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AOGOIAOGOI-- AGITEAGITE--AIOAIO22 e 23 marzo 201322 e 23 marzo 2013 RiminiRimini22 e 23 marzo 201322 e 23 marzo 2013 RiminiRimini

La prevenzione del contenzioso e la ginecologia territoriale

Marina Toschi- Elisabetta Canitano AGITE

� La medicina difensiva si verifica quando il medico ordina esami,procedure o visite, o evita pazienti a rischio o procedure ad alto rischio principalmente,(ma non esclusivamente) per ridurre la propria esclusivamente) per ridurre la propria esposizione al contenzioso legale, durante tutte le attività mediche.

� Quando i medici effettuano esami o procedure in eccesso praticano la cosiddetta Medicina difensiva positiva

� Quando evitano alcuni pazienti o procedure � Quando evitano alcuni pazienti o procedure praticano la cosiddetta Medicina difensiva negativa

� La medicina difensiva è ritenuta un fenomeno da arginare nell'interesse del medico,del paziente e anche delle casse dello Stato: in Italia, infatti, la medicina difensiva pesa per oltre il 10% sulla spesa sanitaria. Tra i rimedi suggeriti, quelli di migliorare

� la formazione degli studenti in medicina con maggiore attenzione al rapporto medico-paziente,

(http://www.corriere.it/salute/10_dicembre_12/medici-avvocati-bazzi_c92318f0-0456-11e0-b06d-00144f02aabc.shtml, intervista a Mario Falconi, Presidentedell'Ordine dei Medici di Roma).

maggiore attenzione al rapporto medico-paziente,

� di rendere gli orari di lavoro meno stressanti,

� di favorire il ricorso alla conciliazione in caso di errori medici

� 23 novembre 2010 Presentati i risultati della I’ ricerca nazionale sulla medicina difensiva condotta dall’Ordine dei medici Provinciale di Roma dei Medici

� La raccolta di dati è stata realizzata tra il 2009 e il 2010. Indagato un campione probabilistico di 2.783 medici, stratificato per età, area geografica, rappresentativo di tutti i medici italiani (esclusi gli odontoiatri) fino a 70 anni,

Ricerca OdM Roma

italiani (esclusi gli odontoiatri) fino a 70 anni, attivi in tutti i ruoli (ospedali, case di cura, medicina di base) nel settore pubblico o privato.

Il 78,2 % dei medici si sente oggi più a rischio di ricevere un esposto o una denuncia rispetto al passato

Il 65,4 % si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni

Il 68,9% dei medici dichiara che la probabilità Il 68,9% dei medici dichiara che la probabilità di essere denunciato è fino al 30%

il 25% circa dichiara che la probabilità è superiore al 30%

Solo il 6,7% dei medici ritiene che la probabilità di essere denunciati è nulla

Farmaci: circa il 53 % dei medici

Visite specialistiche: il 73 % e oltre dei

Esami di laboratorio: circa il 71% dei mediciRicoveri: circa il 49,9 dei medici

Esami strumentali: circa il 75,6% dei medici

Dichiarano di prescrivere per ragioni di medicina difensiva:

� La maggioranza degli intervistati ha un’età compresa tra i

� 43-52 anni (29,6%) e tra i 53-62 anni (47,7%). L’anzianità di servizio è medio-alta: da 21 a 30 anni il 31,1% e più di 30 anni il 43,6 %.

� Il 94, 4 % è di genere maschile.� Nell’87,3% dei casi l’intervistato lavora in un

ospedale pubblico.

INDAGINE luglio / novembre 2008 Centro Studi “Federico Stella” sulla Giustizia penale e la Politica criminale su 307 medici

� Nell’87,3% dei casi l’intervistato lavora in un ospedale pubblico.

� Si tratta per lo più di� medici specialisti (97,4%), dirigenti (42,7%) o

direttori di presidio/dipartimento (52,6%).

