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8 – 11 aprile 2019 Bologna
TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE (DBD)
Marco Zanello
Università degli Studi di BolognaIRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna
Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria
Gli organi trapiantabili con successo sono quelli
a definito rischio per il ricevente,con alta vitalità biologica
e con conservate prerogative funzionali in quanto
precedentemente normoperfusi
① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement
TRAT
TAM
ENTO
INTE
NSI
VO
DEL
D
ON
ATO
RE
Obiettivi
Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti
prelevabili ed è il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi
(funzione e sopravvivenza del graft)
E’ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (DBD).
Trattamento del donatoreAggressive Donor Management (ADM)
• I principi fondamentali del trattamento e dellagestione del potenziale donatore di organisono basati sul monitoraggio e sulle terapiediffusamente impiegate in terapia intensiva,sulla definizione e conferma degli obiettiviterapeutici, sulla periodica rivalutazione esulla pronta modifica della terapia quandonecessaria.
Transplantation 2013;95: 966-974
Rech T H et Al. - Transplantation 2013;95: 966-974
① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement
TRAT
TAM
ENTO
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VO
DEL
D
ON
ATO
RE
Obiettivi
Le “nuove” insufficienze:perdita del controllo regolatorio centrale
autonomico① Instabilità emodinamica e
disfunzione cardiovascolare da cessazione della regolazione vegetativa
② Ipotermia per perdita della termoregolazione
③ Sviluppo di diabete insipido da perdita di funzione dell’asse ipotalamo-ipofisaria
④ Riduzione della produzione di CO2 e del metabolismo energetico
⑤ Infiammazione sistemica
① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement
TRAT
TAM
ENTO
INTE
NSI
VO
DEL
D
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ATO
RE
Obiettivi
Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere
① Obiettivi del trattamento
Regola del 100
• PAS > 100 mm Hg
• Diuresi > 100 mL/h
• PaO2 > 100 mm Hg
• Hb > 100 g/L
• Glicemia 100% normale
Gelb AW, Robertson KM. Can J Anaesth 1990; 37: 806–12
② Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e metabolici
Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13–30
Parametro Valore target
Frequenza cardiaca 60-100 b/min
Pressione arteriosa PAS > 100 mm HgPAM ≥ 70 mm Hg
Pressione venosa centrale 6-10 mm Hg
Diuresi 0,5 – 3 ml/kg/h
Elettroliti Na p 135-150 mEq/Lv.n. K p – Ca p – Mg p – H2PO4
Glicemia 70-150 mg/dL
EGAArteriosa pH: 7.35-7.45 – PaO2: ≥ 80 mmHg -PaCO2: 32-42 mm Hg
Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG)
PCWP: 6-10 mm HgCI: >2.4 l/minSVR: 800-1200 dyn.sec.cm-5
DMGs: Donor Management Goals
1. Mean arterial pressure ≥ 60 mm Hg
2. Central venous pressure ≤ 10 mm Hg (or serum osmolality 285-295 mmol/kg)
3. Sodium ≤ 155 mmol/L
4. pH 7.25 to 7.50
5. Pressors: 1 or none (1 pressor plus vasopressin to treat diabetesinsipidus is okay)
6. PaO2 ≥ 300 mm Hg while on 100% oxygen (or a PaO2/FIO2 ratio >3)
Hagan M et Al. (2009) Attaining specific donor management goals increases number of organstransplanted per donor: a quality improvement project. Prog Transplant. 2009;19:227–31.
Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
Effect of brain death on blood pressure and organ perfusionSchaub M et al. - Effect of dopamine on inflammatory status in kidneys of brain-dead rats.
Transplantation 2004; 77: 1333-40
MEA
N A
RTE
RIA
LP
RES
SUR
ER
ENA
L B
LOO
D F
LOW
Sympathetic surge (“adrenergic storm”) SVR, HyperABP
Loss of sympathetic toneSVR, Low ABP
IPOTENSIONE ARTERIOSA ED IPOPERFUSIONE
• No tono simpatico (α-β2)
• Vasodilatazione arteriolo-venulare
• No riflessi barorecettoriali (β1)
• No cardiocontrollo adattativo (β1 – muscarinici)
• Ipovolemia efficace (pooling)
• Non adattamento a perdite di volume
DISAUTONOMIA CIRCOLATORIA
JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34
… infatti, l’ipoperfusione deriva da più componenti emodinamiche, specie nei pazienti
volume non-responder
LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748–55 (2014)
Recupero volemia efficace
Espansione volemica
Tono vascolare
Farmaci vasoattivi
Supporto inotropo
Farmaci inotropiStabilizzazione metabolica
Supporto ormonale (se)
Trattare l’ipotensione e l’ipoperfusione
Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59
Successfulprevention of
secondaryperfusion insults
N Engl J Med 2013;369:1243-51.
▪ Cristalloidi
maggiore spazio di distribuzione
permettono il reintegro orientato (H2O-ioni)
inducono edema (ipo-oncotico)
▪ Colloidi
PVC (se normo-idratazione)
disturbi coagulativi
tubulolesività renale (HES → AIFA/ESA warning!!)
▪ Soluzioni ipotoniche (acqua libera)
correzione di deficit di H2O, iper-Na+ p iper-Osm p
I sostituti volemici: alcune specificità
Amine Vasoattive e inotrope
Se: PAM <65 mm Hg PVC <4 cm H2O
◼ Dopamina < 10 μg/Kg/min
◼ Dobutamina < 10 μg/Kg/min
◼ Noradrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/min
◼ Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min
◼ Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h
Obiettivi emodinamici e trattamento
Conflittualità tra le strategie
Espansione volemica
Imbibizione polmonare
Precarico
Stasi - Edema
Cytokines flow
Amine vasoattive
P/F
Danno miocardico
Aritmie
Carico resistivo e di
lattati
Monitoraggio emodinamico avanzatoImpiego di
Swan-Ganz o PiCCO in Donor
Indicazioni all’uso
Se già impiegato pre-BD
FE VSn (ecocardiografia) ≤40%
Uso protratto/massivo di catecolamine
Escalation therapy
Difficoltà mantenimento equilibrio
emodinamico (elevata espansione)
Prelievo di polmone/cuore marginale
Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599Can Council Donation Transplantation 2004
Goals del monitoraggio emodinamico esteso
Parametri aggiuntivi Target
Indice cardiaco 3.0-5.0 L/min/m2
Stroke volume indicizzato 40-60 mL/m2
Pressione polmonare wedge < 12 mm Hg
Resistenze vascolari sistemiche indicizzate 2000±500 dyne x secx cm-5/m2
Indice di volume ematico intra-toracico 850-1000 mL/m2
Indice di acqua polmonare extravascolare(EVLW)
< 10 ml/kg
n.b.: i farmaci vasoattivi generano un carico resistivo
Attenzione eccessivo PAM
Eziologia
Iatrogena: pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di
riempimento volemico
Riflessi neurovegetativi durante il periodo di
osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione
cute, stiramento mesi, ecc.)
Terapia
◼ Eliminare la noxa eziologica
◼ Esmololo/vasodilatatori
Ipertensione arteriosa
RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI
① Terapia eziologica (disionie)
② Terapia antiaritmica:
- Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace)
(Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)
- Torsione di punta: Tosilato di bretilio
- Aritmie sopraventricolari: Amiodarone
- Aritmie ventricolari: Lidocaina
- Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie
BLS-D; ACLS (no intracardiaca)
Alterazioni del ritmo cardiaco
Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
DIPENDENZA DALLA
VENTILAZIONE MACCANICA
• Deficit di surfactante
• Derecruitment
• QS/QT
• CFR
DISAUTONOMIA RESPIRATORIA
Metabolismo VO2
Produzione VCO2
Alcalosi ipocapnica cessione O2
Ipocapnia difficoltà test apnea
Dipendenza dal setting della VAM
Il paradigma degli scambi gassosinel Donatore
DANNO DEL SURFACTANTE
ALVEOLARE(EPA neurogeno)
INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL’
INTERSTIZIO
AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.
Ventilation induced remote organ failureImai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112
Test apnea in CPAP
Ventilazione protettiva (prevenire VILI)
no volutrauma (basso VT), no barotrauma (bassa P plateau)
no biotrauma (minore FiO2)
Reclutamento polmonare
PEEP (8-10 mm Hg)
Manovre intervallari di reclutamento
Monitoraggio emodinamico esteso
Gas inspirati condizionati (riscaldati ed umidificati)
Toilette bronchiale
FBS
circuito chiuso di aspirazione tracheale
Strategia protettiva del polmoneVA – CFR – PI/PE
AS Slutsky, VM Ranieri – New Engl J Med 2013;369:2126-36
◼ Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg
◼ PEEP ≥ 5 (8-10) cmH2O
◼ FIO2 ≤ 0.4-0.5
◼ Pressione di plateau < 30 cm H2O
◼ Frequenza atti respiratori
◼ PaO2/FiO2 > 250 (> 400 per idoneità LTx)
◼ Test apnea in CPAP
PaO2 ≥ 100 mmHg
Normocapnia
}
Mantenimento degli scambi respiratori:come ventilare il Donatore
Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*
DIPENDENZA DALLA
TEMPERATURA AMBIENTALE
• Soppressione della termogenesi
• Termodispersione da vasodilatazione
• Poichilotermia
DISAUTONOMIA DELLA TERMOREGOLAZIONE
Conseguenze
dell’ ipotermiaDepressione miocardica
Aritmie (QT lungo, invers. T, FA,
FV)
Acidosi
Iperglicemia
Alterazioni della emostasi
(CID)
Squilibri elettrolitici
Ridotta cessione di O2 ai
tessuti
≠ Farmacocinetica e
Farmacodinamica (Amine)
◼ Ambientale, infusioni◼ Riscaldamento dei gas inspirati◼ Termocoperte◼ Coperte a flusso di aria riscaldata◼ Materassini riscaldanti (H2O)
◼ Lampade irradianti
Riscaldamento attivo → convezione/conduzione/irraggiamento
Riduzione della termodispersione
◼ Teli, coperte isolanti
◼ < Tempo di esposizione del Paziente
Temperatura centrale 36,5-37,5 °C
Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
PERDITA DEL CONTROLLO A FEEDBACK
• Asse ipotalamo-neuroipofisi
• NO omeostasi osmotica
• Diabete Insipido
• Asse ipotalamo-adenoipofisi
• No controllo endocrino
• Iperglicemia da stress
• Ipotriroidismo
• Iposurrenalismo
DISAUTONOMIA NEUROENDOCRINA
Deficit assoluto di vasopressina (ADH)
Diabeteinsipido
Diuresi > 4-5 mL/kg/hOsm p > Osm u
Peso specifico urine < 1005Na u < 20 mEq/L
Eccessiva diuresi con urine diluite
Diuresi oraria > 4 ml/Kg
Nel sangueAumento di Na+
Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++
Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg
Diabete Insipido: diagnosi
Na+ normale
Normale K+, Ca++, Mg++, P++
Osmolalità urinaria <200 mOsm/l
Peso specifico urinario <1005
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi)
MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO
SODIEMIA (135-145 mEq/ml)
OSMOLARITA’ SIERICA (305-315 mOsm/l)
Obiettivo secondario (protezione renale)
CONTENIMENTO DELLA DIURESI
(1 - 2 ml/kg/ora)
Poliuria Moderata 3 ml/Kg/h
◼ Riempimento vascolare
◼ Normalizzazione volemia
◼ Controllo elettrolitico
Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h
Ormonoterapia sostitutiva
STRUMENTI DEL TRATTAMENTO
ADH di sintesiAgonista selettivo V2
Sensibilizza all’ azione delle catecolamine> effetto antidiuretico> durata di azione (3-5 volte)
POSOLOGIA (una fl = 4 μg/ml)
e.v.: bolo 0,2-0,4 μg
+/- infusione e.v. in continuo: 0,1-0,2 μg/h (0.5-1.0 milliunità/kg/h)s.c.: bolo 1-2 μg
TARGET DOSE
Desmopressina = DDAVP (Minirin®)(1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina)
vs. Vasopressina
(ADH)
RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.
N Engl J Med 2010;363:26:2540
CA
USE
SEF
FEC
TSN Engl J Med 2010;363:26:2540
◼ Resistenza all’ insulina
◼ Adrenergic Storme pre-BD
◼ Infusione di catecolamine
◼ Infusione di glucosate o
pregresso trattamento
con corticosteroidi
◼ Ipotermia
Cause Conseguenze
◼ Chetoacidosi
◼ Glicosuria, poliuria
osmotica
◼ Disidratazione e
ipovolemia
Trattamento
Insulina pronta e.v.
Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dL)
Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia
IL MONITORAGGIO DEI PARAMETRI DI BASE E I TARGET NEL DBD ADULTO
… RIASSUMENDO
Guide to the quality and safety of ORGANS FOR TRANSPLANTATION7° Edition - 2018
… e tutto il meglio di NURSING !
Protezione dei tessuti
1
2
Prevenzione delle infezioni correlate all’ assistenza (ICA)
1
2
3
4
Prevenzione delle infezioni correlate all’ assistenza (ICA)
① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement
TRAT
TAM
ENTO
INTE
NSI
VO
DEL
D
ON
ATO
RE
Obiettivi
Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore
Good intensive care
Correzione dei disturbi fisiopatologici
Optimalorientedintensive
care
• Procurement
• N° e Qualità organi
• Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES
SUPPORTO ORMONALE
MINORE NECESSITA’ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA’ EMODINA-MICA
PIU’ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST-TRAPIANTO
HORMONAL REPLACEMENT
PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVAESCALATION THERAPY
3HR: increased probabilities of an organ being transplantedkidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9%
lung +2,8% - pancreas +6,0%
UNOS: 2000-’01 10,292 consecutive BD donors701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin)
Donor type
Age ≤ 40 yrs
Organs trx.
per donor
Age ≥ 40 yrs
Organs trx.
per donor
HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01)
NHR donor 3,8 2,5
Panipopituitarismo in ME:Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l’instabilità
emodinamica, l’estrazione periferica di O2
e lo status di SIRS?
Protocollo UNOS(Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)
Rosendale JD et Al. - Am J Transpl 2002; 2: 761-768
Critical Pathways for the Organ Donor®- Phase IV Donor Management
Pilot Study: 88 ICU
Total organs 381,4 420,8
ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management)Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment…)
Pre-ADM Post-ADM % change P-value
Referrals for donation 341 537 +57% <0.001
Potential donors 214 255 +19% 0.01
Actual donors 57 104 +82% <0.001
Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001
Organs recovered 217 370 +71% <0.001
Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.
Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting
Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147-149
• 12 BD
• Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 ± 8.54 hours (6-32)
P1 P2 P > .05
Vasopressor support 9/12 0/12 .003
Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001
Renal dysfunction 9/12 2/12 .001
Liver dysfunction 7/12 1/12 .027
Coagulopathy 4/12 0/12 .055
Hypernatremia 8/12 3/12 .002
Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001
Attaining specific donor management goals increasesnumber of organs transplanted per donor:
a quality improvement project
Hagan ME et Al. - Prog Transplant, Sep2009; 19(3): 227-231
SUGGESTED BUNDLES OF CARE FOR HEART BEATING DONOR
McKeown DH et al - British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)
Maurits Cornelis Escher
Mani che disegnano
1948
… messaggio verso le Conclusioni
• Ricerca, riconosci, correggi e previeni con
caparbietà gli effetti somatici della ME e le
conseguenze sia della cessazione del controllo
centrale che degli eventi e della gestione intensiva
pre-morte
• Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma
orientali
• Tratta con intensità secondo le migliori pratiche
intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva)
• Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal Directed
Therapy !
Conclusioni 1TR
ATTA
MEN
TO IN
TEN
SIV
O D
EL
DO
NA
TOR
E H
B
• Prevenire è meglio che recuperare (Organ Hits)
• Indirizza il trattamento per sostenere l’organo piùfragile
• Orienta i trattamenti “verso l’ alto”: ottimizza ilDonatore, e la Qualità anatomo-funzionale degliorgani prelevabili
• Così facendo avrai ottimizzato il Procurement !
• Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche diex-vivo pre-transplant reconditioning (perfusionmachine) sono il futuro e necessitano dellamigliore gestione possibile pre-prelievo
Conclusioni 2TR
ATTA
MEN
TO IN
TEN
SIV
O D
EL
DO
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TOR
E H
B
DOMANDE ?
… GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !