Azienda Ulss 20 Verona

1a Conferenza Regionale sul Diabete

venerdì 12 e sabato 13 dicembre 2008 Palazzo della Gran Guardia, Verona

SESSIONE 2 - IL PAZIENTE CON PIEDE DIABETICO

Roberta Spiller – Veronica Baggio

Casa di Cura Villa Berica - VICENZA

Dimensione socio epidemiologica del

problema Pz affetti da diabete sono il 3-4% della popolazione,

ma utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale.

Fino al 15% dei diabetici nell’arco della loro vita sviluppa complicanze al piede.

Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete.

L’85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di ulcere al piede.

Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005

PERCHE’?????

Difficile Coinvolge diversi settori della medicina Ha tempi molto protratti Può portare a disabilità permanente Impegna ingenti risorse umane ed……

………ECONOMICHE

ALLORA…Come alleviare questo onere? ESSERE CONSAPEVOLI dell’entità del

problema e del peso delle complicanze PROMUOVERE infrastrutture atte alla

creazione di gruppi sul piede diabetico Approccio MULTIDISCIPLINARE contiene

i costi ed è efficace Applicare ai programmi sul diabete i

RISULTATI DELLA RICERCA Porsi congiuntamente col paziente,

OBIETTIVI TERAPEUTICI REALISTICI EDUCARE i pazienti

NEL 2009 NON VORREMMO PIU’ VEDERE…

QUALE STRATEGIA?

Prevenzione Educazione sanitaria del pz e dello staff Trattamento multifattoriale delle lesioni Stretto monitoraggio e follow-up

RIDUCONO IL TASSO DELLE AMPUTAZIONI DEL 49-85%

DATO L’ELEVATO COSTO COMPLESSIVO DELLE AMPUTAZIONI ED IL RELATIVO RISPARMIO ASSOCIATO ALLA CURA CONSERVATIVA DEL PIEDE, QUEST’ULTIMA E’ LA STRATEGIA DA PREFERIRE

SOTTOCOMMISSIONE REGIONALE SUL PIEDE DIABETICO

Propone di potenziare e standardizzare le attività connesse al piede diabetico:

Pianificazione degli interventi Uso razionale delle risorse disponibili Stesura di protocolli condivisi Affidamento di compiti precisi ad ogni

operatore e struttura Stretta interazione tra operatori dei vari

livelli

Documento elaborato nel 2007

CRITICITA’ DEL SISTEMA ATTUALE

Manca un’efficace strategia di prevenzione del piede diabetico

Non tutti i Servizi Diabetologici della Regione sono in condizione di attivare ambulatori dedicati al piede diabetico

Manca un coordinamento fra primo, secondo e terzo livello di cura

Scarso rilievo dato all’educazione terapeutica

Spesso il paziente diabetico non è sottoposto a regolari controlli delle estremità inferiori e non riceve cure appropriate

REGIONE VENETO

Situazione attuale Situazione ideale

PROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZAPROSPETTIVE DI ASSISTENZA

AREA DOMICILIARE

AREA DOMICILIARE

AREA DISTRETTUALE

AREA DISTRETTUALE

AREA AMBULATORIALE

AREA AMBULATORIALE

AREA OSPEDALIERAAREA OSPEDALIERA

PREVENZIONE PRIMARIA

PREVENZIONE PRIMARIA

MMG in gestione integrata

PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA

DELLE LESIONI MINIME

PREVENZIONE, DIAGNOSI E CURA

DELLE LESIONI MINIME

Ambulatori di

diabetologia

INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI

RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA

INTERVENTI COMPLESSI, CON INTERVENTI DI

RIVASCOLARIZZAZIONE E DI ORTOPEDIA

Team multidisciplinare

DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E

PREVENZIONE SECONDARIA

DIAGNOSI E CURA DELLE ULCERE E

PREVENZIONE SECONDARIA

Doc. sottocommissione piede diabetico- Veneto 2007

1° livello: PAZIENTE A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

PREVENZIONE E SCREENING INIZIALE

Comporta interventi di prevenzione, terapia educazionale e screening iniziale nel paziente diabetico

Tale attività dovrebbe essere svolta dai MMG in gestione integrata con le altre figure professionali che gravitano attorno al paziente diabetico (diabetologi, infermieri, podologi..)

COMPITI DEL MMG

Prevenire le complicanze del diabete in particolare il piede diabetico effettuando una semplice visita ispettiva mirata ai piedi

• Curare i diabetici non deambulabili seguiti dalle strutture protette o in Assistenza Domiciliare Integrata in stretta collaborazione con i Servizi Diabetologici

• Inviare ai Servizi diabetologici pazienti a rischio ulcerativo o con ulcere già presenti.

