Malattia di Parkinson - ONLUS2017-2-28 · Malattia di Parkinson James Parkinson nel 1817...
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Malattia di Parkinson:
inquadramento clinico
Paolo Bernardoni
Servizio di Neurologia
Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Ospedale Destra Secchia di Pieve di Coriano
La Malattia di Parkinson nellanziano:
dalla diagnosi precoce alla riabilitazione globale
Istituto Geriatrico Mons. Mazzali
Mantova 20 maggio 2006
Malattia di Parkinson
James Parkinson nel 1817 descrisse la malattia nel libro An Essay on the Shaking Palsy:
Tremori involontari, accompagnati da diminuzione della forza muscolare, in parti del corpo non impegnate nel movimento anche se sorrette; tendenza ad inclinare il tronco in avanti ed a passare dal cammino alla corsa, mentre la sensibilit e le funzioni intellettive restano
inalterate.
Sindromi parkinsoniane
Sindrome caratterizzata dalla comparsa, in varia
combinazione, di due o pi dei seguenti sintomi:
bradi(a)cinesia
tremore a riposo
rigidit
instabilit posturale
Sindromi parkinsonianeclassificazione
Malattia di Parkinson
Familiare SporadicaParkinsonismi secondari
Farmaco-indotti Multinfartuali Da idrocefalo Infettivi o post-infettivi Da tossici (MPTP, Mg, CO) Post-traumatici Post-anossici Da malattie metaboliche Da malattie neoplastiche e paraneoplastiche
Parkinsonismi atipici
PSP MSA CBD LBD
La diagnosi clinica di MP
Solo lesame neuropatologico in grado di fornire una diagnosi di certezza in base al riscontro di specifiche alterazioni:
deplezione neuronale e gliosi nella sostanza nera
presenza di corpi di Lewy
assenza di segni degenerativi in altre strutture
MP: neuropatologia
Normale
Malattia di Parkinson
Substanzia nigra normale
Substanzia nigra depigmentata
Cellule nigrali normali
Degenerazione delle cellule nigrali
Corpi di Lewy
Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP
N casi 100
Malattia di Parkinson 76
Paralisi sopranucleare progressiva 6
Atrofia multisistemica 5
Malattia di Alzheimer 6
Parkinsonismo vascolare 3
Atrofia nigrale 2
Parkinsonismo post-encefalitico 1
Tremore essenziale 1
Hughes e coll., 1992
La diagnosi clinica di MP
Non sono disponibili marcatori biologici o tests standardizzati
e
la diagnosi di MP idiopatica si basa sullosservazione della presenza e progressione dei sintomi/segni clinici.
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al)
Bradicinesia + almeno uno dei tre sintomi seguenti:
Rigidit
Tremore a riposo (da 4 a 6 Hz)
Instabilit posturale non atassica
Prima tappa: diagnosi di sindrome parkinsoniana
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al)
Assenza di sintomi atipici:
Crisi oculogireRemissione prolungataSegni strettamente unilaterali dopo 3 anni di evoluzioneParalisi sopranucleare dello sguardoSegni cerebellariDisautonomia grave precoceDemenza grave precoceRisposta negativa a una posologia adeguata di L-dopa
Assenza di uneziologia a favore di una diagnosi diversa da quella di MPi:
Pregressi ictus cerebrali con progressione a gradini della s. parkinsonianaTraumi cranici ripetutiEncefalite certaTrattamento con neurolettici al momento dellesordio della sintomatologiaPresenza di pi di un altro caso nei familiariPresenza di un tumore cerebrale o di idrocefalo comunicante alla TC
Seconda tappa: esclusione di altre diagnosi diverse dalla MPi
Criteri diagnostici clinici della MPi secondo la Societ britannica della MP (da Hugues et al)
Inizio unilaterale
Presenza di tremore a riposo
Peggioramento progressivo
Asimmetria persistente con sintomo del lato interessato allesordio che mostra una maggiore sensibilit alla L-dopa (miglioramento dal 70 al 100%)
Movimenti anomali involontari alla dopaterapia di intensit grave
Risposta positiva alla dopaterapia nel corso di 5 anni o pi
Decorso clinico su 10 anni o pi
Terza tappa: criteri di diagnosi positiva di MPi (tre o pi sono necessari)
Diagnosi neuropatologica in pazienti con diagnosi clinica di MP
1992 2001
N casi 100 100
Malattia di Parkinson 76 90
Paralisi sopranucleare progressiva 6 2
Atrofia multisistemica 5 6
Malattia di Alzheimer 6 0
Parkinsonismo vascolare 3 1
Atrofia nigrale 2 0
Parkinsonismo post-encefalitico 1 1
Tremore essenziale 1 0
Hughes e coll., 1992 e 2001
Malattia di Parkinsonsintomi atipici
Instabilit posturale precoce (entro 3 anni dallesordio)
Freezing precoce
Allucinazioni non L-Dopa correlate
Decadimento intellettivo precoce
Paralisi verticale dello sguardo
Disautonomia grave non correlabile alla terapia
Movimenti involontari atipici
Cause accertate di parkinsonismo secondario
Gelb et al,1999
Malattia di Parkinson criteri di supporto
progressivit
persistenza di maggior coinvolgimento del lato
interessato allesordio
risposta alla L-Dopa per 5 anni e/o pi
decorso clinico per 10 anni e/o pi
Gelb et al, 1999
Malattia di Parkinson criteri diagnostici
Gelb et al. 1999
POSSIBILEPROBABILEDEFINITAPresenza di almeno 2 segni tra:Tremore a riposo oBradicinesia +Rigidit Esordio asimmetricoPresenza di almeno 3 segni tra:Tremore a riposoBradicinesiaRigiditEsordio asimmetricoRispettati tutti i criteri della diagnosi possibile o probabileAssenza di segni atipici (con durata di malattia inferiore a 3 anni)Assenza di segni atipici(con durata di malattia superiore a 3 anni)Conferma istopatologicaPresenza di buona risposta a levodopa o dopamino-agonisti (o assenza di un adeguato tentativo terapeutico)Documentata e persistente risposta terapeutica a levodopa o dopamino agonisti
Nella maggior parte dei parkinsonismi in fase iniziale si pone una diagnosi generica, che verr approfondita dopo aver valutato il decorso clinico, la risposta terapeutica e la sintomatologia associata, a qualche anno di distanza, dallesordio dei sintomi
Schema diagnostico dei parkinsonismi
1.bin
MP
asimmetrica
tremore a riposo
migliora con terapia
PSP
simmetrica assiale/nucale
instabilit posturale con cadute nel 1 anno
paralisi dello sguardo verticale
lentezza dei movimenti saccadici verticali
DCB
asimmetrica senza compromissione andatura
aprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alieno
distonia segmentale
mioclono focale
AMS/DSN
AMS/AOPC
segni cerebellari
asimmetrica
disfunzione autonomica
scarsa o assente risposta alla l-dopa
DLBD
decadimento cognitivo con fluttuazioni
manifestazioni allucinatorie-deliranti
cadute, sincopi, perdite di coscienza
esagerata sensibilit ai neurolettici
bradicinesia
rigidit
Schema diagnostico dei parkinsonismi
MP
asimmetricatremore a riposomigliora con terapia
PSP
simmetrica assiale/nucaleinstabilit posturale con cadute nel 1 annoparalisi dello sguardo verticalelentezza dei movimenti saccadici verticali
DCB
asimmetrica senza compromissione andaturaaprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alienodistonia segmentalemioclono focale
AMS/DSNAMS/AOPC
segni cerebellariasimmetricadisfunzione autonomicascarsa o assente risposta alla l-dopa
DLBD
decadimento cognitivo con fluttuazionimanifestazioni allucinatorie-deliranticadute, sincopi, perdite di coscienzaesagerata sensibilit ai neurolettici
bradicinesiarigidit
Indagini diagnostiche
RM encefalica (1,5 Tesla)
M.P. Non immagini tipiche (escludere parkinsonismi secondari)
P.S.P Atrofia mesencefalica con segni di gliosi talora precoci
M.S.A. S.N.D. Atrofia selettiva putamen e pallido
D.O.P.C. Atrofia cerebellare, iperintensit T2 tronco
C.B.D. Atrofia asimmetrica fronto-parietale
Indagini diagnostiche
PET/SPECT
Traccianti specifici per i terminali dopaminergici consentono di evidenziare il grado di funzionalit di questi e quindi discriminare un parkinsonismo anche in fase precoce
Il trasportatore della dopamina
nella malattia di Parkinson
PD
H&Y I
Controllo
PD
H&Y II
PD
H&Y IV
Antonini A Neurol Sci 2002
Studio SPECT del trasportatore della dopamina con DaTSCAN in un controllo sano (immagine a sinistra) e in pazienti con diverso gradi di compromissione motoria. La misurazione del trasportatore della dopamina rappresenta un indicatore indiretto di compromissione del sistema dopaminergico. La captazione del tracciante nello striato (in giallo e rosso) ridotta sin dallo stadio I di malattia e si riduce con il progredire della malattia
PD
H&Y I
Controllo
PD
H&Y II
PD
H&Y IV
Antonini A Neurol Sci 2002
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson
PD
H&Y I
Controllo
PD
H&Y II
PD
H&Y IV
Antonini A Neurol Sci 2002
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson
Malattia di Parkinsoneziologia
Sconosciuta nella maggior parte dei casi
Genetica
mutazioni del gene dellAlpha synucleina (cromosoma 4q) identificata in una ampia famiglia italiana (Contursi) e 5 famiglie greche (trasmissione autosomico dominante).
mutazioni del gene parkina in una forma autosomico-recessiva responsabile di circa il 20-30% dei casi ad esordio sotto i 40 anni.
Ambientale
esposizione ad idrocarburi pu interferire con il corso della
malattia
Malattia di Parkinson epidemiologia
Prevalenza
circa 200/100.000 (Italia: circa 120.000 pazienti)
Incidenza
circa 20/100.000 per MP
L incidenza e la prevalenza aumentano progressivamente con laumentare delet: prevalenza 500/100.000 per et > 70 anni
10-20% dei casi diagnosticati solo dopo alcuni anni
Et di insorgenza
58 10 anni; ambito da 20 a 84 anni
Sesso
non significativamente diversa nei due sessi
La Malattia di Parkinson la seconda malattia neurologica degenerativa pi diffusa dopo la Malattia di Alzheimer.
Nei vari studi epidemiologici condotti a livello internazionale la prevalenza riportata molto variabile a causa sia di una variabilit intrinseca di incidenza che delle differenze dei criteri diagnostici applicati.
La MP idiopatica si presenta con la stessa frequenza in entrambi i sessi e probabilmente in tutte le aree geografiche.
Il fattore di rischi principale let avanzata, il rischio della malattia sporadica aumenta in modo consistente dopo i 50 anni.
La familiarit sembra essere importante in quanto la parentela di primo grado con persone affette raddoppia il rischio di sviluppare la malattia, per questo aumento non verosimilmente dovuto alle alterazioni genetiche attualmente conosciute, che spiegano solo una piccola percentuale dei casi familiari. Tuttavia una suscettibilit genetica non pu essere esclusa.
Si ritiene che nella forma idiopatica della malattia i fattori ambientali (diffusione di pesticidi, erbicidi,ecc.) pesino pi dei fattori genetici.
La funzione protettiva di nicotina e caffeina tuttora dibattuta.
Epidemiologia dei parkinsonismi
Prevalenza Incidenza
MP 56-234 / 100.000 1,9-22,1 / 100.00
MSA 4-5 / 100.000 0,6 / 100.000
PSP 1,3-4,9 / 100.000 0,3-1,1 / 100.000
CBD sconosciuta,rara sconosciuta, rara
LBD sconosciuta sconosciuta
10-25% dei casi di
demenza allautopsia
Malattia di Parkinsonmortalit
Ridotta aspettativa di vita
sopravvivenza media 15-18 anni
maggiore in soggetti che non sviluppano demenza
prolungata dalluso di levodopa e farmaci
dopaminergici
Sopravvivenza per MP >> che per parkinsonismi
Le cause di decesso sono:
infezioni polmonari, infezioni vescicali, embolia
polmonare e complicazioni di cadute e fratture
Malattia di Parkinsonsintomi allesordio
Tremore 50,6 %
Bradicinesia, rigidit, micrografia 36,6 %
Dolore articolare 20,3 %
Depressione 10,9 %
Equilibrio ridotto 1,6 %
Distonie 0,7 %
Marcia a piccoli passi 0,6 %
Postura in flessione 0,2 %
Altro 3,5 %
DATABASE Centro Parkinson CTO; Antonini
Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali
Tremore a riposo 69-100%
Rigidit 89-99%
Bradicinesia 77-98%
Esordio asimmetrico 72-77%
I sintomi esordiscono in maniera subdola e
non devono necessariamente essere tutti presenti.
MP: segni e sintomi motori cardinali
Tremore a riposo
Rigidit
Bradicinesia
sintomo pi caratteristico frequenza di 4-7 c/sec, regolare ed oscillante pi frequente allarto superiore (contar monete) manifestazione iniziale nel 50% di casi, ma
assente nel 15%
molto raramente interessa il capo, il mento,
la lingua
presente classicamente a riposo si riduce durante i movimenti intenzionali aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e
dalla concentrazione mentale
scompare durante il sonno non in genere il sintomo pi invalidante
della MP
da un punto di vista diagnostico forse il
segno clinicamente pi rilevante
Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali
Tremore a riposo
Rigidit
Bradicinesia
Aumento della resistenza alla mobilizzazione
passiva costante ed uniforme in tutte le
direzioni e per tutto larco del movimento,
dovuto a co-contrazione di muscoli agonisti
ed antagonisti (flessori ed estensori).
Dopo un movimento la parte pu mantenere
la sua nuova posizione (ipertonia plastica o
a tubo di piombo)
Fenomeno della troclea o della ruota dentata:
rilasciamento intermittente dei muscoli allo
stiramento
Malattia di Parkinson segni e sintomi motori cardinali
Tremore a riposo
Rigidit
Bradi(a)cinesia
ACINESIA: difficolt ad iniziare movimenti
BRADICINESIA: lentezza nelleseguire movimenti
Sintomo pi debilitante Alterate in particolare modo quelle attivit che
richiedono luso di azioni ripetitive e sequenziali
Diverse manifestazioni:
ipomimia facciale fissit dello sguardo con riduzione
dellammiccamento
parola monotona, sussurrata perdita dei movimenti spontanei (accavallare
le gambe, gesticolare)
micrografia deambulazione alterata
MP: segni e sintomi cardinalialterazioni della postura e deambulazione
Atteggiamento in flessione del capo, del tronco, delle braccia e
delle gambe (atteggiamento camptocormico)
Difficolt negli aggiustamenti posturali, in particolare retropulsione:
lo sbilanciamento allindietro non viene prontamente compensato
e produce una marcia allindietro fino alla caduta
Difficolt nella deambulazione: lenta, a piccoli passi, senza
sincinesie della marcia, con:
festinazione: aumento progressivo della frequenza dei passi,
come una corsa allinseguimento del baricentro spostato in
avanti dalla posizione camptocormica
scomposizione dietro-front
Malattia di Parkinsonsegni e sintomi secondari
Cognitivi/neuropsichiatrici
Disturbi del sonno
Depressione
Disturbi dansia
Bradifrenia
Demenza
Autonomici
Stipsi
Ipotensione ortostatica
Disturbi sessuali (impotenza, perdita della libido)
Disturbi urinari ( urge incontinence)
Aumentata sudorazione
Seborrea
Sensitivo/sensoriali
Dolore
Crampi muscolari
Parestesie
Disturbi dellolfatto
Muscolo/scheletrici
Distonia
Cifoscoliosi
Deformit delle estremit
Edema periferico
MP in fase avanzata complicanze motorie
Fluttuazioni motorie
Perdita di risposta
Risposta subottimale
Deterioramento di fine dose:
wearing off
acinesia al risveglio
Fenomeni on-off
Movimenti involontari
Discinesie di picco
Discinesie difasiche
Distonie di picco
Distonia del mattino
MP in fase avanzatacomplicanze non motorie e comorbidit
Complicanze psichiche:
Depressione Ansia, agitazione, attacchi di
panico
Disturbi psicotici Disturbi cognitivo/comportamentali
Disturbi del sonno:
Insonnia Sonnolenza diurna RLLS/PMLs Disturbi comportamentali della
fase REM/incubi
Nicturia Acinesia notturna
Disautonomia:
Ipotensione ortostatica Disturbi gastrointestinali Disturbi urologici
Altre:
Disturbi respiratori Cadute Dolori e disestesie
Malattia di Parkinsoninstabilit posturale
Si associa spesso con il disturbo della deambulazione
Generalmente lultimo dei segni cardinali a comparire
Probabilmente il sintomo pi disabilitante
Risponde molto parzialmente alla terapia
Origina da riduzione dei riflessi posturali per cui il soggetto non pi in grado di correggere spontaneamente eventuali squilibri
Si pu rilevare clinicamente con il pull test
Pu provocare cadute
Malattia di Parkinsonfreezing
Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi minuti)
Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa cadute (pi spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali.
Favoriti da certe situazioni:
inizio dellandatura
interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o
spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo
in fase off: risponde al tratttamento
indipendente dallon-off: poco trattabile
se precoce e associato ad acinesia pura: P.S.P.
Malattia di Parkinsondiscinesie
movimenti involontari di tipo coreico interessano singoli segmenti o il corpo diffusamente compaiono in coincidenza con la massima risposta alla L-Dopa compaiono nella fase complicata della MP
0 100 200 300 0 100 200 300 0 100 200 300
Tempo (minuti)
Tempo (minuti)
Tempo (minuti)
3
2
1
Levodopa ( g ml)
Discinesie
off
off
off
Discinesie
Discinesie
on
on
on
Obeso JA, Olanow W, Nutt JG. Levodopa motor complications in Parkinson's disease.
Trends Neurosci 23 (Suppl. Basal ganglia, Parkinson's disease and levodopa therapy), S2-S7
La risposta farmacologica ala levodopa si accorcia progressivamente nei pazienti parkinsoniani con conseguente comparsa di discinesie associate. Nei pazienti avanzati la finestra terapeutica e molto ristretta e si alternano costantemente blocchi motori con periodi di discinesia
grazie per lattenzione
Indagini diagnostiche
RM encefalica (1,5 Tesla)
M.P. Non immagini tipiche (escludere parkinsonismi secondari)
P.S.P Atrofia mesencefalica con segni di gliosi talora precoci
M.S.A. S.N.D. Atrofia selettiva putamen e pallido
D.O.P.C. Atrofia cerebellare, iperintensit T
2
tronco
C.B.D. Atrofia asimmetrica fronto-parietale
Cognitivi/
neuropsichiatrici
q
Disturbi del sonno
q
Depressione
q
Disturbi dansia
q
Bradifrenia
q
Demenza
Autonomici
q
Stipsi
q
Ipotensione
ortostatica
q
Disturbi sessuali (impotenza,
perdita della libido)
q
Disturbi urinari (
urge
incontinence)
q
Aumentata sudorazione
q
Seborrea
Sensitivo/sensoriali
q
Dolore
q
Crampi muscolari
q
Parestesie
q
Disturbi dellolfatto
Muscolo/scheletrici
q
Distonia
q
Cifoscoliosi
q
Deformit delle estremit
q
Edema periferico
Schema diagnostico dei parkinsonismi
MP
asimmetricatremore a riposomigliora con terapia
PSP
simmetrica assiale/nucaleinstabilit posturale con cadute nel 1 annoparalisi dello sguardo verticalelentezza dei movimenti saccadici verticali
DCB
asimmetrica senza compromissione andaturaaprassia, alterazioni sensitive corticali,arto alienodistonia segmentalemioclono focale
AMS/DSNAMS/AOPC
segni cerebellariasimmetricadisfunzione autonomicascarsa o assente risposta alla l-dopa
DLBD
decadimento cognitivo con fluttuazionimanifestazioni allucinatorie-deliranticadute, sincopi, perdite di coscienzaesagerata sensibilit ai neurolettici
bradicinesiarigidit
0 100 200 300 0 100 200 300 0 100 200 300
Tempo (minuti)
Tempo (minuti)Tempo (minuti)
3
2
1
Levodopa ( g
ml)
Discinesie
off
off
off
DiscinesieDiscinesie
on
on
on
Obeso JA, Olanow W, Nutt JG. Levodopa motor complications in
Parkinson's disease.
Trends Neurosci 23 (Suppl. Basal ganglia, Parkinson's disease and
levodopa therapy), S2-S7
Malattia di Parkinson:
inquadramento clinico
Paolo Bernardoni
Servizio di Neurologia
Azienda Ospedaliera Carlo Poma -Mantova
Ospedale Destra Secchia di Pieve di Coriano
La Malattia di Parkinsonnellanziano:
dalla diagnosi precoce alla riabilitazione globale
Istituto Geriatrico Mons. Mazzali
Mantova 20 maggio 2006
Indagini diagnostiche
PET/SPECT
Traccianti specifici per i terminali dopaminergici consentono di evidenziare il grado di
funzionalit di questi e quindi discriminare un parkinsonismo anche in fase precoce
PD
H&Y I
Controllo
PD
H&Y II
PD
H&Y IV
Antonini A Neurol Sci 2002
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson
Il trasportatore della
dopamina
nella malattia di Parkinson