Post on 02-May-2015
‘Chorea’
Movimenti involontari, aritmici, per lo più rapidi e di breve durata.
• imprevedibilità e irregolarità:
- assenza di un pattern stereotipato
- variabile distribuzione spazio-temporale
(atetosi distale - ballismo prossimale)
- aspetto fluente da una parte all’altra del corpo
- coesistenza di small twitches e large jerks
- incorporazione in movimenti semi-volontari
Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington
• Malattia ereditaria a trasmissione autosomico dominante
• Gene identificato sul braccio corto del cromosoma 4p16.3
• Espansione di una sequenza trinucleotidica CAG ripetuta > 36 volte
• Disponibilità del test genetico
Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington
• Prevalenza: 4-7/100.000
• Esordio: infanzia - 80 a.– Forma infantile: variante
rigida
• Durata: 15 - 20 anni
Corea degenerativa o majorMalattia di Huntington
Altreazioni anatomiche a carico delllo striato con atrofia del n. caudato
piccoli neuroni spinosi GABAergici
• COREA : distribuz. ubiquitaria (m. respiratori, laringei, faringei) - paracinesie- impersistenza motoria- ‘moving mask’- andatura ‘clownesca’
• ALTERAZIONI OCULO-MOTORIE (movimenti saccadici)
• PARKINSONISMO* (bradicinesia, rigidità), DISTONIA*, TICSIncoordinazione motoria ed instabilità posturaleDisartria, Disfagia, Segni piramidali*Mioclono*, Epilessia*
* sopratttto frequenti nella variante ‘giovanile’
Malattia di Huntington Quadro ClinicoQuadro Clinico
• TURBE PSICHICHE
- alterazioni personalità e comportamento
(irritabilità, apatia, impulsività, antisocialità, tossicofilia)
- depressione e psicosi (delusioni, allucinazioni)
- alterazioni sessuali, comportamento ossessivo-compulsivo
• DETERIORAMENTO COGNITIVO
- funzioni esecutive
- attenzione, memoria recente, capacità di giudizio
- fluenza verbale, aprassia
Malattia di Huntington Quadro ClinicoQuadro Clinico
• Complicanza (1-6 mesi) di infezione streptococcica A
Infanzia (5-15 a.) con F/M 2:1
Spontaneamente migliorativa con possibili recidive
Possibili alterazioni funzionali dello striato (studi PET)
• Corea:maggior durata e più fluente
spesso asimmetrica (unilaterale nel 20%)
- Ipostenia-ipotonia muscolare, Disartria
- Alterazioni comportamentali (labilità emotiva, irritabilità, deficit attenzionale, sintomi ossessivi-compulsivi)
Corea reumatica o minorMalattia di Sidenham
• Lesioni vascolari - prevalente distribuzione unilaterale
- esordio improvviso
- caratteristiche di tipo parossistico o ballico
- evoluzione spontaneamente migliorativa
• Ipertiroidismo
• Policitemia• Dismetabolismo (ipo-iperglicemia, etc.)
• Immunologiche (Gravidanza, Contracettivi orali, SLE / PAPS)
Altre Coree: sintomatiche
DistoniaDistonia
La distonia è una sindrome caratterizzata da contrazioni muscolari involontarie, protratte che causano , movimenti
ripetitivi a carattere torsionale e posture anomale. Fahn, Bressman & Marsden, 1998Fahn, Bressman & Marsden, 1998
Dystonia Muscolorum DeformansDystonia Muscolorum Deformans
Dysbasia Lordotica ProgressivaDysbasia Lordotica Progressiva
Oppenheim 1911Oppenheim 1911
Basi Fisiopatologiche
• Reperti neuropatologici normali
• Assenza di sicure alterazioni dei sistemi dopaminergico, colinergico e noradrenergico
• Assenza di specifiche alterazioni in ‘neuroimaging’
• Assenza di validi modelli sperimentali
Analogia con le manifestazioni distoniche osservabili nei pazienti con lesioni focali dei gangli della base
• Mobile - Fissa
• A riposo o durante il movimento
- Esacerbata dal movimento volontario (Distonia d’azione)
- Durante attività specifica (Distonia compito-dipendente)
- A distanza (Overflow)
• Le contrazioni possono essere ‘lente’ o ‘rapide’, ma presentano un aspetto direzionale ed organizzato e sono in qualche modo prevedibili
Caratteristiche Cliniche
Classificazione EziologicaClassificazione Eziologica
1.1. Primaria o idiopatica: Primaria o idiopatica: la distonia è l’unica la distonia è l’unica manifestazione clinica (può coesistere tremore)manifestazione clinica (può coesistere tremore)
2.2. Distonia-plus: Distonia-plus: la distonia è assocata ad altri disturbi del la distonia è assocata ad altri disturbi del movimento (mioclono, parkinsonismo)movimento (mioclono, parkinsonismo)
3.3. Secondaria o sintomatica: Secondaria o sintomatica: risultante da fattori risultante da fattori ambientali (farmaci, tossici, ipossia) o da lesioni focaliambientali (farmaci, tossici, ipossia) o da lesioni focali
4.4. In corso di malattie eredo-degenerative: In corso di malattie eredo-degenerative: Parkinson, Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, Parkinson, Huntington, Wilson, Hallervorden-Spatz, Degenerazione corticobasale, Machado-Joseph, DRPLA, Degenerazione corticobasale, Machado-Joseph, DRPLA, neuroacantocitosi, gangliosidosi, encefalopatie mitocondrialineuroacantocitosi, gangliosidosi, encefalopatie mitocondriali
Classificazione TopograficaClassificazione Topografica
• TopografiaTopografia: :
• Età d’esordioEtà d’esordio::- early onset (< 21 anni):- early onset (< 21 anni): esordio in un arto (inferiore) con frequente esordio in un arto (inferiore) con frequente
progressione ad altre parti del corpo. Frequentemente progressione ad altre parti del corpo. Frequentemente ‘genetica’.‘genetica’.
- late-onset (> 21 anni):- late-onset (> 21 anni): esordio in uno specifico distretto muscolare con esordio in uno specifico distretto muscolare con tendenza a rimanere localizzata. Per lo più ‘sporadica’.tendenza a rimanere localizzata. Per lo più ‘sporadica’.
GeneticaGeneticaLocus Clinical Features Inheritance Location Gene Product
Early-onset Generalized
Early-onset Segmental(Generalized)
Generalized-Segmental + Parkinsonism
DYT4 Dysphonia AD -- ---DYT5 Dopa Responsive AD 14q22.1-2 GTP
cyclohydrolase1Dystonia-Parkinsonism AR 11p15.5 Tyrosin-
HydroxilaseDYT6 Adolescent Segmental AD 8p21-22 ---DYT7 Adult Focal AD 18p ---DYT8 Paroxysmal choreoathetosis AD 2q33-35 ---
Paroxysmal choreoathetosis + ataxia, spasticity
DYT10 Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis
AD 16p11.2 ---
DYT11 Myoclonus-dystonia + parkinsonism
AD 11q23 ε-sarcoglycan (D2 receptor)
DYT12 Rapid-onset dystonia + parkinsonism
AD 19q ---
Juvenile or early adultSegmental (Cranio-cervical)
DYT13 AD 1p36 --
DYT9 AD 16p11.2 ---
DYT3 XR Xq13.1 ---
DYT2 AR ? ---
DYT1 AD 9q34 Torsin A
Distonia Primaria GeneralizzataDistonia Primaria Generalizzata
Rappresenta 1/9 delle forme primarie con Rappresenta 1/9 delle forme primarie con prevalenzaprevalenza 1-4/100.000 1-4/100.000
(5 volte > in Ashkenazi)(5 volte > in Ashkenazi)
EsordioEsordio in infanzia o adolescenza solitamente con interessamento arto in infanzia o adolescenza solitamente con interessamento arto inferiore/troncoinferiore/tronco
ProgressioneProgressione frequente entro 5 anni frequente entro 5 anni
Ereditarietà Ereditarietà autosomico-dominante autosomico-dominante
con ridotta penetranzacon ridotta penetranza (30-40 %) ed espressività variabile (30-40 %) ed espressività variabile
DYT1 su 9q34DYT1 su 9q34: delezione GAG nella regione codificante la proteina : delezione GAG nella regione codificante la proteina ‘torsinA’‘torsinA’
Distonie Primarie Focali-Distonie Primarie Focali-SegmentaliSegmentali
Costituiscono la grande maggioranza (8/9) delle forme primarie con Costituiscono la grande maggioranza (8/9) delle forme primarie con prevalenza stimata pari a 29.5/100.000prevalenza stimata pari a 29.5/100.000
BlefarospasmoBlefarospasmo
Distonia assialeDistonia assiale
Distonia cervicaleDistonia cervicale
Crampo Crampo ScrivanoScrivano
Distonia Dopa-Responsiva (DRD)
• Distonia ad esordio infantile con iniziale localizzazione agli AAII (compromissione della marcia), tipiche fluttuazioni diurne e drammatica risposta a LD (basse dosi). Possibile comparsa di manifestazioni focali e parkinsonismo. Sono possibili anche presentazioni atipiche (ipotonia-ipostenia)
• La forma più comune (autosomico dominante con ridotta penetranza, 30-40%) prevale (4:1) nel sesso femminile ed è legata ad una mutazione (DYT5: 14q22) del gene della GTP-CH1 (enzima limitante formazione di tetraidrobiopterina, cofattore biosintesi DA)
DistoniaDistoniaTrattamentoTrattamento
• Farmaci orali:Farmaci orali:
- LD in DRD- LD in DRD
- Anticolinergici, DA-bloccanti (tetrabenazina, neurolettici atipici)- Anticolinergici, DA-bloccanti (tetrabenazina, neurolettici atipici)
• Trattamento locale con BTXTrattamento locale con BTX
• Baclofen intratecaleBaclofen intratecale
• Terapia chirurgica:Terapia chirurgica:
- rizotomia selettiva- rizotomia selettiva
- pallidotomia, DBS pallidale- pallidotomia, DBS pallidale