PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007
Ferrara, 8-10 marzo 2007 G IN A lobal itiative for sthma
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G. DAmato, G. Liccardi, L. Carrozzi, M. Bresciani, E. Novembre
F. Braido, B. Begh, G. Fontana, R. Pellegrino I. Cerveri, A.
Corsico, A. Foresi, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L.
Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A.
Barbato, A. Fiocchi, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M.
Neri, F. Tesi S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2007 Coordinatore: P.L.
Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida
GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure
Epidemiologia e fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione
di gravit e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria
Riacutizzazioni
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Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema
di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per
adattare le raccomandazioni ad ogni necessit, servizio e risorse
sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la
comunit mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi
generali del Programma GINA
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Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze
socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si
occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le
conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma Obiettivi
del Progetto Mondiale Asma Italia
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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con
lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del
Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanit Nazionale Americano (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Basato sullevidenza
Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento
Prevenzione Adattato alla realt Italiana Validato
dallesperienza
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Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di
esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi
clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici
randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria
di evidenza
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Argomenti: Definizione Epidemiologia Fattori di rischio
Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in
pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari
Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
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LA DEFINIZIONE DI ASMA
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Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale
solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia,
da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della
funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una
ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di
queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare
infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e
rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con
dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica,
la cui intensit varia in rapporto alla entit della ostruzione
bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
Asma bronchiale: definizione
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Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro
sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione
bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento
farmacologico) Iperreattivit bronchiale Infiltrazione di cellule
infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale
delle vie aeree Asma bronchiale: definizione
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La gravit delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in
genere correlate alla entit dell'ostruzione bronchiale, ma possono
essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle
diverse fasi della malattia Asma bronchiale: definizione
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EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA
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Epidemiologia dellasma Lasma una delle patologie pi diffuse al
mondo Lasma diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole
da nazione a nazione e pu mostrare variazioni anche allinterno
della stessa nazione La variazione geografica confermata anche
dalla distribuzione dellatopia e della reattivit bronchiale La
variazione geografica simile per bambini e adulti In Italia la
prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre
nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione
infantile sia negli adulti
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Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing
(popolazione di 13-14 anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12,
315-335
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Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto -
ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95
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Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi
dasma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus
Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p 200 ml rispetto al
basale costituisce una risposta positiva. Una significativa
bronco-dilatazione pu essere riscontrata anche quando non evidente
una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test
anche a successivi controlli. Il test poco sensibile perch molti
soggetti con asma non presentano reversibilit, particolarmente
quelli gi in trattamento. Il test non consente una distinzione
sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilit diagnostica.
Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilit ERS / ATS Task
Force. ERJ 2005
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Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo
broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore pi alto tra tre misurazioni consecutive
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Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsit
di effetti collaterali e buona riproducibilit, il metodo pi usato
per lo studio della reattivit bronchiale. Un test negativo utile
per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria
normale e sintomi simili allasma. Un test positivo tanto pi utile
per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore la probabilit
clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma
nelladulto: Iperreattivit bronchiale
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Nel pannello di sinistra raffigurata la curva dose-risposta del
test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di
destra, quella di un soggetto con asma. 4012024040080016003200 Dose
(g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 g
PD 20 FEV 1 = 49 g PD 30 FEV 1 = 92 g 4012024040080016003200 Dose
(g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % IPERREATTIVIT
BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina
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Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilit Ostruzione
reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattivit bronchiale?
Sospetto clinico di Asma s no s s Trattamento ex adiuvantibus 4-6
settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi
alternative allAsma no no
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Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test Misura dei volumi
polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e
per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo
nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della
D L co per diagnosi differenziale con enfisema se presente
ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per
misurare e tipizzare linfiammazione
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FE NO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica
delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO pu
essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax
2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO pu essere utile per predire una
risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio
di FE NO rispetto a quello dei sintomi permette una minore
utilizzazione di steroidi inalati a parit di controllo clinico
(Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FE NO pu aiutare a predire le
riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli
steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005,
Zacharasiewicz AJRCCM 2005) FE NO per la diagnosi e il monitoraggio
dellasma
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Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio
Valutazione allergologica approfondita. Skin prick test come
indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici
standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche un esame
di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o
rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso
gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad
aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
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Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica
approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle
IgE specifiche sieriche un esame di secondo livello Il test di
provocazione bronchiale specifica da riservarsi a scopi di ricerca
o per la conferma diagnostica dellasma professionale o dellasma
indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la
coesistenza di rinite o rinosinusite
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Monitoraggio della gravit dellasma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalit respiratoria Segnalazione dei
sintomi - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni -
Limitazione alle attivit Spirometria o, qualora non sia possibile,
picco di flusso espiratorio per: - Controllo periodico -
Valutazione della gravit dellostruzione - Valutazione della
risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in
particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. -
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravit
e identifica i peggioramenti - Pu guidare luso di un sistema a zone
per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per
riacutizzazioni gravi
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Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) 300 400
500 600 700 800 Giorni 70 14 PEF pi basso alla mattina (570) PEF pi
alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore %
recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)
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Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento
Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP
3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1
Intermittente Continui Attivit fisica limitata Quotidiani Attacchi
che limitano Lattivit > 1 volta/settimana ma < 1 volta /
giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana
> 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilit
PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilit PEF > 30% FEV1 80%
predetto Variabilit PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF
< 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT Caratteristiche cliniche in
assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravit
sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello
di gravit
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La classificazione di gravit vale per i soggetti non in
trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto
alla variabilit della storia naturale dellasma, la gravit della
malattia pu modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le
diverse classi di asma persistente. Classificazione di Gravit prima
dellinizio del trattamento
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Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi
sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici
anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di
remissione Lasma intermittente o episodico pu essere indotto da
vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con
allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e pu rimanere
tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per
brevi periodi. Talora lintensit degli episodi asmatici, la loro
frequenza e prevedibilit pu richiedere un trattamento regolare
(infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico).
Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi.
Il rischio maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con
pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento: Asma
intermittente
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Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del
trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al
massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o
ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di
2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle
attivit della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare
normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i
collaterale/i dei farmaci
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Tradizionalmente, la gravit dei sintomi, la limitazione flusso
aereo, e la variabilit della funzione polmonare hanno permesso la
classificazione dell'asma per gravit (Intermittente, Lieve
persistente, Moderato persistente, Grave persistente). La gravit
iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento. Nel
paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per
ottenere il controllo dellasma deve essere considerato nel giudizio
di gravit dellasma. Nei soggetti in trattamento importante valutare
il controllo dellasma indipendentemente dal livello di gravit
iniziale della malattia. Controllo dellAsma
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Lobiettivo principale del trattamento ottenere il buon
controllo dellasma Tale indice composito include tutte le
principali misure cliniche e funzionali, ed realisticamente
raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo
delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e
del livello di funzione polmonare, non sufficiente La rivalutazione
periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia
sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dellAsma
in 6 parti Controllo dellAsma
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La funzione polmonare valutabile solo in individui con et
superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una
qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana
non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere
prontamente seguita da una revisione del trattamento di
mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi
settimana $1 o pi per anno *NessunaRiacutizzazioni
2/settimanaNessuna (2/settimanaNessuno (
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VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di
questionari validati per valutare il controllo clinico sono
disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma ( ACT
):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (
ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di
valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ):
httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono
utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei
pazienti pi gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo
dellasma
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100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di
sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattivit Assenza di uso
di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo
dellasma Woolcock. ERS 2000
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PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E
SCATENANTI
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Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria di
difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con
risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con
latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni
di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita
pu costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della
sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la
sensibilizzazione si gi sviluppata il contatto con cani e gatti
costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma
(B)
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La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai
fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti
ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di
prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli
ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia
dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale
negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti
clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di pi
misure e con leducazione dei pazienti (C) Prevenzione dellasma
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Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile
dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e
talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza
dellesposizione professionale causa di aggravamento dellasma (A) Il
fumo attivo e passivo associato a maggior gravit dellasma e a minor
risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dellasma
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LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO
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Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma
nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravit dellasma al momento della prima osservazione, e dalla
frequenza e gravit delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a
step alla terapia farmacologica consigliato, scegliendo le opzioni
migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla
base della gravit Ladeguamento della terapia nel tempo si deve
basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede
variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in
step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo di raggiungere
gli obiettivi della terapia con la minore quantit possibile di
farmaci e con gli schemi terapeutici pi semplici
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La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione
dovrebbe essere guidata da: Gravit dellasma Propriet farmacologiche
e disponibilit delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici
Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del
paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a
seconda della gravit della malattia: mentre il controllo a lungo
termine pu non essere differente iniziando la terapia con step 2 o
3, si pu ottenere un pi rapido raggiungimento del controllo
iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo
termine dellasma nelladulto
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La revisione del trattamento nel paziente gi trattato dovrebbe:
Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta
cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo
opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il
trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
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Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato
Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo
step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare
riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il
trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
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Aggiustamento terapeutico Se lasma non controllato con lattuale
regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il
miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di
intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalit di
esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di
rischio e la compliance del paziente. Se lasma parzialmente
controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purch
ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei
costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al
raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del
livello di controllo gi raggiunto). Se il controllo mantenuto per
almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo
quello di ridurre il trattamento alla quantit minima di farmaco
necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire
piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto
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Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della
malattia essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step
con la dose di trattamento pi bassa, al fine di minimizzare i costi
ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti
almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e pi o meno ogni 3-6
mesi successivamente, dipendendo dalla gravit della malattia. Dopo
un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro
due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio ancora
necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poich
lasma una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato
periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato
dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione
oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma
nelladulto
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Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma
Glucocorticosteroidi inalatori ICS + 2 -agonisti a lunga durata
dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a
lento rilascio Cromoni
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* farmaci che si possono usare in ununica dose giornaliera $
confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Flunisolide
Ciclesonide * Budesonide Beclometasone dipropionato >500 1000
>2000 >320 1280 >800 1600 >1000 2000 Dose Alta >250
500 >1000 2000 >160 320 >400 800 >500 1000 Dose
intermedia 100 250 500 1000 80 160 200 400 200 500 Dose bassa
ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI
CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia farmacologica
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Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 -agonisti inalatori a
rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici
Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica
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Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i pi efficaci
farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma
persistente ad ogni livello di gravit I corticosteroidi inalatori:
Riducono la mortalit per asma Prevengono le riacutizzazioni
Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza
Migliorano la funzione polmonare Riducono linfiammazione bronchiale
e possono ridurre il rimodellamento
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CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting 2
-agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite
rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad
allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra
30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA
NELLADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicati
Programma di educazione 2 -agonisti a breve azione al bisogno
aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) **
Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni
Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa
dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni *
Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione
principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a
bassa dose + LABA CSI a bassa dose 2 -agonisti a breve azione al
bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1
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Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci
quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci
per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in
uso occasionale.
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STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con
sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia
nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattivit
bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento
regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle
riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non stato
studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un
trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di
gravit dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente
riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dellefficacia di
cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ 2
-agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei
sintomi (B)
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Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci
quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia
globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 g BDP o
equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni
Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida
azione q.o., in uso occasionale.
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STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o
sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse
dosi di corticosteroidi inalatori sono pi efficaci delle altre
opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneit di
risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche
in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo
caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni
terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione
principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino,
asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e
rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
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Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di
efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g
BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione
Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi
antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o
equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi
inalatori a dosi medio-alte (> 1000 g BDP o equivalenti) Farmaci
antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo
dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
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Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a
dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si
dimostrata pi efficace rispetto alle altre opzioni su vari
indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare,
riacutizzazioni) e sulla possibilit di ottenere il buon controllo
(A) E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +
formoterolo pu essere utilizzata sia come terapia di fondo che come
uso al bisogno, ottenendo un buon controllo dellasma e delle
riacutizzazioni (strategia SMART) (A)
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Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi
inalatori efficace quanto dosi pi alte di corticosteroidi
inalatori, e pi efficace di queste ultime nei soggetti con asma e
concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi
+ antileucotrieni efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi
+ LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La
combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni pu rappresentare
una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con
funzione polmonare nella norma e rinite allergica Step 3:
Adulti
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Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di
efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000
g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata
dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o
equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori
(500 1000 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio,
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il
sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
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La combinazione con una dose pi alta di CSI ha una efficacia
maggiore rispetto alla combinazione con una dose pi bassa di CSI
(A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi
medio-alte di CSI pu migliorare il controllo, specialmente nei
pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti
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Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5
Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 g BDP o equivalenti) pi
2 -agonisti a lunga durata dazione pi uno o pi dei seguenti, se
necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento
rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato
tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono
rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE,
rino-sinusite, sensibilit ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei
sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti
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Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo)
necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo
alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata dazione progressivamente gli altri farmaci, in ordine
di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici
dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a
brevi periodi essenziale valutare la aderenza del paziente al
trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali
fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo il miglior
controllo possibile
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Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab)
possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente
controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori +
beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle
riacutizzazioni (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in
cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto
controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un
livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco
secondo tabelle prestabilite
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ATS Workshop Consensus: Definizione di Asma Grave/Resistente
Wenzel, AJRCCM 2000 Caratteristiche maggiori: Per ottenere il
controllo dellasma, necessit di: 1.Trattamento per pi di met
dellanno con steroidi orali 2.Necessit di trattamento con alte dosi
di steroidi inalatori Caratteristiche minori: 1.Trattamento
aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni)
2.Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno 3.Ostruzione
bronchiale persistente (FEV1