� il 90,5% dei medici intervistati ammette di aver adottato almeno un comportamento di medicina difensiva durante l’ultimo mese di lavoro:

� � il 77,7% ha richiesto esami di laboratorio non necessari;� � il 72,8% ha inserito annotazioni inutili in cartella clinica;� � il 67,3% ha richiesto consulenze di altri specialisti non

necessarie;� � il 64,1% ha richiesto esami invasivi inutili per non

contrastare il parere del consulente interpellato;� � il 63,3% ha richiesto un ricovero non necessario solo per

assecondare le pressioni dei familiari del paziente;

INDAGINE nazionale luglio / novembre 2008 Centro Studi “Federico Stella” sulla Giustizia penale e la Politica criminale, 307 medici

assecondare le pressioni dei familiari del paziente;� � il 61,2% ha richiesto un ricovero per un paziente gestibile

ambulatorialmente;� � il 51,8% ha enfatizzato alcuni aspetti clinico-anamnestici

per giustificare la correttezza della propria diagnosi

� I dati principali che emergono da questi studi, pertanto, sono che:

� � c’è un’elevata incidenza della medicina difensiva nella pratica clinica

� � c’è un maggiore utilizzo della medicina difensiva da parte dei giovani medici

� � la frequenza dei comportamenti di medicina difensiva è indipendente dalle caratteristiche socio-anagrafichesocio-anagrafiche

� � il ricorso a pratiche di medicina difensiva è dettato principalmente dal timore dei medici di avere ripercussioni legali

� I medici più giovani dichiarano in misura maggiore di praticare la medicina difensiva rispetto ai più anziani.

� il 92,3% della classe di soggetti che hanno tra i 32 e i 42 anni di età ammette di ricorrere ad atteggiamenti difensivi

� contro il 67, 4% dei soggetti aventi tra i

BISOGNO di FORMAZIONE sul tema

� contro il 67, 4% dei soggetti aventi tra i

� 63 e i 72 anni.

� La tecnologia ricopre un ruolo decisivo, in quanto gli specialisti ammettono di utilizzarla per tranquillizzare i pazienti e se stessi. L'uso difensivo della tecnologia però ha un effetto valanga:più gli specialisti prescrivono procedure inutili o specialisti prescrivono procedure inutili o trattamenti aggressivi per condizioni a basso rischio più questo approccio tende a diventare lo standard legale per la pratica

� Secondo i ricercatori la tendenza dei medici di effettuare esami in esubero e di effettuare procedure rischiose è connessa altresì alla presenza di un'ansia collettiva generata dalla sovraesposizione mediatica generata dalla sovraesposizione mediatica del problema della malpractice e del conseguente atteggiamento circospetto del paziente

� Report utilizzando registrazione attività:

� N. di Prescrizioni di CO

� di applicazioni IUD

� di gravidanze seguite

� di sostegni all’allattamento

Valutazione semestrale

Verifica attività cliniche

� Valutazione semestrale

� Dati informatizzati/ comparabili

� Valutazione esiti nel post partum

� Valutazione ad un anno uso CO

� Valutazione Allattamento materno dopo 6 mesi nascita

� Valutazione ritorni post IVG

Verifica OUTCOME

� Conoscere le EBO rispetto ost/gin/urologia

� Conoscere Linee guida nazionali e int.

� ( Gravidanza- ISS, Contraccezione OMS)

� Elaborare protocolli di servizio

in base a LG

Elaborare diagrammi di flusso locale

EBM/ EBO

� Elaborare diagrammi di flusso locale

� Anche per i Consultori e i poliambulatori, oltre che per gli studi privati, è necessario un accreditamento.