• Tenere aggiornate le schede dei pazienti e partecipare alla rilevazione dei dati

PAZIENTE CON NEUROVASCULOPATIA

Pz riaffidato al MMG con indicazioni per la prevenzione e

follow up

PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO

PAZIENTI CRONICI A BASSA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE SEGUITI DAL MMG o DAL SERVIZIO DIABETOLOGICO A RISCHIO DI PIEDE DIABETICO

PRIMO SCREENINGValutazione anamnestica e clinicaTest del monofilamentoPalpazione polsi periferici, ABIEducazione al piede diabeticoRaccolta dati

PAZIENTI CON SOSPETTA ARTERIOPATIA O NEUROPATIA

Seguiti da MMG – ospiti di strutture protette o in ADI

PAZIENTE SENZA NEUROVASCULOPATIA

ULTERIORI INDAGINI

EcocolordopplerElettromiografiaValutazione podologicaValutazione del tecnico ortopedico

2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

a) SCREENING APPROFONDITO E CURA DELLE LESIONI SEMPLICI;

• Diagnosi differenziale lesioni vascolari/neuropatiche

• Classificazione livelli di rischio di piede diabetico (alto, medio, basso) e prog. dei controlli

• Collaborazione con tecnici ortopedici e/o podologi per prescrizione ortesi

• Medicazioni di lesioni semplici• Percorsi facilitati ad alcuni esami strumentali• Educazione individuale e a gruppi

INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA

PAZIENTE CON VASCULOPATIA

Paziente riaffidato al mmg con indicazioni per la prevenzione

PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI

PAZIENTI CRONICI A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE CON SEGNI CLINICI E STRUMENTALI DI ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTI INFERIORI

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOValutazione anamnestica e clinicaMinidoppler (I.W.) o DopplerOssimetria transcutaneaPiccole medicazioniRaccolta dati

PAZIENTE CON SOSPETTA ARTERIOPATIA

Seguito da MMG – Ospiti di strutture protette o in assistenza in ADI

PAZIENTE SENZA

VASCULOPATIA

ULTERIORI INDAGINI

RMN ANGIOGRAFIA

Invio a strutture dell’ULSS dedicate e con liste d’attesa compatibili con l’indirizzo

clinico

Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il

S.D.

Paziente da sottoporre a trattamento medico in terapia

con prostanoidi

Paziente da sottoporre a trattamento di

rivascolarizzazione PTA o BY PASS nelle sedi competenti

dell’ULSS

Paziente in ischemia critica da sottoporre a trattamento di rivascolarizzazione urgente

Paziente in ischemia critica inoperabile ma che necessita di

trattamenti medico- riabilitativi

INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA

Paziente riaffidato al servizio diabetologico per la

prosecuzione cura e follow up

PAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILEPAZIENTI DIABETICI CON NEUROPATIA DOLOROSA ALTRIMENTI NON TRATTABILE

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

• Valutazione anamnestica e clinica• Biotesiometro o Monofilamento• Raccolta dati

Pazienti con neuropatia dolorosa resistente a tutte le terapie mediche

ULTERIORI INDAGINI

• ELETTROMIOGRAFIA• CONSULENZA PODOLOGICA• RX PIEDE• RMN PIEDE

Paziente inviato al Servizio Regionale per

terapia fisiatrica riabilitativa o terapia

antalgica

INVIO AL servizio di competenza o terzo

livello

b) DIAGNOSI E CURA DELLE LESIONI PIU’ GRAVI;

• Diagnosi e trattamento di lesioni, medicazioni complesse, rimozioni asportative e osteotomie

• Prescrizioni integrate in pazienti assistiti a domicilio, in ADI o in strutture protette

• Percorsi diagnostico-terapeutici all’interno della propria ULSS • Coordinazione collegamenti tra primo e terzo livello• Prescrizione o confezionamento di apparecchi di scarico delle

lesioni• Riabilitazione post-amputativa• Rilevazioni epidemiologiche.

2° livello PAZIENTE A MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA

Paziente guarito o seguito dal MMG o alle strutture

territoriali con le indicazioni per la cura e follow up

PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALECON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE

PAZIENTI a MEDIA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALECON SEGNI CLINICI DI LESIONI ULCERATIVE

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

• Valutazione anamnestica e clinica• Minidoppler (I.W.) o Doppler• Ossimetria transcutanea• Tampone per esame colturale• Medicazioni

PAZIENTI CON ULCERE ARTI INFERIORI

Seguiti da MMG – Ospiti nelle strutture protette o in A.D.I.

ULTERIORI INDAGINI

ECODOPPLEROSSIMETRIA ELETTROMIOGRAFIACONSULENZA PODOLOGICA

Invio a strutture dell’ULSS dedicate o con liste d’attesa

compatibili con l’indirizzo clinico

Invio a struttura di terzo livello che assicura la prestazione nei tempi concordati con il S.D.

Paziente con ulcere difficili non guarite con opportune medicazioni

Paziente da sottoporre a trattamenti di rimozione asportativa o di parziale

osteotomia

Paziente con lesioni da decubito o con grave quadro settico che

necessita di ricovero in lungodegenza o

riabilitazione

Paziente non compliante a domicilio, che vive solo,

con difficoltà famigliari che necessita di trattamenti in lungodegenza

3° livello PAZIENTE AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

• Affronta le patologie più severe (ulcere complicate o cronicizzate, gangrene) ed eroga le prestazioni più complesse (rivascolarizzazioni, cura delle infezioni estese, trapianti di cute, amputazioni ecc…). E’ caratterizzato da un approccio multidisciplinare (es. chirurgo-ortopedico-vascolare). L’attività dovrebbe essere svolta presso le U.O. semplici e complesse di Diabetologia/Metabolismo/Endocrinologia.

INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO

INDICAZIONI AI RICOVERI AI CENTRI DI TERZO LIVELLO

Pazienti con ulcere difficili da guarire che necessitano di debridement estesi da inviare in sala operatoria

Pazienti che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di trattamenti riabilitativi di tipo vascolare o neurologico Pazienti che non possono essere trattati a domicilio per condizioni socio economiche difficili o fallimenti della terapia in A.D.I. o distrettuali trattamento in lungodegenza.

Pazienti che necessitano di trattamento di chirurgia correttiva in quanto ad alto rischio di piede diabetico (es. patologia di Charcot)

Pazienti affetti da patologia multifattoriale (es. scompenso glicometabolico, scompenso cardiaco, insufficienza renale) che necessitano di interventi di rivascolarizzazione o di by-pass o di interventi intensivi di terapia antalgica o riabilitazione neurologica

Pazienti che necessitano di trattamento riabilitativo in fasi preparatorie ad interventi chirurgici (vascolari o ortopedici) o postoperatori (amputazioni – sindromi ipocinetiche postallettamento)

INVIO AL SERVIZIO DIABETOLOGICO DI COMPETENZA

Paziente reinviato al Servizio Diabetologico per la prosecuzione

cura e follow up

PAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALEPAZIENTI AD ALTA COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

• Valutazione anamnestica e clinica• Minidoppler (I.W.) o Doppler• Ossimetria transcutanea• Tampone per esame colturale• Medicazioni iniziali

Pazienti con gangrene o ischemie piede di Charcot ecc.

INVIO AL SERVIZIO DI TERZO LIVELLO

TERZO LIVELLO

Alta complessit

à

SECONDO LIVELLOPazienti ad alto rischio o con

lesioni minime

PROMOZIONE DELLA SALUTE

PRIMO LIVELLO70-80% della patologia

MOLTO…..ma non abbastanza Si è ribadito l’importanza che ogni

struttura diabetologica abbia uno specifico livello di attività

Tuttavia l’integrazione multidisciplinare è IMPRESCINDIBILE:

1. Tra le varie professioni sanitarie2. Tra professionisti di branche diverse3. Integrazione multidisciplinare ospedale-

territorio

EFFICACE COMUNICAZIONE MMG E SPECIALISTA DIABETOLOGO

PRESCRIZIONI PER:

• visita podologica

• rimozione asportativa di ferita

• altre visite ( ecodoppler – ossimetria corso di educazione sanitaria- test SNA ecc.)

RELAZIONI PER:

• riaffidamento al MMG

• indicazioni percorsi diagnostico - terapeutici

OBIETTIVO: rete di comunicazione computerizzata

Il servizio diabetologico è l’osservatorio del piede diabetico nella propria ULSS

EFFICACE COMUNICAZIONE SPECIALISTA DIABETOLOGO E TEAM DEL SERVIZIO DEL PIEDE

DIABETICO E DELLA MEDICINA VASCOLARE

PRESCRIZIONI PER:

• rimozione asportativa di ferita

• ricoveri ospedalieri

• prestazioni specialistiche (es. visita ortopedica )

RELAZIONI PER:

• riaffidamento al S.D.

• indicazioni per il follow up

OBIETTIVO: garantire continuità assistenziale in maniera rapida e celere

RUOLO DEL MMG

Ogni MMG con 1500 assistiti ha circa 70-100 pazienti diabetici

Dedicando 10 minuti per paziente all’anno per una visita di screening ( ispezione, polsi periferici, riflessi, educazione) spenderebbe 17 ore annue per una

RIVOLUZIONE COPERNICANA!

CHI BEN COMINCIA…..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE