Post on 15-Feb-2019
CdL in Odontoiatria e Protesi Dentaria
C.I. DI ANESTESIOLOGIA E FARMACOLOGIA GENERALE
Anestesia generale
e speciale odontostomatologica
Prof. Maurizio Chiaranda
maurizio.chiaranda@uninsubria.it
1) CORSO DI LEZIONI FORMALI
• Anatomia, fisiopatologia e controllo del dolore
• Farmacologia, principali tecniche e clinica dell’anestesia locale
• Prevenzione e trattamento delle emergenze nell’ambulatorio odontoiatrico
2) ESERCITAZIONI PRATICHE DI BLSD
(Istruttore/studenti = 1/5 per 8 h)
lezione del 06/03/2003
Il dolore
E’ una sensazione sgradevole causata da uno stimolo nocicettivo periferico che viene
trasmesso al SNC, dove determina:
1) una percezione corticale cosciente (algognosia) con memorizzazione; (mi accorgo)
2) reazioni somatiche (allontanamento arti…), vegetative (aumento freq. cardiaca…), emotive
(dispiacere…) (algotimia).
La memorizzizazione del dolore accentua le reazioni al dolore stesso quando dovesse ricapitare,
enfatizzandole.
CORTECCIA __
TALAMO _____________
FORMAZIONERETICOLARE _________________
SISTEMI DISCENDENTI DI CONTROLLO __________ ______ VIA PALEOSPINOTALAMICA
_____ VIA NEOSPINOTALAMICA
_____________________________
Risposta psicologicaReazione affettiva motivataAttività cognitivaRisposta comportamentaleVerbalizzazioneAttività motoria
_____________________________
_______________________________________
Riflessi soprasegmentariIperventilazioneRisposta endocrinaACTHG, cortisolo, aldosteroneSecrezione catecolamineAumento gettata cardiacaAumento resistenze vascolariAumento metabolismo
_______________________________________
_______________________________________
Riflessi segmentariAumento tensione muscolareDiminuzione motilità gastricaRitardo svuotamento gastricoIleo, nausea, vomitoAumento tono simpaticoContrazione diuresi
_______________________________________
DOLORE EPICRITICO: acuto, immediato, localizzato(ad esempio graffiata)
DOLORE PROTOPATICO: tardivo, sordo, mal localizzato, con componente affettiva marcata(ad esempio mal di pancia)
Dalla vie neo o paleo spinotalamiche alla corteccia, lungo tutto questo cammino, a seconda dei
punti di integrazione ai quali arriva lo stimolo, si hanno le risposte.
A livello della formazione reticolare vengono governate le funzioni respiratorie, cardiocircolatorie
con secrezioni ormonali.
A livello midollare, abbiamo riflessi segmentari, che reagiscono immediatamente senza neanche
passare dal cervello, ad esempio i l riflesso patellare (martelletto sotto la rotula)
La soglia del dolore
Condiziona la reazione comportamentale di ciascun individuo ad un determinato stimolo
nocicettivo.
E’ influenzata da diversi fattori, quali: l’età, il sesso, l’emotività, la memoria di esperienze
dolorose pregresse.
Il dolore in odontoiatria
CAUSE
1) CARIE
à esposizione dei recettori algogeni a stimoli:
Ø TERMICI
Ø CHIMICI (liberazione di sostanze algogene nel focolaio infiammatorio)(mediatori del
dolore)
Ø MECCANICI (traumi e microtraumi; distensione della camera pulpare da iperemia o
sviluppo di gas; detensione della camera pulpare per osmosi da contatto con zuccheri)
2) INTERESSAMENTO DI STRUTTURE CONTIGUE
Ø Infiammazione/infezione del PARODONTO
Ø SINUSITE MASCELLARE (come causa od effetto di una infiammazione/infezione
dentaria)
Ø TRISMA da contrattura del m. massetere coinvolto nel processo infiammatorio
Il dolore in odontoiatria
CARATTERISTICHE CLINICHE
ODONTALGIA DA CARIE DENTARIA
Ø Dolenzia vaga, grossolanamente localizzabile ad una metà del volto, più esattamente
individuabile percuotendo il dente interessato dal processo carioso
Ø Insorge e si acuisce dopo ingestione di cibi e bevande troppo caldi o freddi, oppure di
dolciumi
ALGIA DA PULPITE
Ø Dolore costante
Ø Dolore particolarmente forte e pulsante dopo formazione di un ascesso dentario
Ø Può essere riferito all’orecchio ed accompagnarsi a turgore (gonfiore) dei tessuti parodontali
ALGIA DA SINUSITE MASCELLARE
Ø Problemi di diagnosi differenziale col dolore dentario (clinica e Rx)
ALGIA DA DISFUNZIONE DELL’ATM
Ø Da alterazioni anatomiche dell’articolazione temporo-mandibolare: osteoartrite, artrite
reumatoide
Ø Da alterazioni funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare: malocclusione, bruxismo
NEVRALGIA ESSENZIALE DEL TRIGEMINO
Ø Prevalente in femmine oltre la cinquantina
Ø Dolore atroce, insopportabile, a crisi improvvise, con localizzazione emisomatica, per 5-30
sec.
Ø Trigger zone (punto che stimolato, potrebbe facilmente causare la crisi) ; angoscia e povertà
mimica (data come reazione per paura di stimolare la crisi)
Ø Carbamazepina, blocchi antalgici, neurolisi con alcolizzazione del ganglio di Gasser
Anatomia del doloreAnatomia del dolore
• Recettori• Fibre e fasci nervosi
di conduzione• Connessioni
talamo-corticali
•• RecettoriRecettori•• Fibre e fasci nervosi Fibre e fasci nervosi
di conduzionedi conduzione•• Connessioni Connessioni
talamotalamo--corticalicorticali
L’impulso nervoso segue una strada ben precisa costituita da uno dei due neuriti delle cellule a T
che si trovano nei gangli delle radici dorsali. Il pirenoforo è nel ganglio e manda un assone lungo
fino alla punta del piede ad esempio, mentre l’altra radice si porta nel corno posteriore del midollo
nel quale costituirà sinapsi con altre cellule le quali distribuiranno il segnale lungo tutto il midollo,
poi passa per il cervello terminando nei centri che distribuiscono il segnale alla corteccia.
Anatomia del doloreRecettori
Anatomia del doloreRecettori
AA
BB
CC
DD EE
SPECIFICITA’RECETTORIALE:A : Pacini (pressione)B : Golgi (pressione)C : Ruffini (caldo)D : Krause (freddo)E : Meissner (tatto)
NOCICETTORISUPERFICIALI:terminazioni libere amieliniche
NOCICETTORIPROFONDI:terminazioni libereamieliniche, più rade
Il recettore per il dolore non è un recettore ben specifico come quelli sensitivi sia per il freddo che
per il tatto eccc, ma sono nocicettori che possiedono terminazioni libere amieliniche, e un punto ben
rappresentato da queste terminazioni è la camera pulpare, anche nei visceri troviamo questo tipo di
recettori, ma sono profondi e molto più radi nella distribuzione spaziale.
Ricapitolando, i recettori sono amielinici, gli impulsi viaggiano attraverso fibre sia mieliniche che
amieliniche, quelle mieliniche, possiedono i nodi Ranvier. Le fibre portano vari tipi di segnale,
senisitivi o motori ma possono anche essere nervi misti, che portano i segnali al cervello e dal
cervello. A seconda della grandezza della fibra, i tempi e la dose di anestetico, sono chiaramente
delle variabili.
Anatomia del doloreFibre nervose
Recettore SNC
cellula di Schwann(nucleo)
fibramielinicacellule di Schwann
assoni
cellula di Schwann
nodo di Ranvier
assoneguaina mielinica
endonevrio
endonevrio+ fibre nn.
epinevrio
perinevrio
perinevrio
epinevrio
dura
aracnoide
pia
Fibre nervose
TIPO DI FUNZIONE DIAMETRO VELOCITA’
FIBRA (µ) (m/s)
Aα motrici , propriocezione 12-30 70-120
A β tatto, pressione 5-12 30-70
A γ motrici per fusi neuromuscolari 3-6 15-30
A δ dolore, temperatura (dolore epicritico) 2-5 12-30
B simpatiche pregangliari 0,5-2 3-15
(mieliniche)
C dolore , simpatiche postgangliari 0,4-1,2 0,5-2 (amieliniche)(sottili e con bassa velocità di conduzione, responsabili del dolore protopatico)
Il blocco dell’impulso nervoso da parte dell’anestetico può essere selettivo, ovvero si po’
anestetizzare completamente un fascio nervoso, e quindi bloccare il segnale sia sensitivo che
motorio, oppure procedendo per gradi, posso selettivamente bloccarne uno solo
Anatomia del doloreVie del dolore
Anatomia del doloreVie del dolore
VLVEL
PSTNST
RA
RP
SGRvia extra-lemniscale
via lemniscale
connessionitalamo-corticali
Anatomia del doloreVie del dolore
Anatomia del doloreVie del dolore
via extra-lemniscale
via lemniscale
connessionitalamo-corticali
TALAMO
VIE LEMNISCALI VIE EXTRALEMNISCALI
sensibilità tattile e cenestesica sensibilità termica sensibilità dolorifica
FASCIO PALEOSPINOTALAMICO FASCIO NEOSPINOTALAMICO
dolore protopatico dolore epicritico
La sensibilità che passa per le vie lemniscali, ovvero quelle dirette senza decussazione, sono quelli
tattili e cinestetiche, ovvero della sensazione della posizione nello spazio
Innervazione trigeminale
Il ganglio di Gasser riceve la sensibilità delle 3 branche del trigemino, manda le sue fibre lungo il
lenisco trigeminale, che arrivano al nuc leo arcuato del talamo, e si portano alla corteccia.
MEDIATOREMEDIATOREistaminaistamina
bradichininabradichininaacidosi localeacidosi locale
PPFPPF??
RECETTORERECETTOREp. riposo p. azionep. riposo p. azione
Fisiologia del doloreFisiologia del doloreFormazione dell’impulso e sua trasmissioneFormazione dell’impulso e sua trasmissione
STIMOLOSTIMOLOtermicotermico
meccanicomeccanicoelettricoelettricochimicochimico Potenziale d’azione
mVmV
Permeabilità al sodioPermeabilità al sodio
Permeabilità al potassioPermeabilità al potassio
+40 +40 --
0 0 --
--70 70 --soglia soglia --
0 1 2 3 0 1 2 3 msecmsec
Lo stimolo causa il rilascio di mediatori che agiscono su un recettore causando un cambiamento
della differenza di potenziale tra esterno e interno della cellula. La differenza di potenziale è
mantenuta dagli ioni Sodio e Potassio, con molto Sodio all’esterno della cellula e Potassio
all’interno. Lo stimolo causa una modificazione del passaggio degli ioni (passaggio attivo, pompa
sodio – potassio con consumo di ATP) in maniera che il Sodio, penetrando all’interno della cellula
e facendo fuoriuscire il potessio, ne provochi una positivizzazione, annullando così la negatività il
potenziale, subisce una brusca variazione, passando da - 70mV a + 40mV.
Dopo questa fase, si ha un ritorno alla normalità, grazie alla ridistribuzione degli ioni Sodio e
Potassio, che tornano nelle loro rispettive concentrazioni
La polarizzazione si propaga nella zona adiacente, quelle che precede la zona depolarizzata è
costituita da una zona refrattaria (che non può ricevere il segnale), mentre quella antecedente da una
zona normale, la depolarizzazione si propaga nella zona normale, quella era depolarizzata, passa a
zona refrattaria e quella che era refrattaria, torna alla normalità. A livello delle fibre mieliniche, il
segnale ha una conduzione saltatoria, ovvero da nodo a nodo di Ranvier, costituendo così il motivo
della loro maggior velocità nella conduzione del segnale elettrochimico. Di fatti, un’astesia ad una
fibra mielinica, perché sia valida, deve bloccare almeno 4 nodi di Ranvier, assicurando così
l’interruzione del segnale, poiché la conduzione saltatoria è in grado di saltare anche più nodi
contemporaneamente. Clinicamente, non è possibile bloccare tutti i recettori, quindi è necessario, il
portarsi a monte e praticare ad esempio una tronculare. Poiché i denti come l’8° sono innervati da
diverse fibre, come l’alveolare inferiore e il buccale, una tronculare blocca contemporaneamente
tutte le due fibre agendo a monte della divisione. Chiaramente non è possibile agire a monte di
tutto, altrimenti bloccheremmo anche i centri deputati al frequenza cardiaca e respiratoria. Nei casi
in cui sia necessario un blocco di grosse dimensioni, si procede alla somministrazione di morfina e
similari, che bloccano l’interpretazione del dolore a livello talamico. In questo modo, il segnale del
dolore passa lungo le fibre, ma non viene interpretato dal talamo. La somministrazione di
neurolettici, o tranquillanti maggiori causano al soggetto una indifferenza a situazioni di stress e di
dolore, “mineralizzando” il paziente.
Il blocco talamico, è il caso dell’anestesia generale, in questo modo il paziente non può sentire il
dolore, il fatto che il paziente venga addormentato, è esclusivamente per evitare che il paziente
osservi quello che gli succede. Di fatti il sonno non è indenne dalla stimolazione dolorosa.
Il protossido di azoto somministrato al 100% blocca il talamo, ma poiché è un gas, la
somministrazione al 100% causerebbe un arresto cardiaco per mancanza di Ossigeno, ma una
somministrazione con valori inferiori, non causerebbe il blocco talamico, viene quindi usato come
sedativo per tranquillizzare il soggetto. L’esposizione cronica del clinico al protossido d’azoto può
causare una patologia e facilitare l’aborto spontaneo.
Per cui ricapitolando, i vari tipi di anestesia salendo a ritroso sono:
• Anestesia locale a livello del recettore
• Tronculare, a livello del tronco nervoso
• A livello del ganglio
• Spinale, perdurale, a livello del midollo
• Anestesia generale, a livello del sistema nervoso centrale