� un controllo strutturale e di strumentazione che validi che tipo di interventi/ procedure/ prestazioni possono essere svolte

Accreditamento

essere svolte

� Quali modifiche strutturali e procedurali vanno eventualmente apportate

� Indagini ad hoc su soddisfazione utenza

� Questionari

� Focus group

� Spazi ascolto

� Valutazione Eventuali reclami

Feed-back del cliente

� Confronto/ condivisione su LG

� Rielaborazione/ applicazione locale di LG

� Scambio interprofessionale

� Scambio tra Territorio e Ospedale

� Scambio tra Servizi del Territorio (Medici di famiglia)

Aggiornamento permanente

di famiglia)

� Avere validato le procedure

con i responsabili del

Risk management di Azienda

per le prestazioni che comportano i maggiori rischi di contenzioso legale

RISK MANAGEMENT

�L’85% dei medici afferma di attenersi a eventuali linee guida, protocolli o standard

http://www.snlg-�http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf

� Azioni di sistema

� Decisione di ridurre prestazioni inappropriate in base a EBO/EBM

� Scelte di ASL/ Regione

� Ridurre la responsabilità del singolo medico

Ridurre i costi

AZIONI di SISTEMA

� Ridurre i costi

� Ostia Asl Roma D

� Chiusura di tutti gli Ambulatori di Cardiotocografia

� Chiusura degli Ambulatori di Colposcopia senza Pap test anomalosenza Pap test anomalo

� Chiusura della flussimetria senza ritardo di crescita (IUGR)

� Chiusura dell’ecocardiografia senza segnalazione durante la morfologica

� Ricettario prestampato allegato all’Agenda di Gravidanza (Piemonte)

� Ricettario alle Ostetriche per le gravidanze a basso rischio (Ostia) decreto novembre 2007

(aggiunta italiana “certificate da un medico” alle direttive europee)

� NEL TERRITORIO?

� Si può evitare di prendere in carico le gravidanze…

� Si può rendere molto arduo il percorso per la applicazione di IUD

Si possono chiedere batterie infinite di

Medicina difensiva negativa…..

� Si possono chiedere batterie infinite di esami per prescrivere la CO…..

� NEL TERRITORIO:

� Non sempre è facile avere LINEE GUIDAma conoscere quelle esistenti è fondamentale ( su CO e Gravidanza)

� Procedure chiarite con Responsabili del � Procedure chiarite con Responsabili del risk management delle AUSL

� specie per procedure invasive come lo IUD

� Si adotta un modello causale lineare incentrato sulla ricerca e sulla rimozione dei responsabili, trascurando il contesto organizzativo. Il fine ultimo è l'assegnazione della colpa.

� Nel campo sanitario, così come in altre attività a elevato contenuto rischioso (controllo del traffico elevato contenuto rischioso (controllo del traffico aereo, areonautica militare e civile) occorre privilegiare le esigenze della prevenzione rispetto alla ricerca del colpevole, fermo restando il soddisfacimento del diritto dei danneggiati al risarcimento dei danni

E' auspicabile la formazione di una Just Culture, così come è stata definita dall'ICAO (International Civil Aviation Organisation)

in cui gli operatori di front line non vengono puniti per le loro azioni o per le decisioni commisurate alla loro decisioni commisurate alla loro esperienza,

ma esclusivamente per gli atti di negligenza, le violazioni e le azioni distruttive considerate non tollerabili

� Evitare che i medici prescrivano esami inutili in quantità esagerate perché hanno paura di essere denunciati,

� Responsabilizzare le Aziende in modo da fare eliminare le prestazioni inappropriate ( azioni di sistema)

� Avere chiare linee di lavoro con i Responsabili RISK Management

Proteggere medici e pazienti dall'errore sanitario, rendendo il Sistema più sicuro

� Favorire una Cultura di Sistema per la prevenzione dell'errore

BUONI PROPOSITI…..

� Favorire una Cultura di Sistema per la prevenzione dell'errore non solo attenzione e impegno del singolo

� Proteggere medici e pazienti dalla avidità delle Assicurazioni, promuovendo l'alleanza e la conciliazione fra gli operatori e i pazienti.