• 183

PROSPETTO INFORMATIVO SULL'lNTERVENTO DJ

Mastopessie mastoplastica additiva

II "g"~~~p,o,petto ..~ fo""ativo•..<cd~tt~e..~:~tO.i".~~~l'~~.~.~.p,~..~..~t~t~:~'~~ •.t~ •.lla~,~,:

in data .

dal Dott .

che ne ha ampiamente spiegato i contenuti.

Il seguente documento è condiviso dai Chirurghi Plastici del Gruppo Triveneto-Emiliano Romagnolo di Chirur-

gia Plastica, al fine di completare le informazioni che si riferiscono all'intervento di mastopessi e mastoplasti-

ca additiva, che ha ricevuto nel corso della visita specialistica effettuata

dal Dott .

in data .

Ha lo scopo di dare tutte le informazioni utili a prendere una decisione consapevole.

Si raccomanda di leggerlo con attenzione e di porre, prima dell'intervento, tutte le domande che si ritengono

opportune per una completa comprensione.

Firma della Paziente Firma del Medico che spiega e consegna

li .

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••-.si

184 • IL CONSENSO lNFORMATO CONSAPEVOLE IN CHIRURGIA PLASTICA EsTETICA

(f~SJ:.~Z~Z~:Z:§$;SZS~Z:SZ.%h~$~~-ZS$%~·W§ZS~~~~~Z%~~Z~~~S-S~Z~~~ ~~.., . ~~ INFORMAZIONI GENERALI SULLA CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA ~~ r,ì~.~ ~~ Lo scopo della Chirurgia Plastica Estetica è quello di correggere difetti o dismorfie di varia natu- ~~.' ra. Chi si aspetta dalla Chirurgia Plastica Estetica trasformazioni miracolose è destinato ad inevi- ~~ tabili delusioni. ~

I;La Chirurgia Plastica Estetica comporta atti medici e chirurgici e, poiché la chirurgia non è una I, scienza esatta, non lo è nemmeno la Chirurgia Plastica Estetica. Si deduce che non può essere M, ~@ pronosticata in modo preciso la percentuale di miglioramento del difetto da correggere, l'entità e .'~ , ~~ la durata del risultato e la qualità delle cicatrici residue. E necessario sottolineare che alcuni fat- ~~ tori condizionano il risultato finale: fra questi, in primo luogo, ma non solo, i processi di guarigio- ~~ ne e di cicatrizzazione che continuano per mesi dopo l'intervento e non sono completamente con- ài~ trollabili dal Chirurgo né dal Paziente, le condizioni generali di salute e le abitudini di vita del ~

l:Paziente, la sua età, le caratteristiche specifiche della pelle e del tessuto sottocutaneo, l'aspetto &, ~~J fiSico e le influenze ormonali ed ereditarie. Tali elementi, insieme ad altri fattori, influenzano la ~~ variabilità del risultato finale. Ogni atto chirurgico, così come la Chirurgia Plastica Estetica, pro- ~~ duce inevitabilmente sequele, di differente entità a seconda del tipo d'intervento e del caso spe- I© cifico, che devono essere valutate prima di sottoporsi all'intervento: fra queste inevitabili sono le r'~ . cicatrici. Il più delle volte, peraltro, a seguito di tali interventi, le ferite chirurgiche, situate lungo pie- I~. ghe o solchi naturali, o comunque occultate per quanto possibile in sedi difficilmente accessibili ~~ allo sguardo, appaiono poco visibili, ma in realtà sono permanenti ed indelebili. ~~ ~i1; Talora, a causa di una particolare predisposizione individuale,' di soprawenute complicazioni ~~ post-operatorie o di una scarsa attenzione del Paziente ai suggerimenti impartiti, le cicatrici pos- ~~ sono risultare di qualità scadente. È bene quindi ricordare che il Chirurgo Plastico può garantire ~~ solo delle ferite chirurgiche suturate con grande precisione, non delle cicatrici invisibili. ~~ ~~~ Come in qualsiasi tipo di chirurgia, anche in Chirurgia Plastica Estetica, sono possibili errori e ~~ complicanze. I primi, imprevedibili e indesiderabili, e le seconde, prevedibili e a volte inevitabili, ~~ rientrano fra i rischi che ogni Paziente deve considerare prima dell'intervento. Di conseguenza, ~~ per i suddetti motivi, pur rispettando le regole della Chirurgia Plastica, l'intervento potrebbe non ~~ determinare, seppure in casi particolari, il conseguimento degli obiettivi e del risultato auspicato ~~ che, di conseguenza, non può essere garantito o assicurato. ~~ '>1

~ ~~~~~~~~~~~"'''~-a~tt"Z"Z.~~:-..~':.t.~~~:aa~~Wt~~-;ir"~~-zz.''~~~"2?&-';'w~''''~-z.;w~~

FINALITÀ DELL'INTERVENTO

Nel corso degli anni le mammelle perdono il lorotono e la loro forma originaria, a causa di variazioniqualitative e quantitative delle due componenti prin-cipali da cui sono costituite: la pelle (il contenente) ela massa ghiandolare-adiposa (il contenuto). Fattoridiversi fra loro variamente combinati, quali la gravi-danza, l'allattamento, le cospicue variazioni del pesocorporeo, la forza di gravità ed i naturali processid'invecchiamento possono provocare una diminuzio-ne dello spessore e dell'elasticità della pelle, provo-candone un eccesso. Di conseguenza si modifica ilrapporto fra contenente (la pelle, in eccesso) ed il'contenuto (massa ghiandolare-adiposa). In questi casi

il ripristino della forma originaria può essere perse-guito mediante l'intervento di mastopessi che consi-ste nell' asportazione della pelle esuberante, nel ripo-sizionamento in sede corretta del complesso areola-capezzolo e di norma anche nel rimodellamento delleghiandole. Se, oltre allo stiramento della pelle, si ècontemporaneamente verificata la diminuzione dellaquantità del tessuto glandulo-adiposo, insieme allaforma dovrà essere ripristinato anche il volume delseno mediante l'inserimento di protesi mammarie(mastoplastica additiva, descritta in una specificasezione). Nella Tabella 1 sono schematizzati questiconcetti.L'intervento di mastopessi viene dunque eseguito permigliorare la forma di seni cadenti (ptosi mraria),

MASTOPESSI E MASTOPLAS1.1CA ADDlTTVA • 185

Volume massa ghiandolare Pelle Forma Tipo di intervento

Adeguata Eccessiva e poco elastica Discesa, rilassata Mastopessi

Insufficiente Eccessiva e poco elastica Discesa, rilassata Mastoplastica additiva + mastopessi

Insufficiente Normale Adeguata Mastoplastica additiva

Eccessivo Normale Adeguata o discesa Mastoplastica riduttiva

Tabella 1.

consentendo di innalzare il livello delle areole e deicapezzoli.Con tale intervento è inoltre possibile ridurre il dia-metro delle areole mammarie, qualora queste sianotroppo grandi e correggere eventuali asimmetrie esi-stenti fra le due mammelle, conseguenti alla maggior"caduta" di una mammella rispetto all'altra. Anche inquesti casi, peraltro, non è sempre possibile ottenereuna simmetria perfetta.

PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO

L'intervento non deve essere eseguito in Pazienti gra-vide o in allattamento ed è preferibile, anche se nonin tutti i casi obbligatorio, evitare l'epoca coinciden-te con le mestruazioni.Prima dell'intervento dovranno essere consegnati ireferti delle analisi e degli esami pre-operatori pre-scritti, in particolare dell'ecografia e/o mammografiae il presente prospetto informativo firmato. L'ecogra-fia e/o la mammografia pre-operatoria hanno il dupli-ce scopo di accertare l'eventuale presenza di tumorimammari altrimenti non evidenziabili e di ottenereun'indicazione di base utile per un possibile confron-to con futuri esami diagnostici che verranno eseguitinegli anni successivi all'intervento.Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmaco-logiche in atto (in particolare con cortisonici, contrae-cettivi, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipo-glicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, ecci-tanti), terapie omeopatiche e fitoterapiche e segnalatepossibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.Un mese prima dell'intervento per diminuire i rischidi tromboembolia dovrà essere sospesa la terapiaormonale estroprogestinica ("pillola anticonceziona-le"), in modo da avere un mese con ciclo regolare sen-za assunzione di ormone.Almeno due settimane prima dell' intervento vieneevitata l'assunzione di medicinali contenenti acido

acetilsalicilico (tipo Aspirina) e deve essere evitata lacontemporanea assunzione .di anticoagulanti orali e,comunque, il proseguimento di tali terapie deve esse-re concordata con il Medico Curante.La contemporanea assunzione di anticoagulanti oraliè da ritenersi una controindicazione all'intervento.Per quanto riguarda la contemporanea assunzione disostanze come eparina a basso peso molecolare, lasospensione o meno andrà adeguatamente discussacon il Chirurgo.Almeno un mese prima è consigliato sospendere ilfumo, che ha influenze decisamente negative sullavascolarizzazione cutanea e del grasso.Il giorno precedente l'intervento deve essere effettua-to un accurato bagno di pulizia completo, asportato losmalto dalle unghie delle mani e dei piedi e depilatele ascelle.Prima dell'intervento deve essere osservato digiunodi almeno 8 ore da cibi solidi e bevande.Il giorno dell'intervento è consigliato indossare indu-menti con maniche comode e completamente apribi-le sul davanti, calzature senza tacco e portare un reg-giseno elastico con spalline regolabili e apertura ante-riore, se prescritto dal Chirurgo.

ANESTESIA

La scelta del tipo di anestesia dipende dal singolocaso clinico e dalla tecnica prescelta. L'interventopuò essere eseguito in anestesia generale, oppure inanestesia loco-regionale associata o meno a sedazio-ne. A questo proposito avrà luogo uno specifico col-loquio con il Medico Anestesista.

MODALITÀ E DURATA DEll'INTERVENTO

o ESECUZIONE

La mastopessi comporta l'asportazione della cute in

_••_··~~ __ <~y "".7"".;.· ••••••••••••••••••••••••••...-186 • ______ -===ll,..- -",-CO=NSENSOINf'ORMATO CONSAPEVOLE IN CHlRURGIA PL,\STICc\ ESTETICA

eccesso, il rimodellamento della ghiandola ed il ripo-sizionamento del complesso areola-capezzolo.In ogni caso la sede e l'estensione delle cicatricidipendono dalla quantità di pelle da asportare e quin-di dal grado di rilassamento (ptosi) delle mammelle,cioè dall'entità della loro discesa. Mammelle "disce-se" poco (ptosi lieve) possono essere corrette median-te l'asportazione di un settore circolare di cute attor-no all'areola, risultandone solo una cicatrice circola-re, localizzata attorno all' areola. Mammelle con ptosidi grado intermedio possono essere corrette mediantel'asportazione di cute dalla regione circostante all'a-reola e dalla zona sottostante a questa, derivandoneuna cicatrice verticale, oltre a quella periareolare.La correzione delle ptosi di grado marcato implica dinecessità l'asportazione di un settore di cute esteso,oltre che alla regione periareolare, anche ai quadran-ti inferiori della mammella: la cicatrice residua, oltreche periareolare e verticale, come sopra descritto, siestenderà orizzontalmente al solco mammario peruna lunghezza variabile.È opportuno precisare che esistono due linee di pen-siero riguardo alla sede da cui rimuovere l'eccesso dicute. Secondo la prima è preferibile asportare unica-mente la pelle attorno all'areola, risultandone solouna cicatrice circolare attorno a questa. In tal caso laforma della mammella può risultare un po' appiattita(tecnica del "round block"). La seconda linea di pen-siero persegue, invece, la rimozione della cute ineccesso anche dalle parti inferiori della mammella,risultandone cicatrici più estese (periareolare, vertica-le e, spesso, anche trasversale, al solco sottomamrna-rio) ma con una forma più conica della mammella.La scelta dipende ovviamente da caso a caso e deveessere discussa fra il Chirurgo e la Paziente.Quando necessario viene eseguito un rimodellamentodella ghiandola, che comporta una modifica dell'ori-ginaria struttura e disposizione.In alcuni casi, per ottenere un migliore risultato, puòessere necessario un aumento del volume della mam-mella mediante inserimento di una protesi (si vedaparagrafo caratteristiche delle protesi).Generalmente si preferisce inserire le protesi sotto laghiandola quando lo spessore dei tessuti garantisceun'adeguata copertura della stessa. Vengono inveceinserite sotto il muscolo pettorale in soggetti magri ocon ghiandole poco rappresentate.In alcuni casi si preferisce effettuare l'intervento indue tempi distinti: la mastopessi può precedere oseguire il posizionamento delle protesi.

L'intervento dura 2-4 ore, secondo l'entità del rimo-dellamento.Le suture vengono eseguite di norma con punti inter-ni per rendere meno evidenti le cicatrici.Se ritenuto opportuno, al termine dell'intervento vieneinserito un drenaggio per lato che esce più frequente-mente dalla pelle in corrispondenza dell'ascella.Viene realizzata una medicazione e frequentementeviene applicato un reggiseno contenitivo.Come spesso avviene in Chirurgia Plastica, si tratta diun intervento complesso e non di uniformità routina-ria, nel senso che la procedura non è completamentestandardizzabile, bensì viene personalizzata sullabase delle caratteristiche individuali.

D CARATTERISTICHE DELLE PROTESI MAMMARIE

Indipendentemente dalle dimensioni e dalla forma, leprotesi mammarie sono formate da un involucro disii icone che contiene gel di silicone o altre sostanze(soluzione fisiologica, idrogel).La tipologia delle protesi impiantate deve corrispon-dere a quanto segnalato nel tagliando di identificazio-ne del prodotto che verrà consegnato dopo l'interven-to.Le protesi contenenti gel di silicone sono quelle fmoad oggi maggiormente usate (più di tre milioni didonne ne sono portatrici) e di cui, grazie ad un'espe-rienza clinica più che trentennale, sono meglio cono-sciuti i risultati clinici a distanza con riferimento siaai risultati estetici, sia alle possibili complicanze oeffetti indesiderati.Alcuni anni or sono il loro uso è stato sospeso, soloper la Chirurgia Estetica, negli Stati Uniti, in quantosospettate di provocare malattie neoplastiche ed auto-immunitarie e di mascherare la presenza di eventualitumori della mammella in corso di mammografia.Studi allargati a grandi numeri di donne portatrici diprotesi contenenti gel di silicone hanno potuto dimo-strare che:1. le protesi mammarie non influiscono in alcun

modo sulla formazione o sullo sviluppo di untumore, né sulla sua cura;

