BIOLOGICI NELLE MALATTIE REUMATICHE

Chiara Grava UO di Medicina-O.C. di Belluno

Belluno, 25 maggio 2013

ARTRITE REUMATOIDE

BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI

Efficacia nel ridurre i segni/sintomi

Rapidità di azione

Miglioramento della capacità funzionale

Inibizione della progressione radiografica

miglioramento dopo 1-12 settimane

RAPIDITA' DI AZIONE

(1)Maini R Lancet 1999; (2) Weinblatt ME NEJM 1999; (3) Weinblatt ME Arthritis Rheum 2003; (4) Keystone EC Ann Rheum Dis 2009; (5) Keystone E Arthritis Rheum 2008

Gli anti-TNF in associazione a MTX hanno efficacia sovrapponibile Non studi di confronto diretto tra anti-TNF

EFFICACIA

Emery P Arthritis Rheum 2006; Cohen S Arthritis Rheum 2006; Keystone EC Arthritis Rheum 2005; Higashida J JRheumatol 2005; Singh JA Can Med Assoc J 2009

RITUXIMAB Efficace nei pazienti non responders a MTX Efficace nei pazienti non responders a 1 o più anti-TNF ANAKINRA Una meta analisi evidenzia che è meno efficace degli anti-TNF

EFFICACIA

EFFICACIA

STUDI DI CONFRONTO: abatacept / adalimumab (+mtx)

Weinblatt ME Arthritis Rheum 2013

ACR 20: 64% pz con abatace 63% pz con adalimumab

EFFICACIA

STUDI DI CONFRONTO: tocilizumab / adalimumab in monoterapia

Gabay C The Lancet 2013

ARTRITE PSORIASICA

BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI

EFFICACIA NELL'ARTRITE PSORIASICA

Mease PJ Lancet 2000; Antoni CE Arthritis Rheum 2005; mease PJ Arthritis Rheum 2005; Kavanaugh Arthritis Rheum 2009

SPONDILITE ANCHILOSANTE

BIOLOGICI: ASPETTI POSITIVI

EFFICACIA NELLA SPONDILITE ANCHILOSANTE

Barkham M Arthritis Rheum 2009; Van der Heijde D Ann Rheum Dis 2009; Braun J Ann Rheum Dis 2008; Braun J Arthritis Rheum 2006

Remissione in oltre il 50% dei pazienti con sacroileite documentata alla RMN e con durata di malattia inferiore ai 3 anni Stabile e duratura efficacia degli anti-TNF Miglioramento significativo della infiammazione spinale documentata con la RMN

“RIVOLUZIONE COPERNICANA”

Diagnosi precoce di artrite Treat to Target: bassa attività/remissione Tight control: ogni 3 mesi

Smolen EULAR 2010

1.Rigidità mattutina di almeno un’ora 2.Tumefazione di 3 o più articolazioni osservata da un medico 3.Tumefazione delle IFP, MCF e dei polsi 4.Tumefazione simmetrica

per almeno 6 settimane

almeno 4 dei 7 criteri elencati

Positività del fattore reumatoide Noduli reumatoidi Erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare mani/polsi

Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324.

CRITERI CLASSIFICATIVI DELL'ARTRITE REUMATOIDE ACR 1987

≥ 6/10

Aletaha D ET AL. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569-81

CRITERI CLASSIFICATIVI PER L'ARTRITE REUMATOIDE ACR/EULAR 2010

ARTRITE AD ALMENO 1 ARTICOLAZIONE. ESCLUSE ALTRE DIAGNOSI

TREAT TO TARGET

Remissione di malattia: DAS 28 < 2.6 Bassa attività di malattia: DAS 28 < 3.2

DAS 28

DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28* √(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS

DAS 28

DAS28=0.56*√(articolazioni dolenti 28) + 0.28* √(articolazioni tumefatte 28) + 0.70*Ln(VES/PCR) + 0.014*VAS

TIGHT CONTROL

Controlli ravvicinati (1- 3 mesi) modificando la terapia aumentano la probabilità di remissione e ritardano la progressione radiografica

ARTRITE REUMATOIDE

QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI

Diagnosi definita Insufficiente risposta a methotressato a dosaggio massimo tollerato (sino a 20 mg/week) per almeno 3 mesi o ad altri DMARDS convenzionali Elevata attività di malattia o Moderata attività con fattori prognostici sfavorevoli Nuove erosioni ossee nonostante bassa attività di malattia

FR, anti-CCP, VES↑, PCR↑, almeno un'articolazione tumefatta, sinovite al Doppler, erosioni ossee

Caporali R Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s7- s14.

ARTRITE PSORIASICA

QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI

Salvarani C Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl 66): s28- s41.

SPONDILITE ANCHILOSANTE

QUALI PAZIENTI TRATTARE CON BIOLOGICI

Diagnosi di Spondilite anchilosante (criteri NY modificati) o di Spondiloartrite assiale (criteri ASAS) Elevata e persistente attività di malattia nonostante terapia convenzionale Non obbligatorio l'uso del DMARD prima o in associazione all'anti-TNF Non sono indicati farmaci biologici diversi dagli anti-TNF

RACCOMANDAZIONI ASAS/EULAR

BASDAI ≥ 40 e VAS dolore ≥ 40 in almeno 2 occasioni nelle ultime 4 settimane senza modifica della terapia in corso Braun J Ann Rheum Dis 2011

Van Der Heijde D Ann Rheum Dis 2011

SPONDILOARTRITE ASSIALE

SPONDILOARTRITE ASSIALE

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità

COSTI

1 mese di trattamento può costare sino a 100 volte 1 anno di terapia con methotrexate/idrossiclorochina

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?)

10- 35.8%

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Tossicità Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?)

Anti-TNF: tasso di sopravvivenza <50% dopo 4 anni Etanercept >adalimumab> infliximab

Forse più elevato per abatacept tocilizumab (nell'artrite reumatoide)

Iannone F J Rheumatol 2012 Genovese MC J Rheumatol 2013

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/ nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità

BIOLOGICI: LIMITI

Costi Bassa percentuale di remissione Inefficacia/Perdita di efficacia Reazioni infusionali/nel sito di iniezione Tumori(?) Tossicità

Induzione di autoimmunità Malattie neurologiche

Scompenso cardiaco III- IV Alterazioni enzimi epatici/ematologiche

Infezioni

INFEZIONI

aumentato rischio infezioni severe rispetto a DMARDS (infliximab, adalimumab, abatacept, rituximab) Sedi: apparato respiratorio, urinario, cute.

BATTERICHE

OPPORTUNISTICHE

Batteri intracellulari (listeriosi, legionellosi) Fungine (coccidiomicosi, candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)

MICOBATTERICHE

Infezione tubercolare attiva miliare o extrapolmonare Da micobatteri non tubercolari (50% M. avium) Rischio maggiore nei primi mesi (riattivazione di TBC latente) Rischio maggiore con infliximab e adalimumab rispetto a etanercept. No dati su rituximab abatacept anakinra. La profilassi riduce in modo significativo il rischio di contrarre l'infezione.

INFEZIONI

Non è aumentato il rischio infezioni virali da EBV o CMV. HZV: rischio moderatamente aumentato (anticorpi anti-TNF) Non è nota sicurezza di anti-TNF nei pazienti con infezione da HIV No riattivazioni di epatite HCV correlata in studi osservazionali di breve durata con anti-TNF Riattivazione di epatite C con rituximab Riattivazione di epatite B anche fatale (anticorpi anti-TNF, rituximab) Non dati con abatacept anakinra

VIRALI

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE NELLA TERAPIA CON BIOLOGICI

Non dare false aspettative sui biologici

Individuare i pazienti con artrite da indirizzare allo specialista

Monitorare gli effetti collaterali

Ringraziamenti: Dott. Boaretto M Dott. Vincenzi V e Prof. Tremolada F Prof. Punzi L Prof.ssa Ruffatti A Dott. Botsios C DH Medicina Belluno