Modello di Organizzazione, Gestione e Controllo
per la prevenzione dei reati
SCHEDE DI SINTESI
N° di revisione Data Descrizione delle modifiche Redatta da Firma per ratifica
0 12/06/07 Risk management
Emanuele Patrini
1 16/11/07 Integrazione processi Risk management
Fulvia Folli
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1. CONTENUTI.................................................................................................................................................................................................... 3 2. PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................................................. 4 2.1. MAPPATURA DEI PROCESSI DI ACQUISTI BENI E SERVIZI................................................................................................................ 4 2.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI............................................................................................................... 7 2.3. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI........................................................................................................... 14 2.4. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO.................................................................................................. 20 2.5. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA ........................................................................ 26 3. PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE.............................................................................................................................................. 32 3.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE........................................... 32 3.2. FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE...................................................... 33 3.3. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE.................................................................. 34 3.4. FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE............................................................................. 35 3.5. MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO ................................................................................................. 37 3.6. FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO............................................................................................................ 38 4. PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO............................................................................................................................................. 39 4.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.......................................................................................................... 39 4.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO.................................................................................................................. 40 4.3. RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 42 5. PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO........................................................................................................................... 44 5.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO.................................................................................................................. 44 5.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO .............................................................................................................. 46 6. PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI..................................................................................... 53 6.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI.................................................................................... 53 6.2. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI........................................................................ 55 7. PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH........................................................................................ 58 7.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH...................................................... 58 7.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH................................................................. 58 7.3. RIELABORAZIONE IPR........................................................................................................................................................................... 61
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1. CONTENUTI
Questa seconda parte del Modello Organizzativo della AO della Provincia di Lodi comprende per ogni attività svolta in ciascuna fase/sottoprocesso delle schede di sintesi che riportino:
− il processo al quale appartiene l'attività analizzata; − il sottoprocesso e la fase nel cui ambito si svolge l'attività; − la descrizione dell'attività (con l’indicazione dei riferimenti in caso in cui l’attività stessa venga anche regolamentata da altro
documento aziendale), − l'individuazione dei responsabili dello svolgimento dell'attività; − la modalità di svolgimento; − la descrizione dei rischi che potrebbero verificarsi durante lo svolgimento; − la valutazione dei rischi individuati nello svolgimento dell'attività, presa dall'analisi dei rischi.
Per i processi, perlopiù clinici, che sono stati analizzati secondo metodica FMECA (failure mode effect and critical analysis), viene riportata l’ analisi dettagliata con le diverse fasi di processo pesate secondo la tabella riportata cui fa seguito un IPR (Indice di Priorità di Rischio) se i rischi previsti superano un punteggio di 20 posto che il range di variazione dell’IPR è compreso tra 1 e 125 Infatti sulla base dell’esperienza acquisita gli IPR inferiori o uguali a 20 vengono considerati accettabili mentre per valori superiori a 21 è necessario ipotizzare azioni correttive e ulteriori misure di controllo. GRAVITA’ PROBABILITA' RILEVABILITA’ Nessun danno 1 Estremamente improbabile 1 Quasi certamente individuato 1
Minimi danni 2 Bassa probabilità 2 Alta possibilità di essere individuato 2
Moderati danni a breve termine 3 Moderata probabilità, accade occasionalmente 3 Moderata probabilità di essere individuato 3
Significativi danni con lunghi termini 4 Alta probabilità accade ripetutamente 4 Bassa probabilità di essere individuato 4
Danni permanenti 5 Altissima probabilità quasi inevitabile 5 Remota possibilità di essere individuato 5
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2.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO ACQUISTI BENI E SERVIZI
Sono state riportate le attività che presentano rischi residui, laddove il rischio residuo era trascurabile o nullo non sono state create le singole tabelle. PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Qualificazione dei fornitori FASE Qualificazione dei fornitori
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
RESPONSABILITÀ Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della clientela servita
RISCHIO Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo Origine del rischio interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Qualificazione dei fornitori FASE Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
RESPONSABILITÀ Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non esistendo un albo dei fornitori completo vengono richieste alle ditte le certificazioni di qualità e l’elenco della clientela servita
RISCHIO Rischio potenziale perché non esiste un albo dei fornitori completo Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi
SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi FASE Procedura di individuazione dei fabbisogni DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda
RESPONSABILITÀ Direzione Aziendale MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non si effettuano grosse scorte perché i consumi vengono verificati con report mensili. Le richieste eccessive dei reparti vengono ridotte secondo criteri codificati.
RISCHIO Il rischio potenziale è quello che grosse scorte che è mitigato da report mensili sui comuni Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 16,3% / 8,1% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi FASE Situazione aggiornata giacenze DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Tramite il programma gestionale vengono aggiornate le giacenze
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Carichi e scarichi sono contabilizzati tramite ERP
RISCHIO Non si rilevano rischi di mancati o eccessivi approvvigionamenti Origine del rischio NN VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,0% / 2,6% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi FASE Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti, Quantità richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti)
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
È attiva una commissione tecnica multidisciplinare che valuta e valida le nuove richieste prima di avviare la fase di approvvigionamento
RISCHIO Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione tecnica multiudisciplinare Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 7,3% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto FASE Scelta della modalità di ordinazione DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno
RESPONSABILITÀ Beni e servizi, Gare e Servizio legale, Tecnico Patrimoniale e Sistemi Informativi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il regolamento aziendale sugli acquisti e le leggi vigenti garantiscono trasparenza
RISCHIO Il rischio è trascurabile Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 4,3% / 9,7% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto FASE Trattativa con i fornitori DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura)
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Realizzando l’albo fornitori si esclude il rischio potenziale di escludere alcuni fornitori in caso di trattativa provata
RISCHIO Rischio potenziale di escludere potenziali fornitori in caso di trattativa privata Origine del rischio Interno VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,9% / 7,1% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto FASE Emissione dell’ordine DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto)
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controllo sulla consegna di un presidio urgente
RISCHIO Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,9% / 15,7% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata FASE Accettazione della fornitura DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato) Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità)
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile
RISCHIO Carente il controllo qualità Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 10,3% / 12,3% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata FASE Controllo della fatturazione del fornitore DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione) Acquisizione servizi (Approvazione prestazione)
RESPONSABILITÀ Economico Finanziario MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
RISCHIO Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 8,9% / 12,3% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata FASE Verifica del rispetto delle condizione d’ordine DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine)
RESPONSABILITÀ Economico Finanziaria MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
RISCHIO Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 0% / 12,0% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Contabilizzazione FASE Allocazione del costo di Contabilità Generale DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Imputazione dei costi in contabilità generale
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi e Economico Finanziario MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Gli articoli ordinati sono già a livello di codifica agganciati alla contabilità generale
RISCHIO Nessun rischio potenziale Origine del rischio NN VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi NN RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 0% / 11,7% RISCHIO NN PROCESSO Approvvigionamento di Beni e Servizi SOTTOPROCESSO Contabilizzazione FASE Imputazione della spesa ai centri di costo DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Scarico dei beni e servizi acquistati ai vari centri di costo
RESPONSABILITÀ Beni e Servizi , Economico Finanziario e Controllo di Gestione MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
La contabilità generale dialoga con la contabilità analitica e vengono effettuati controlli e report sugli scarichi ai vari centri di costo
RISCHIO Alcune lacune sul sistema informativo che sono invia di risoluzione Origine del rischio Interno VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Basso RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 0% / 8,9% RISCHIO Accettabile
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2.3. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI ACQUISTO DI FARMACI
PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci SOTTOPROCESSO Qualificazione dei fornitori FASE Qualificazione dei fornitori
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il processo identificato per le gare di appalto è controllato per quanto riguarda gli acquisti in economia è necessario l’albo fornitori
RISCHIO La capacità di fornitura proiettata nel futuro non determinabile alla stipula del contratto Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 33,1% / 9,6% RISCHIO Rilevante
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PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci SOTTOPROCESSO Qualificazione dei fornitori FASE Definizione dei contratti tipo/Capitolati tipo
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Requisiti dei fornitori (Definizione dei requisiti dei fornitori) Selezione fornitori (Ricerca dei fornitori da invitare, Individuazione gamma prodotti forniti, Raccolta informazioni, Verifica storia del fornitore, Verifiche qualità fornitore, Affidabilità fornitore, Definizione condizione di fornitura, Valutazione condizioni) Qualificazione del fornitore (Inserimento nell'elenco fornitori, Aggiornamento dell'elenco, Accessibilità dell'elenco)
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Gli acquisti in economia tengono conto dell’affidabilità, della tempestività nella consegna, della disponibilità ad effettuare consegne in urgenza ecc.
RISCHIO rischio residuo limitato Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 33,1% / 9,6% RISCHIO Rilevante PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi FASE Procedura di individuazione dei fabbisogni DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Vengono identificati i fabbisogni per l’Azienda
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Vengono effettuati controlli sull’effettiva necessità e sulla conformità della richiesta di approvvigionamento.
RISCHIO Lacune sulla segregazione delle funzioni Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24,0% / 11,3% RISCHIO Rilevante
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PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
FASE Situazione aggiornata giacenze DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Controllo delle giacenze in reparto e in magazzino
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Lo scarico sui centri di costo e i carichi degli ordini in giornata rendono le operazioni più trasparenti
RISCHIO Il rischio potenziale di eccessi di ordini è limitato Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,0% / 3,9% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Emissione dei fabbisogni e di materiali e servizi
FASE Emissione del fabbisogno dei materiali e servizi
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Richiesta di approvvigionamento beni e servizi (Emissione richiesta, Definizione delle specifiche dei prodotti, Quantità richieste, Articoli richiesti, Modalità di fornitura, Tempi di fornitura richiesti)
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
La commissione terapeutica aziendale e i controlli con la direzione sanitaria evitano acquisti inutili
RISCHIO Il rischio potenziale è quello di frodi nelle nuove richieste ma è limitato dalla commissione dei farmaci Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,7% / 10,1% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto
FASE Scelta della modalità di ordinazione DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Viene identificata la migliore modalità di acquisto anche tramite il regolamento interno
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Nella maggior parte dei casi si eseguono gare d’appalto
RISCHIO Il rischio residuo è legato alla continua variazione della normativa, questo potrebbe creare dei deficit di conoscenza Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 4,3% / 18,1% RISCHIO Accettabile PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto
FASE Trattativa con i fornitori DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Trattativa economica e di fornitura (Trattativa prezzo, Trattativa condizioni fornitura)
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
I sistemi di controllo già in atto minimizzavano i rischi di frode
RISCHIO I rischi potenziali sono di frode, infedeltà dei dipendenti e di conformità Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 14,1% / 17,0% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Definizione di modalità di acquisto
FASE Emissione dell’ordine DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Emissione ordine (Emissione ordine a fornitore, Stipula contratti, Lettera d'incarico, Revisione contratto)
RESPONSABILITÀ farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controllo sulla consegna di un presidio urgente
RISCHIO Il rischio potenziale è quello che non venga fatto un controllo sulla consegna di un presidio urgente Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 14,1% / 30,1% RISCHIO Rilevante PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata
FASE Accettazione della fornitura
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Esame dei prodotti ricevuti (Verifica qualità dei prodotti, Corrispondenza con ordinato) Segnalazione provvedimenti (Redazione rapporto di non conformità)
RESPONSABILITÀ farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Viene svolto regolarmente controllo amministrativo e contabile e di qualità
RISCHIO Il rischio di infedeltà dei dipendenti Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 30,1% RISCHIO Rilevante
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PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata
FASE Controllo della fatturazione del fornitore
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Approvazione della fattura (Concordanza Ordine/bolla/fattura, Approvazione prestazione) Acquisizione servizi (Approvazione prestazione)
RESPONSABILITÀ Economico Finanziario MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
RISCHIO Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 10,3% / 30,1% RISCHIO Rilevante PROCESSO Approvvigionamento di Farmaci
SOTTOPROCESSO Controllo della fornitura effettuata
FASE Verifica del rispetto delle condizione d’ordine DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Contabilizzazione documenti merci (Regolarità fattura, Controllo con condizioni d'ordine)
RESPONSABILITÀ Economico Finanziario MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Il controllo delle fatture viene svolto da una funzione diversa da quella che svolge l’ordine
RISCHIO Il rischio potenziale è che non venga effettuato al meglio il controllo delle fatture Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,3% / 32,0% RISCHIO Rilevante
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2.4. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINO
PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Rimpiazzo delle scorte
FASE Rimpiazzo delle scorte DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Gestione dell’ordine
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato
RISCHIO Conoscenza in ritardo delle sostituzioni di apparecchiature Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 35,6 / 25,0% RISCHIO Rilevante PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Calendario consegne
FASE Calendario consegne DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Identifificazione delle consegne dei fornitori
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Vengono programmate le consegne dai fornitori
