Adenoma Prostatico Entità isto-patologica caratterizzata ... · citoplasma TESTOSTERONE Cellula...

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Adenoma Prostatico(IPB-Iperplasia Prostatica Benigna)

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Entità isto-patologica caratterizzata dalla Iperplasia delle cellule della prostata nella loro componente epiteliale e stromale (adeno-fibro-miomatosa)Interessa la zona centrale dell’organo (quella delle ghiandole periuretrali) o zona di Transizione

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Attenzione!!!

Da non confondere con Ca. prostatico

Patologia malignadiverse caratteristiche clinico-patologiche

diverso trattamento

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IPB

CaP

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SBILANCIAMENTO DEGLI STEROIDI INTRAPROSTATICI

a 18 anni : DHT ed Estrogeni

a >60 anni: DHT ed Estrogeni

Eziologia della IPB

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Eziologia della IPB DHT: Diidrotestosterone

Il DHT avvia la trascrizione genica e la sintesi di diverse proteine regolatorie

tra cui i fattori di crescitaUno dei fattori chiave di

regolazione di questo processo è la 5 alfa reduttasi,

identificata in due forme isoenzimatiche:

tipo 1 e tipo 2citoplasma

TESTOSTERONE

Cellulaprostatica

nucleo


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Epidemiologia

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Percentuale della popolazione mondiale formata da persone con almeno 60 anni:

1950–2050Il 40% degli uomini con età >60 anni

è affetto da IPB sintomatica25

20

15

10

5

0

Nazioni Unite (1999)

Uomini (%)

1950 2000 2050

8%10%

21%

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Epidemiologia della IPB: prevalenza in relazione all’età

Uomini (%)

Età (Anni)

100

90

80

70

60

50

4030

20

00

0

40 45 50 55 60 65 70 75 80

Guess HA, Prostate 1990

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L’influenza della IPB sulla QoL è analoga a quello dei sintomi cardiaci

Studio Krimpen: su una comunità di 3.924 uomini (50-75 anni) in un comune vicino Rotterdam nei Paesi Bassi

LUTS e sintomi cardiaci hanno evidenziato effetti della stessa importanza sullo stato di salute generale dei soggetti studiati

Blanker MH, Eur Urol 2002


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IPB: Implicazioni economiche

Costo totale negli USA nel 1989: 4 miliardi di dollari Goluboff ET, J Urol 1994

Costo cumulativo annuale di prescrizioni e procedure chirurgiche in Europa: 123-458 milioni di euroLukacs B, Eur Urol 1996

Costi indiretti: tempo lavorativo perso, diminuita produttività, interferenza con attività quotidiane

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Conclusioni epidemiologiche: IPB

Malattia a prevalenza più elevata tra gli uomini dopo la mezza etàLa prevalenza sta crescendo in parallelo all’invecchiamento della popolazioneIl deterioramento della QoL imputabile alla IPB è più grave di quello prodotto dalla BPCO ed equivalente a quello causato dai sintomi cardiaciIl rischio di RUA è una concreta preoccupazione per i pazientiLa IPB influenza profondamente la vita dei partner e dei datori di lavoro dei pazienti

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Diagnosi

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Sintomi del basso tratto urinario(LUTS)

Possono essere divisi in: Disturbi

della fase di riempimento vescicale(irritativi)

della fase di vuotamento vescicale (ostruttivi)


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LUTS

Iscuria paradossa

RUA

Minzione prolungata

Sgocciolamento post-minzionale

Mitto intermittente

Ipovalidità del mitto

Minzione con il torchio addominale

Esitazione minzionale

Disturbi dello

svuotamento

Incontinenza notturna

Incontinenza da urgenza

Stranguria

Nicturia

Urgenza minzionale

Pollachiuria

Disturbi del

riempimento

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Ostruzione della bassa via escretriceI fase, del compenso

Nelle fasi precoci dell’ostruzione cervico-uretrale, il flusso è preservato grazie all’aumento della pressione generata dall’ipertrofia del muscolo detrusore, che precede l’infiltrazione del tessuto connettivo e la riduzione dell’innervazione parasimpatica. Il detrusore si ispessisce ed assume un aspetto trabecolato (vescica da sforzo).

