TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

“MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.

MALATTIA DI CROHNMALATTIA DI CROHN

• La malattia di Crohn non è una patologia chirurgica

• La malattia di Crohn può diventare una patologia chirurgica

• Considerare la malattia di Crohn sempre chirurgica può essere pericoloso

• Quando la malattia di Crohn diventa chirurgica èsempre pericoloso considerarla una malattia solo medica

• Integrazione e complementarietà di trattamento medico e chirurgico

• Timing della chirurgia

• Scelta della tecnica chirurgica

Elementi determinanti

Ancora oggi….

• Circa l’85 % dei pazienti, nel corso della loro vita, necessiterà di intervento chirurgico, indipendentemente dalla localizzazione di malattia (Higgens and Allan 1980)

• Nessun trattamento chirurgico può essere considerato come risolutivo, in quanto la recidiva è inevitabilmente la regola. (Williams et al. 1991)

PRINCIPI CHIRURGICI

Il trattamento chirurgico deve:

• essere proposto solo per malattia sintomatica

• evitare resezioni di piccolo intestino inutilmente estese

• essere attento a preservare la continenza

• essere a basso rischio

INDICAZIONI

• INSUCCESSO DELLA TERAPIA MEDICA

• COMPLICAZIONI (particolarmente: occlusioni, ascessi, fistole, coliti severe, grave coinvolgimento ano-perianale e degenerazione neoplastica).

INDICAZIONI CHIRURGICHE IN URGENZA

• Emorragia irrefrenabile

• Perforazione

• Ileite acuta

• Occlusione intestinale

• Megacolon tossico

INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE

• Subocclusione intestinale cronica (associata a dolore, perdita di peso e decadimento delle condizioni generali)

• Fistola entero-enterica o entero-cutanea (più o meno associata ad ascesso intra-addominale)

• Colite cronica (associata a diarrea, perdita di peso, anoressia ed anemizzazione da sanguinamento)

• Grave malattia ano-perianale

TIMING CHIRURGICO

• Morbilità e mortalità aumentano nei pazienti che giungono al tavolo chirurgico in fase avanzata di malattia.

• Le complicazioni sono decisamente più frequenti nei pazienti sottoposti a prolungato trattamento steroideo e in quelli con infezioni intraddominali o con fistole complesse.

PICCOLO INTESTINO

Tipologia di intervento:

• RESEZIONE

• STRICTUROPLASTICA

PICCOLO INTESTINO

RESEZIONE

• Obiettivo: rimuovere il segmento od i segmenti intestinali che determinano i sintomi

• Questioni aperte: estensione della resezione tecnica chirurgica

PICCOLO INTESTINO

STRICTUROPLASTICA

• Obiettivo: risolvere le stenosi locali e/o le recidive anastomotiche senza resezione intestinale.

• Indicazione: pazienti con malattia di Crohn multifocale o con precedenti resezioni intestinali.

• Intervento sicuro: basissimo tasso di mortalità e basso tasso di morbilità (6%) (Fazio et al 1993).

• Discreto tasso di reintervento per recidiva (35 -40 %) entro 5 anni.

COLON-RETTO

CHIRURGIA ELETTIVA

• PROCTOCOLECTOMIA TOTALE

• COLECTOMIA TOTALE

• COLECTOMIE SEGMENTARIE

COLON RETTO

CHIRURGIA ELETTIVA

• In pazienti selezionati una localizzazione colica segmentaria può essere trattata con resezione colica limitata

• Le recidive dopo resezione colica segmentaria sono basse. Se il retto è macroscopicamente ed istologicamente libero da malattia una anastomosi colo rettale è sicura e potenzialmente vantaggiosa

COLON RETTO

CHIRURGIA ELETTIVA

• Circa il 25% dei pazienti con malattia di Crohn a localizzazione colica hanno risparmio del retto e sono pertanto eleggibili per ricostituzione della continuitàgastro-intestinale dopo chirurgia demolitiva.

• In situazioni selezionate di malattia di Crohn a localizzazione colica, una volta che il paziente sia consapevole ed accetti l’alto rischio di recidiva di malattia, la resezione colica segmentaria è una opzione assolutamente condivisibile

COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE

INDICAZIONI

• Pazienti con Malattia di Crohn con retto risparmiato (o con minima attività)

• Pazienti con “colite indeterminata”

COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE

CONTROINDICAZIONI

• Stenosi rettali• Proctiti severe• Persistenti sanguinamenti rettali dopo

colectomia totale• Malattia perianale

COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE

VANTAGGI

• Permette di evitare o ritardare una ileostomia definitiva, ridurre i rischi di disfunzioni urogenitali

• È un intervento a bassa morbilità e bassa mortalità(soprattutto in elezione)

• Discreto risultato funzionale (4-5 scariche al giorno, risultato durevole nel tempo; anche se spesso è necessaria una levata notturna la continenza è in genere buona)

COLECTOMIA SUBTOTALE CON ANASTOMOSI ILEO-RETTALE

SVANTAGGI

Intervento spesso non definitivo (soprattutto nei giovanissimi pazienti) poiché gravato da alto tasso di recidive

MALATTIA ANO-PERIANALE

• La chirurgia ha un ruolo importante ma limitato nel trattamento della malattia di Crohn a localizzazione ano-perianale. Molte lesioni perianali guariscono spontaneamente senza nessuna specifica terapia.

• L’incontinenza fecale nella malattia di Crohn è più spesso la conseguenza di una chirurgo aggressivo che della progressione della malattia.

MALATTIA ANO-PERIANALE

• I cattivi risultati della chirurgia ano-rettale, soprattutto per le fistole alte hanno convinto molti chirurghi a preferire un approccio conservativo alla malattia di Crohn a localizzazione ano-perianale.

• Nessun trattamento chirurgico è giustificato se la malattia comporta scarsi o addirittura nessun sintomo.

RETTOCOLITE ULCEROSA

INDICAZIONI: EMERGENZA

• Perforazione del colon

• Emorragia massiva del colon

INDICAZIONI: URGENZA

• Deterioramento o mancata risposta al trattamento medico di grave colite ulcerosa in 5/8 giorni

• Megacolon tossico (che non risponde entro 24 ore a una terapia medica più aggressiva)

INDICAZIONI: ELETTIVA

• Colite ulcerosa attiva cronica (steroido-dipendente o refrattaria)

• Displasia o carcinoma

• Ritardo di crescita nei bambini (raramente)

• Pioderma gangrenoso refrattario (raramente)

OPZIONI CHIRURGICHE

• Proctocolectomia con ileostomia permanente

• Colectomia con anastomosi ileorettale

• Proctocolectomia restaurativa con pouch ileo-anale

PROCTOCOLECTOMIA CON ILEOSTOMIA PERMANENTE

• Tassi di morbilità e mortalità più bassi tra le varie opzioni

• Tecnicamente semplice

• Prevede un solo intervento

COMPLICANZE DELLA ILEOSTOMIA

Eccessiva emissione di feci dalla stomia

(normali 500 ml/die)

Calcoli renali da acido urico (per eccessiva

emissione di feci alcaline dalla stomia)

Necrosi, fistole, retrazione

Occlusione intestinale da aderenze

Disfunzione sessuale (fattori psicogeni o danno chirurgico al

nervo pelvico)

Problemi della cute

TARDIVEINIZIALI

COLECTOMIA CON ANASTOMOSI ILEORETTALE

• Utile nei pazienti anziani nei quali il retto sia relativamente risparmiato dalla malattia

• Controindicata in pazienti con infiammazione rettale severa e nei pazienti giovani (in vista del rischio a lungo termine di neoplasia maligna del retto conservato)

PROCTOCOLECTOMIA RESTAURATIVA CON POUCH ILEOANALE

• È l’intervento preferito nei pazienti più giovani (meno di 60 anni)

• L’operazione prevede la costituzione di una tasca ileo-anale (pouch)

• Tecnica difficile

• Richiede generalmente una ileo-stomia temporanea (che viene chiusa alcuni mesi dopo)

• Possibile solo se vi è una normale funzionalitàdello sfintere anale

COMPLICANZE DELLA POUCH

Fallimento della pouchOcclusione intestinale da aderenze

Carenza di vit B12 e ferro

PouchitePerdite anastomotiche

Disfunzione sessuale

Scarsa funzionalitàSepsi pelvica

TARDIVEINIZIALI

POUCHITE

• Diagnosi: pazienti con diarrea ingravescente, segni endoscopici di flogosi, evidenza istologica di infiammazione acuta con ulcerazione e infiltrazione dei neutrofili

• Eziologia: multifattoriale (ischemia post-chirurgica, modificazioni della flora batterica, danno alla mucosa da sali biliari)

• Terapia: antibiotici (metronidazolo, ciprofloxacina), steroidi (topici o orali), mesalazina; in associazione fermenti lattici

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