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Adenoma Prostatico(IPB-Iperplasia Prostatica Benigna)
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Entità isto-patologica caratterizzata dalla Iperplasia delle cellule della prostata nella loro componente epiteliale e stromale (adeno-fibro-miomatosa)Interessa la zona centrale dell’organo (quella delle ghiandole periuretrali) o zona di Transizione
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Attenzione!!!
Da non confondere con Ca. prostatico
Patologia malignadiverse caratteristiche clinico-patologiche
diverso trattamento
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IPB
CaP
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SBILANCIAMENTO DEGLI STEROIDI INTRAPROSTATICI
a 18 anni : DHT ed Estrogeni
a >60 anni: DHT ed Estrogeni
Eziologia della IPB
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Eziologia della IPB DHT: Diidrotestosterone
Il DHT avvia la trascrizione genica e la sintesi di diverse proteine regolatorie
tra cui i fattori di crescitaUno dei fattori chiave di
regolazione di questo processo è la 5 alfa reduttasi,
identificata in due forme isoenzimatiche:
tipo 1 e tipo 2citoplasma
TESTOSTERONE
Cellulaprostatica
nucleo
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Epidemiologia
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Percentuale della popolazione mondiale formata da persone con almeno 60 anni:
1950–2050Il 40% degli uomini con età >60 anni
è affetto da IPB sintomatica25
20
15
10
5
0
Nazioni Unite (1999)
Uomini (%)
1950 2000 2050
8%10%
21%
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Epidemiologia della IPB: prevalenza in relazione all’età
Uomini (%)
Età (Anni)
100
90
80
70
60
50
4030
20
00
0
40 45 50 55 60 65 70 75 80
Guess HA, Prostate 1990
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L’influenza della IPB sulla QoL è analoga a quello dei sintomi cardiaci
Studio Krimpen: su una comunità di 3.924 uomini (50-75 anni) in un comune vicino Rotterdam nei Paesi Bassi
LUTS e sintomi cardiaci hanno evidenziato effetti della stessa importanza sullo stato di salute generale dei soggetti studiati
Blanker MH, Eur Urol 2002
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IPB: Implicazioni economiche
Costo totale negli USA nel 1989: 4 miliardi di dollari Goluboff ET, J Urol 1994
Costo cumulativo annuale di prescrizioni e procedure chirurgiche in Europa: 123-458 milioni di euroLukacs B, Eur Urol 1996
Costi indiretti: tempo lavorativo perso, diminuita produttività, interferenza con attività quotidiane
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Conclusioni epidemiologiche: IPB
Malattia a prevalenza più elevata tra gli uomini dopo la mezza etàLa prevalenza sta crescendo in parallelo all’invecchiamento della popolazioneIl deterioramento della QoL imputabile alla IPB è più grave di quello prodotto dalla BPCO ed equivalente a quello causato dai sintomi cardiaciIl rischio di RUA è una concreta preoccupazione per i pazientiLa IPB influenza profondamente la vita dei partner e dei datori di lavoro dei pazienti
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Diagnosi
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Sintomi del basso tratto urinario(LUTS)
Possono essere divisi in: Disturbi
della fase di riempimento vescicale(irritativi)
della fase di vuotamento vescicale (ostruttivi)
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LUTS
Iscuria paradossa
RUA
Minzione prolungata
Sgocciolamento post-minzionale
Mitto intermittente
Ipovalidità del mitto
Minzione con il torchio addominale
Esitazione minzionale
Disturbi dello
svuotamento
Incontinenza notturna
Incontinenza da urgenza
Stranguria
Nicturia
Urgenza minzionale
Pollachiuria
Disturbi del
riempimento
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Ostruzione della bassa via escretriceI fase, del compenso
Nelle fasi precoci dell’ostruzione cervico-uretrale, il flusso è preservato grazie all’aumento della pressione generata dall’ipertrofia del muscolo detrusore, che precede l’infiltrazione del tessuto connettivo e la riduzione dell’innervazione parasimpatica. Il detrusore si ispessisce ed assume un aspetto trabecolato (vescica da sforzo).
L’insieme di questi eventi porta alla compromissione dello svuotamento per riduzione della compliance della parete vescicale e per instabilità secondaria del muscolo detrusore
Le alterazioni citate si traducono nella presenza di sintomi quali frequenza, urgenza e incontinenza da urgenza (sintomi irritativi)
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Ostruzione della bassa via escretriceII fase, dello scompenso
Il persistere dell’ ostruzione comporta difficoltàprogressive del vuotamento vescicale con la comparsa di residuo post minzionale significativo (>50 ml). Ritenzione urinaria cronica.
La sintomatologia e caratterizzata da disturbi della fase di vuotamento fino alla ritenzione acuta.
La mucosa vescicale ernia tra i fasci muscolari dando luogo ai diverticoli.
Infezioni recidivanti. Calcolosi vescicalesecondaria
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INTEGRITA’MORFOFUNZIONALE
DELL’UNITA’ VESCICO-SFINETRICA
SCOMPENSO DETRUSORIALE
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Ostruzione della bassa via escretriceIII fase, delle complicanze o della distensione
Aumento della capacità vescicaleIscuria paradossaDilatazione della via escretrice superioreIdronefrosiInsufficienza renale
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Possibili effetti dell’IPB scompensata
Alterazioni irreversibili della vescica
Ispessimento della parete vescicale
Ematuria ricorrente
Formazione di diverticoli vescicali
Infezioni ripetute del tratto urinario
Formazioni di calcoli alla vescica
Dilatazione del tratto superiore
Compromissione renale
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Test diagnostici
1° livello: da eseguire in ciascun paziente con LUTS nella valutazione iniziale2° livello: in pazienti selezionati solitamente utilizzati dallo specialista
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Test di 1° livello
AnamnesiQuestionario IPSSEsame obiettivo ed esplorazione rettaleEsame delle urinePSA Diario minzionaleEcografia vescico-prostatica con valutazione del residuo p.m.
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Anamnesi
Obiettivo: identificare altre cause di svuotamento non corretto e comorbilità che
potrebbero complicare il trattamentoConcentrare l’attenzione su:
Natura e durata dei sintomi Precedenti interventi chirurgici Problemi di salute generaleFarmaci assunti dal paziente
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Quantificazione dei sintomi: IPSSDocumentazione oggettiva della frequenza dei
sintomi nella prospettiva del paziente
Punteggio 0-7: lievi
Punteggio 8-19: moderati
Punteggio 20-35: severi
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International Prostate Symptom ScoreMai Meno di Meno Circa Più di Quasi
1 su 5 di metà metà metà Sempre
0 1 2 3 4 51. Nell’ultimo mese,
quante volte ha avuto sensazione di mancato svuotamento della vescica dopo la minzione?
2. Nell’ultimo mese, quante volte ha dovuto urinare nuovamente a meno di due ore dalla precedente minzione?
0 1 2 3 4 5
3. Nell’ultimo mese, quante volte si èinterrotta e quindi ripresa la minzione?
4. Nell’ultimo mese, quante volte ha trovato difficoltà nel ritardare la minzione?
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
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0 1 2 3 4 55. Nell’ultimo mese, quante volte ha avuto un getto urinario debole?6. Nell’ultimo mese,
quante volte ha dovuto comprimere o sforzarsi per iniziare la minzione?
0 1 2 3 4 5
7. Nell’ultimo mese, mediamente quante volte per notte si èalzato per urinare?
0 1 2 3 4 5
Mai 1 volta 2 volte 3 volte 4 volte 5 volte
PUNTEGGIO TOTALE: _______
Se dovesse trascorrere il resto della sua vita con la sua condizione urinaria, come si sentirebbe?
BENE SODDISFATTO ABBASTANZA COSI’ RELATIVAMENTE MALE MOLTO
SODDISFATTO COSI INSODDISFATTOMALE
0 1 2 3 4 5 6
Mai Meno di Meno Circa Più di Quasi 1 su 5 di metà metà metà Sempre
International Prostate Symptom Score
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Esame obiettivo
Valutare l’area soprapubica per escludere la presenza di globovescicale
Procedere all’esplorazione rettale (DRE) per valutare il tono dello sfintere anale e la ghiandola prostatica
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DRE
DimensioniConsistenza
Forma
Solco mediano e
margini
NoduliIrregolarità
Dolorabilità
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DRE: diagnosi differenziale
SimmetricaAsimmetrica, noduli
SimmetricaForma
LisciaNodulareLisciaSuperficie
PresenteAssenteAssenteDolorabilità
Non sempre delimitabili
IndeterminatiBen delimitatiMargini
MolleDuro-lignea irregolare
Parenchimatosaomogenea
Consistenza
Aumentato/
diminuito
AumentatoAumentatoVolume
ProstatiteCaPIPB
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Esame urine ed urinocoltura
Microematuria
Piuria
Proteinuria
Infezioni delle vie urinarie
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Dosaggio del PSA
Informare il paziente sul significato del test
Con aspettativa di vita > 10 anni
Se la diagnosi di Ca. prostata portasse a variazione del piano terapeutico
Eventuale biopsia rimane una decisione basata sul giudizio clinico specialistico
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Ecografia vescico-prostatica
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Test di 2° livello
Uroflussimetria
Ecografia renale - urografia
Studi su pressione-flusso
Ecografia prostatica TR
Endoscopia del tratto urinario inferiore
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Uroflussometria
È una tecnica per la registrazione elettronica della velocità del flusso urinario e del volume di urina durante la minzioneI pazienti che presentano valori:
<10 ml/sec sono in genere considerati ostruiti>15 ml/sec sono in genere considerati non ostruitinel range of 10–15 ml/sec sono dubbi
L’accuratezza è maggiore se il volume emesso supera i 150 ml
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UroflussometriaNon ostruito Ostruito
Detrusore ipoattivo Stenosi uretrale
velocità del flusso: 25 ml/sec velocità del flusso: 25 ml/sec
velocità del flusso: 25 ml/sec
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Residuo post-minzionale (RPM)
Misurazione effettuata mediante ecografia sovrapubica
Non può essere l’unico parametro diagnostico
I pazienti che presentano un elevato RPM:
devono essere sottoposti a trattamento attivo
Necessario effettuare più di una misurazione poiché sono state riscontrate variazioni tra svuotamenti successivi
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Urodinamica
Approccio costoso e invasivo che prevede l’introduzione di un piccolo catetere per misurare la pressione del detrusore all’interno della vescica (generata dalla differenza tra contrazione del muscolo vescicale e pressione rettale)Permette di distinguere l’ostruzione escretiva dall’alterazione della contrattilità del detrusore È stato suggerito di limitare l’impiego di questa tecnica ai pazienti in fase di valutazione chirurgica in casi selezionati o dubbi
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Ecografia transrettale
L’egografia non è in grado di porre diagnosi di natura della patologia prostatica.
Importante quando il successo del trattamento dipende dalle caratteristiche anatomiche della ghiandola o dalle sue dimensioni (es. TUMT, TUIP, TUNA)
PSA elevato - Biopsie ecoguidate
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Studio dell’alta via escretrice
Infezione
Ematuria
Pregressa urolitiasi
Insufficienza renale
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IPBuna condizione progressiva
La progressione della IPB è definibile in vari modi:
aumento del volume prostatico
peggioramento dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS), del fastidio, dell’interferenza con le attivitàquotidiane e della qualità di vita
deterioramento della velocità del getto urinario
aumento del rischio di ritenzione urinaria acuta (RUA)
aumento del rischio di interventi chirurgici
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Fattori di rischio: volume prostatico
Relazione non lineare tra volume ed entità dei sintomiJacobsen SJ, J Urol 1996
Volume > 30 cc: rischio maggiore di sintomi severi (x 3), flusso diminuito (x 2.5), AUR (x 3)Anderson JB, Eur Urol 2001
36.1%40-49
83%70-79
78.2%60-69
63.9%50-59
Vol > 30 ccEtà
Mochtar CA, Eur Urol 2003
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Incidenza di RUA per età
0
2
4
6
8
10
12
14
16
45–49 50–59 60–69 70–79 80–83
Numero di eventi RUA-correlati per 1000 anni-soggetto
Età (anni)
Meigs JB, J Urol 1999
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Terapia medica
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Vigile attesa
Accettabile in assenza di indicazioni assolute alla chirurgia
Follow-up annuale
Verificare progressione e/o complicanze
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Duplice strategia
1. Inibizione del tono simpatico a livello prostatico e del collovescicale
2. Soppressione della stimolazione androgenica alla crescita prostatica
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I farmaci
Alfa litici
Inibitori 5α-reduttasi
Fitoterapici/Polieni
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Fitoterapici
Fenomeno europeo: non registrati dalla FDA
Meccansimo d’azione non chiaro
Serenoa repens (estratto liposterolico di palma nana): il più utilizzato; effetto triplice: inibizione 5α-reduttasi, antiestrogena, antiedemigena
Pygeum africanum: agirebbe sulle componenti flogistiche da ristagno cronico
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Polieni
Mepartricina (composto polienicosemisintetico): fenomeno italiano
Azione di tipo endocrina: legame selettivo ed irreversibile a livello intestinale con gli steroidi, in particolare con alcune frazioni estrogeniche
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Alfa litici: meccanismo
Inibizione dei recettori alfa-adrenergicia livello prostatico e del collo vescicale
Riduzione della resistenza al flusso urinariocon miglioramento soprattutto della sintomatologia ostruttiva
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Alfalitici: effetti
Agiscono esclusivamente migliorando i sintomiAumentano il Q maxMigliorano la QoLHanno una azione rapida e dose dipendenteGeneralmente ben tolleratiPossibili effetti collaterali: vertigini, astenia, ipotensione ortostatica, ipotensione, disturbi eiaculazioneNon modificano la progressione di malattiaStudi comparativi (metanalisi): nessuna provata superiorità provata di uno rispetto agli altri
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Regolazione della crescita cellulare nella prostata affetta da IPB
Complesso DHT-recettore androgeni
Fattori dicrescita
sbilancio
DHT
T
5AR (1 and 2)
DHT siericoTestosterone sierico (T)
Cellula prostatica
aumento crescita cellulare
morte cellulare
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Inibitori 5α reduttasi: Finasteride
Inibitore selettivo isoenzima tipo 2
Efficace e sicura in studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco a lungo termine (PLESS)
Migliora i sintomi e la QoL
Riduce il volume prostatico
Generalmente ben tollerata: possibili diminuzione della libido, disturbi dell’eiaculazione e DE
Valori di PSA: attenzione ! (range normale 0-2 ng/ml)
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Finasteride: quando?
Metanalisi degli studi pubblicati Boyle P, Urology 1996
Farmaco più efficace
per prostate >40 cc
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Terapia chirurgica
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Indicazioni assolute
Ritenzione urinaria (acuta e cronica) Sintomi da alterazione della fase di vuotamento vescicale non correggibili con terapia medicaUTI ricorrentiEmaturia refrattaria a terapia medicaInsufficienza renaleLitiasi/diverticoli vescicali
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Procedure
TUIP (Transurethral incision of the prostate)
TURP (Transurethral resection of the prostate)
Adenomectomia prostatica
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TUIP
Indicazione elettiva: IPB di piccole dimensioni con salienza del collovescicale
Tecnica: incisone dal collo vescicale fino al verum in modo da penetrare il tessuto prostatico fino alla capsula ad ore 6
Veloce, economica e poco invasiva
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TURP
Gold standard attualeIndicazioni: prostate fino a 60-80 gr(dipendendo dall’operatore: tempo di resezione < 1 ora)Consente esame istologico del tessuto rimossoRisultati stabili nel tempoComplicanze: TUR syndrome; eiaculazione retrograda
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TURP: note di tecnica
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Adenomectomia prostatica
Indicazioni: Prostate > 80 gr; grandi calcoli e/o diverticoli vescicali
Tecniche: sovrapubica transvesicale (sec. Freyer); retropubica (sec. Millin)
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Enucleazione digitale dell’adenoma
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Sezione dell’uretra
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Emostasi circolare sul collo e posizionamento del catetere
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Adenomectomia: complicanze
0.2-6.1 %Sclerosi del collo
0.5 %Incontinenza
0.8-35 %Sanguinamento postoperatorio
7-42 %Morbilità perioperatoria
0-5 %Mortalità perioperatoria
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Confronti: miglioramento dei sintomi
88 %TURP
80 %TUIP
67 %Finasteride
74 %Alfalitici
42 %Watchful waiting
98 %Adenomectomia
45 %Placebo
Risultato medianoTrattamento
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Costi (in dollari)
12.788
8.606
1.395
1.326
1.162
1 anno
360TURP
845Finasteride
788Alfalitici
640Watchful waiting
69Adenomectomia
Anni successiviTrattamento
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Terapiemini-invasiva
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