L’insieme di questi eventi porta alla compromissione dello svuotamento per riduzione della compliance della parete vescicale e per instabilità secondaria del muscolo detrusore

Le alterazioni citate si traducono nella presenza di sintomi quali frequenza, urgenza e incontinenza da urgenza (sintomi irritativi)

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Ostruzione della bassa via escretriceII fase, dello scompenso

Il persistere dell’ ostruzione comporta difficoltàprogressive del vuotamento vescicale con la comparsa di residuo post minzionale significativo (>50 ml). Ritenzione urinaria cronica.

La sintomatologia e caratterizzata da disturbi della fase di vuotamento fino alla ritenzione acuta.

La mucosa vescicale ernia tra i fasci muscolari dando luogo ai diverticoli.

Infezioni recidivanti. Calcolosi vescicalesecondaria

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INTEGRITA’MORFOFUNZIONALE

DELL’UNITA’ VESCICO-SFINETRICA

SCOMPENSO DETRUSORIALE


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21 22

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Ostruzione della bassa via escretriceIII fase, delle complicanze o della distensione

Aumento della capacità vescicaleIscuria paradossaDilatazione della via escretrice superioreIdronefrosiInsufficienza renale

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Possibili effetti dell’IPB scompensata

Alterazioni irreversibili della vescica

Ispessimento della parete vescicale

Ematuria ricorrente

Formazione di diverticoli vescicali

Infezioni ripetute del tratto urinario

Formazioni di calcoli alla vescica

Dilatazione del tratto superiore

Compromissione renale


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25 26

27

Test diagnostici

1° livello: da eseguire in ciascun paziente con LUTS nella valutazione iniziale2° livello: in pazienti selezionati solitamente utilizzati dallo specialista

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Test di 1° livello

AnamnesiQuestionario IPSSEsame obiettivo ed esplorazione rettaleEsame delle urinePSA Diario minzionaleEcografia vescico-prostatica con valutazione del residuo p.m.


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Anamnesi

Obiettivo: identificare altre cause di svuotamento non corretto e comorbilità che

potrebbero complicare il trattamentoConcentrare l’attenzione su:

Natura e durata dei sintomi Precedenti interventi chirurgici Problemi di salute generaleFarmaci assunti dal paziente

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Quantificazione dei sintomi: IPSSDocumentazione oggettiva della frequenza dei

sintomi nella prospettiva del paziente

Punteggio 0-7: lievi

Punteggio 8-19: moderati

Punteggio 20-35: severi

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International Prostate Symptom ScoreMai Meno di Meno Circa Più di Quasi

1 su 5 di metà metà metà Sempre

0 1 2 3 4 51. Nell’ultimo mese,

quante volte ha avuto sensazione di mancato svuotamento della vescica dopo la minzione?

2. Nell’ultimo mese, quante volte ha dovuto urinare nuovamente a meno di due ore dalla precedente minzione?

0 1 2 3 4 5

3. Nell’ultimo mese, quante volte si èinterrotta e quindi ripresa la minzione?

4. Nell’ultimo mese, quante volte ha trovato difficoltà nel ritardare la minzione?

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

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0 1 2 3 4 55. Nell’ultimo mese, quante volte ha avuto un getto urinario debole?6. Nell’ultimo mese,

quante volte ha dovuto comprimere o sforzarsi per iniziare la minzione?

0 1 2 3 4 5

7. Nell’ultimo mese, mediamente quante volte per notte si èalzato per urinare?

0 1 2 3 4 5

Mai 1 volta 2 volte 3 volte 4 volte 5 volte

PUNTEGGIO TOTALE: _______

Se dovesse trascorrere il resto della sua vita con la sua condizione urinaria, come si sentirebbe?

BENE SODDISFATTO ABBASTANZA COSI’ RELATIVAMENTE MALE MOLTO

SODDISFATTO COSI INSODDISFATTOMALE

0 1 2 3 4 5 6

Mai Meno di Meno Circa Più di Quasi 1 su 5 di metà metà metà Sempre

International Prostate Symptom Score


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Esame obiettivo

Valutare l’area soprapubica per escludere la presenza di globovescicale

Procedere all’esplorazione rettale (DRE) per valutare il tono dello sfintere anale e la ghiandola prostatica

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DRE

DimensioniConsistenza

Forma

Solco mediano e

margini

NoduliIrregolarità

Dolorabilità

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DRE: diagnosi differenziale

SimmetricaAsimmetrica, noduli

SimmetricaForma

LisciaNodulareLisciaSuperficie

PresenteAssenteAssenteDolorabilità

Non sempre delimitabili

IndeterminatiBen delimitatiMargini

MolleDuro-lignea irregolare

Parenchimatosaomogenea

Consistenza

Aumentato/

diminuito

AumentatoAumentatoVolume

ProstatiteCaPIPB

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Esame urine ed urinocoltura

Microematuria

Piuria

Proteinuria

Infezioni delle vie urinarie


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Dosaggio del PSA

Informare il paziente sul significato del test

Con aspettativa di vita > 10 anni

Se la diagnosi di Ca. prostata portasse a variazione del piano terapeutico

Eventuale biopsia rimane una decisione basata sul giudizio clinico specialistico

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Ecografia vescico-prostatica

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Test di 2° livello

Uroflussimetria

Ecografia renale - urografia

Studi su pressione-flusso

Ecografia prostatica TR

Endoscopia del tratto urinario inferiore

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Uroflussometria

È una tecnica per la registrazione elettronica della velocità del flusso urinario e del volume di urina durante la minzioneI pazienti che presentano valori:

<10 ml/sec sono in genere considerati ostruiti>15 ml/sec sono in genere considerati non ostruitinel range of 10–15 ml/sec sono dubbi

L’accuratezza è maggiore se il volume emesso supera i 150 ml


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UroflussometriaNon ostruito Ostruito

Detrusore ipoattivo Stenosi uretrale

velocità del flusso: 25 ml/sec velocità del flusso: 25 ml/sec

velocità del flusso: 25 ml/sec

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Residuo post-minzionale (RPM)

Misurazione effettuata mediante ecografia sovrapubica

Non può essere l’unico parametro diagnostico

I pazienti che presentano un elevato RPM:

devono essere sottoposti a trattamento attivo

Necessario effettuare più di una misurazione poiché sono state riscontrate variazioni tra svuotamenti successivi

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Urodinamica

Approccio costoso e invasivo che prevede l’introduzione di un piccolo catetere per misurare la pressione del detrusore all’interno della vescica (generata dalla differenza tra contrazione del muscolo vescicale e pressione rettale)Permette di distinguere l’ostruzione escretiva dall’alterazione della contrattilità del detrusore È stato suggerito di limitare l’impiego di questa tecnica ai pazienti in fase di valutazione chirurgica in casi selezionati o dubbi

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Ecografia transrettale

L’egografia non è in grado di porre diagnosi di natura della patologia prostatica.

Importante quando il successo del trattamento dipende dalle caratteristiche anatomiche della ghiandola o dalle sue dimensioni (es. TUMT, TUIP, TUNA)

PSA elevato - Biopsie ecoguidate


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Studio dell’alta via escretrice

Infezione

Ematuria

Pregressa urolitiasi

Insufficienza renale

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IPBuna condizione progressiva

La progressione della IPB è definibile in vari modi:

aumento del volume prostatico

peggioramento dei sintomi delle basse vie urinarie (LUTS), del fastidio, dell’interferenza con le attivitàquotidiane e della qualità di vita

deterioramento della velocità del getto urinario

aumento del rischio di ritenzione urinaria acuta (RUA)

aumento del rischio di interventi chirurgici

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Fattori di rischio: volume prostatico

Relazione non lineare tra volume ed entità dei sintomiJacobsen SJ, J Urol 1996

Volume > 30 cc: rischio maggiore di sintomi severi (x 3), flusso diminuito (x 2.5), AUR (x 3)Anderson JB, Eur Urol 2001

36.1%40-49

83%70-79

78.2%60-69

63.9%50-59

Vol > 30 ccEtà

Mochtar CA, Eur Urol 2003

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Incidenza di RUA per età

0

2

4

6

8

10

12

14

16

45–49 50–59 60–69 70–79 80–83

Numero di eventi RUA-correlati per 1000 anni-soggetto

Età (anni)

Meigs JB, J Urol 1999


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Terapia medica

50

Vigile attesa

Accettabile in assenza di indicazioni assolute alla chirurgia

Follow-up annuale

Verificare progressione e/o complicanze

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Duplice strategia

1. Inibizione del tono simpatico a livello prostatico e del collovescicale

2. Soppressione della stimolazione androgenica alla crescita prostatica

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I farmaci

Alfa litici

Inibitori 5α-reduttasi

Fitoterapici/Polieni


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Fitoterapici

Fenomeno europeo: non registrati dalla FDA

Meccansimo d’azione non chiaro

Serenoa repens (estratto liposterolico di palma nana): il più utilizzato; effetto triplice: inibizione 5α-reduttasi, antiestrogena, antiedemigena

Pygeum africanum: agirebbe sulle componenti flogistiche da ristagno cronico

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Polieni

Mepartricina (composto polienicosemisintetico): fenomeno italiano

Azione di tipo endocrina: legame selettivo ed irreversibile a livello intestinale con gli steroidi, in particolare con alcune frazioni estrogeniche

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Alfa litici: meccanismo

Inibizione dei recettori alfa-adrenergicia livello prostatico e del collo vescicale

Riduzione della resistenza al flusso urinariocon miglioramento soprattutto della sintomatologia ostruttiva

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Alfalitici: effetti

Agiscono esclusivamente migliorando i sintomiAumentano il Q maxMigliorano la QoLHanno una azione rapida e dose dipendenteGeneralmente ben tolleratiPossibili effetti collaterali: vertigini, astenia, ipotensione ortostatica, ipotensione, disturbi eiaculazioneNon modificano la progressione di malattiaStudi comparativi (metanalisi): nessuna provata superiorità provata di uno rispetto agli altri


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Regolazione della crescita cellulare nella prostata affetta da IPB

Complesso DHT-recettore androgeni

Fattori dicrescita

sbilancio

DHT

T

5AR (1 and 2)

DHT siericoTestosterone sierico (T)

Cellula prostatica

aumento crescita cellulare

morte cellulare

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Inibitori 5α reduttasi: Finasteride

Inibitore selettivo isoenzima tipo 2

Efficace e sicura in studi clinici controllati randomizzati in doppio cieco a lungo termine (PLESS)

Migliora i sintomi e la QoL

Riduce il volume prostatico

Generalmente ben tollerata: possibili diminuzione della libido, disturbi dell’eiaculazione e DE

Valori di PSA: attenzione ! (range normale 0-2 ng/ml)

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Finasteride: quando?

Metanalisi degli studi pubblicati Boyle P, Urology 1996

Farmaco più efficace

per prostate >40 cc

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Terapia chirurgica


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Indicazioni assolute

Ritenzione urinaria (acuta e cronica) Sintomi da alterazione della fase di vuotamento vescicale non correggibili con terapia medicaUTI ricorrentiEmaturia refrattaria a terapia medicaInsufficienza renaleLitiasi/diverticoli vescicali

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Procedure

TUIP (Transurethral incision of the prostate)

TURP (Transurethral resection of the prostate)

Adenomectomia prostatica

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TUIP

Indicazione elettiva: IPB di piccole dimensioni con salienza del collovescicale

Tecnica: incisone dal collo vescicale fino al verum in modo da penetrare il tessuto prostatico fino alla capsula ad ore 6

Veloce, economica e poco invasiva

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TURP

Gold standard attualeIndicazioni: prostate fino a 60-80 gr(dipendendo dall’operatore: tempo di resezione < 1 ora)Consente esame istologico del tessuto rimossoRisultati stabili nel tempoComplicanze: TUR syndrome; eiaculazione retrograda


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TURP: note di tecnica

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Adenomectomia prostatica

Indicazioni: Prostate > 80 gr; grandi calcoli e/o diverticoli vescicali

Tecniche: sovrapubica transvesicale (sec. Freyer); retropubica (sec. Millin)

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Enucleazione digitale dell’adenoma

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Sezione dell’uretra


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Emostasi circolare sul collo e posizionamento del catetere

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Adenomectomia: complicanze

0.2-6.1 %Sclerosi del collo

0.5 %Incontinenza

0.8-35 %Sanguinamento postoperatorio

7-42 %Morbilità perioperatoria

0-5 %Mortalità perioperatoria

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Confronti: miglioramento dei sintomi

88 %TURP

80 %TUIP

67 %Finasteride

74 %Alfalitici

42 %Watchful waiting

98 %Adenomectomia

45 %Placebo

Risultato medianoTrattamento

72

Costi (in dollari)

12.788

8.606

1.395

1.326

1.162

1 anno

360TURP

845Finasteride

788Alfalitici

640Watchful waiting

69Adenomectomia

Anni successiviTrattamento


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Terapiemini-invasiva

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