si è sostituita alla zona

rossa e mostra, nel suo contesto, assieme ad un disegno di mosaico, zone erosive e

facilmente sanguinanti, come anche la presenza di sbocchi ghiandolari. Il quadro

colposcopico depone per una Trasformazione Anormale di grado II.

Foto 271 - Stesso caso-Test di Schiller - Presenza di una irregolare e assai discreta

iodocaptazione più accentuata verso la periferia della lesione. Inattesa per una

Trasformazione Anormale di grado II, è un elemento che depone per la possibile

coesistenza di una infezione virale, confermata dall’istologia (CIN II associato ad

immagini deponenti per una componente virale).

Foto 272 - Istologia di un condiloma piatto/CIN I - Una iperplasia delle cellule basali

con mitosi parabasali morfologicamente riferibili a CIN I si associa a disturbi di crescita

e di maturazione in presenza di koilocitosi, caratterizzata da aloni perinucleari cui si

associano talora plurinucleazioni. Alcuni nuclei appaiono grossolani ed irregolarmente

retratti anche nelle assisi più superficiali ove coesiste una paracheratosi espressione

della perturbazione dei processi di maturazione dell’epitelio.


Foto 273 - Condiloma atipico/CIN II - Una attiva proliferazione delle cellule basali, la

presenza di mitosi talora tripolari, l’irregolarità della struttura epiteliale e la presenza di

alterazioni cellulari di tipo koilocitario che si osservano in superficie, ove sono anche

presenti disturbi della maturazione sono gli elementi che depongono per la coesistenza

di una CIN II con componente virale.


Foto 274 - Citologia di infezione da HPV: la koilocitosi - Aloni perinucleari irregolari,

estesi e ben evidenti sono gli elementi citologici più significativi dell’azione del virus

sulle cellule dell’epitelio malpighiano.


Foto 275 - Citologia evocatrice di una lesione virale - Nel contesto di una diffusa

eosinofilia citoplasmatica sono presenti nuclei talora dilatati, talora retratti, con

cromatina opacificata e qualche alone perinucleare; aspetti da considerare come

espressione di una componente virale anche se non si rileva la presenza di veri e propri

koilociti.


Foto 276 - Citologia evocatrice di una alterazione della maturazione cellulare

Nell’ambito dei “segni citopatici minori” che talora esprimono la citopatia virale, è da

considerare la presenza di squame cornee anucleate talora riunite in ammassi le quali

esprimono la presenza di disturbi della maturazione epiteliale nell’ ambito di una

componente iper-paracheratosica; Ancorché non patognomonico, tale quadro evoca una

citopatia virale che verrà comunque definita con esami complementari.


Foto 277 - Citologia evocatrice di una alterazione della maturazione epiteliale: perla

cornea - Le alterazioni maturative dell’epitelio possono anche manifestarsi con la

presenza di squame cornee sovrapposte che possono comprendere qualche nucleo e che

costituiscono perle cornee, anche questa possibile espressione di una citopatia virale che

potrà trovare successive conferme.


8 Gravidanza, Estroprogestinici,

Adenosi Vaginale

Foto 278 - Aspetto istologico dell’epitelio malpighiano in gravidanza - L’epitelio

malpighiano appare ispessito nel suo insieme. Alla iperattività delle cellule basali si

associa l’aumento in spessore dello strato intermedio. Specie negli strati più superficiali

si rilevano i segni di una discreta compromissione della maturazione cellulare. Il corion

congesto ed edematoso, caratterizzato talora dalla presenza di vasi grossolani, è per lo

più variamente infiltrato.


Foto 279 - Aspetto istologico dell’ epitelio cilindrico in gravidanza - Al di sotto di

papille edematose ed infiltrate, il cui rivestimento cilindrico di superficie mostra un

atteggiamento ipersecernente, si osservano formazioni pseudoghiandolari con aspetti di

iperplasia microghiandolare; l’epitelio di rivestimento è costituito da cellule disposte in

più strati e attivamente secernenti. Il corion è congesto, edematoso ed infiltrato.


Foto 280 - Aspetto istologico della deciduosi dello stroma - L’epitelio malpighiano

appare assottigliato a causa della compressione di un corion con evidenti segni di

trasformazione deciduale.


Foto 281 - Ectropion in corso di gestazione costituitosi su portio normale- Acido acetico

- Di estensione relativamente modesta, le papille cilindriche che lo costituiscono

appaiono abbastanza regolari e mostrano talora una tonalità biancastra secondaria alla

deciduosi sottocilindrica. Per vasti tratti l’epitelio malpighiano trapassa direttamente sul

cilindrico, discretamente sovrastandolo.

Foto 282 - Portio in corso di somministrazione di estroprogestinici-Acido acetico - Su

portio sostanzialmente normale, con una modesta eversione della mucosa cilindrica,

possono verificarsi delle modificazioni che ricordano quelle in corso di gestazione. Ciò

in funzione del tempo di assunzione del farmaco, della sensibilità individuale e del suo

dosaggio.

Foto 283 - Iperplasia ghiandolare cistica in gravidanza-Acido acetico - In una portio di

tonalità violacea, tipica della condizione gravidica, sono presenti numerose cisti di

Naboth che evidenziano la sovrastante vascolarizzazione. Sono altresì presenti sbocchi

ghiandolari aperti ed ipersecernenti, sotto l’aspetto di formazioni ad anello dai quali

proviene muco denso, biancastro, tenacemente aderente alla portio.

Foto 284 - Deciduosi sottomalpighiana-Senza preparazione - Nell’ambito di più settori

rilevati di colorito rosso, il maggiore appare come una formazione nodulare su cui si

osservano vasi lineari superficializzati.

Foto 285 - Deciduosi sottocilindrica-Acido acetico - Le papille cilindriche appaiono

polimorfe di colorito bianco-brinato; tali caratteri sono più accentuati in taluni settori

dell’ectropion.

Foto 286 - Tessuto cilindrico decidualizzato in corso di gestazione-Acido acetico - La

deciduosi sottocilindrica può anche manifestarsi a carico di frange di tessuto

endocervicale. Le papille cilindriche appaiono anche in tal caso polimorfe, di colorito

bianco-brinato, presenti in un contesto congestivo e facilmente sanguinante.

Foto 287 - Decidualizzazione di polipi del canale cervicale-Senza preparazione - Mentre

un polipo mostra un piccolo settore biancastro espressione della sottostante iniziale

deciduosi, l’altro appare in tutta la sua superficie colposcopicamente visibile di colorito

bianco-avorio, perché decidualizzato.

Foto 288 - Polipo totalmente decidualizzato-Acido acetico - La completa

decidualizzazione conferisce al polipo una colorazione bianco-avorio pressoché totale,

dovendo talora essere differenziato dalla espulsione di caduca.

Foto 289 - Espulsione di caduca in corso di gravidanza-Senza preparazione - L’orifizio

uterino esterno appare dilatato e, nel contesto di una componente ematica, attraverso lo

stesso protrude materiale biancastro, espressione di una espulsione in atto di decidua.

Contrariamente ai polipi decidualizzati, una trazione effettuata con pinza, ne permette

una facile estrazione.

Foto 290 - Ectropion in gravidanza-Senza preparazione - Presenza di estesi settori

congestivi ricoperti da muco, in una portio la cui osservazione è ostacolata dalla

protrusione delle pareti vaginali.

Foto 291 - Stesso caso-Acido acetico - Un ectropion la cui estensione è accentuata dalla

condizione gravidica mostra una superficie fortemente irregolare, solcata da profondi

recessi pseudoghiandolari che prolungano verso l’esterno il disegno dell’arbor vitae.

Sono presenti marcati aspetti di decidualizzazione.

Foto 292 - Stesso caso-Acido acetico - A maggior ingrandimento papille di aspetto

bianco brinato presenti in un contesto congestivo e facilmente sanguinante ai

microtraumatismi dell’esame colposcopico, meglio si rilevano anche per quanto attiene

il loro polimorfismo. Nel contesto dell’epitelio malpighiano circostante si osservano fini

punti bianchi.

Foto 293 - Stesso caso-Test di Schiller - Alla iodonegatività del tessuto cilindrico si

contrappone la iodopositività del circostante epitelio malpighiano a carico del quale i

punti bianchi già rilevati nel precedente tempo dell’esame colposcopico si riconfermano

come tali.

Foto 294 - Ectropion in gravidanza-Acido acetico - Anche la morfologia dei recessi

pseudoghiandolari può notevolmente essere modificata, talora rilevandosi grossolane

fissurazioni a bordi deformati ed ispessiti.

Foto 295 - Ectropion decidualizzato in gravidanza-Acido acetico - Papille

sostanzialmente monomorfe esprimono la deciduosi sottocilindrica con il loro tipico

aspetto bianco brinato.

Foto 296 - Ectropion decidualizzato in gravidanza-Acido acetico - Mentre a livello del

labbro superiore la decidualizzazione è presente nell’ambito di papille relativamente

monomorfe, sul labbro inferiore il processo interessa papille che appaiono notevolmente

irregolari, riunite in gruppi e di colorito bianco brinato. Si nota un lieve svasamento

dell’O.U.E. e la presenza di muco opalino, tipico della gravidanza.

Foto 297 - Ectropion massivamente decidualizzato in gravidanza-Acido acetico -

Formazioni papillari biancastre e grossolane interessano per tutta l’estensione il tessuto

cilindrico ed esprimono un processo di deciduosi sottocilindrica particolarmente

marcato.

Foto 298 - Deciduosi sottocilindrica distrettuale in gravidanza-Acido acetico - Alcuni

minuti dopo l’applicazione di acido acetico solo le papille interessate dal processo di

deciduosi sottocilindrica mostrano la persistenza di una tonalità biancastra mentre la

restante porzione dell’ectropion non presenta tale carattere.

Foto 299 - Ectropion modificato dalla assunzione di estroprogestinici-Acido acetico -

Pur raramente sulla base di una sensibilità individuale al farmaco, al suo dosaggio ed al

tempo di somministrazione dello stesso, papille polimorfe, talora grossolane che tuttavia

permettono la diagnosi di ectropion possono esprimere gli effetti dell’assunzione di

estroprogestinici.

Foto 300 - Trasformazione Normale modificata dalla gravidanza-Senza preparazione -

Una zona rossa periorifiziale è circondata da un settore più chiaro, esteso sul labbro

superiore, nel cui contesto sono presenti sbocchi ghiandolari.

Foto 301 - Stesso caso-Acido acetico -

Alla periferia di un ectropion congesto l’ipersecrezione mucosa e l’infezione, spesso

presenti in gravidanza, condizionano a carico di processi di Trasformazione normale

l’apparizione di una tonalità biancastra. Talora l’epitelio desquama completamente

esponendo a tratti un corion sanguinante.

Foto 302 - Esiti ghiandolari aperti della Trasformazione Normale in gravidanza- Acido

acetico - A carico del labbro superiore si evidenziano numerosi orifizi ghiandolari

aperti, talora sotto l’aspetto di immagini ad anello. Anche sulla base di una

ipersecrezione mucosa un ampio settore della portio assume una tonalità biancastra. In

sede periorifiziale sono evidenti le immagini di una deciduosi sottocilindrica.

Foto 303 - Trasformazione Anormale di grado I modificata dalla gravidanza-Acido

acetico - La congestione della portio gravidica peggiora i caratteri visuali dei processi di

Trasformazione Anormale grado I che perdono importanti elementi di sicura benignità

colposcopica.

Foto 304 - Adenosi vaginale-aspetto del tessuto cilindrico-Acido acetico - Una zona

rossa rilevata e facilmente sanguinante priva di particolari caratteri all’esame senza

preparazione, appare costituita, dopo applicazione di acido acetico, da formazioni

papillari polimorfe presenti sulla vagina di una donna gravida.

Foto 305 - Stessa paziente-Acido acetico - L’adenosi vaginale si accompagna ad un

ectropion cervicale che, nel caso in esame, appare modificato dalla condizione

gravidica.

Foto 306 - Trasformazione metaplasica nel contesto dell’adenosi-Acido acetico Nel

contesto del tessuto cilindrico sono presenti linguette di tessuto biancastro che

esprimono una iniziale fase dei processi di trasformazione che evolvono pressoché

sistematicamente nel tessuto cilindrico dell’adenosi.

Foto 307 - Trasformazione anormale dell’adenosi-Acido acetico - Presenza di una

reazione acidofila che interessa la portio e si prolunga nel fornice superiore e nella

parete vaginale anteriore, con i caratteri della Trasformazione Anormale di grado I. Il

substrato istologico di tali quadri colposcopici mostra alterazioni epiteliali assai lievi.

Foto 308 - Stesso caso-Test di Schiller - L’intera portio ed il settore acidofilo vaginale

precedentemente osservato appaiono iodonegativi, a bordi ben marcati con il circostante

epitelio malpighiano iodopositivo.

Foto 309 - Aspetti concomitanti all’adenosi: incisura cervicale circolare-Senza

preparazione - Un solco circonferenziale conferisce al collo dell’utero un aspetto

particolare dando l’impressione che al di sopra dello stesso si sovrapponga una cervice

di più piccola taglia. Quasi sempre coesiste un ectropion cervicale.

9 Immagini Colposcopiche Diverse

Foto 310 - Iperplasia delle frange endo cervicali-Acido acetico - Il disegno papillare

endocervicale appare ben evidente con presenza di alcune papille che appaiono riunite

in un piccolo ammasso.

Foto 311 - Piccolo polipo del canale cervicale-Acido acetico - Dopo applicazione di

acido acetico appare una piccola formazione poliposa la quale protrude oltre l’orifizio

uterino esterno.

Foto 312 - Polipo sessile del canale cervicale-Senza preparazione - Impiantato sui bordi

dell’orifizio uterino esterno, appare come una formazione tondeggiante sulla cui

superficie si riscontra un evidente disegno vascolare regolare per morfologia e decorso

dei vasi.

Foto 313 - Polipo peduncolato del canale cervicale-Senza preparazione - Mostra un

lungo peduncolo che collega la formazione poliposa vera e propria, di aspetto clavato e

colorito rossastro, all’interno del canale cervicale da dove ha preso origine.

Foto 314 - Polipo in via di trasformazione malpighiana iniziale dall’apice - Acido

acetico - L’espressione colposcopica dei processi di metaplasia ad origine delle cellule

sottocilindriche di riserva è data dalla comparsa di tessuto liscio di tipo malpighiano

che, dall’apice del polipo, gradatamente potrà sostituire l’epitelio cilindrico.

Foto 315 - Polipo del canale cervicale con sequele della metaplasia malpighiana-Senza

preparazione - Le sequele ghiandolari chiuse, ben visibili all’apice del polipo (cisti di

Naboth) testimoniano i processi di metaplasia epidermoide, che hanno modificato il

primitivo rivestimento cilindrico.

Foto 316 - Polipo apoplettico del canale cervicale-Senza preparazione - Dotato per lo

più di un lungo peduncolo appare di colorito scuro per l’infarcimento emorragico e la

iniziale necrosi.

Foto 317 - Polipo mucoso del canale cervicale-Acido acetico - L’applicazione di acido

acetico al 3% pone in evidenza un polipo mucoso il quale occlude quasi totalmente

l’O.U.E. ostacolando l’esplorazione colposcopica della giunzione.

Foto 318 - Stesso caso-Acido acetico - Sollevando il polipo si evidenzia al di sotto di

esso ed a livello del bordo inferiore dell’O.U.E. la presenza di un settore acidofilo di TA

grado II la cui evidenziazione era prima impedita, con possibilità di falsi negativi, dalla

presenza del polipo.

Foto 319 - Polipo mucoso-Acido acetico- La superficie è rivestita da formazioni

papillari tipiche del tessuto cilindrico.

Foto 320 - Polipo fibroso-Acido acetico- Formazione tondeggiante di aspetto

congestivo, di taglia relativamente elevata, a tratti priva di rivestimento epiteliale, ha

superficie liscia, consistenza piuttosto dura ed è facilmente sanguinante.

Foto 321 - Polipo angiomatoso-Senza preparazione - La componente vascolare è ben

visibile anche alla superficie che è percorsa da vasi numerosi e di calibro diverso.

Foto 322 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - All’esame colposcopico effettuato

senza la necessità di applicare lo speculum la portio, apparentemente normale, protrude

oltre la rima vulvare.

Foto 323 - Erosione cervicale in portatrice di prolasso uterino-Senza preparazione -

L’immagine è quella di una zona rossa facilmente sanguinante sia spontaneamente che

ai microtraumi, priva di caratteri particolari per una diagnosi colposcopica diretta.

Foto 324 - Stesso caso-Acido acetico - La perdita del rivestimento epiteliale

malpighiano ha messo a nudo il sottostante corion che appare come una zona rossa

congestiva facilmente sanguinante, circondata da un epitelio sottile.

Foto 325 - Stesso caso-Nitrato di argento - L’applicazione di soluzione di nitrato di

argento al 5% conferisce al corion messo a nudo un aspetto bianco brinato, assai

caratteristico.

Foto 326 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodo-iodurata pone

in evidenza la iodonegatività della zona erosiva.

Foto 327 - Ipercheratosi cervicale in portatrice di prolasso uterino-Senza preparazione -

Raramente si osservano aree di leucoplasia verrucosa vera e propria; più frequenti sono

le zone di ipercheratosi che interessano prevalentemente un settore anche vasto della

portio e che, sul piano visuale, si traducono in immagini biancastre estese a superficie

irregolare.

Foto 328 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - All’esame colposcopico si osserva

una portio a superficie irregolare ove zone ipercheratosiche modicamente rilevate, si

alternano a zone erosive che mostrano un fondo giallo sanioso in un contesto

congestivo.

Foto 329 - Prolasso di 3° grado-Senza preparazione - È evidente una spessa ed

irregolare ipercheratosi presente su diversi distretti della portio, in particolare sul labbro

inferiore, e della vulva.

Foto 330 - Carcinoma epidermoide vegetante in portatrice di prolasso di 3° grado-Acido

acetico - Presenza di formazioni rilevate polipoidi bianco lardacee, in un contesto

congestivo, erosivo e facilmente emorragico.

Foto 331 - Endometriosi piana-Senza preparazione - A carico del labbro superiore della

portio presenza di zone rosse multiple polimorfe, poste sullo stesso piano dell’epitelio

malpighiano normale che le circonda.

Foto 332 - Endometriosi piana: aspetto lineare-Senza preparazione - Il quadro

colposcopico è caratterizzato dalla presenza di una formazione lineare ad andamento

sinuoso, settorialmente rilevata.

Foto 333 - Endometriosi nodulare-Senza preparazione - Trattasi di un aspetto tipico

costituito da un nodulo bluastro isolato nel contesto di una mucosa malpighiana

normale.

Foto 334 - Endometriosi pseudocistica-Senza preparazione - L’osservazione diretta del

collo dell’utero pone in evidenza una formazione cistica di colorito bluastro localizzata

sul labbro inferiore.

Foto 335 - Endometriosi ulcerata-Acido acetico - Si rilevano settori ulcerati, polimorfi,

facilmente sanguinanti, a bordi netti.

Foto 336 - Endometriosi nei giorni che precedono il ciclo mestruale-Senza preparazione

- Settori di endometriosi risultano a volte sanguinanti sia spontaneamente che ai

microtraumi connessi con l’esecuzione dell’esame colposcopico.

Foto 337 - Stesso caso in corso di mestruazione-Senza preparazione - Una verifica del

fatto che il quadro precedente è una endometriosi la si ha con un esame ripetuto in fase

mestruale ove si osserva una estesa ulcerazione dei settori interessati dall’endometriosi.

Foto 338 - Angioma del collo dell’utero-Senza preparazione - Formazioni vascolari

racemose, fra loro intrecciate e talora dilatate, sono sufficientemente caratteristiche per

evocare la diagnosi di angioma.

Foto 339 - Borsa delle acque ancora integra nel corso di un aborto in atto - Al di fuori di

un collo dilatato protrude una formazione tondeggiante costituita da una porzione della

borsa delle acque, ancora integra.

Foto 340 - Cupola vaginale-Senza preparazione - L’epitelio della vagina appare trofico

di colorito roseo con fine vascolarizzazione.

Foto 341 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di una soluzione iodo-iodurata

determina una iodopositività netta e omogenea.

Foto 342 - Cupola atrofica-Acido acetico - Processi di sclerosi connettivale e di atrofia

dell’epitelio si manifestano con un settoriale colorito biancastro, associato ad immagini

petecchiali secondarie ai microtraumatismi dell’esame.

Foto 343 - Stesso caso-Test di Schiller - La condizione di atrofia si rivela anche

nell’ambito di una globale iodonegatività.

Foto 344 - Immagini di colpite su cupola vaginale-Senza preparazione - Zone rosse

polimorfe di aspetto maculare sono più evidenti nella parte superiore dell’immagine.

Foto 345 - Stesso caso-Test di Schiller - L’applicazione di soluzione iodo-iodurata pone

in evidenza una colpite maculare irregolare come anche un vasto settore pressoché

iodonegativo.

Foto 346 - Intensa colpite su cupola vaginale-Senza preparazione - In un contesto

congestivo e facilmente sanguinante, si rileva la presenza di punti rossi e di una

ipervascolarizzazione con presenza, talora, di vasi ad andamento sinuoso e di capillari

ad ansa.

Foto 347 - Stesso caso-Acido acetico - L’azione vasocostrittrice dall’acido acetico

comporta una attenuazione del quadro già rilevato all’esame colposcopico senza

preparazione, pur ancora rilevandosi una componente congestiva e vascolare.

Foto 348 - Stesso caso-Test di Schiller - Immagini puntiformi iodonegative e macule

irregolarmente confluenti appaiono nel contesto di un epitelio globalmente poco

iodocaptante.

Foto 349 - Cupola vaginale dopo radioterapia-Senza preparazione - Uno degli aspetti del

pregresso trattamento radioterapico è la presenza di formazioni vascolari evidenti e

talora numerose, piuttosto regolarmente ramificate.

Foto 350 - Immagine di ipercheratosi su cupola vaginale-Senza preparazione - Il settore

ipercheratosico di maggiore estensione, di colorito bianco lucente, circondato da

analoghi settori che mostrano un grado di cheratosi minore, appare a bordi sfumati e con

superficie modicamente rilevata.

Foto 351 - Stesso caso-Test di Schiller - Il settore ipercheratosico, iodonegativo, è

compreso in un più vasto settore che a tratti mostra una modesta captazione.

Foto 352 - Granuloma su cupola vaginale-Senza preparazione - Sul fondo della cupola

vaginale, a livello della linea di sutura, appare una formazione nodulare oblunga

rivestita da epitelio malpighiano il quale lascia trasparire il sottostante fine disegno

vascolare.

Foto 353 - Formazione granulomatosa su cupola vaginale-Senza preparazione - Lungo

la linea di sutura della cupola vaginale è presente una formazione granulomatosa

polimorfa che mostra una ricca componente vascolare.

Foto 354 - Granuloma emorragico della cupola vaginale - Acido acetico - Traumatismi

anche modesti possono talora condizionare a livello del granuloma una perdita ematica

che può conferire al quadro colposcopico un carattere sospetto.

Foto 355 - Cisti vaginale-Senza preparazione - A livello della parete vaginale tale

reperto appare come una formazione rilevata, tondeggiante, bianco-giallastra.

Foto 356 - Portio di portatrice di dispositivo intrauterino - I fili del dispositivo, alla cui

superficie sono adese concrezioni biancastre, emergono dall’orifizio uterino esterno di

una portio con modesta eversione periorifiziale.

1 Tecnica dell’Esame Colposcopico - scuolacolposcopiamts.it · assottigliato lascia intravedere...

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