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CARDIOPATIA CONGENITA DEL ADULTODR LUIS ALVARO ESPINOZA FLORESCARDIOLOGOHNRHV
CARDIOPATIA CONGNITAAnomalas que aparecen al nacimiento como resultado de desarrollo embriolgico anormal o de una evolucin anmala de una estructura normal de la vida fetalIncidencia de 1%Etiologa: multifactorial5-10% en el contexto de aberraciones cromosmicas (Sd. Down, Sd. Turner)
Clasificacin de las cardiopatas congnitas
Fause Attie. Aspectos de inters en la cardiopata congnita del adulto. Archivos de Cardiologa Mxico 2004:74 Supl. 2, S410-S417
COMUNICACIN INTERAURICULARPresencia de un defecto en el tabique interauricular.
TIPOS:Tipo ostium secundum: 75% (a nivel de fosa oval)Tipo ostium primun: 15%Tipo seno venoso: 10%
Brickner M.E. et. al. Congenital Heart Disease In Adults. N Eng J Med 2000; 342(4):252-263
COMUNICACIN INTERAURICULAREs la cardiopata ms frecuente en el adultoRepresenta un tercio de los casos en adultosEs ms frecuente en mujeres: 2-3 veces
COMUNICACIN INTERAURICULARCortocircuito de Izq DerSobrecarga de volumen en AD, VD, AIHipertensin pulmonar por flujoHipertensin pulmonarSd. EisenmengerFISIOPATOLOGA (ostium secundum)Hipertensin pulmonarSd. Eisenmenger
COMUNICACIN INTERAURICULARTipo ostium primun: Se agregan alteraciones de insuficiencia mitral o tricuspidea
COMUNICACIN INTERAURICULARCLINICA
CIA pequeas ( 1.5 clnicamente significativoInsuficiencia cardiacaEndocarditis infecciosa es rara
COMUNICACIN INTERAURICULAREXAMEN FSICO
Soplo sistlico de eyeccin en foco pulmonar (hiperflujo)Desdoblamiento amplio y fijo de 2R (patognomnico)CIA grande: soplo mesodiastlico de estenosis tricuspidea funcional (hiperflujo)Tipo ostium primum: se agrega soplo de insuficiencia mitral y/o tricuspideaSd. Eisenmenger: slo signos de hipertensin pulmonar grave
COMUNICACIN INTERAURICULAREKG:
Tipo ostium secundum: bloqueo de rama derecha y eje QRS desviado a la derecha.Tipo ostium primum: eje QRS desviado a la izquierda con bloqueo de rama derecha, HVI.Crecimiento biauricularFibrilacin auricular, taquicardia supraventricular
COMUNICACIN INTERAURICULARRadiografa de trax: Circulacin pulmonar prominente y patrn vascular pulmonar perifrico
Ecocardiografa: Determina diagnstico de certeza
Cateterismo cardiaco: Determina direccin y magnitud de shunt; severidad.No es imprescindible
COMUNICACIN INTERAURICULARTRATAMIENTO
Mdico: manejo de IC, arritmias
Quirrgico: DefinitivoIndicacin: Pcte sintomtico, Cortocircuito significativo: flujo pulmonar/flujo sistmico >1.5Contraindicado: hipertensin pulmonar, Sd Eisenmenger
Profilaxis endocarditis infecciosa:No est indicada
Sndrome de EisenmengerEn cardiopatas con hiperaflujo pulmonar, con el tiempo se desarrollan cambios en las arteriolas pulmonares que pueden hacerse irreversibles
Grados de lesin:I: hipertrofia de la mediaII: proliferacin de la ntimaIII: fibrosis de la ntimaIV: lesiones plexiformes
Irreversibles
Sndrome de EisenmengerEn cardiopatas con cortocircuito I-D, conduce a la inversin del flujo hacia D-IAparece: cianosis y clnica de ICC. Suele ocurrir hacia la 2-3 decena de la vidaContraindica la ciruga correctora Trasplante cardiopulmonar.
COMUNICACIN INTERVENTRICULARDefecto de tabique interventricular comunicacin entre ambos ventrculos
Localizacin:Porcin membranosa: 70%Porcin muscular: 20%Subartica: 5%Debajo de vlvula mitral o tricspide: 5%
COMUNICACIN INTERVENTRICULAREs la cardiopata congnita ms frecuente en niosFrecuencias similares en varones y mujeresCierre espontneo en 20-40% durante los 3 primeros aos de vidaPuede ser nico o mltipleGeneralmente asociado a otras malformaciones
COMUNICACIN INTERVENTRICULARFISIOPATOLOGA
Cortocircuito de IzqDerGravedad de CIV depende de: Tamao de la comunicacinResistencia de circulacin pulmonar y sistmica
COMUNICACIN INTERVENTRICULARFISIOPATOLOGA:
CIV pequeas: Pequeo cortocircuito y flujo pulmonar normalCIV medianas: Qp/Qs: 2-4Hiperaflujo pulmonar y aumento de P pulmonarCIV gran tamao: Qp/Qs > 4Ventrculo nico, Sd. Eisenmenger
COMUNICACIN INTERVENTRICULARCLINICA
Asintomticos Insuficiencia cardiacaLa mayora de adultos con CIV son asintomticosSd Eisenmenger cianosis, limitacin funcionalEndocarditis bacteriana: Riesgo < 2%
COMUNICACIN INTERVENTRICULAREXAMEN FISICO
Frmito sistlico en mesocardioSoplo holosistlico en borde paraesternal izquierdo, con thrill palpable3R intenso o soplo de hiperaflujo mitral (estenosis mitral relativa)En Sd Eisenmenger: signos de hipertensin pulmonar, cianosis
COMUNICACIN INTERVENTRICULAREKGValora repercusin hemodinmicaNormal o signos de crecimiento de 4 cavidades cardiacas, eje QRS desviado a la derecha
Radiografa de traxCardiomegalia y aumento de flujo pulmonartil en seguimiento
COMUNICACIN INTERVENTRICULAREcocardiografaEstablece el diagnsticoValora tamao de cortocircuitoEstima grado de hipertensin pulmonar
Cateterismo cardiaco
COMUNICACIN INTERVENTRICULARTRATAMIENTO:
La mayora de las CIV son pequeas y no necesitan tratamiento Quirrgico:Shunt I-D significativo: Qp/Qs > 1.5, en ausencia de resistencias pulmonares elevadasSintomas de IC o retraso de crecimiento que o responde a tratamientoProfilaxis de endocarditis bacteriana: indicada independiente del tamao de CIV
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEDuctus arteriosoComunicacin entre la aorta (distal a subclavia izquierda) y la arteria pulmonarSe cierra 10-15 horas tras nacimiento.
Persistencia de ductus arteriosoMs frecuente en mujeresAsociado a infeccin por rubola.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEFISIOPATOLOGA Shunt de aorta a art. pulmonar hiperaflujo pulmonar y sobrecarga de cavidades izquierdasSi desarrolla HTP Sd Eisenmenger
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTECLINICA
Pequeos: Asintomticos hasta edades avanzadasFatiga, disnea, palpitacionesEndocarditis infecciosa: complicacin frecuente independiente de tamao de DAP
Gran tamao: luego de 2-3 mes de vida cursan con IC
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEEXAMEN FISICO
Pulso arterial saltn, presin de pulso amplio.Impulso apical izquierdo hiperdinmicoSoplo continuo (en maquinaria o de Gibson) foco pulmonar, inicia luego de R1, se irradia a regin infraclavicular izquierda, con frmito palpable.Puede asociarse soplo de EM o EASi desarrolla HTP inversin del shunt: cianosis diferencial
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTEEKGSobrecarga de cavidades izquierdasSi HTP crecimiento de VD
Radiografa de traxAumento de flujo pulmonar, crecimiento de AI y VIDilatacin proximal de art. pulmonar y aorta ascendente prominente.
EcocardiogramaConfirma el diagnstico, evala compromiso de VI y presin pulmonar
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTETRATAMIENTO
De eleccin: ligadura de conducto arterioso, incluso en conductos pequeos por el riesgo de endocarditis infecciosa.Cierre percutneoContraindicado en enfermedad pulmonar severa.Profilaxis de endocarditis bacteriana
COARTACION DE LA AORTAEstrechez de la luz artica, a cualquier nivel
Ubicacin habitual: distal a la art subclavia izquierdaPost-ductal: adultoPreductal: infantil (no sobreviven periodo neonatal)
Art. Subclavia izq
COARTACION DE LA AORTADos a cinco veces ms frecuente en varones que mujeresAsociacin frecuente con Sd. TurnerAsociado a otras malformaciones: vlvula artica bicspide (15-25%), ductus persistente, estenosis artica, CIV, regurgitacin o estenosis mitral, aneurisma del polgono de Willis
COARTACION DE LA AORTAFISIOPATOLOGIA
Hipertensin en la circulacin cerebral y mm ss.Bajo flujo en parte inferior de cuerpoDesarrollo de circulacin arterial colateral: art mamaria interna
COARTACION DE LA AORTACLINICA
Sntomas se desarrollan a partir de 20-30 aosSntomas de hipertensin: cefalea, epistaxis, vrtigo, palpitacionesSntomas de bajo flujo en mm ii: claudicacin intermitente, frialdadComplicaciones: Insuficiencia cardiaca izquierda, endocarditis, rotura o diseccin artica, hemorragia cerebral.
COARTACION DE LA AORTAEXPLORACION FISICA
Hipertensin arterial en brazos con pulso femoral dbil y retrasado respecto a radial Dx
PAS mayor en brazos que en piernas, pero PAD es igual P pulso elevada en mmssExtremidades superiores y trax mejor desarrolladosSoplo sistlico rudo en borde esternal izq, espalda y apfisis espinosasSe pueden palpar vasos colaterales agrandados y pulstiles (intercostales)
COARTACION DE LA AORTAEKGHipertrofia de VI en etapas avanzadas
Radiografa de traxEscotadura en tercio posterior de 3-8 arcos costales izquierdos Signo de RoslerSigno del 3 en la aorta: dilatacin pre y post-estentica Signo del E en el esfagograma con bario
COARTACION DE LA AORTAMuescas costales en la coartacin de la aorta
COARTACION DE LA AORTAEcocardiografatil para el diagnstico y seguimientoPermite evaluar gradiente trans-coartacin
AortografaConfirma el Dx, valora la oclusin y circulacin colateral; y orienta el tto quirrgicoAngiografa por RMN o TAC
COARTACION DE LA AORTA
COARTACION DE LA AORTATRATAMIENTO
Ciruga reparadoranico tratamiento definitivo, Debe ser realizado idealmente entre 3-4 aos, para conseguir revertir HTA y evitar reestenosisMortalidad:
COARTACION DE LA AORTAPRONOSTICOSin tratamiento la supervivencia es 40-50 aosCon tto quirrgico: En la infancia : 89% a los 15 aos 83% a los 25 aosEntre 20-40 a : 75% a los 25 aos> 40 aos : 50% a los 15 aos
ESTENOSIS PULMONARSuele ser congnitaRepresenta 10-12% de las cardiopatas congnitas del adultoLocalizacin:Valvular: 90%, no asociada a otras malformacionesInfundibular: se asocia a CIVSupravalvular: menos frecuente
TETRALOGIA DE FALLOTCardiopata congnita ciantica ms frecuente despus del 1ao.
Tiene 4 componentes:Comunicacin interventricularEstenosis pulmonar infundibularDextroposicin de la raz artica, con acabalgamiento sobre tabique interventricularHipertrofia de ventrculo derecho
Pentaloga de Fallot: asociada a CIA
TETRALOGIA DE FALLOTFISIOPATOLOGIA
Estenosis pulmonar+CIVShunt derecha izquierdaAumenta: Resistencia perifricaEjercicio, llantoEspasmos infundibulares: dolor, catecolaminasCrisis hipoxmicas Taquipnea Sncope, prdida de conciencia Convulsiones ACV MuerteHipoxia crnica Policitemia: Hiperviscosidad Trombosis Ditesis hemorrgica ACVEndocarditis infecciosaAbcesos cerebralesDisminuye: resistencia perifrica Posicin cuchillasGenupectoral
TETRALOGIA DE FALLOTCLINICA
Cianosis tarda. Aparece 3-6 meses edadCrisis hipoxmicas: ms frecuentes hasta los 2 aos de edad, no ocurren en adolescentes o adultosAdultos: disnea, fatiga
TETRALOGIA DE FALLOTEXPLORACIN FSICA
CianosisAcropaquiasRetraso del crecimientoSoplo sistlico de estenosis pulmonar, con frmito palpableR1 normal y R2 con componente nico
TETRALOGIA DE FALLOTEKGHipertrofia de VD y eje QRS a la derecha
Radiografa de traxSilueta cardiaca normal o tamao, con ausencia de arco medio (art pulmonar)En casos avanzados: corazn en zuecoCampos pulmonares hipovascularizados
TETRALOGIA DE FALLOTEcocardiografaConfirma diagnsticoDetermina anormalidades cardiacas y grado de compromiso
CateterismoDeber ser realizado previo a ciruga
CoronariografaPor alteraciones de coronarias asociadas
TETRALOGIA DE FALLOTTRATAMIENTO
Correccin quirrgica: en pcte jvenes
Cierre de CIV yLiberacin de la obstruccin del tracto de salida de VDContraindicado: hipoplasia pulmonar o del infundbulo
Ciruga paliativa:
Anastomosis de circulacin sistmica pulmonar: Art subclavia-pulmonar, aorta ascendente-pulmonarAumenta flujo pulmonar y mejora oxigenacinValvuloplasta pulmonar con baln
TETRALOGIA DE FALLOTTRATAMIENTOProfilaxis para endocarditis bacteriana
PRONSTICO
Evolucin natural: < 10% llega a edad adulta
Reparada:Pueden desarrollar arritmias ventriculares, disfuncin ventricular sistlica y diastlica, prolongacin QRS, regurgitacin pulmonar, bloqueo de rama derecha.
ANOMALIA DE EBSTEINDesplazamiento de la insercin de la vlvula tricspide hacia el VDUna porcin de VD es atrializadaSe asocia a CIA hasta 80% casos shunt derecha- izquierdaVlvula tricspide es usualmente regurgitante
ANOMALIA DE EBSTEINCLINICACianosis progresiva Sntomas de Insuficiencia tricuspidea, IC derecha, taquiarritmias paroxsticasEs frecuente sndrome de Wolff-Parkinson-WhitePresentacin inicial:Nios: soplo incidentalAdolescentes y adultos: arritmia supraventricularSupervivencia por lo menos hasta 3 dcada de la vida.
ANOMALIA DE EBSTEINEXPLORACIN FSICA
R1 y R2 ampliamente desdoblados, R3 y R4 son frecuentesSoplo sistlico de regurgitacin tricuspideaHepatomegalia
EKGSobrecarga derecha, onda p pulmonarBloqueo de rama derechaPreexcitacin si hay WPW
ANOMALIA DE EBSTEINRadiografa de traxCardiomegalia a expensas de ADEn casos avanzados: flujo pulmonar disminuido
EcocardiografaDetermina alteracin anatmica y funcional de V. tricuspideaPresencia y magnitud de shunt
ANOMALIA DE EBSTEINTRATAMIENTOManejo mdico de complicaciones:IC: diurticos, digitlicosArritmias: farmacolgico o ablacin de vas accesorias
Sustitucin o reparacin de vlvula triscupidea con cierre de CIAPcte mayores con sntomas severos a pesar de tto mdico
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASLa aorta de origina en el VD, a la derecha y delante de art. pulmonar, originada en VI
Se desarrollan 2 circulaciones en paralelo: es necesaria la comunicacin entre ambas para que sea posible la supervivencia.
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASComunicaciones:CIA: en la mayoraDAP: en 2/3 pcteCIV: en 1/3 pcteEs la cardiopata ciantica ms frecuente al nacimientoPredomina en varones
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASCLINICACianosis al nacimiento, que aumenta al cerrarse DA.R2 fuerte y con componente nicoSoplo holosistlico leve, en caso de CIV; soplo sistlico de estenosis pulmonar.Sin tratamiento fallecen el 90% en primer ao de vida
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASEKGNormal o sobrecarga de VDEje QRS desviado a la derecha
Radiografa de traxHiperaflujo pulmonar, base cardiaca estrecha, pedculo estrecho silueta cardaca ovalada
EcocardiografaConfirma diagnsticoMuestra presin en VI menor que en aorta
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASTRATAMIENTOCirugia correctiva:Anatmica: de JateneEn una etapa: desinsercin y reimplatacin adecuada de grandes arterias, reimplante de coronariasRealizarla 2-3sem para evitar atrofia de VIComplicaciones: estenosis suprapulmonar, insuficiencia articaBaja mortalidad
TRANSPOSICION DE GRANDES ARTERIASOperacin de MustardCreacin de septoauricular nuevoCreacin o aumento de CIA Atrioseptostoma de RashkindPor cateterismo con baln
GRACIAS