RISCHIO Consegna nei giorni sbagliati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 21,3 / 10,9% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Controllo della merce in entrata
FASE Controllo della marce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Controllo dei colli che arrivano in magazzino
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori
RISCHIO Ricezione di numero di colli errati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,1/ 8,6% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Controllo di qualità merce in entrata
FASE Controllo della merce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Effettuazione dei controlli di qualità
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso
RISCHIO Accettazione di merce non conforme Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20,3 / 12,6% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Registrazione entrata merci
FASE Registrazione entrata merci DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Inserimento dati
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per inverntariamento e cespiti
RISCHIO Inserimento dati non corretti Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 11,4 / 15,00% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
FASE Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Stoccaggio delle merci
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO.
RISCHIO Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 6,0 / 5,4% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Pianificazione delle consegne
FASE Pianificazione delle consegne DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO.
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze
RISCHIO Consegna nei giorni errati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 7,3 / 9,7% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Predisposizione della merce in entrata
FASE Predisposizione della merce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Accettazione delle merci da parte delleUU.OO.
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Verifica delle merce ordinata a magazzino
RISCHIO Mancanza di prodotti ordinati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 7,3 / 7,3% RISCHIO Accettabile
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PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Gestione dei trasporti
FASE Gestione dei trasporti DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO.
RISCHIO Danneggiamento della merce durante il trasporto Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,1 / 9,1% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Effettuazioni inventari periodici
FASE Effettuazioni inventari periodici DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Inventari ogni tre mesi
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Effettuazioni di inventari trimestrali
RISCHIO L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 19,7 / 25,7% RISCHIO Rilevante
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PROCESSO Gestione Magazzino
SOTTOPROCESSO Valorizzazione delle scorte
FASE Valorizzazione delle scorte
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche
RESPONSABILITÀ Beni e servizi MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche
RISCHIO Controlli non veritieri Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,6 / 21,4% RISCHIO Rilevante
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2.5. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI GESTIONE MAGAZZINI DI FARMACIA
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Rimpiazzo delle scorte
FASE Rimpiazzo delle scorte DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Gestione dell’ordine
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Acquisizione delle rischieste delle UU.OO. tramite il programma informatizzato
RISCHIO Danno di immagine aziendale e obsolescenza informatica Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 17,1 / 28,7% RISCHIO Rilevante PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Calendario consegne
FASE Calendario consegne DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Identificazione delle consegne dei fornitori
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Vengono programmate le consegne dai fornitori
RISCHIO Scorte inadeguate Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 21,6 / 20,4% RISCHIO Semi rilevante
27
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Controllo della merce in entrata
FASE Controllo della marce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Controllo dei colli che arrivano in magazzino
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controllo della quantità della merce in arrivo dai fornitori
RISCHIO Ricezione di numero di colli errati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 23,3/ 14,4% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Controllo di qualità merce in entrata
FASE Controllo della merce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Effettuazione dei controlli di qualità
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Controlli di qualità di tutta la merce in ingresso
RISCHIO Accettazione di merce non conforme Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 27,7 / 23,9% RISCHIO Rilevante
28
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Registrazione entrata merci
FASE Registrazione entrata merci DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Inserimento dati
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Inserimento nel DB aziendale della merce arrivata per interntariazione e cespiti
RISCHIO Inserimento dati non corretti Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 23,3 / 36,0% RISCHIO Molto rilevante PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio
FASE Sistemazione delle merci ricevute nelle posizioni di stoccaggio DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Stoccaggio delle merci
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Stoccaggio delle merci in magazzino o stoccaggio provvisorio in attesa di consegna nelle UU.OO.
