Arte e scienza neo-ippocratica nella sfida alle complessità cliniche

della Cardiologia

Francesco Maria Bovenzi

Dipartimento Cardio-RespiratorioU.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA

CARDIOLOGIA

Dove esiste l’amore per gli esseri umani,

c’è anche l’amore per la professione medica ...

Ippocrate

LUCCACARDIOLOGIA

La medicina deve evitare il rischio di essere confinata ad una singola

professione, perché in essa missione, pietas e persino misericordia si fondono e si incontrano.

LUCCACARDIOLOGIA

al medico spetta il compito più difficile: riordinare ogni cosa dalla sua origine, così da plasmare una società vivente

all’interno di una società morente! “

LUCCACARDIOLOGIA

Camus, “La Peste” 1947

“La caratteristica fondante della vita è la sua opposizione alla morte …

Credere in questo compito vuol dire difendere l’essenza di un’arte,

antica quanto l’uomo

Gli artisti sono i veri guardiani della storia dell’uomo, e la medicina è storia dell’umanità.

Gli artisti non dominano la realtà, ne sono gli interpreti illuminati, cercano di possedere le situazioni, creano e modellano ipotesi usano il ragionamento e i sensi, integrano le conoscenze della scienza con l’esperienza alla ricerca di una verità, di un vissuto.

Significato di arte in medicina

LUCCACARDIOLOGIA

Nel Rinascimento, il periodo più luminoso, nel quale le Arti e le Scienze valorizzano l'Uomo.

Qui (ri)nascono i concetti ippocratici come fondamenta della medicina moderna.

In cinque punti (ri)nasce un nuovo spirito:

1.Lo stretto rapporto tra Uomo e Natura2.Individualizzazione globale del malato

3. Personalizzazione del rimedio4.Legge di similitudine (classificazione per

contesti clinici)5.La complessità e le incertezze

LUCCACARDIOLOGIA

La nascita della filosofia neo-ippocratica

Coniuga l’arte e la scienza attraverso un approccio più olistico, che supera i soli contenuti scientifici. Oggi, questo agire riflette molto bene i cambiamenti in atto

nelle diverse condizioni: cliniche, demografiche, ambientali e sociali, inoltre,

le complessità accrescono le caratteristiche di incertezza della moderna medicina.

Dubos R. Hippocrates in modern dress. Persp Biol Med 1966; 9: 275-288

La Medicina “neo-ippocratica”

LUCCACARDIOLOGIA

Dovrà continuare a difendere la vocazione del medico e l’innato sapere clinico,

integrando i nuovi bisogni, per tenere insieme:

• le preoccupazioni economiche e politiche • le difficoltà antropologiche e sociali del malato

• le complessità fisiopatologiche• le nuove possibilità di cura

nel rispetto delle evidenze scientifiche e dell’integrazione dei saperi e delle culture.

Rambinar VS, Complexity: the scienze for medicine and the human story, Lancet 2010 LUCCA

CARDIOLOGIA

La medicina del presente

Chiunque abbia il privilegio di occuparsi dei pazienti in un qualsiasi stadio del ciclo della loro vita, se con competenza contribuirà a proteggerlo e restituire la dignità perduta, abbraccerà la vera essenza di un lavoro, ma anche l’anima della propria e dell’altrui esistenza.

Attualità dell’anima ippocratica

LUCCACARDIOLOGIA

Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte

esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico con la

componente umana. Oggi, il nostro spirito artistico è come se venisse sopraffatto da altre logiche e da un freddo e distaccato tecnicismo.

Stiamo lentamente assistendo al declino della medicina come arte

esperienziale, arte applicativa che ha come oggetto l’uomo biologico con la

componente umana. Oggi, il nostro spirito artistico è come se venisse sopraffatto da altre logiche e da un freddo e distaccato tecnicismo.

La crisi professionale

LUCCACARDIOLOGIA

Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che puntiamo alla ricerca dell’ “immortalità”, sospinti

dall’entusiasmo nello sviluppo tecnologico. Il progresso ha contribuito a impoverire il rapporto

duale tra arte e scienza, ha innescato nuovi paradigmi, ma anche nuovi problemi etici,

condizionamenti sociali, derivati dall’eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e un

crescente aumento dei costi.

Risuona il campanello d'allarme tutte le volte che puntiamo alla ricerca dell’ “immortalità”, sospinti

dall’entusiasmo nello sviluppo tecnologico. Il progresso ha contribuito a impoverire il rapporto

duale tra arte e scienza, ha innescato nuovi paradigmi, ma anche nuovi problemi etici,

condizionamenti sociali, derivati dall’eccesso incontrollato di medicalizzazione, falsi bisogni e un

crescente aumento dei costi.

La trionfalistica ricerca della salute “perfetta”

LUCCACARDIOLOGIA

Se è vero che i valori di una cultura reggono su paradigmi in continua evoluzione (la teoria relativistica

della scienza - Kuhn), è anche vero che siamo noi a darne la giusta importanza.

Possiamo ad esempio scegliere di dare più importanza ad un esame diagnostico o scelta terapeutica, piuttosto che alla nostra conoscenza ed esperienza clinica, ma

questo non significa che questa scelta avrà risolto tutti i problemi di salute.

Lisa Rosembaum “ The art of doing nothing” NEJM, 1 september 2011 LUCCACARDIOLOGIA

Medicina e dualismi inespressi

L’artigiano della saluteLa medicina non è una tecnica riparativa, essa più

che scienza rimane arte, assimilabile a una scienza dinamica antropologica, intuitiva,

probabilistica. Il medico come “artigiano della salute” nel suo operare, di uomo tra uomini, integra la propria

cultura con i principi e delle leggi universali della chimica, della biologia, della fisica e della

matematica ...

LUCCACARDIOLOGIA

L’appartenenza ad una grande società scientifica ci invita ad

assumere una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun

segnale di crisi, a cominciare dal crescente potere e governo della

politica in Sanità.

L’appartenenza ad una grande società scientifica ci invita ad

assumere una grande responsabilità e a non sottovalutare nessun

segnale di crisi, a cominciare dal crescente potere e governo della

politica in Sanità.

Il momento di una coscienza autocritica

LUCCACARDIOLOGIA

Il problema dei condizionamenti I limiti e le leggi imposte al lavoro del

medico lo condizionano irresponsabilmente.

Il nuovo mondo della salute, molto più tecnico e organizzativamente più

essenziale, ha pesanti ricadute sulla civiltà, non solo culturali, ma anche

organizzative ed economiche. LUCCA

CARDIOLOGIA

F. Bovenzi, G Ital Cardiol 2011 LUCCACARDIOLOGIA

Problematiche emergenti della moderna medicina• Derubricazione della figura del medico al ruolo di semplice operatore

sanitario• Metamorfosi del malato divenuto cliente/utente/oggetto, meno

persona: il nuovo paradigma antropologico della medicina• La sanità come centro di potere e di denaro, quindi di importanza più

politica, sempre meno di attenzione ai bisogni e al divenire delle conoscenze

• Lo scollamento progressivo tra l’Ospedale e il Territorio• Le nuove frontiere etiche della medicina • La medicina come scienza della complessità: da soluzione a

problema (frontiera del neo-ippocratismo del XXI secolo)

LUCCACARDIOLOGIA

Cronologia del progresso CV

1. 1900 - La pandemia cardiovascolare

2. 1950 - L’epidemiologia, i fattori di rischio

3. 1960 - La nascita delle UTIC

3. 1970 - Le prime terapie per l’IMA

4. 1980 - Il monitoraggio invasivo, l’infarct size,

la terapia trombolitica

5. 2000 – Le Reti e la diffusione della pPCI

E. Braunwald,NEJM 1997; 337:1360-1369 LUCCACARDIOLOGIA

1.La rivoluzione sociale: il bisogno di salute non un privilegio di pochi

2.La Cardiologia interventistica: ha fornito potenti strumenti terapeutici e accresciute conoscenze fisiopatologiche

3. Il progresso nella biologia molecolare e cellulare: ha avvicinato la ricerca di base alla cardiologia clinica

4.La metamorfosi clinica ha modificato la metodologia aprendo a nuove competenze

Le rivoluzioni che hanno fatto la storia

BE Sobel, The structure of cardiological revolutions., Ciculation 1993 LUCCACARDIOLOGIA

La Cardiologia che guarda al futuro

E’ una disciplina molto articolata che si caratterizza per l’elevata complessità e per la rilevanza sociale, che necessita di una difesa attraverso lo sviluppo di nuove competenze, ricerca clinica, efficiente organizzazione dipartimentale e lavoro in Rete.

LUCCACARDIOLOGIA

• Peso epidemiologico delle cardiopatie• Successo della ricerca clinica• UTIC come insostituibile spazio di cura• Trasversalità interdisciplinare• Evoluzione in articolazioni di settore• Responsabilità e autorità morale• Riduzione della mortalità x IMA in H

Il valore della Cardiologia

Lee Goldman, The Value of Cardiology, NEJM, 1996 LUCCACARDIOLOGIA

LUCCACARDIOLOGIA

Come difendere il ns ruolo di esperti

• Governare il bisogno di dominio dell’organizzazione a scapito delle evidenze e conoscenze cliniche

o Recuperare una dimensione umana e scientifica, non sopraffatta da una sola visione gestionale-economicistica o di delega della ns cultura CV

• Comprendere la spinta verso il cambiamento nel rispetto dei principi etici e delle realtà territoriali

• Nuove possibilità di cura (farmaci e strategie)• Progressiva riduzione del tasso ricovero• Spinta verso una territorialita’• Maggiori aspettative del cittadino-utente• Vincoli della sostenibilità economica • Nuove regole e leggi regionali• Aumento della cronicità e della complessità

I principali fattori che inducono verso un cambiamento in H

LUCCACARDIOLOGIA

Il “peso” delle cardiopatie richiede perizia, percorsi esaustivi e rapidi, che se non ben

gestiti, accrescono le cronicità, le irresolutezze diagnostico-terapeutiche e quel gravoso peso assistenziale che tutti

vorremmo “alleggerire”

Il “peso” delle cardiopatie richiede perizia, percorsi esaustivi e rapidi, che se non ben

gestiti, accrescono le cronicità, le irresolutezze diagnostico-terapeutiche e quel gravoso peso assistenziale che tutti

vorremmo “alleggerire”

Premesse alla complessità CVPremesse alla complessità CV

LUCCACARDIOLOGIA

Quando la patologia cardiologica èpredominante il Cardiologo dovrebbe restare l’unico riferimento per la gestione del quadro

clinico cardiologico, pur nell’ambito di una complessità multiorgano con un confronto

aperto ad altre figure specialistiche.

Quando la patologia cardiologica èpredominante il Cardiologo dovrebbe restare l’unico riferimento per la gestione del quadro

clinico cardiologico, pur nell’ambito di una complessità multiorgano con un confronto

aperto ad altre figure specialistiche.

Il paradigma dell’integrazione assistenziale in Cardiologia

LUCCACARDIOLOGIA

Affidando ad un’osservazione generica le complesse realtà cliniche e

organizzative cardiovascolari, molte valutazioni nel ragionamento medico

rischierebbero di produrre ipotesi limitate.

LUCCACARDIOLOGIA

L’altra faccia della medaglia:i limiti di un’assistenza medica generalista

Soluzioni prioritarie alla complessità

LUCCACARDIOLOGIA

1. Più efficiente comunicazione2. Accresciuta umanizzazione3. Integrazione delle conoscenze4. Implementazioni delle tecnologie efficaci 5. Innovazione delle professionalità6. Lavoro in Rete7. Competenze dedicate per l’organo cuore 8. Personalizzazione degli interventi

E’ facile formulare giustificazioni pragmatiche, difficile sforzarsi di ripartire con suggerimenti

costruttivi e di governo della salute, più difficile farlo in Toscana, dove una legge

regionale rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle

specialità e sulla identità dei differenti reparti, proponendo nuovi modelli assistenziali

tipo “The lean Hospital”

.

E’ facile formulare giustificazioni pragmatiche, difficile sforzarsi di ripartire con suggerimenti

costruttivi e di governo della salute, più difficile farlo in Toscana, dove una legge

regionale rovescia la tradizionale organizzazione ospedaliera fondata sulle

specialità e sulla identità dei differenti reparti, proponendo nuovi modelli assistenziali

tipo “The lean Hospital”

.

Come ripartire?

LUCCACARDIOLOGIA

L'adozione di una cultura organizzativa lineare, scella, priva di sprechi non è assolutamente un male di per sé.Bisogna però essere attenti a non scivolare in modelli ubiquitari dove la ricerca e il servizio specialistico non siano sopraffatti da imperativi di logiche economiche e amministrative

F. Bovenzi, Cardiologia negli Ospedali 2010 LUCCACARDIOLOGIA

La parola lean richiama l’idea di leggerezza e flessibilità, ma paradossalmente in Sanità la

sua applicabilità risulta eticamenteproblematica per le potenziali conseguenze,

legate nel breve e lungo periodo, alla “pesante” incapacità percettiva dei potenziali

danni sociali causati da una sua implementazione non verificata.

F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011 LUCCACARDIOLOGIA

Cardiologia negli Ospedali, 174, 2010

L’utilizzo di un modello organizzativo“lean” in sanità deve scontrarsi con laconstatazione che la cura e la tuteladella salute dell’uomo è ben piùcomplessa della produzione diun’automobile.

LUCCACARDIOLOGIA

Se immaginiamo il corpo umano come una macchina, siamo destinati a fallire …

La medicina moderna flirta pericolosamente con la futilità. Essa non può permettersi di emulare la competitività solo in termini di dogmi economici. Non si può pensare che

l’efficienza sia solo risparmio.

LUCCACARDIOLOGIA

Mappa generica di Ospedale per Intensità di Cure

Area Chirurgica Area Medica

- 2° più risorse

- 2B

AreaMaterno Infantile

Terapia Intensiva (14 pl) e Terapia Subintensiva (16 pl) -Rianimazione, UTIC, UTIP, TI post-chirurgica e Stroke

Unit-

Postacuzie (Low care)

Day Surgery, Day Hospital, Day Service

Prestazioni ambulatoriali

Accesso urgente

DipartimentoEmergenza Urgenza

AccessoProgrammato

Ambulatorio pre-ricovero;CUP;MMG

LIVELLO 1

LIVELLO 2

LIVELLO 3

CICLO DIURNO

AR

EA

DE

GE

NZ

A

idem

idem

SETTING ASSISTENZIALE 1

SETTING ASSISTENZIALE 2

SETTING ASSISTENZIALE 3

UO

SP

EC

IAL

IST

ICA

LUCCACARDIOLOGIA

TERRITORIO

14-16 pl TI (rianimazione

generale)- SI ventilazione

invasiva- Rapporto inf/pl

1:2

14-16 pl sub-intensiva

-NO ventilazioneinvasiva

- Rapporto inf/pl 1:4

… d

i cui

6-9 pl U

TIC

Aree contigue al blocco operatorio, sala emodinamica ed ELF: condivisione piena

di risorse (principio della flessibilità), letti, strumentazioni, personale

Organizzazione dei blocchi in Area int. e sub-int.con integrazione funzionale e paritaria delle discipline

LUCCACARDIOLOGIA

Almeno un rianimatore e un cardiologo presenti H24Almeno un rianimatore e un cardiologo presenti H24

Appropriatezza del ricovero

- Ventilazione meccanica invasiva

- Almeno due insufficienze d’organo

che necessitano di tecniche invasive (IABP,

CVVH)

Il nuovo modello per intensità di cura potrebbe per noi rappresentare un’utopistica convergenza culturale che arriva a minare l’irrinunciabile

identità cardiologica del progresso, a cominciare dalle UTIC

2011: il primo grande interrogativo

LUCCACARDIOLOGIA

La criticità dei nuovi sistemi organizzativi• Perdita di identità della disciplina• Cancellazione delle UTIC e delle Cardiologie• Possibile conflitto tra specialità e tra ruoli• Attribuzione di responsabilità • Ruolo e funzioni del medico tutor• Problematiche di governance delle risorse• Promozione di una nuova cultura del lavoro più generico,

più flessibile, meno incline ai bisogni delle professionalità e non fondato su prove di efficacia

LUCCACARDIOLOGIA

Cardiologia negli Ospedali, Settembre 2008 LUCCACARDIOLOGIA

Delibera Regionale n° 1010 dell’1- 12- 2008

Cardiologia negli Ospedali, Aprile 2009

Precisazioni della Regione, nuova delibera del 22 gennaio 2009

LUCCACARDIOLOGIA

Il riordino per intensità di curaInterpretazione del riordino per intensità di cure

da parte degli amministratori

UTIC Area ad elevata intensità di cure o HDU

EcardiografiaCardiologia Nucleare Strutture ambulatoriali Laboratorio di Emodinamicae Elettrofisiologia

Cardiologia Degenza Area ad int. o bassa intensità di cure

Il disfacimento delle Cardiologie

LUCCACARDIOLOGIA

LUCCACARDIOLOGIA

Conclusioni:

F. Bovenzi, G Ital Cardiol, 12(1), 21-22, 2011

Che ne sarà dei progressi in tema - di cardiologia invasiva

- di aritmologia interventistica - di tecniche di imaging

- di una semeiotica dimenticata, e ancora propria di un’attuale cultura cardiologica

La Cardiologia italiana rappresenta uno snodo assistenziale di inestimabile valore

Che ne sarà dei progressi in tema - di cardiologia invasiva

- di aritmologia interventistica - di tecniche di imaging

- di una semeiotica dimenticata, e ancora propria di un’attuale cultura cardiologica

La Cardiologia italiana rappresenta uno snodo assistenziale di inestimabile valore

Ospedali con cardiologi “diafani”

LUCCACARDIOLOGIA

Punti di forza dellaCardiologia Italiana

• Buon livello medio dell’assistenza erogata capillarmente in circa 800 strutture cardiologiche

• Qualificata formazione e aggiornamento

• Ruolo scientifico nella ricerca clinica riconosciuto a livello internazionale

• Buon livello medio della qualità percepita da parte del cittadino-paziente (Eurisko-ANMCO 2007)

LUCCACARDIOLOGIA

Il Contributo della Cardiologia Italiana in Ambito di Programmazione Sanitaria

Schema di Piano per l’Assistenza Cardiologica in Italia

Criteri e Modelli Organizzativi in Cardiologia

Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia

Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia

Struttura e Organizzazione Funzionale della Cardiologia

1981 1986 1995-96 2003 2008  

LUCCACARDIOLOGIA

2010

LUCCACARDIOLOGIA

Principali problematiche da affrontare

Confronto con le istituzioni sui nuovi modelli organizzativi ospedalieri

Ruolo delle UTIC Spoke e delle Cardiologie nei piccoli ospedali

L’organizzazione Dipartimentale Cardiovascolare

Critica frammentazione della Cardiologia

Continuità assistenziale Ospedale -TerritorioLUCCA

CARDIOLOGIA

A questo punto ci vuole più coraggio a concludere, che a continuare a discutere, e questo lo sanno bene i poeti, ma anche i medici!

LUCCACARDIOLOGIA

Sotto l'azzurro fitto del cielo qualche uccello di mare se ne va né sosta mai, perché tutte le immagini portano scritto "più in là“[ Eugenio Montale ]

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