Il/La sottoscritto/a …………………..................................................................................………….,

- residente a ……………………………………….. in via/p.zza ….......……………………………….…….……..,

C.F/P.I …………………...............................................................................................................................……,

creditrice dell’importo di € ……………....…….., quale contributo per l’iniziativa (s)Nodi 2015

oppure

- quale rappresentante legale della (Associazione/ditta/etc) ………………...........................................…..…..

con sede in ……………..........................…..………, via ……...............................................……..……………..,

P. I. …………...........................................................……………, creditrice dell’importo di € …......……….......,

quale contributo per l’iniziativa……………………………...................................................................................,

DICHIARA

che l’intero importo dovuto per il titolo sopra descritto sia versato sul conto corrente codice IBAN

…………………...........…………………............. intestato a ………………….................……...............……..,

C.F/P.I………...................................................................................................................................................…,

con sede/residente a ……………………………………… in via/p.zza ………………………………………………

Non appena il Comune avrà effettuato il pagamento, rilascia la più ampia quietanza, non avendo null’altro a pretendere.

Bologna, lì………....................…..

Firma:

………………………………………………….

NB) la sottoscrizione deve essere effettuata per esteso e in originale e deve essere allegata la fotocopia di un valido documento d’identità del sottoscrittore