8 – 11 aprile 2019 Bologna

TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE (DBD)

Marco Zanello

Università degli Studi di BolognaIRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna

Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria

Gli organi trapiantabili con successo sono quelli

a definito rischio per il ricevente,con alta vitalità biologica

e con conservate prerogative funzionali in quanto

precedentemente normoperfusi

① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi

③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRAT

TAM

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VO

DEL

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Obiettivi

Consiste nella gestione intensiva del donatore per la protezione degli organi e dei tessuti

prelevabili ed è il primo passo per permettere trapianti di successo e duraturi

(funzione e sopravvivenza del graft)

E’ una componente essenziale del processo di donazione dopo morte encefalica (DBD).

Trattamento del donatoreAggressive Donor Management (ADM)

• I principi fondamentali del trattamento e dellagestione del potenziale donatore di organisono basati sul monitoraggio e sulle terapiediffusamente impiegate in terapia intensiva,sulla definizione e conferma degli obiettiviterapeutici, sulla periodica rivalutazione esulla pronta modifica della terapia quandonecessaria.

Transplantation 2013;95: 966-974

Rech T H et Al. - Transplantation 2013;95: 966-974

① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi

③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

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Obiettivi

Le “nuove” insufficienze:perdita del controllo regolatorio centrale

autonomico① Instabilità emodinamica e

disfunzione cardiovascolare da cessazione della regolazione vegetativa

② Ipotermia per perdita della termoregolazione

③ Sviluppo di diabete insipido da perdita di funzione dell’asse ipotalamo-ipofisaria

④ Riduzione della produzione di CO2 e del metabolismo energetico

⑤ Infiammazione sistemica

① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi

③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRAT

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VO

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Obiettivi

Cosa correggere, cosa raggiungere e mantenere

① Obiettivi del trattamento

Regola del 100

• PAS > 100 mm Hg

• Diuresi > 100 mL/h

• PaO2 > 100 mm Hg

• Hb > 100 g/L

• Glicemia 100% normale

Gelb AW, Robertson KM. Can J Anaesth 1990; 37: 806–12

② Obiettivi emodinamici, di scambio gassoso e metabolici

Shemie SD et al. Can Med Assoc J 2006; 174: S13–30

Parametro Valore target

Frequenza cardiaca 60-100 b/min

Pressione arteriosa PAS > 100 mm HgPAM ≥ 70 mm Hg

Pressione venosa centrale 6-10 mm Hg

Diuresi 0,5 – 3 ml/kg/h

Elettroliti Na p 135-150 mEq/Lv.n. K p – Ca p – Mg p – H2PO4

Glicemia 70-150 mg/dL

EGAArteriosa pH: 7.35-7.45 – PaO2: ≥ 80 mmHg -PaCO2: 32-42 mm Hg

Emodinamica invasiva (catetere polmonare SG)

PCWP: 6-10 mm HgCI: >2.4 l/minSVR: 800-1200 dyn.sec.cm-5

DMGs: Donor Management Goals

1. Mean arterial pressure ≥ 60 mm Hg

2. Central venous pressure ≤ 10 mm Hg (or serum osmolality 285-295 mmol/kg)

3. Sodium ≤ 155 mmol/L

4. pH 7.25 to 7.50

5. Pressors: 1 or none (1 pressor plus vasopressin to treat diabetesinsipidus is okay)

6. PaO2 ≥ 300 mm Hg while on 100% oxygen (or a PaO2/FIO2 ratio >3)

Hagan M et Al. (2009) Attaining specific donor management goals increases number of organstransplanted per donor: a quality improvement project. Prog Transplant. 2009;19:227–31.

Perdita del controllo emodinamico

Perdita della respirazione spontanea

Perdita della termoregolazione

Alterazioni ormonali e metaboliche

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni della coagulazione

Perdita del controllo emodinamico

Perdita della respirazione spontanea

Perdita della termoregolazione

Alterazioni ormonali e metaboliche

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni della coagulazione

Effect of brain death on blood pressure and organ perfusionSchaub M et al. - Effect of dopamine on inflammatory status in kidneys of brain-dead rats.

Transplantation 2004; 77: 1333-40

MEA

N A

RTE

RIA

LP

RES

SUR

ER

ENA

L B

LOO

D F

LOW

Sympathetic surge (“adrenergic storm”) SVR, HyperABP

Loss of sympathetic toneSVR, Low ABP

IPOTENSIONE ARTERIOSA ED IPOPERFUSIONE

• No tono simpatico (α-β2)

• Vasodilatazione arteriolo-venulare

• No riflessi barorecettoriali (β1)

• No cardiocontrollo adattativo (β1 – muscarinici)

• Ipovolemia efficace (pooling)

• Non adattamento a perdite di volume

DISAUTONOMIA CIRCOLATORIA

JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34

… infatti, l’ipoperfusione deriva da più componenti emodinamiche, specie nei pazienti

volume non-responder

LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748–55 (2014)

Recupero volemia efficace

Espansione volemica

Tono vascolare

Farmaci vasoattivi

Supporto inotropo

Farmaci inotropiStabilizzazione metabolica

Supporto ormonale (se)

Trattare l’ipotensione e l’ipoperfusione

Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59

Successfulprevention of

secondaryperfusion insults

N Engl J Med 2013;369:1243-51.

▪ Cristalloidi

maggiore spazio di distribuzione

permettono il reintegro orientato (H2O-ioni)

inducono edema (ipo-oncotico)

▪ Colloidi

PVC (se normo-idratazione)

disturbi coagulativi

tubulolesività renale (HES → AIFA/ESA warning!!)

▪ Soluzioni ipotoniche (acqua libera)

correzione di deficit di H2O, iper-Na+ p iper-Osm p

I sostituti volemici: alcune specificità

Amine Vasoattive e inotrope

Se: PAM <65 mm Hg PVC <4 cm H2O

◼ Dopamina < 10 μg/Kg/min

◼ Dobutamina < 10 μg/Kg/min

◼ Noradrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/min

◼ Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min

◼ Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h

Obiettivi emodinamici e trattamento

Conflittualità tra le strategie

Espansione volemica

Imbibizione polmonare

Precarico

Stasi - Edema

Cytokines flow

Amine vasoattive

P/F

Danno miocardico

Aritmie

Carico resistivo e di

lattati

Monitoraggio emodinamico avanzatoImpiego di

Swan-Ganz o PiCCO in Donor

Indicazioni all’uso

Se già impiegato pre-BD

FE VSn (ecocardiografia) ≤40%

Uso protratto/massivo di catecolamine

Escalation therapy

Difficoltà mantenimento equilibrio

emodinamico (elevata espansione)

Prelievo di polmone/cuore marginale

Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599Can Council Donation Transplantation 2004

Goals del monitoraggio emodinamico esteso

Parametri aggiuntivi Target

Indice cardiaco 3.0-5.0 L/min/m2

Stroke volume indicizzato 40-60 mL/m2

Pressione polmonare wedge < 12 mm Hg

Resistenze vascolari sistemiche indicizzate 2000±500 dyne x secx cm-5/m2

Indice di volume ematico intra-toracico 850-1000 mL/m2

Indice di acqua polmonare extravascolare(EVLW)

< 10 ml/kg

n.b.: i farmaci vasoattivi generano un carico resistivo

Attenzione eccessivo PAM

Eziologia

Iatrogena: pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di

riempimento volemico

Riflessi neurovegetativi durante il periodo di

osservazione o nel prelievo (globo vescicale, incisione

cute, stiramento mesi, ecc.)

Terapia

◼ Eliminare la noxa eziologica

◼ Esmololo/vasodilatatori

Ipertensione arteriosa

RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI

① Terapia eziologica (disionie)

② Terapia antiaritmica:

- Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace)

(Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)

- Torsione di punta: Tosilato di bretilio

- Aritmie sopraventricolari: Amiodarone

- Aritmie ventricolari: Lidocaina

- Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie

BLS-D; ACLS (no intracardiaca)

Alterazioni del ritmo cardiaco

Perdita del controllo emodinamico

Perdita della respirazione spontanea

Perdita della termoregolazione

Alterazioni ormonali e metaboliche

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni della coagulazione

DIPENDENZA DALLA

VENTILAZIONE MACCANICA

• Deficit di surfactante

• Derecruitment

• QS/QT

• CFR

DISAUTONOMIA RESPIRATORIA

Metabolismo VO2

Produzione VCO2

Alcalosi ipocapnica cessione O2

Ipocapnia difficoltà test apnea

Dipendenza dal setting della VAM

Il paradigma degli scambi gassosinel Donatore

DANNO DEL SURFACTANTE

ALVEOLARE(EPA neurogeno)

INFIAMMAZIONE SISTEMICADANNO DELL’

INTERSTIZIO

AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.

Ventilation induced remote organ failureImai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112

Test apnea in CPAP

Ventilazione protettiva (prevenire VILI)

no volutrauma (basso VT), no barotrauma (bassa P plateau)

no biotrauma (minore FiO2)

Reclutamento polmonare

PEEP (8-10 mm Hg)

Manovre intervallari di reclutamento

Monitoraggio emodinamico esteso

Gas inspirati condizionati (riscaldati ed umidificati)

Toilette bronchiale

FBS

circuito chiuso di aspirazione tracheale

Strategia protettiva del polmoneVA – CFR – PI/PE

AS Slutsky, VM Ranieri – New Engl J Med 2013;369:2126-36

◼ Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg

◼ PEEP ≥ 5 (8-10) cmH2O

◼ FIO2 ≤ 0.4-0.5

◼ Pressione di plateau < 30 cm H2O

◼ Frequenza atti respiratori

◼ PaO2/FiO2 > 250 (> 400 per idoneità LTx)

◼ Test apnea in CPAP

PaO2 ≥ 100 mmHg

Normocapnia

}

Mantenimento degli scambi respiratori:come ventilare il Donatore

Perdita del controllo emodinamico

Perdita della respirazione spontanea

Perdita della termoregolazione

Alterazioni ormonali e metaboliche

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni della coagulazione

*

DIPENDENZA DALLA

TEMPERATURA AMBIENTALE

• Soppressione della termogenesi

• Termodispersione da vasodilatazione

• Poichilotermia

DISAUTONOMIA DELLA TERMOREGOLAZIONE

Conseguenze

dell’ ipotermiaDepressione miocardica

Aritmie (QT lungo, invers. T, FA,

FV)

Acidosi

Iperglicemia

Alterazioni della emostasi

(CID)

Squilibri elettrolitici

Ridotta cessione di O2 ai

tessuti

≠ Farmacocinetica e

Farmacodinamica (Amine)

◼ Ambientale, infusioni◼ Riscaldamento dei gas inspirati◼ Termocoperte◼ Coperte a flusso di aria riscaldata◼ Materassini riscaldanti (H2O)

◼ Lampade irradianti

Riscaldamento attivo → convezione/conduzione/irraggiamento

Riduzione della termodispersione

◼ Teli, coperte isolanti

◼ < Tempo di esposizione del Paziente

Temperatura centrale 36,5-37,5 °C

Perdita del controllo emodinamico

Perdita della respirazione spontanea

Perdita della termoregolazione

Alterazioni ormonali e metaboliche

Squilibri idroelettrolitici

Alterazioni della coagulazione

PERDITA DEL CONTROLLO A FEEDBACK

• Asse ipotalamo-neuroipofisi

• NO omeostasi osmotica

• Diabete Insipido

• Asse ipotalamo-adenoipofisi

• No controllo endocrino

• Iperglicemia da stress

• Ipotriroidismo

• Iposurrenalismo

DISAUTONOMIA NEUROENDOCRINA

Deficit assoluto di vasopressina (ADH)

Diabeteinsipido

Diuresi > 4-5 mL/kg/hOsm p > Osm u

Peso specifico urine < 1005Na u < 20 mEq/L

Eccessiva diuresi con urine diluite

Diuresi oraria > 4 ml/Kg

Nel sangueAumento di Na+

Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++

Osmolarità plasmatica >300 mOsm/Kg

Diabete Insipido: diagnosi

Na+ normale

Normale K+, Ca++, Mg++, P++

Osmolalità urinaria <200 mOsm/l

Peso specifico urinario <1005

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO

Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi)

MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO

SODIEMIA (135-145 mEq/ml)

OSMOLARITA’ SIERICA (305-315 mOsm/l)

Obiettivo secondario (protezione renale)

CONTENIMENTO DELLA DIURESI

(1 - 2 ml/kg/ora)

Poliuria Moderata 3 ml/Kg/h

◼ Riempimento vascolare

◼ Normalizzazione volemia

◼ Controllo elettrolitico

Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h

Ormonoterapia sostitutiva

STRUMENTI DEL TRATTAMENTO

ADH di sintesiAgonista selettivo V2

Sensibilizza all’ azione delle catecolamine> effetto antidiuretico> durata di azione (3-5 volte)

POSOLOGIA (una fl = 4 μg/ml)

e.v.: bolo 0,2-0,4 μg

+/- infusione e.v. in continuo: 0,1-0,2 μg/h (0.5-1.0 milliunità/kg/h)s.c.: bolo 1-2 μg

TARGET DOSE

Desmopressina = DDAVP (Minirin®)(1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina)

vs. Vasopressina

(ADH)

RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.

N Engl J Med 2010;363:26:2540

CA

USE

SEF

FEC

TSN Engl J Med 2010;363:26:2540

◼ Resistenza all’ insulina

◼ Adrenergic Storme pre-BD

◼ Infusione di catecolamine

◼ Infusione di glucosate o

pregresso trattamento

con corticosteroidi

◼ Ipotermia

Cause Conseguenze

◼ Chetoacidosi

◼ Glicosuria, poliuria

osmotica

◼ Disidratazione e

ipovolemia

Trattamento

Insulina pronta e.v.

Normalizzazione della glicemia (100-120 mg/dL)

Equilibrio endocrino-metabolico: Iperglicemia

IL MONITORAGGIO DEI PARAMETRI DI BASE E I TARGET NEL DBD ADULTO

… RIASSUMENDO

Guide to the quality and safety of ORGANS FOR TRANSPLANTATION7° Edition - 2018

… e tutto il meglio di NURSING !

Protezione dei tessuti

1

2

Prevenzione delle infezioni correlate all’ assistenza (ICA)

1

2

3

4

Prevenzione delle infezioni correlate all’ assistenza (ICA)

① Riconoscere gli effetti del mancato controllo encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche somatiche

② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.) per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli organi

③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica per aumentare il Procurement

TRAT

TAM

ENTO

INTE

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VO

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ATO

RE

Obiettivi

Il nuovo paradigma nel trattamento intensivo del donatore

Good intensive care

Correzione dei disturbi fisiopatologici

Optimalorientedintensive

care

• Procurement

• N° e Qualità organi

• Approccio e gestione per protocolli: BUNDLES

SUPPORTO ORMONALE

MINORE NECESSITA’ DI AMINE E MAGGIORE STABILITA’ EMODINA-MICA

PIU’ ORGANI PRELEVATI E MIGLIORE FUNZIONE POST-TRAPIANTO

HORMONAL REPLACEMENT

PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVAESCALATION THERAPY

3HR: increased probabilities of an organ being transplantedkidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9%

lung +2,8% - pancreas +6,0%

UNOS: 2000-’01 10,292 consecutive BD donors701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin)

Donor type

Age ≤ 40 yrs

Organs trx.

per donor

Age ≥ 40 yrs

Organs trx.

per donor

HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01)

NHR donor 3,8 2,5

Panipopituitarismo in ME:Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina) per migliorare l’instabilità

emodinamica, l’estrazione periferica di O2

e lo status di SIRS?

Protocollo UNOS(Critical Pathway for the Organ Donor, 2013)

Rosendale JD et Al. - Am J Transpl 2002; 2: 761-768

Critical Pathways for the Organ Donor®- Phase IV Donor Management

Pilot Study: 88 ICU

Total organs 381,4 420,8

ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management)Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment…)

Pre-ADM Post-ADM % change P-value

Referrals for donation 341 537 +57% <0.001

Potential donors 214 255 +19% 0.01

Actual donors 57 104 +82% <0.001

Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001

Organs recovered 217 370 +71% <0.001

Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.

Functional improvement between brain death declaration and organ harvesting

Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147-149

• 12 BD

• Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting (P2) 16.08 ± 8.54 hours (6-32)

P1 P2 P > .05

Vasopressor support 9/12 0/12 .003

Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001

Renal dysfunction 9/12 2/12 .001

Liver dysfunction 7/12 1/12 .027

Coagulopathy 4/12 0/12 .055

Hypernatremia 8/12 3/12 .002

Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001

Attaining specific donor management goals increasesnumber of organs transplanted per donor:

a quality improvement project

Hagan ME et Al. - Prog Transplant, Sep2009; 19(3): 227-231

SUGGESTED BUNDLES OF CARE FOR HEART BEATING DONOR

McKeown DH et al - British Journal of Anaesthesia 108 (S1): i96–i107 (2012)

Maurits Cornelis Escher

Mani che disegnano

1948

… messaggio verso le Conclusioni

• Ricerca, riconosci, correggi e previeni con

caparbietà gli effetti somatici della ME e le

conseguenze sia della cessazione del controllo

centrale che degli eventi e della gestione intensiva

pre-morte

• Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma

orientali

• Tratta con intensità secondo le migliori pratiche

intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva)

• Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal Directed

Therapy !

Conclusioni 1TR

ATTA

MEN

TO IN

TEN

SIV

O D

EL

DO

NA

TOR

E H

B

• Prevenire è meglio che recuperare (Organ Hits)

• Indirizza il trattamento per sostenere l’organo piùfragile

• Orienta i trattamenti “verso l’ alto”: ottimizza ilDonatore, e la Qualità anatomo-funzionale degliorgani prelevabili

• Così facendo avrai ottimizzato il Procurement !

• Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche diex-vivo pre-transplant reconditioning (perfusionmachine) sono il futuro e necessitano dellamigliore gestione possibile pre-prelievo

Conclusioni 2TR

ATTA

MEN

TO IN

TEN

SIV

O D

EL

DO

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TOR

E H

B

DOMANDE ?

… GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !