IIAARR, Servizio di Nutrizione

Approcci terapeutici:

supporto metabolico

e nutrizionale

Mariangela Rondanelli

Dipartimento di Sanità Pubblica,

Facoltà di Medicina,

Università di Pavia,

Direttore Unità Endocrino-Nutrizionale, ASP Pavia,

Polo Geriatrico Universitario

“LA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE ANZIANO CON SARCOPENIA”

Brescia, 10 Aprile 2018

IIAARR, Servizio di Nutrizione

Paziente anziana (71 anni) di sesso femminile, BMI 26.9,

densità ossea compresa nel range di normalità.

Paziente anziana (71 anni) di sesso femminile, BMI 26.9,

con densità ossea compresa nel range di normalità.

Paziente

sarcopenica.

RSMM:

5,24 donne cutoff:

>6.75 kg/m2 non rischio sarcopenia,

5.76 to 6.75 kg/m2 a rischio sarcopenia,

<5.75 elevato rischio sarcopenia;

Handgrip: 15 kg

QUALE TERAPIA?

- Dietoterapia personalizzata

- Integratori alimentari (2002/46/CE) - Alimenti a fini medici speciali (2013/609/CE)

Introito proteico:

Quante proteine?

Quali proteine?

Quale profilo aminoacidico?

Quando somministrare?

Q uale l’apporto energetico?

Percentuale di soggetti con un carente apporto rispetto ai LARN

0

20

40

60

80

100 <65 65-74 75-84 85+

0

20

40

60

80

100

Pe

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pp

ort

o (

%)

Uomini

Donne

Ca Prot Fe Zn Vit. A Vit. E Vit. C Folati STUDIO INCHIANTIBartali 2003 J nutr, 2003

Introito proteico:

Quante proteine?

Quali proteine?

Quale profilo aminoacidico?

Quando somministrare?

Quale l’apporto energetico?

QUALI PROTEINE?

Muscle protein synthesis (FSR)

CAS: 20g intact casein protein (1.7g Leucine)

CASH: 20g casein hydrolysate (1.7g Leucine) WHEY: 20g whey protein (2.5g Leucine)

Introito proteico:

Quante proteine?

Quali proteine?

Quando somministrare?

Quale profilo aminoacidico?

Q uale l’apporto energetico?

QUALE TERAPIA?

Introito proteico:

Quante proteine?

Quali proteine?

Quale profilo aminoacidico?

Quando somministrare?

Quale l’apporto energetico?

6.7g EAA

26% Leu = 1.7g

41% Leu = 2.8g

• Of EAA, Leucine is most potent stimulator of muscle protein synthesis

• Elderly need a higher Leucine dose for stimulation (~3g)

• Leucine supplied in a mixed meal triggers muscle protein synthesis in elderly, due to increased leucine availability

Clinical Nutrition 32 (2013) 412e419

La co-ingestione di Leucina e di proteine determina un ulteriore incremento del tassop di sintesi proteica post-prandiale

PRO+LEU: 20g di Proteine + 2,5g leucina PRO: 20 g proteine

Introito proteico:

Quante proteine?

Quali proteine?

Quale profilo aminoacidico?

Quando somministrare?

Quale l’apporto energetico?

Altri nutrienti utili nella prevenzione e

terapia della sarcopenia

Vitamina D

A systematic review of

vitamin D status in

populations worldwide

Hilger J, et al.

Br J Nutr. 2013 Aug 9:1-23.

Deficiency Adequacy

La forza di presa della mano è stata descritta come correlata

direttamente alle concentrazioni

nel siero di 25-OHD3

- Cardiovascular Health Study All Stars (2011) - The health, Aging, Body Composition Study (2014) - InChianti (2007) -Concord Health and Aging in Men Project (2013) - Pro.V.A Study (2012)

L6, IL 8, IL15, Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), e Leukemia Inhibitory Factor (LIF). Attività autocrina, paracrina, endocrina

Vitamin D

Bouillon R, Okamura WH, Norman AW. Structure-function relationships in the vitamin D endocrine system. Endocr Rev 1995;16:200 –57.

RECETTORI PER LA VITAMINA D NEI TESSUTI

La massa magra ha effetti significativi sulla

salute metabolica in quanto è implicata nella

regolazione del glucosio ematico e del

controllo lipidico

Journal of Bone and Mineral Research

SUPPLEMENTAZIONE?

Un’integrazione alimentare

quotidiana con almeno 400 UI di

vitamina D aumenta la forza

muscolare scheletrica mediamente del

17%

ESERCIZIO FISICO

• Apporto proteico

insufficiente

• Aumento estrazione

splancnica di

aminoacidi

• Ridotta risposta

muscolare ad agenti

anabolizzanti

• Bassi livelli di

vitamina D

Fattori correlati alla

sarcopenia

• Incrementare l’intake

proteico (1-1.5g/kg)

•Consumare proteine di

elevata qualità o

“veloci”.

•Incrementare l’intake

di AA e leucina

• Incrementare l’intake

di Vit D

Strategie nutrizionali

specifiche

Il management Nutizionale della Sarcopenia

• Aumento della forza muscolare mediante handgrip del 21% (p=0.000) • 68% dei soggetti è passato dall’essere sarcopenico al non essere più sarcopenico • Aumento della relative skeletal muscle mass - RSMM (p=0.009) • Miglioramento della qualità di vita dei pazienti Documentato attraverso SF-36 questionnaire (p=0.030) standardized summary scores for physical (PCS) and mental (MSC) (p=0.038) Activity Daily Living (p=0.000) Mini Nutritional Assessment (p=0.003) • Significativo l’incremento dell’IGF-1 rispetto al placebo, con risvolti favorevoli sulla sintesi proteica muscolare • Significativa riduzione dei livelli di PCR indicativi di una riduzione dello stato infiammatorio dei pazienti non sono stati segnalati eventi avversi, né alterazioni della funzione renale nei soggetti trattati

JAMDA 16 (2015) 740e747

Strategie nutrizionali e sarcopenia

STUDY Design

Study Visits

Screening Baseline Week 7 Week 13

Active Product (2x per day) n=184

Control Product (2x per day)

n=196

Screening

n=380

• Multicentico (18 centri in BE, DE, IE, IT, SE, UK)

• Studio Randomizzato controllato

• A gruppi paralleli

• Doppio cieco • 13 settimane

Bauer J,…..Maggio M, Ceda et al. JAMDA 2015

Active and Control products Per serving * Unit Active Control

Energy kcal 150 150

Protein (from whey protein source)

Essential amino acids

Leucine

g g g

21 10

3

0 0

0

Carbohydrates g 9.4 31.4

Fat g 3 3

Vitamin D IU 800 0

Calcium mg 500 0

*40g dry powder / serving 150ml re-constituted

Bauer J,….. et al. JAMDA 2015

A p p e n d i c u l a r m u s c l e m a s s0 .0

0 .1

0 .2

0 .3

0 .4

Ch

an

ge

fro

m b

ase

lin

e i

n a

pp

en

dic

ula

r m

usc

le m

ass

(k

g)

C o n t r o l (n = 1 2 4 )

A c tiv e (n = 1 3 6 )

p = 0 .0 4 4

a

a The raw mean change from baseline to week 13 and standard error. The p-value represents the time x treatment interaction derived from a mixed model (MMRM) adjusting for age, sex, and baseline protein intake.

Maggiore incremento della massa muscolare appendicolare dal baseline alla 13° settimana

Appendicular muscle mass (DXA, secondary)

Maggiore Miglioramento nel Chair-Stand Time nel gruppo attivo rispetto al controllo

w e e k 7 w e e k 1 30

1

2

3

4

Ch

air

-sta

nd

tim

e (

se

co

nd

s)

Re

du

cti

on

fro

m b

as

eli

ne C o n tro l

A c tive

Baseline chair-stand time

(sec)

Mean (SEM)

Control 18.4 (0.45)

Active 18.6 (0.39)

Predicted mean effect size

[95% CI]2

1.01 sec (0.19, 1.77); p=0.018

1 Mean (SEM) changes from baseline derived from all complete visits 2 Predicted effect size and significance was measured using a mixed model adjusting for baseline protein intake, sex and age

2 p=0.018

**

*

**p<0.001

SAFETY RENALE: creatinemia (380

pazienti anziani con limitata mobilità e ridotta massa muscolare)

Valori dopo 7 settimane

Valori dopo 13 settimane Creatinemia (classi, mg/dL)

Controllo (196) Fortifit (184) P-value

≤ 0.7 69 (43.9%) 73 (51.8%) 0.164

0.8 – 1.2 76 (48.4%) 60 (42.6%)

1.3 – 1.9 12 (7.7%) 8 (5.7%)

≥ 2 na na

Creatinemia (classi, mg/dL)

Controllo (196) Fortifit (184) P-value

≤ 0.7 77 (44.8%) 78 (49.4%) 0.431

0.8 – 1.2 81 (47.1%) 68 (43%)

1.3 – 1.9 14 (8.1 %) 10 (6.4%)

≥ 2 0 (0%) 2 (1.3%)

mariangela.rondanelli@unipv.it

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE