Anticoagulanti dopo emorragia: quale farmaco, come e

Dr. Roberto Frediani

Medicina Interna

Ospedale Maggiore di Chieri

Dipartimento Formazione FADOI

farmaco, come e quando ?

Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Il sottoscritto Dr. Roberto Frediani

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiarache negli ultimi due anni NON ha avuto

rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

� rischio emorragico vs tromboembolico

� “major bleeding” definizione

quali fattori

AGENDA� emorragia GI

�emorragia cerebrale

� le linee guida

� …. E noi ???

� quali fattori influiscono sul rischio di emorragia

� VKA vs DOAC

• Premature reinstatement of anticoagulation could potentially increase recurrent bleeding risk

• Whereas an unnecessary delay in restarting • Whereas an unnecessary delay in restarting anticoagulation could considerably increase a patient’s thromboembolic risk.

Emergono tre problemi clinici principali :

• se

• quando

• come

riprendere la terapia anticoagulante

Cause comuni di aumentato rischio emorragico con la terapia anticoagulante

• Cause endogene– insufficienza renale– insufficienza epatica– altri fattori di rischio: età - recenti sanguinamenti (GI,

intracranici, …) - ipertensione grave non controllata - retinopatia vascolare - ulcere GI attive - malformazioni vascolari vascolare - ulcere GI attive - malformazioni vascolari intraspinali/intracerebrali - recente neurochirurgia od oftalmica

• Cause esogene– Sovradosaggio accidentale o volontario del farmaco– Associazione con antiaggreganti: ASA, clopidogrel, FANS, …– Associazione con altri farmaci che interferiscono con

assorbimento o metabolismo

ResumingResuming anticoagulationanticoagulation afterafter hemorrhagehemorrhage : :

A A practicalpractical approachapproach

Most patients who suffer a hemorrhage while on longtermanticoagulant therapy continue to be at risk of thrombosis.

Physicians often need to reconsider the need for anticoagulation in view of the risk of recurrent bleeding, and when anticoagulation needs to be resumed, they must and when anticoagulation needs to be resumed, they must also consider the timing and strategy.

Since there are no evidence-based guidelines for these situations, the authors of this paper offer a practical framework for individualizing the resumption of anticoagulation after hemorrhage

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 82 • NUMBER 4 APRIL 2015

Factors influencing the decision to resume Factors influencing the decision to resume

anticoagulation after a bleeding eventanticoagulation after a bleeding event

ArguingArguing forfor resumingresuming anticoagulationanticoagulation

Strong or nearStrong or near--absolute indication for absolute indication for

anticoagulationanticoagulation

• Mechanical mitral valve

• Hypercoagulable state

CHADS2 score > 5

ArguingArguing againstagainst resumingresuming anticoagulationanticoagulation

No absolute indication for ongoing No absolute indication for ongoing

anticoagulationanticoagulation

• Near completion of planned

anticoagulation course

• High risk of rebleeding or presence of • CHADS2 score > 5

• CHA2DS2-VASc score > 6

Anticipated low risk of rebleeding with

successful source control and INR

target control

• High risk of rebleeding or presence of

additional risk factors for bleeding

• Anticipated high risk of morbidity or death

if rebleeding occurs

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 82 • NUMBER 4 APRIL 2015

1.Fatal bleeding, and/or2.Symptomatic bleeding in a critical area or 2.Symptomatic bleeding in a critical area or

organ, (intracranial, intraspinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular or pericardial, or intramuscular with compartment syndrome), and/or

3.Bleeding causing a fall in hemoglobin level of ≥ 2.0 g/dL, or leading to transfusion of two or more units of whole blood or red cells.

Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005

Major and Fatal Bleeding are High with VKA in NVAF Patients in Real Life

Study drugPatients

(n)Rate of major bleeding

(%/year)Fatal bleeding

(%)

Warfarin starters1 125,195 3.8 1.6

VKA starters2 820 6.5 2.3

VKA starters3 682 6.0 1.0

Warfarin users4 261 5.3* 0.4

Coumarin derivative users5 10,757 7.2 0.3

Major bleeding:~6–8%/year

#Values are calculated (not reported); *In the first year.1. Gomes T et al. CMAJ. 2013;185(2):E121–127; 2. Beyth RJ et al. Am J Med. 1998;105(2):91–99; 3. Steffensen FH et al. J Intern Med. 1997;242(6):497–503; 4. Gitter MJ et al. Mayo Clin Proc. 1995;70(8):725–733; 5. Linkins LA et al. Ann Intern Med. 2003;139(11):893–900;

Fatal bleeding: ~1.5%#

Becattini C et al. Int J Cardiol 2017; 227: 261-66

DOAC vs WARFARIN: efficacia

Ruff et al. Lancet 2013

Dabigatran 150 mgRivaroxaban 20 mgApixaban 5 mgEdoxaban 60 mg

DOAC vs WARFARIN: sicurezza

Ruff et al. Lancet 2013

Dabigatran 150 mgRivaroxaban 20 mgApixaban 5 mgEdoxaban 60 mg

Timing of Anticoagulation Therapy Resumption

Grading delle emorragie digestive

•• LieveLieve: assenza di instabilità emodinamica e di anemizzazione. Ematochezia autolimitantesi.

•• ModerataModerata: assenza di instabilità emodinamica, può esserci lieve anemizzazione cronica. Melena

•• SeveraSevera: instabilità emodinamica/shock con anemizzazione. Ematemesi e/o melena.

Management of Oral AnticoagulantsAfter Gastrointestinal Bleeding

Fattori associati al rischio elevato di emorragia gastrointestinale in

pazienti che iniziano l’anticoagulante per FA:

•Terapia antiaggregante concomitante

•Età avanzata

•Insufficienza renale

•Comorbidità Cardiovascolari

Kido, 2017

2 gruppi, resumption=260 vs. cessation=180, osservati fino a 90 giorni dopo GIB.

Età media 74.2 anni, TTR 47.7%, CHADS2 score medio = 2 Età media 74.2 anni, TTR 47.7%, CHADS2 score medio = 2

Indicazioni alla terapia con warfarin: 50.5% FA, 24.4 % VTE, 15.6 % protesi valvolari (MHV).

La ripresa del trattamento con Warfarin si associava ad una incidenza di TE e a una mortalità significativamente più bassa.

Inoltre c’era una maggiore incidenza di emorragie GI nel gruppo che riprendeva l’anticoagulante

Limite: retrospettiva, monocentrica, in entrambi i gruppi non veniva cosiderata la terapia antiaggregante.

Incidenza di TE significativamente ridotta nel gruppo di ripresa della terapia (n = 121) rispetto al gruppo di ripresa della terapia (n = 121) rispetto al gruppo dell’interruzione (n = 76), assenza di differenza significativa per mortalità.Maggior incidenza di recidiva di GIB dopo ripresa dell’anticoagulante senza raggiungere la significatività statistica (underpowered).

Coorte prospettica di 3409 pts con nonvalvular AF complicata da GIB con follow-up mediano di 2 anni.

Età media 77.9 anni, CHA2DS2-VASc score medio 3.6, Età media 77.9 anni, CHA2DS2-VASc score medio 3.6, HAS-BLED score medio 3.0 .

Lo studio ha confermato che la ripresa di un singolo anticoagulante correla con una ridotta incidenza di TE e mortalità se confrontati con l’interruzione o la sospensione della terapia anticoagulante.

Le recidive di GIB erano significativamente più alte nel gruppo di ripresa della terapia.

Le linee guida della American College of Gastroenterology

suggeriscono la ripresa della terapia antiaggregante al più presto,

comunque entro 7 giorni (strong recommendation, low-quality

evidence).

Questa raccomandazione riguarda la terapia antiaggregante e per i

pazienti con sanguinamento dal basso intestino (lower risk of GIB

recurrence).

Non vi sono raccomandazioni per la tempistica in cui ripredere la

terapia anticoagulante dopo sanguinamento maggiore.