Corso Formazione/Informazione per docenti non specializzati operanti sul posto di

sostegno e docenti curricolari CTI _Monza Ovest

Dott.ssa Milena Locati

CeDisMa – Centro Studi e Ricerche sulla Disabilità e la Marginalità

Università Cattolica del Sacro Cuore, Milano

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ADHD e disturbo del comportamento

Cenni clinici e caratteristiche

Il soggetto con ADHD

Chi sono i soggetti con ADHD?

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ADHD

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITA’

(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

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E’ un disturbo di natura neurobiologica, un disturbo dello sviluppo neuropsichico del bambino: disfunzione di alcune aree cerebrali o squilibrio di alcuni neurotrasmettitori

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E’ un disturbo, non una difficoltà in quanto si estende a tutti gli ambiti di vita della persona.

L’intensità e la frequenza dei comportamenti è tale da compromettere il funzionamento.

E’ stabile nel tempo.

E’ un tratto distintivo della persona.

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•Sottotipo disattento: presenta esclusivamente sintomi di disattenzione

•Sottotipo iperattivo-impulsivo: presenta esclusivamente sintomi di iperattività e impulsività

•Sottotipo combinato: se il soggetto presenta entrambe le problematiche 6

La diagnosi di ADHD può non essere semplice a causa della natura eterogenea, complessa e multifattoriale della patologia.

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Le cause

Non sono ancora ben note; è possibile ipotizzare che all’origine vi sia una molteplicità di fattori:

- Componente genetica (predisposizione al disturbo)

- Condizioni sociali e fisiche del bambino

- Fattori ambientali (che scatenano l’attivazione del disturbo)

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Elementi per la diagnosi

Disattenzione: incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito

9

Disattenzione

• L’alunno ha difficoltà a mantenere la mente impegnata sul compito o si annoia facilmente

• L’alunno passa da un’attività all’altra senza aver prima completato la precedente

• L’alunno si distrae facilmente

• L’alunno dimentica o perde il materiale

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Disattenzione

• L’alunno ha difficoltà a focalizzare l’attenzione sull’organizzazione e il completamento del compito

• Non sembra ascoltare quando gli si parla

• Ha difficoltà ad elaborare le informazioni con la stessa rapidità degli altri bambini

• Ha difficoltà a seguire le istruzioni

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Elementi per la diagnosi

Iperattività: eccessivo e inadeguato livello di attività motoria

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Iperattività

• L’alunno parla eccessivamente

• L’alunno sembra incapace di stare seduto

• L’alunno è in perenne movimento e gironzola per la classe

• L’alunno è irrequieto

• L’alunno tocca ogni cosa

• L’alunno ha difficoltà ad allocare in modo corretto le proprie risorse 13

Iperattività

• Muove mani e piedi in continuazione

• Corre in giro o si arrampica in situazioni in cui non è appropriato

• Agisce come se fosse caricato a molla

• Ha difficoltà ad impegnarsi in attività tranquille in modo quieto

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Elementi per la diagnosi

Impulsività: incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento e in quella situazione risultano inadeguati.

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Impulsività

• L’alunno parla prima che sia terminata la domanda

• L’alunno agisce senza pensare alle conseguenze

• L’alunno fa commenti inappropriati

• L’alunno ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

• L’alunno mostra, senza contenersi, le proprie reazioni emotive

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Impulsività

• L’alunno ha scarsa tolleranza ai richiami

• L’alunno fatica a tollerare i NO e l’attesa

• L’alunno interrompe spesso gli altri

• L’alunno si comporta in modo invadente verso gli altri (irrompe nei giochi e nelle conversazioni)

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La sindrome dei monelli

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Criteri diagnostici

• I sintomi devono essere presenti da almeno 6 mesi e in almeno due contesti

• Devono comparire entro i 12 anni di età (DSM V); il DSM IV fissava il limite ai 7 anni

• Devono comportare un disturbo pervasivo, che inficia lo sviluppo adeguato della persona

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Fasi della diagnosi

Raccolta di informazioni da fonti diverse:

• Intervista al bambino per indagare il livello di consapevolezza delle proprie difficoltà e i suoi vissuti

• Osservazione clinica strutturata o semi strutturata in contesto familiare (casa-scuola)

• Valutazione cognitiva e neuropsicologica 21

Problema della diagnosi

I sintomi si riducono notevolmente :

- In setting strutturati

- In situazioni nuove

- In attività interessanti

- Se seguito individualmente

- In contesti altamente sorvegliati

- Se frequentemente ricompensato durante attività brevi e rapide

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Comorbilità L’ ADHD si associa nell’80% dei casi ad altri

disturbi:

Frequentemente con:

DSA, disturbi del linguaggio, disturbi d’ansia, disturbo evolutivo della coordinazione,

disturbo oppositivo provocatorio

Meno frequentemente con:

Tic, depressione, ritardo mentale 23

L’alunno con ADHD presenta…

• Problematiche legate alla motivazione e alla persistenza nello sforzo

• Problematiche legate all’autoregolazione e alle funzioni esecutive

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Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche

Stato di allerta: condizione di attenzione verso gli stimoli esterni, tale da essere pronti a reagire in modo tempestivo ed appropriato alle situazioni.

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ATTIVAZIONE FATICOSA O PRECOCE

NON SONO IN GRADO DI GESTIRE LO

SFORZO NECESSARIO AD AFFRONTARE

SITUAZIONI NUOVE O PROTRATTE NEL

TEMPO

Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche

Motivazione: regolazione e mantenimento dello sforzo per svolgere un’attività in vista di un obiettivo.

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FACILE ARRENDEVOLEZZA

INTERRUZIONE DEL COMPITO

RAPIDI CAMBI DI ATTIVITA’

Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche

Ritmo e sforzo: capacità di mettere in relazione il tempo con il compito da eseguire e con l’impiego di forze.

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SCARSA STIMA DEL TEMPO NECESSARIO A UNA

CONSEGNA

POCA CONSAPEVOLEZZA DI QUANTO TEMPO SIA

TRASCORSO O MANCHI ALLA CONCLUSIONE

INCAPACITA’ DI DISTRIBUIRE NEL TEMPO

L’ENERGIA NECESSARIA ALLO SVOLGIMENTO

DELL’ATTIVITA’

Motivazione e persistenza nello sforzo: problematiche energetiche

Gestione delle emozioni: capacità di identificare,capire e controllare le proprie emozioni

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NON SANNO TOLLERARE LA FRUSTRAZIONE

O RIMANDARE LA GRATIFICAZIONE

NON CONTROLLANO LE PROPRIE EMOZIONI

Funzioni esecutive

E’ l’insieme delle competenze che permettono di avviare, programmare, coordinare, controllare e monitorare pensieri e azioni finalizzate al raggiungimento di uno scopo.

Sono essenziali negli apprendimenti e nelle attività scolastiche.

29

Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative

Inibizione: capacità di trattenere azioni o pensieri non pertinenti al contesto

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TENDENZA A ORIENTARE L’ATTENZIONE

VERSO PENSIERI IRRILEVANTI PER IL

COMPITO

BISOGNO CONTINUO DI INTERVENIRE

ANCHE IN MODO INAPPROPRIATO

Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative

Flessibilità: abilità di generare nuove idee, strategie in caso di errore o spostare l’attenzione in maniera funzionale al compito

31

UTILIZZO DELLA STESSA RISPOSTA ANCHE

SE POCO FUNZIONALE

DIFFICOLTA’ A GESTIRE COMPORTAMENTI

DIVERSI NELLO STESSO TEMPO

Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative

Pianificazione: capacità di controllare e integrare più informazioni per definire un piano di azione finalizzato a raggiungere un obiettivo

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SI SOFFERMANO SU DETTAGLI IRRILEVANTI

PERDONO LO SCOPO DELL’ATTIVITA’

PERDONO INTERESSE A CIO’ CHE STANNO

FACENDO

SONO INEFFICACI

Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative

Memoria di lavoro: capacità di mantenere attive in memoria informazioni, regole, procedure necessarie a svolgere un compito

33

NON RICORDANO CIO’ CHE DEVONO

SVOLGERE

NON AGGIORNANO IL RICORDO CON

INFORMAZIONI NUOVE

NON MANTENGONO IN MENTE LE

INFORMAZIONI UTILI AL COMPITO

Autoregolazione e funzioni esecutive: problematiche organizzative

Monitoraggio: capacità di controllare e correggere eventuali errori

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NON HANNO PROCESSO DI CONTROLLO E

REVISIONE

CONSEGNANO PRIMA DEL TERMINE

NON REGOLANO L’AZIONE IN BASE AL

TEMPO, ALLA COMPLESSITA’ DELLA

RICHIESTA E AL CONTESTO

35

Da “ADHD iperattività e disattenzione a

scuola”_ Giunti Scuola

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Sviluppo psicologico delle persone con ADHD

• Permane a lungo l’egocentrismo

• Non accettano critiche

• Onnipotenza data dalla percezione di poter scegliere e decidere velocemente e spontaneamente

• Incapacità a percepirsi inadeguati alla situazione

• Carente capacità di riflessione 37

In età prescolare DEFICIT DI INIBIZIONE

• Non è in grado di attendere le consegne per un gioco

• Non riesce a bloccare i comportamenti disturbanti, nemmeno su richiamo dell’adulto

• Si fa distrarre da stimoli esterni

RIGIDITA’ COMPORTAMENTALE E DISREGOLAZIONE

EMOTIVA

• Fatica ad adattarsi ai cambiamenti nel gioco

• Fatica a partecipare ad attività ludiche in gruppo

• Emette sempre gli stessi comportamenti, anche se non funzionali al gioco

• E’ irritabile,eccitabile , insofferente

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In età scolare

• Fatica a giocare con gli altri

• Si annoia velocemente

• Reagisce ai rinforzi immediati

• Fatica a rispettare i turni di gioco e di parola

• Non riesce a parlare delle proprie emozioni

• Cerca giochi pericolosi

• Non sa valutare realisticamente le proprie prestazioni

• Ha comportamenti irritabili

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In adolescenza

• Riduzione dell’irrequietezza

• Tendenza all’infantilismo con difficoltà nella pianificazione e nell’organizzazione (scarsa autonomia)

• Ricerca di sensazioni forti (abuso di droghe,alcool..) e condotte pericolose

• Hanno tendenzialmente relazioni sessuali precoci e promiscue

40

In età adulta

• Scarso successo scolastico e lavorativo

• Instabilità di inserimento sociale

• Comportamento antisociale e delinquenza

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A SCUOLA

42

43

Didattica e trattamento educativo di alunni con ADHD Obiettivo primario:

Promuovere il cambiamento nella

percezione e nel sistema di attribuzioni che

vengono utilizzate per spiegare i

comportamenti del bambino.

La funzione compromessa non può essere

causa della compromissione della funzione

stessa (ha un deficit di attenzione, deve stare

più attento!!)

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• Quel dato comportamento, evento,

fatto, compiuto dal bambino in modo

inadeguato non è dunque legato solo alla

voglia, ma anche a una serie di funzioni

attentive carenti.

• Attribuire un peso adeguato alla fatica del

bambino, prescindendo dal concetto di

impegno. 45

• Il deficit rimane presente nel tempo

• L’intervento spesso sembra del tutto inefficace in quanto non bisogna investire esclusivamente sul tentativo di riabilitare una funzione che è fortemente ancorata alla biologia cerebrale.

• Occorre un intervento di rete che condivida conoscenze e strategie

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Discrepanza fra teoria e pratica

• I bambini sanno delineare gli eventi in cui sono coinvolte le loro funzioni attentive e esecutive, ma da soli non riescono a far fronte alle proprie difficoltà quando si tratta di agire.

• Il funzionamento teorico non trova applicazione autonoma quando la situazione reale lo richiede.

(Mi servirebbe un’agenda parlante per ricordarmi i passaggi da fare)

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Spazio non giudicante

• Un aiuto al bambino è offerto dalla garanzia della costruzione di uno spazio non giudicante

• Nella costruzione di questo

spazio è coinvolta l’intera

classe 48

Simulatore ADHD (G. Daffi)

Proviamo a immedesimarci in un bambino con ADHD nell’eseguire il semplice e frequente compito di comprensione di un brano

49

50

Migliorare l’attività didattica

L’attività didattica può migliorare se

l’insegnante controlla, pianifica, monitora:

• Gli antecedenti

• Le conseguenze positive

• Le conseguenze negative

• Il comportamento

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Interventi basati sugli antecedenti

• Sono interventi basati sul tentativo di

cambiare l’ambiente che circonda il

bambino in modo da facilitare l’emissione di comportamenti positivi.

• Sono interventi di tipo preventivo: si attuano prima che il problema si presenti.

52

Adattamento ambientale

Lo scopo è rendere l’ambiente relativamente stabile e prevedibile, collegando i diversi spazi a una specifica funzione ed esplicitando i tempi di lavoro.

53

Interventi basati sugli antecedenti

• Organizzare e strutturare l’ambiente per facilitare un comportamento più regolato

• Creare un contesto facilitante comunicando le aspettative, le regole e i

tempi di lavoro.

54

Antecedenti: predisposizione del setting Predisposizione dell’aula:

• Si vede il bambino dalla cattedra?

• E’ facilmente raggiungibile?

• E’ favorito lo scambio di sguardo tra docente e bambino?

• Ha compagni vicino?

• Dove sono posti i distrattori? 55

Antecedenti: predisposizione del setting

L’insegnante deve poter raggiungere rapidamente l’allievo per stabilire un contatto, monitorarlo, fornirgli rinforzi individuali.

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Antecedenti: previsione delle conseguenze Offrire al bambino strategie per prevedere

le conseguenze:

1. Offrire informazioni di ritorno (hanno bisogno di essere informati su come si siano comportati)

2. Stabilire regole (poche e in positivo)

3. Stabilire routine 57

Antecedenti: ruolo delle routine • Sapere che cosa lo aspetta, aiuta l’alunno a

rimanere più calmo e a sentirsi più sicuro

• Mantenere una stessa sequenza di azioni aiuta l’alunno a rimanere organizzato e facilita l’autonomia

• Quando l’alunno è in grado di attenersi a un programma quotidiano in modo più indipendente, acquista un senso di padronanza e maggior fiducia in se stesso

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A scuola

• Stabilire e trascrivere le attività da svolgere in routine

• Utilizzare elenchi da appendere

• Utilizzare un metodo per identificare ciò che ogni giorno è da portare a scuola e a casa

• Stabilire regole che aiutino l’alunno ad organizzarsi

• Assegnare solo un’attività alla volta 59

A scuola: stabilire i tempi

L’adattamento ambientale prevede una scansione giornaliera dell’attività che è necessario condividere con gli allievi

L’adattamento ambientale prevede un’organizzazione temporale della singola attività: quali priorità nell’ora di lezione?

60

A scuola

• Fornire indicazioni sul tempo di realizzazione dell’attività

• Spendere qualche minuto per verificare la corretta comprensione delle indicazioni di lavoro

• Esplicitare i tempi di lavoro con segnali iconici

61

• Utilizzare ausili e supporti tesi a:

- evidenziare i concetti chiave (cartelloni, post it)

- richiamare l’attenzione sullo stimolo rilevante (sostituire il richiamo verbale con un segnale visivo)

- ricordare le principali regole di condotta (step operativi che guidino il comportamento)

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A scuola: organizzazione del materiale

• Uso di colori diversi per ogni disciplina in orario e corrispondente colore del quaderno

• Post-it colorati

• Scelta del diario

e dell’astuccio

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A scuola: comunicare il cambiamento da un’attività all’altra

• Preparare l’alunno a un cambiamento, avvisandolo che il momento si avvicina

• Far sapere quanto dura un’attività ( timer, orologio, sbarrare le attività già svolte…)

• Dare informazione che preparino i bambini all’avvenimento successivo

• Far sapere quando si potrà tornare all’attività che non vogliono lasciare

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A scuola: istruzioni e comandi chiari

• Dare istruzioni con una modalità che aiuti il bambino a ricordare ciò che gli viene detto e ad eseguire con successo ciò che viene richiesto

• Fare una richiesta alla volta, non una sequenza di comandi

• Dire in modo chiaro e concreto cosa si vuole che faccia (comportamento atteso)

• Elogiare quando esegue la richiesta

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Interventi basati sulle conseguenze

Strategie che mirano a migliorare il comportamento attraverso l’applicazione di conseguenze (positive o negative).

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Conseguenze positive

• Le conseguenze positive aumentano la frequenza, l’intensità e la durata di un comportamento.

• E’ importante, pertanto, fornire al bambino un feedback sul suo comportamento.

• Dare un elogio dopo un comportamento corretto è più importante che rimproverare o punire un comportamento sbagliato.

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Interventi basati sulle conseguenze positive

• Le regole devono essere poche, descritte con linguaggio semplice e specifiche ( non fare i bravi, ma alzare la mano)

• Gratificare il rispetto della regola aumenta la probabilità che il comportamento positivo si ripresenti

• Occorre contrattare con l’alunno ricompense proporzionate e a brevi intervalli di tempo 68

Interventi basati sulle conseguenze positive

I rinforzi:

• Identificare i rinforzi graditi agli alunni

• Utilizzare in modo funzionale i rinforzi prediligendo quelli simbolici e sociali

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Interventi basati sulle conseguenze positive Può essere utile aiutare il ragazzo a

diventare consapevole che può sostituire

dei comportamenti negativi con altri più

tollerabili.

Comportamenti sostitutivi efficaci:

- Strappo le pagine faccio un disegno

- Lancio l’astuccio mangio una caramella

- Rompo le cose faccio un disegno

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Interventi basati sulle conseguenze positive

• Token economy:

Attraverso i gettoni (simboli) si premia il

bambino ogni volta che emette il

comportamento desiderato e a scadenze

predeterminate vengono scambiate i token

con premi stabiliti.

Si rinforzano tutti i piccoli e grandi successi.

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Interventi basati sulle conseguenze negative

• La punizione, se necessaria, deve essere:

- Concordata e comunicata anticipatamente (come e cosa punire)

- Proporzionata alla gravità dell’azione e non al grado di fastidio procurato all’adulto

- Priva di aggressività, psicologicamente neutra

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- Immediata, per vincolarsi all’azione ritenuta inadeguata

- Facilmente applicabile,inevitabile per il bambino

- Legata logicamente al comportamento inadeguato

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Interventi basati sulle conseguenze negative

Ignorare pianificato:

Se l’alunno mette in atto un

comportamento non desiderato,

l’insegnante lo ignora, anche con la vista.

Si utilizza per i comportamenti lievemente

negativi. Dopo una iniziale crescita della

frequenza di comparsa, tenderanno a

scomparire.

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Interventi basati sulle conseguenze negative

Conseguenze logiche:

riflettere con l’alunno sulle conseguenze di

un comportamento e verbalizzarle.

• Se… allora” responsabilizza alle proprie azioni. Condividere con il bambino, attraverso la riflessione, gli effetti delle sue azioni.

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Interventi basati sulle conseguenze negative

Costo della risposta:

ogni comportamento che si mette in atto prevede una risposta.

Si addebita al bambino il costo della propria risposta inappropriata, attuando un feedback continuo.

Il bambino perde un privilegio o un premio o un’attività piacevole. Paga pegno per il suo comportamento.

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Interventi basati sulle conseguenze negative

Il rimprovero: finalizzare il rimprovero all’azione e non alla persona

Il Time Out: intervento breve a tempo (10 secondi) in cui si isola il bambino (ad esempio lo si fa stare seduto su una sedia senza fare attività) per interrompere un grave comportamento; al termine far verbalizzare perché è stato messo in Time Out.

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Il comportamento: produrre una modificazione

• Descrivere operazionalmente i comportamenti problema

• Stabilire gli obiettivi

• Stabilire le possibili ricompense

• Scrivere un contratto comportamentale

• Applicare il contratto

• Valutare l’andamento e apportare opportune modifiche

• Diminuire le ricompense

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Strategie metacognitive

Attivare nel bambino una attitudine metacognitiva,cioè la conoscenza da parte del soggetto delle proprie attività cognitive e la riflessione sulle diverse fasi di esecuzione di un compito.

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Strategie metacognitive

- insegnare strategie per apprendere, per ricordare, per stare attenti, per studiare..

- aiutare il bambino ad applicare le strategie, a selezionarle in base alla loro efficacia

- insegnare al bambino ad autovalutarsi

- insegnare l’autodialogo interno per autoregolare il comportamento

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Metodo di studio: le mappe

Funzioni della mappa:

seleziona le parole chiave e i concetti essenziali : supporta l’inibizione

permette di mantenere visibili gli elementi centrali di quanto si apprende: supporta la memoria di lavoro

evidenzia i rapporti che intercorrono tra i vari nodi: supporta la pianificazione

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Strategie in pillole: la disattenzione

• Far sedere l’alunno in prima fila, non staccato dai compagni

• Fare una richiesta alla volta

• Assegnare compiti la cui durata è proporzionale alla capacità attentiva

• Fornire, quando necessario, la possibilità di accedere a un’area più tranquilla

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Strategie in pillole: la disattenzione

• Ripetere in modo chiaro le istruzioni

• Stabilire obiettivi a breve termine

• Riconoscere quando l’alunno ha bisogno di uno stacco

• Variare frequentemente le attività

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Strategie in pillole: l’iperattività

• Ogni tanto concedere la possibilità di muoversi

• Quando mostra segni di irrequietezza assegnargli qualcosa da fare

• Predisporre brevi pause tra le varie attività

• Ogni tanto avvicinarsi all’alunno ed elogiarlo per l’applicazione al compito

• Applicare forme di tutoraggio tra pari 84

Strategie in pillole: l’autostima

• Incoraggiamento positivo

• Descrivere i comportamenti positivi

• Comunicare apprezzamento per quel comportamento

• Evidenziare anche i piccoli successi

• Fornire feedback sulla prestazione non sulla persona

• Dare al bambino opportunità di dimostrare le sue capacità in attività in cui riesce bene

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Strategie in pillole: tollerare la frustrazione • Fornire esempi su come tollerare le frustrazioni

• Allenare l’alunno a parlare delle proprie emozioni e dei propri pensieri e a chiedere aiuto quando è in difficoltà nel gestire la frustrazione (vulcano delle emozioni)

• Insegnare attività per lui rilassanti e coinvolgerlo in attività creative

• Limitare attività troppo stimolanti (tv,videogiochi..)

• Sana alimentazione e sonno regolare

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Conclusione

Occorre uscire da un tipo di

approccio pedagogico-didattico specialistico

che abbia il focus sul singolo alunno,

per abbracciare una didattica realmente

inclusiva che coinvolge il gruppo classe

e che sappia partire dal riconoscimento

della speciale normalità di ogni persona.

87

88

locatimilena@gmail.com

Grazie!

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