LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINOLA FORMAZIONE DEI FORMATORI

MILANI 1-2 ottobre 2014

con il patrocinio di:

EZIOPATOGENESI ed

EZIOLOGIA del DOLORE…il dolore deve essere sempre

diagnosticato

Classificazione CLINICA

DOLORE ACUTO

è transitorio, “campanello di

allarme di danno tissutale

d’organo e tende a diminuire

nel tempo

DOLORE CRONICO

è persistente, non più

“campanello di allarme”

e tende ad aumentare

nel tempo

PERSISTENTE, associato a periodi di

riacutizzazioneTRANSITORIO

NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile

all’organismo

POSITIVA:avvertimenti di

lesione o malattia

DECORSO

PERCEZIONE

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO

Abituazione delle risposte

vegetative ed endocrine

attivazione nocicettori afferenti

attivazione autonomica

È uno STRESSOR che coinvolge

la sfera fisica, psicologica,

familiare e sociale del bambino

Possibile inibizione della

percezione ma non dei

meccanismi di intervento

diventa MALATTIA !!!MALATTIA !!!

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico

REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO

- Pianto, disperazione, agitazione

- Alterazione parametri fisiologici

Dolore ACUTO DISTRESS

REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO

- sconforto, sfiducia, depressione

- inattività, passività, inespressività, evita proprie attività

Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE

Fattori COMPORTAMENTALI…

Dolore Dolore ACUTOACUTO(procedura)(procedura)

Ansia, paura, rabbia, distress

esacerbano il dolore

La gestione inadeguata di

passate esperienze induce livelli

d’ansia difficilmente gestibili

La perdita di controllo e la

paura per ciò che avverrà

esacerbano il dolore

Fattori EMOZIONALI…

Dolore Dolore CRONICOCRONICOAnsia, paura, irritazione,

depressione spesso associate

I bambini più grandi

manifestano

timore per le conseguenze

Per molti bambini con dolore

cronico, l’ansia evocata da

procedure invasive rappresenta

l’aspetto peggiore della malattia

Fattori EMOZIONALI…

Si definisce NOCICEZIONENOCICEZIONE

la RICEZIONE,

la TRASMISSIONE

e l’ELABORAZIONE CENTRALE

dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere

in atto o solo potenziale)

Definizione di nocicezione

Sistema limbico

Talamo

Cortecciasomatosensoriale

Sistemamediale

Formazionereticolare

Sistema laterale

Troncoencefalo

Cornodorsale

Ganglio

Fasciascendenti

Midollo

Nocicettori

Nervo1°Neurone

3°Neurone

RICEZIONE

TRASMISSIONE

2°Neurone

ELABORAZIONECENTRALE

VIE DEL DOLORE

NEUROPATICO

NOCICETTIVO

PSICOGENO

Classificazione EZIOPATOGENICA

NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute

- mucose - organi interniescluso il sistema nervoso

NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a

lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.

Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita

PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei

messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

Classificazione EZIOPATOGENICA

TIPI di DOLORE

• DOLORE PROPRIOCETTIVO

• DOLORE NEUROPATICO• DOLORE PSICHICO• DOLORE MISTO

somaticovisceraleCOMPONENTE COMPONENTE

PSICOLOGICAPSICOLOGICA

NOCICETTIVO

PSICOGENO

NEUROPATICO

DOLORE MISTO

• Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo

• Diversamente che nel dolore neuropatico, la percezione dolorosa è la percezione dolorosa è strettamente correlata all’intensità dello stimolostrettamente correlata all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale

FIBRE CFIBRE CSLOW PAINSLOW PAIN

FIBRE A FIBRE A δδ FAST PAINFAST PAINSTIMOLOSTIMOLO

LESIVOLESIVO

Prima sensazione di dolore immediata ed intensa

Poi sensazione graduale e duratura In

ten

sità

do

lore

tempo

nel BAMBINO

50 % PROPRIOCETTIVO Puro

40 % MISTO

DOLORE NOCICETTIVO

a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica.

b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.

DOLORE NOCICETTIVO

Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale.

Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso sproporzionato rispetto allo stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili.

Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale.

nel BAMBINO

10 % NEUROPATICO Puro

40 % MISTO

DOLORE NEUROPATICO

Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente

a qualsiasi livello tra le terminazioni libere

ed il ganglio della radice dorsale

• Da neuroma

• Da dismielinosi

• Da sensibilizzazione dei nocicettori

CuteCutemidollomidollo

2° neurone2° neurone3° neurone3° neurone

Origine PERIFERICA

DOLORE NEUROPATICO

E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice

dorsale ed il rispettivo terminale centrale

(dolore da deafferentazione).

Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica

(nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è

centrale.

CuteCutemidollomidollo

2° neurone2° neurone

3° neurone3° neurone

Origine PERIFERICA - CENTRALE

DOLORE NEUROPATICO

E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC

ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo

spinale fino alla corteccia

CuteCutemidollomidollo

2° neurone2° neurone

3° neurone3° neurone

Origine CENTRALE

DOLORE NEUROPATICO

origine

PERIFERICA

origine

CENTRALELOCALIZATA

origine

CENTRALEDIFFUSA

SINTESI DIAGNOSTICA

• allodinia e/o disestesia• ipoalgesia o anestesia dolorosa • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante

(precisamente localizzati)

Dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere

ed il ganglio della radice dorsale

• segni/sintomi simili a quelli dolore periferico• localizzazione - segmentale o

- diffusa (tutto/metà/parte corpo)

Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale

centrale(dolore da deafferentazione)

• disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE”

• disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”)

Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC compreso tra il corno dorsale del midollo

spinale fino alla corteccia

DOLORE NEUROPATICO

Mono / polineuropatie dolorose

Neuropatia diabeticaNeuropatia alcolicaNevralgia post-herpeticaSindrome del tunnel carpale

Dolore da deafferentazione

Dolore da arto fantasmaDolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia

Dolore centrale Lesione primaria o disfunzione del SNCCerti tipi di dolore da cancroDolore associato a sclerosi multiplaDolore post-ictus

DOLORE NEUROPATICO

Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

DOLORE NEUROPATICO

debolezza

effetti collaterali delle cure

malattie non cancerose

cancro

ORIGINE SOMATICA

fallimento delle cure

ritardi diagnostici

mancanza di visite di amici

RABBIADEPRESSIONE

perdita del ruolo in famiglia

insonnia

stanchezza

alterazioni dell'aspetto

ANSIApaura del dolore

paura della morte preoccupazioni per la famiglia

perdita di controllo del proprio corpo

paura dell’ospedale

paura del ricovero

DOLORE

TOTALE

Cosa è il dolore?

Origine • Dolore provocato dalla malattia stessaDolore provocato dalla malattia stessa::

- invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi

• Dolore provocato dalle procedure diagnosticheDolore provocato dalle procedure diagnostiche::

- biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici

• Dolore provocato da tossicità legata a terapieDolore provocato da tossicità legata a terapie::

- chemioterapia - radioterapia

Caratteristiche del dolore

Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale

Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico

Impone un trattamento “aggressivo”

Dolore da Cancro

Breaktrough cancer pain (BTcP)

Classificazione e caratteristiche del DOLORE

PSICOTROPO

ANAMNESI precedenti esperienze

descrizione dolore attuale

Valutazione del dolore

E.O. Generale e locale

MISURAZIONE DEL DOLORE

1. ANAMNESI

1. Anamesi globale

2. Precedenti esperienze

3. Descrizione dolore attuale

4. Situazione affettiva e familiare

1. ANAMNESI

Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRSTPQRST)

PROVOCATIONPROVOCATION  Da cosa è provocato il dolore

Che cosa lo fa peggiorare /migliorare?

QUALITYQUALITYChe tipo di dolore è?

A cosa assomiglia?

REGIONREGION Dove è il dolore?

Dove si irradia?

SEVERITYSEVERITY      Quanto è forte?

TIMINGTIMING      C’è sempre o va e viene?

Da quanto tempo dura?

IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST

QQualità(Quality/Description))

Che tipo di dolore è?A cosa assomiglia?

Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente

Somatico profondo Indistinto o fisso

Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi neurovegetativi

Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso,

associato ad allodinia, iperalgesia

Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo

Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST

iRRradiazione (Region/Radiation)

(Sede e Distribuizione)

Dove è il dolore?

Dove si irradia?

Localizzato Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali)

Riferito Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite)

Proiettato (trasmesso)

Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale)

Dermatomerico Dolore neuropatico periferico

Non dermatomerico

Dolore neuropatico centrale, fibromialgia

Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

IL SISTEMA IL SISTEMA PQRSTPQRST

TTempo (Durata e ritmo) (Timing/Type of Onset)

C’è sempre o va e viene?Da quanto tempo dura?

Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo

Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia

Ritmico a fasi di durata più lunga

Colica intestinale

Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione

Parossistico Dolore neuropatico

Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento

E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

1. ANAMNESI

Elementi che permettono la diagnosi del doloreAnamnesi raccolta dai familiari

L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di:

Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia

Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile

Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto)

Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale

Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme

a. Generale

b. Sede del dolore

c. Altre regioni

d. Sistema nervoso

e. Sistema muscolo scheletrico

2. ESAME OBIETTIVO

a. Generale

• Aspetto generale e parametri vitali

• Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea)

• Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)

2. ESAME OBIETTIVO

b. Sede del dolore• Ispezione della sede del dolore

• Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi

• Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore

• Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia

• Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

2. ESAME OBIETTIVO

c. Altre regioni

In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema nervoso• Deficit sensoriali (udito, vista)

a

n

o

m

a

l

i

e

d

e

l

l

a

s

e

n

s

i

b

i

l

i

t

à

(

p

a

r

e

s

t

e

s

i

e

,

d

i

s

e

s

t

e

s

i

e

,

a

l

l

o

d

i

n

i

a

,

i

p

e

r

p

a

t

i

a

)

anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia)

• Perdita della coordinazione

• Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala)

• Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

2. ESAME OBIETTIVO

d. Sistema muscolo-scheletrico

• Costituzione, postura, simmetria complessiva

• Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità

• Movimenti anomali e/o anomalie della marcia

• Estensione del movimento

• Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli

• Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

2. ESAME OBIETTIVO

Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E.O.