2. non esiste prova che malattie autoimmunitariesiano state causate dalle protesi: si tratterebbe dicasuali concomitanze;

3. le eventuali difficoltà diagnostiche incontrate incorso di mammografia possono essere superate daun radiologo esperto mediante particolari mano-vre e proiezioni aggiuntive oltre che, laddbve rite-

i\1ASTOPESSI E MASTOPLASTICA ADOrm'A • 187

nuto opportuno, mediante un'eventuale risonanzamagnetica nucleare.

Mentre in Italia l'utilizzo di protesi contenenti gel disilicone non è mai stato sospeso, dal 2006 è statoriammesso negli Stati Uniti d'America anche per lefinalità estetiche. È bene ricordare che il silicone (icui elementi fondamentali sono il silicio e l'ossigeno)è il costituente anche di numerosi altri prodotti utiliz-zati in Medicina (cateteri, rivestimenti di "pacemakers", sonde, ecc.) ed è contenuto nell'acqua chebeviamo.Le protesi contenenti soluzione fisiologica (acqua esale) hanno lo svantaggio di una consistenza menonaturale di quelle contenenti gel di silicone, di provo-care, in taluni casi, un rumore, dovuto ai movimentidel liquido in esse contenuto e di avere tendenza aperdere liquido, e di conseguenza volume, col passa-re del tempo. .Le protesi contenenti idrogel (acqua e una catena dizuccheri) sono meno impiegate e, in alcuni casi,hanno dimostrato delle variazione di volume neltempo.Indipendentemente dalla qualità del materiale pre-scelto, è comunque importante che siano rispettati irequisiti costitutivi imposti delle vigenti norme dilegge.Esistono, inoltre, protesi in silicone rivestite da poliu-retano che alcuni Chirurghi preferiscono per una sup-posta minore incidenza della contrattura capsulareperiprotesica (si veda di seguito).Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le pro-tesi mammarie possono essere scelte in base alle lorodimensioni, forma e consistenza del gel di silicone inesse contenuto (più o meno morbido). Per quantoriguarda le dimensioni, la scelta dipende entro certilimiti dalle preferenze della Paziente. Dovranno in-fatti essere rispettate alcune regole di equilibrio ar-monico: una protesi di grandi dimensioni non si adat-ta al torace sottile di una donna piccola e magra. Perquanto riguarda la forma, esistono protesi rotonde,con base circolare, e protesi "anatomiche" cosiddette"a goccia". Ciascun tipo di protesi, a parità di altezzae di larghezza può avere una proiezione (cioè un pro-filo) di dimensione variabile, tale da conferire allenuove mammelle una sporgenza anteriore più o menoaccentuata. In sintesi, la scelta della protesi più adat-ta dipende fondamentalmente dalle dimensioni dellamammella e del torace della donna.Gli impianti mammari sono classificati come disposi-tivi medicali e sono soggetti ad usura. La maggioran-

za delle ditte produttrici pur certificando la qualità diproduzione con una garanzia sull'integrità strutturale,non ne assicurano la durata illimitata.

DECORSO POST-OPERATORIO

Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito uncerto dolore in corrispondenza delle parti operate,generalmente controllabile dai comuni analgesici,che regredirà nel giro di pochi giorni.In caso siano stati posizionati, i drenaggi aspirativivengono solitamente rimossi dopo 12-48 ore. Nelcaso sia stata eseguita una medicazione, questa puòessere rimossa dopo alcuni giorni e può essere sosti-tuita dal reggiseno prescritto dal Chirurgo che dovràessere utilizzato giorno e notte per circa un mese.Un rialzo termico è spesso rilevato nei primi giornipost-operatori; non è necessariamente segno d'infe-zione, ma deve essere segnalato al Chirurgo.Per alcuni giorni dopo l'intervento può rendersinecessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.Per i primi 3-4 giorni post-operatori è raccomandatoil riposo, con particolare attenzione a non utilizzare imuscoli pettorali (ad esempio, non forzare sulle brac-cia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto èbene riposare con il busto rialzato. Dovrà inoltreessere evitato il fumo: colpi di tosse in questo perio-do potrebbero indurre sanguinamenti a livello delleparti operate.Per la prima settimana dovrà essere evitata la guidadi veicoli. In caso siano stati posizionati, i punti cuta-nei esterni verranno rimossi 7-is giorni dopo l'inter-vento. La prima doccia di pulizia completa potràessere praticata solo dopo tale periodo.Per le prime 2 settimane dovrà astenersi dall'attivitàsessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopotale periodo.

PRECAUZIONI

Dopo la rimozione dei punti potrà riprendere l'attivi-tà lavorativa.Per circa un mese dovrà essere evitato ogni tipo diattività sportiva e l'esposizione diretta al sole o adeccessive fonti di calore (ad esempio, sauna, lettinoabbronzante, ecc.) durante tale periodo, inoltre, dovràessere evitata la posizione prona ("a pancia in giù")ed eseguiti, laddove prescritti, gli esercizi quotidiani

',.-<0. '". f ?J. ) m T !II

188 • IL CONSENSO INFOlù\lATO CONSAPEVOLE IN CHIRURGIA PLASTICA ESTETICA- -

di "automassaggio" delle mammelle, per diminuire irischi di retrazione della capsula periprotesica.Si raccomanda di segnalare l'avvenuta esecuzionedell'intervento di mastopessi e l'eventuale presenzadi protesi all'atto delle successive indagini diagnosti-che senologiche (visita, ecografia, mammografia, ri-sonanza magnetica nucleare).Si ricorda l'importanza di conservare e di esibire adogni visita di controllo il documento identificativodelle protesi.

POSSIBILI COMPLICAZIONI

Qualsiasi procedura chirurgica, per quanto di mode-sta entità ed eseguita su Pazienti in buone condizionigenerali, comporta la non prevedibile possibilità dicomplicazioni generali.Statisticamente si può affermare che in persone inbuone condizioni generali, i cui esami clinici pre-operatori non dimostrino alterazioni significative,l'insorgenza di complicazioni gravi o gravissime èrara.Al pari di ogni altro tipo di intervento chirurgico lamastopessi e mastoplastica additiva può dare luogo acomplicazioni sia anestesiologiche (che verranno di-scusse durante il colloquio con il Medico Anestesista)che post-chirurgiche generali, nonché a complicazio-ni specifiche.Fra le COMPLICAZIONI DI CARATTERE GENERALE sonoda ricordare l'emorragia, l'ematoma, il sieroma, l'in-fezione, le necrosi cutanee e del complesso areola-capezzolo, la deiscenza parziale delle ferite, l'altera-ta sensibilità della cute.• Un modesto sanguinamento della ferita rientra

nella normalità. Se di entità importante (emorra-gia) può richiedere un re intervento chirurgico.

• La formazione di ematomi, conseguente a sangui-namenti nella sede di impianto della protesi, puòverificarsi nei primi giorni dopo l'intervento. Simanifesta con repentini aumenti di volume o fortidolori localizzati ad una mammella, che devonoessere immediatamente segnaLati al Chirurgo. Incaso insorgano ematomi di una celia entità, infatti,è necessario provvedere all'aspirazione o al dre-naggio deLsangue. Se ciò non fosse sufficiente, sarànecessario un intervento chirurgico per rimuoverela protesi e reinserendola dopo aver fermato il san-guinamento.

• La formazione di sieromi consiste nell'accumulo,

attorno alla protesi, di variabili quantità di liquidogiallognolo e trasparente, chiamato "siero". Rac-colte di modesta entità si riassorbono spontanea-mente, mentre raccolte più cospicue possono ri-chiedere l'evacuazione chirurgica, come sopra spe-cificato a proposito degli ematomi.

• Le infezioni sono rare, ma, se non dominabili congli antibiotici, possono rendere necessaria, seppuremolto raramente, la rimozione delle protesi e l'atte-sa di alcuni mesi prima del loro reinserimento.

• Una complicazione rara ma possibile è la necrosiparziale o totale della cute dell'areola e del capez-zolo; tale evenienza si verifica più spesso in donnefumatrici o diabetiche oppure dopo la correzione dimammelle già operate in precedenza od in seguitoalla correzione di ptosi cospicue; in caso di necrosiparziale la guarigione avviene con medicazioniripetute ed una cicatrizzazione non ottimale, men-tre in caso di necrosi totale è opportuno un inter-vento successivo di ricostruzione del complessoareola-capezzolo. Si può verificare anche la necro-si di parte della cute in prossimità delle suture e piùfrequentemente all'incrocio di esse; la guarigioneavviene con medicazioni e, in caso di cicatrici dinon buona qualità, è possibile una revisione adistanza di circa 6 mesi.

• La riapertura spontanea della ferita (deiscenza)può avvenire in particolare all'incrocio delle sutu-re, in zone di aumentata tensione ed è più frequen-te nelle Pazienti diabetiche o fumatrici. Spesso gua-risce spontaneamente con medicazioni; più rara-mente necessita di una nuova sutura.

• Un'alterata sensibilità (formicolii, iposensibilità)dell'areola, del capezzolo e della cute della regionemammaria è normale anche per alcuni mesi. Soloraramente, si può presentare un' insensibilità defini-tiva delle suddette aree.

Nel caso in cui vengano inserite delle protesi sono daconsiderare le seguenti complicanze aggiuntive: laretrazione della capsula periprotesica (contratturacapsulare), la rottura della protesi, lo spostamentodella protesi (dislocazione e/o rotazione) e l'esposi-zione della protesi.• In una modesta percentuale di casi, in genere alcu-

ni mesi dopo l'intervento, ma raramente anche adistanza di anni, si verifica la retrazione della cap-sula cicatriziale che circonda le protesi. La protesimammaria rappresenta un corpo estraneo, al pari diuna valvola cardiaca artificiale, di una protesi d'an-ca; è naturale che l'organismo reagisca circohdando

I

\

I11ASTOPESSI E MASTOI'Li\STlCA ADDlllVA • 189

la protesi con una membrana connetti vale (capsulaperiprotesica), per separarla dai tessuti circostanti.Nella maggior parte dei casi la mammella con pro-tesi rimane morbida. In altri casi invece, a causa diuna reazione eccessiva dei tessuti, la capsula peri-protesica subisce un progressivo ispessimento e sicontrae. Tale evenienza (retrazione della capsulaperiprotesica) può indurre una fastidiosa sensazionedi tensione dolorosa e talora un'alterazione dellaforma della mammella; può altresì verificarsi lospostamento laterale o verso l'alto della protesi conuna conseguente asimmetria mammaria.Con utilizzo di protesi dotate di una superficie ruvi-da ("testurizzata") il rischio di retrazione della cap-sula è valutabile in circa il 5% dei casi, ed è ancoraminore qualora la protesi, anziché dietro la ghian-dola mammaria, venga inserita dietro il muscolopettorale. Qualora la retrazione della capsula peri-protesica sia di grado marcato, può essere opportu-no procedere con un intervento correttivo consi-stente nella sua incisione o asportazione. A volte,nonostante tale intervento correttivo, la contrazionedella capsula può verificarsi nuovamente.

• Una complicanza rara è la rottura della protesi, chepuò verificarsi in occasione di forti traumi locali(ad esempio, le contusioni toraciche contro il vo-lante o da cintura di sicurezza in corso di incidentiautomobilistici), ma a volte anche spontaneamente,senza trauma importante apparente; il rilievo divariazioni della forma o della consistenza dellamammella dovranno, quindi, indurre la Paziente aconsultare il Chirurgo. Qualora il sospetto di rottu-ra venga confermato dall'esame ecografico e/odalla risonanza magnetica nucleare, sarà necessarioprocedere alla rimozione della protesi ed all'even-tuale sostituzione.

• Lo spostamento della protesi (dislocazione e/o rota-zione) avviene raramente e può verificarsi precoce-mente ma anche a distanza di tempo; può indurreasimmetrie poco evidenti, senza pregiudicare ilbuon risultato estetico d'insieme. Qualora inveceprovochi un'asimmetria evidente può essere oppor-tuno un intervento correttivo se manovre di riposi-zionamento non abbiano dato buon esito.

• L'esposizione della protesi è un evento assai raroche si può verificare in seguito ad infezioni o alladiastasi (apertura spontanea) della ferita. In talecaso è necessario rimuovere la protesi ed attenderealmeno 6 mesi prima di un nuovo inserimento.

RISULTATI

I migliori risultati si realizzano in genere in donnecon mammelle pendule e di dimensioni non eccessi-ve, nelle quali l'inserimento delle protesi ha lo scopodi reintegrare un volume perduto col tempo o diaumentare le dimensioni in modo non eccessivo. Lamastopessi associata a mastoplastica additiva puòconsentire buoni risultati, indipendentemente dal vo-lume delle protesi, ma deve essere ricordato che, qua-lora si tratti di seni di grandi dimensioni, la durata delrisultato diminuisce.L'effetto rnigliorativo dell'intervento di mastopessiassociato a mastoplastica additiva risulta immediata-mente apprezzabile al Chirurgo già durante l'inter-vento. II gonfiore successivo non rende peraltro valu-tabile il risultato per almeno 2 mesi. La forma defini-tiva risulta pienamente apprezzabile alcuni mesi dopol'operazione; inizialmente le mammelle sarannopiene nei quadranti superiori mentre nell'arco di unpaio di mesi tenderanno ad avere maggior volume neiquadranti inferiori.Nonostante venga posta la massima attenzione nellaprogrammazione e nel progetto della procedura, laperfetta simmetria della forma delle mammelle edella posizione delle areole non sono garantibili.Talora si rendono quindi opportuni interventi di ritoc-co, generalmente eseguibili in anestesia locale.Il risultato non è permanente in quanto la cute mam-maria, benché distesa per effetto dell'intervento,rimane soggetta ai naturali processi di invecchiamen-to ed allo stiramento prodotto dal peso delle mam-melle o al turgore conseguente a repentini aumentidel peso corporeo o alla montata lattea in caso di gra-vidanze. In alcuni casi potrà quindi rendersi opportu-no un nuovo intervento correttivo per ripristinare lacorretta forma e l'adeguato turgore della mammella.Nel caso in cui fosse in programma a breve una gra-vidanza, è bene posporre l'esecuzione dell'interven-to, in quanto la distensione della pelle dovuta allamontata lattea molto probabilmente porterà ad unaperdita almeno parziale dei vantaggi estetici perse-guiti con la chirurgia.Nel caso venga inserita una protesi è bene conside-rare che:- L'incidenza generale delle complicazioni è maggio-

re rispetto a quella degli interventi eseguiti singo-larmente. In particolare, è da sottolineare che l'in-tervento di mastopessi associato a mastoplasticaadditiva può presentare alcune sequele specifiche

;a

190 •-=-=--"'--------------------- ______ IL CONSENSO INFORMATO CONSAPEVOLE IN CHIRURGiA PLASTICA ESTF:l1CA

che possono alterare il risultato finale ed indurre adun intervento secondario; in particolare si riporta ilpossibile mancato raggiungimento sia di un equili-brio topografico e morfologico fra ghiandola e pro-tesi con aspetto cosiddetto a "double bubble" (dop-pio profilo) sia di una corretta tensione dei lembicutanei che può risultare eccessiva o, all'opposto,deficitaria.

- In alcune Pazienti la protesi può risultare apprezza-bile nei suoi profili. Ciò può determinare un aspet-to artificioso non solo al tatto ma anche alla vista,talora sotto forma di ondulazioni superficiali dellapelle ("rippling" - "wrinkling").

- Col passare degli anni la parete delle protesi puòsubiredelle alterazioni che rendono possibile la tra-sudazione del contenuto all'esterno e più facile larottura a seguito a traumi diretti. Per tale motivo èconsigliabile, a scopo precauzionale, una visita dicontrollo una volta all'anno, associata eventual-mente ad esami radiologici di controllo.

- Il passare del tempo, inducendo la discesa dellaghiandola, può rendere maggiormente visibile laprotesi alterando il profilo della mammella.

- Alcune ditte produttrici consigliano la sostituzionedelle protesi dopo un determinato numero di anni(10-15). In realtà, si ritiene necessaria una valuta-zione clinica/radio logica annuale, in particolaredopo tale periodo, e un intervento chirurgico dirimozione/sostituzione in caso di dubbio sull'inte-grità delle protesi.

CICATRICI ED ALTRE SEQUELE

Inevitabilmente l'intervento produce delle cicatricicutanee permanenti _la cui estensione dipende dalledimensioni originarie delle mammelle, dalla quantitàdi tessuto mammario e di cute rimossi. Mastopessi dimodica entità comportano una cicatrice periareolare,talora associata ad una verticale, che si estende dalmargine inferiore dell' areola al solco sottomamma-rio. Mastopessi di grado maggiore richiedono, oltrealle precedenti, delle cicatrici situate nel solco sotto-mammario. Talora queste cicatrici orizzontali posso-

no spingersi verso la regione ascellare e verso lo ster-no, debordando oltre i limiti della mammella e risul-tando quindi parzialmente visibili.La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesie dipende in gran parte dalla reattività cutanea indivi-duale. Generalmente la loro visibilità diminuisce conil tempo. Peraltro, talune Pazienti, a causa di unaeccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cica-trici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili,che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatriciipertrofiche) o cicatrici "allargate" di colore normale(cicatrici ipotrofiche). Si tratta di un'evenienza nonprevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici nonestetiche e di cattiva qualità possono essere correttecon trattamento medico o con un intervento dopo uncongruo periodo di tempo (6-12 mesi dall'intervento).In casi di particolare predisposizione individuale lecicatrici si estendono oltre i limiti dell'incisione chi-rurgica (cheloidi) e rappresentano un processo pato-logico di difficile trattamento.Come già detto, all'intervento possono esitare delleasimmetrie della forma o del volume delle mammel-le, o dell'orientamento dei capezzoli.La sensibilità della pelle ed in particolare delle areo-le e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzio-ne della sensibilità, formicolii) per un periodo di mesio anche di alcuni anni; di rado in modo permanente.Tali alterazioni della sensibilità, imprevedibili, posso-no verificarsi in modo diverso sulle due mammelle.L'intervento di mastopessi può limitare o annullare lafunzione dell' allattamento. Deve essere infine ricor-dato che il turgore mammario conseguente alla mon-tata lattea può alterare il risultato estetico dell'inter-vento.

~ETODIALTERNATnn

L'unica possibilità per sollevare e rimodellare lemammelle ed il complesso areola capezzolo è datadall' intervento di mastopessi.Alcuni Chirurghi propongono l'uso di reti interne ofili di sospensione allo scopo di prolungare il risul-tato.

l"L\STOPESSI E MASTOPLASTICA ADDITIVA • 191

MODULO DI CONSENSO INFORMATO

PER L'INTERVENTO DI

MASTOPESSI E MASTOPLASTICAADDITIVA

lo sottoscritta richiedo di essere

sottoposta ad intervento di ,

per .

Dichiaro di essere stata visitata dal Dott. in data .

Sono stata informata personalmente dal Dott. .. , ossia il

sanitario che procederà all'intervento, con veste sostanziale di capo-équipe, in data , nei

locali della struttura sanitaria :

• sul tipo di intervento, che mi è stato descritto verbalmente ed in forma scritta con uno specifico opuscolo "pro-spetto informativo" consegnatomi in data , e che consiste in

• sugli obiettivi e sulle potenzialità concrete dell'intervento. In particolare .

• sui limiti dell'intervento stesso, che potrebbe, sia pure in via di eccezione, non determinare il conseguimento

del risultato auspicato in premessa (come specificato nel prospetto informativo consegnatomi); -

• sulle modalità di esecuzione dell'intervento già spiegate nell'opuscolo informativo;

• sul fatto che l'intervento sarà eseguito in regime e richiederà un'anestesia

.............................................................................................................................................................................. ,

sulle possibili complicanze (come da prospetto informativo consegnatomi), che peraltro saranno oggetto ditempestivo ed adeguato trattamento, secondo le buone regole di clinica chirurgica e su cui, parimenti, espri-

mo consenso;• sui rischi probabili e prevedibili (reinterventi secondari in particolare, ma non solo, per revisione delle cica-

trici e per ).

• Nell' eventuale necessità di procedere ad una revisione chirurgica (per chiarezza indicata anche come "ritocchi"

o "reinterventi secondari") per imprevedibili ed incalcolabili esiti dovuti ad incontrollabili naturali processi di

cicatrizzazione e di assestamento delle aree operate, l'impegno finanziario di tali procedure è a carico della

Paziente che concorderà le intrinseche modalità prima dell'operazione stessa (se eseguita privatamente);

- - -~-- - - ~ ------s.

·.~~----W'~------_z_·--....r";""",,""""""""".7I1n7'"192 • IL CONSENSO INFORMATO CONSAPEVOLE lN CHlRURGL\ PLASTICA ESTETlC.\

• sul rischio, in particolare che l'intervento programmato può comportare (come spiegato nel prospetto infor-

mativo consegnatomi);

• sulle sequele temporanee: ossia ecchimosi, edemi e gonfiori, dolori, anestesie o ipoestesie e su quelle perma-

nenti: cicatrici normali e patologiche.

Acconsento ad ulteriori procedure che, anche in alternativa a quelle già oggetto di consenso sopra descritto, si

dovessero profilare - nel corso dell'esecuzione dell'intervento, ed esclusivamente in relazione a fattori soprav-

venuti - indispensabili per la migliore riuscita dell'intervento nel senso in premessa indicato, e ciò con riguar-

do sia alle tecniche chirurgiche che alle pratiche anestesiologiche.

Accetto, nell'ottica di una migliore risposta sanitaria, di eseguire le terapie mediche e fisiche, che mi verranno

suggerite, le medicazioni prescritte e di attenermi ai comportamenti ed alle indicazioni fissate durante il decor-

so post-operatorio,

Confermo, inoltre, di essere stata informata sulle conseguenze fisiche, mentali ed occupazionali che potranno o

potrebbero presentarsi nel periodo post-operatorio (come descritto nel prospetto informativo consegnatomi).

Dichiaro di essere stata informata sulle metodiche alternative a quelle propostemi per il trattamento del mio pro-

blema (come da prospetto informativo consegnatomi).

Sono consapevole che in caso di complicazioni o effetti collaterali o risultati poco soddisfacenti conseguenti

all'intervento dovrò informarne con sollecitudine il Chirurgo che metterà in atto un tempestivo e adeguato trat-

tamento secondo le buone regole della Medicina. Qualora non informassi il Chirurgo sono consapevole che egli

si riterrà sollevato da ogni responsabilità sull'evoluzione del mio caso e non si riterrà responsabile di correzio-

ni o consigli forniti da altri Colleghi.

Sono consapevole del fatto che ulteriori interventi secondari correttivi potrebbero essere necessari od opportuni.

Acconsento ad essere fotografata prima, durante e dopo l'intervento a scopo di documentazione clinica, ed otto

che il Chirurgo si impegna ad utilizzare le immagini solo in ambito scientifico e per informazione clinica o giu-

diziaria con assoluta garanzia di anonimato.

Evidenzio che ho posto le seguenti domande a chiarimento: .

e che ogni mio quesito ha ricevuto una risposta chiara e completa.

Del pari confermo che mi è stato lasciato tempo sufficiente per riflettere sulle informazioni ricevute, così da

assumere una decisione consapevole.

La Paziente Il Medico

li .