Post on 18-Feb-2019
“Sapienza” Università di Roma
II Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso teorico-pratico
NEFROLOGIA INTERVENTISTICA
Roma 25-26 Maggio 2015
COMPLICANZE
trattamento chirurgico
Nicola Pirozzi AO Sant’Andrea
complicanze
Complicanze accessi vascolari per emodialisi
« Early failure » Stenosi Trombosi Aneurismi Pseudoaneurismi Necrosi cutanea Sindrome del braccio grosso HAIDI (Haemodialysis Access Induced Distal Ischemia)
Inflow Stenosi Mid-vein
Outflow - Difficoltà di utilizzo AV - Accelerazione degenerazione aneurismatica e cutanea - TROMBOSI
Pirozzi N, Garcia-Medina J, Hanoy M. Stenosis complicating vascular access for hemodialysis: indications for treatment. Journal of Vascular Access 2013 Review
- difficult cannulation
- low dialysis dose Inflow * :
- prolonged bleeding time
- aneurismal degeneration
- skin necrosis
Mid-vein ** :
- prolonged bleeding time
- aneurismal degeneration
- skin necrosis
- recirculation
- edema
Outflow *** :
*
*
*
**
***
THE STENOSED AV ACCESS
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+ low blood flow = risk of thrombosis
STENOSI INFLOW #2 Vena iuxta-anastomotica
Accessi distali - Ritardo di maturazione
- Riduzione del flusso in FAV matura TRATTAMENTO CHIRURGICO: -Pervietà primaria -Recidive Considerare endovascolare: - accesso “corto” - stenosi multiple
Tessitore N, CJASN 2006 Long B, JVS 2011
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- PROSSIMALIZZAZIONE ANASTOMOSI AV
Stenosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Da J Polo
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- STENOSI DEL TRATTO MEDIO
- STENOSI DELL’OUT-FLOW
BY PASS VV o PROTESICO
- Recidiva di stenosi +++
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Stenosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
- STENOSI DEL TRATTO MEDIO
- STENOSI DELL’OUT-FLOW BY PASS VV O PROTESICO
es:
→ COESISTE NECESSITA’ DI ANEURISMECTOMIA
→ “OSTRUZIONE”
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Stenosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRASPOSIZIONE CEFALICA SU ASCELLARE
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STENOSI SUCCLAVIA (BY PASS SU GIUG INT)
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Polo JR et al Ann Vasc
Surg 2001;15:553-556.
URGENZA
- perdita improvvisa funzione dell’accesso
- prevenzione (follow-up clinico ed ECD delle stenosi)
- non dimostrata superiorità CH vs ENDO*
- vantaggi endovascolare:
mini-Invasiva
agevole correzione della causa (STENOSI)
*
Trombosi
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- TROMBOSI IUXTA-ANASTOMOTICA FAV DISTALI
Prossimalizzazione anastomosi AV
- procedura semplice
- ripristino immediato della funzionalità
dell’accesso
Trombosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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- STENO/TROMBOSI DEL TRATTO MEDIO
- STENO/TROMBOSI DELL’OUT-FLOW
TROMBECTOMIA CHIRURGICA (Fogarty)
+ BY PASS VV O PROTESICO
Trombosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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Trombosi
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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Aneurismi - Terapia conservativa
- aneurismorrafia
- resezione + by pass VV o PTFE
- fistulectomia
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Pseudoaneurismi - Resezione + emostasi chirurgica
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Necrosi cutanea !!URGENZA!! Pirozzi N, Pettorini L, Scrivano J, Menè P, Karam L, Bourquelot P. Limberg skin flap for treatment of necrosis and bleeding at haemodialysis arteriovenous angioaccess puncture sites. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013
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NECROSI CUTANEA
Fatal exsanguination from hemodialysis vascular access sites J.R. Gill, K. Storck, S. Kelly, Forensic Sci Med Pathol, 2011
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NECROSI CUTANEA
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Sindrome del braccio grosso (SBG) - edema - circoli collaterali - dolore - lesioni trofiche
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE Paucisintomatico: non trattare
Renaud CJ et al Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27(4):1631-8.
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HAIDI (Haemodialysis Access Induced Distal Ischemia)
P.Bourquelot, M Hanoy: “Algorithms for tretment of steal syndrome”
SFAV 2010 www.sfav.org/Publication/AA2010/09.pdf
Accessi prossimali fino a 30%
Diabete +++
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HAIDI (Haemodialysis Access Induced Distal Ischemia)
P.Bourquelot, M Hanoy: “Algorithms for tretment of steal syndrome” SFAV 2010
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Stadio I – IV (t. conservativa – chiusura AV in urgenza)
1- Misurazione del flusso
2- Ricerca (e trattamento) di stenosi arteriose prossimali
Accessi distali: PTA , LARD, LARP
Accessi prossimali: DRIL, RUDI, PAI
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Trattamento chirurgico complicanze
Trattamento più frequente: prox anastomosi distali (stenosi/trombosi)
Aneurismi: trattamento conservativo (fistulectomia nella « mega-fistola »)
Pseudoaneurismi, necrosi: emostasi chirurgica (preservazione accesso)
SBG: endovascolare (ch: chiusura)
HAIDI: algoritmo diagnostico/terapeutico (grado/flusso/sito anastomosi)
Emostasi preventiva: velocità, accuratezza, sicurezza
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Grazie
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