RISCHIO Stoccaggio non idoneo o in luoghi sbagliati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 9,0/ 8,1% RISCHIO Accettabile
29
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Pianificazione delle consegne
FASE Pianificazione delle consegne DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Calendarizzazione delle consegne nelle UU.OO.
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Attribuzione delle giornate di consegne nelle UU.OO. ad eccezione di urgenze
RISCHIO Consegna nei giorni errati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 15,9/ 12,9% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Predisposizione della merce in entrata
FASE Predisposizione della merce in entrata DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Accettazione delle merci da parte delleUU.OO.
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Verifica delle merce ordinata a magazzino
RISCHIO Mancanza di prodotti ordinati Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 15,9/ 11,4% RISCHIO Accettabile
30
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Gestione dei trasporti
FASE Gestione dei trasporti DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Trasporto delle merci da parte dei commessi/facchini
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Consegna da parte del magazzino alle varie UU.OO.
RISCHIO Danneggiamento della merce durante il trasporto Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24,0 / 18,3% RISCHIO Accettabile PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Effettuazioni inventari periodici
FASE Effettuazioni inventari periodici DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Inventari ogni tre mesi
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Effettuazioni di inventari trimestrali
RISCHIO L’inventario è svolto trimestralmente e le rettifiche in più o meno delle rimanenze vengono registrate a bilancio Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 13,7/ 29,6% RISCHIO Rilevante
31
PROCESSO Gestione Magazzino Farmacia
SOTTOPROCESSO Valorizzazione delle scorte
FASE Valorizzazione delle scorte
DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche
RESPONSABILITÀ Farmacia MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Sulla base delle conte fisiche sono determinate le rimaneze finali. Adeguando il dato contabile a sistema con il dato rilevato dalle conte fisiche
RISCHIO Controlli non veritieri Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 11,6 / 31,3% RISCHIO Rilevante
32
3. PROCESSI DI FORMAZIONE AZIENDALE
3.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE
Fasi Dir. Formazione Dir. Strategica Dir. Dip. e Uff. Staff Ref. Dip. Form. Org. Sindacali
1
2
3
4
5
6
Programmazione
Intervista Intervista
Stesura Piano Dipartimentale
Raccolta e analisi dei Piani
Elaborazione Piano Aziendale
Presentazione del Piano di Formazione Aziendale
33
3.2. FMECA DEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DEL PIANO DI FORMAZIONE AZIENDALE
Stato attuale Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo
G P R IPR � Ritardo interviste/ stesure
piani dipartimentali
� Ritardo o incompletezza nella stesura del Piano di Formaz. Az.
� PFA non completamente attuabile
Timing e solleciti da parte della Direzione Formazione come da procedura Sistema Qualità
Programmazione
� Eccessivo nro di eventi programmati
� Ritardo o incompletezza nella stesura del Piano di Formaz. Az.
� PFA non completamente attuabile
� Per i Referenti Dipartimentali della Formazione è un’attività secondaria e senza tempi dedicati
� Sovrastima numerica delle iniziative realmente attuabili
Timing e solleciti da parte della Direzione Formazione come da procedura Sistema Qualità
2 4 1 8
Interviste Direzione strategica e uffici staff
No analisi bisogni formativi ma declinazione corsi da parte dei soggetti intervistati
Formazione incompleta vs bisogni e strategie
� Distanza direzione strategica vs operatori
� Cambi repentini tra il personale della Direzione o degli Uffici di Staff
� Norme
� Direttive regionali
� Controllo e continuità Direzione Formazione
4 1 1 4
Analisi piani di Formazione Dipartimentali
Mancato coinvolgimento di tutte le figure professionali afferenti al dipartimento
Formazione incompleta Errori nell’intervista Direzione Formazione:
Revisione intervista
4 1 1 4
Elaborazione Piano Formazione Aziendale
� Inadeguatezza rispetto ai reali bisogni formativi degli operatori
� Tempisticanon adeguata � Troppe iniziative vs
organizzazione (no operatori in aula per coprire turni)
� Sbilanciamento vs la formazione sul campo
� % corsi e personale formato < rispetto al programmato
� abbandono formazione centrale vs iniziative esterne o solo dipartimentali
� errata valutazione organico/organizzazione
� nuovi modelli formativi
� tempistica regionale
� giustificativi assenze formazione
� bilanciamento del piano
3 2 2 12
34
3.3. MAPPATURA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE
Fasi Dir. Formazione Ref. Dip. Formazione Ag. Esterma/ Docente Tutor Discenti
1
2
3
4
5
6
Piano di Progetto
Eventuale Selezione Agenzia Esterna
Accreditamento
Fase Pre-Aula Fase Pre-Aula
Fase d’aula
Chiusura Corso Chiusura Corso
35
3.4. FMECA DEL PROCESSO DI ATTUAZIONE DELLE INIZIATIVE FORMATIVE
Stato Attuale Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo
G P R IPR � Incompleto � Assente � Errato
� Il corso non si avvia Progettazione errata: � Carichi di lavoro eccessivi � Non conoscenza delle procedure � Personale nuovo in affiancamento
� Controllo responsabile DF � Valutazione del piano di
progetto
5 1 2 10
� Errata valutazione del bisogno formativo
� Controllo responsabile DF � Valutazione del piano di
progetto
5 1 2 10
Piano di progetto
Rispetto alla scelta del docente � Non adeguato per
competenza
� Il corso non risponderà alle aspettative
Progettazione errata: � Carichi di lavoro eccessivi � Non conoscenza delle procedure � Personale nuovo in affiancamento
� Controllo responsabile DF � Valutazione del piano di
progetto � Albo dei docenti
5 1 2 10
� Non adeguata � Il corso non si avvia � Il corso non
risponderà alle aspettative
Utilizzo di agenzia esterna di formazione
� Non rispetto delle clausole contrattuali
� Il corso non risponderà alle aspettative
� Non conoscenza procedura � Direttive superiori vs DF � Valutazione solo economica
Utilizzo della procedura operativa: valutazione offerte esterne di formazione
5 1 1 5
� Valutazione errata modalità formativa
� Dati incompleti
Provider
� Forzature del sistema
� Mancato o parziale inserimento
� Riavvio dell’istruttoria
� Errore umano � Trasmissione dati incompleta
� Regione/ministero 5 1 1 5
36
Stato attuale Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo
G P R IPR � Composizione aula per
nro e provenienza UU.OO. � Aule
numericamente sovra o sotto stimate
� Corso/edizione annullati
� Ritaratura del corso � Tempistica del corso � Formazione non
efficace
Fase pre-aula
� Reperibilità aule e supporti tecnici
� Aule numericamente sovra o sotto stimate
� Carichi di lavoro � Tempistiche ristrette � Mancanza aule e dotazioni
tecniche
� Formazione tutor � solleciti
3 2 2 12
� assenza/ritardo docente � docente no compliance
Erogazione/fase aula
� aule incomplete
� danno Economico � qualità della
formazione
� errata valutazione curriculum docente/nuovo docente
� errata scelta tutor � problemi di natura organizzativa
� valutazione docente � valutazione tutor � questionari di gradimento
4 2 1 8
Chiusura dell’evento formativo
� chiusura incompleta � Mancata erogazione crediti
� Distrazione � Dimenticanza � Carico di lavoro � Scarsa conoscenza della
procedura
� Procedura � Tutor � Regione/ Ministero
4 2 1 8
37
3.5. MAPPATURA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO
Fasi Agg. Esterno (Sez.
Formazione)
Dir. Formazione Dir. Dip Ref. Dip. Form. Dir. UU.OO. Pesonale. UU.OO.
1
2
3
4
5
6
7
8
Assegnazione quota economica
Effettuazione richiesta
Firma richiesta
Raccolta e analisi richieste
Invio pezze giustificative
Ultimazione pratica
Invio report UU.OO. personale
Effettuazione rimborso economico e
aggiornamento budget
38
3.6. FMECA DEL PROCESSO DI AGGIORNAMENTO ESTERNO
Stato Attuale Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo
G P R IPR Assegnazione quota economica dipartimentale
% errata Fondi attribuiti sovra o sotto stimati
� Introduzione di nuove attività non programmate
� Cambi di strategie aziendali
� Adempimenti di legge
storico 4 2 1 8
� Incompleta � Non pervenuta nei tempi
stabiliti
Richiesta
� Incongrua ma avvallata
� Impossibilità ad inoltrare la richiesta
� Copertura assicurative del dipendente assente
� Non conoscenza procedura
� “giro firme” prolungato
� parere responsabile inadeguato
� registro Non Conformità
� informativa periodica da parte della DF
� comunicazione diretta DF/ Responsabili
5 2 1 10
Consegna attestati, fatture e relazioni post corso
� incompleta
Ritardo progressione pratica
Non conoscenza della procedura � Non Conformità
� Informativa prestampata al dipendente
2 4 1 8
� in ritardo
Consegna attestati, fatture e relazioni post corso � incongrua
Ritardo progressione pratica
Non conoscenza della procedura � Non Conformità
� Informativa prestampata al dipendente
2 4 1 8
Report UO Rilevazione Presenze
Ritardo invio Temporaneo scoperto orario
Allungamento tempistica consegna fogli firma tra dipartimenti e DF
Solleciti DF 1 2 1 2
Rimborso economico Ritardo rimborso Danno Economico temporaneo vs dipendente
Problemi di fatturazione e tempistica ricezione fatture
Solleciti 3 1 1 3
39
4. PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
4.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
N. Medico Caposala Inf. Professionale Farmacia Messi Documenti
1
v Cartella clinica, scheda infermieristica/cartella infermieristica o foglio unico di terapia
2
Programma di ordini via web, gestione magazzino, documento di trasporto e documento di gestione dell’armadio farmaceutico
3
Protocollo specifico e Scheda/cartella Infermieristica o foglio unico di terapia
4
Scheda/cartella Infermieristica o
foglio unico di terapia
DEFINIZIONE TERAPIA
APPROVVIGIONAMENTO FARMACO
ALLESTIMENTO TERAPIA
SOMMINISTRAZIONE TERAPIA
40
4.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DEL FARMACO
Stato attuale Fasi Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo
G P R IPR
Verifica delle indicazioni
Terapia incongrua
Superficialità, scarsa informazione sul quadro clinico del pz, mancanza di comunicazione fra specialisti
Utilizzo del prontuario farmaceutico aziendale, controllo crociato della prescrizione, utilizzo di CODIFA
8 5 1 40
Interazione fra farmaci
Reazioni avverse fino al decesso
Incompleta anamnesi farmacologia, mancata consultazione della terapia in atto, Scarsa conoscenza della farmacologia
Utilizzo di CODIFA, 8 4 3 96
Dosaggio dei farmaci
Cura inefficace, lesioni iatrogene, decesso
Lacune in farmaco-cinetica, diagnosi lacunose
Utilizzo di CODIFA 9 6 2 108
DEFIN
IZIO
NE TERAPIA
Prescrizione farmaco
Effetti collaterali
Reazioni avverse fino al decesso
Scarsa conoscenza della farmacologia, anamnesi farmacologia incompleta o inesistente
Anamnesi farmacologia e utilizzo di CODIFA
10 2 3 60
Scarsa conoscenza della giacenza e controlli scadenze
Non pronta disponibilità del farmaco
Non applicazione del protocollo gestione armadio farmaceutico
Controllo giacenza farmaci e scadenze
3 4 1 12
Cattiva organizzazione dell’armadio farmaceutico
Sprechi, posticipo inizio terapia,
Non applicazione del protocollo gestione armadio farmaceutico
Controllo giacenza farmaci e scadenze
3 4 8 96
APPROVVIG
IONAMENTO
FARMACO
Richiesta di approvvigionamento
Errato Ordine informatico
Sprechi, posticipo inizio terapia, Non pronta disponibilità del farmaco
Non corretta digitazione, non conoscenza corrispondenze tra farmaci generici e commerciali
Verifica dell’ordine prima dell’invio
3 4 5 60
41
Trasporto Trasporto post orario servizio e festivi
Ritardo o mancata disponibilità del farmaco per i presidi periferici
Problemi organizzativi scarsa disponibilità di risorse
Azioni correttive non codificate 4 5 6 120
Controllo ricezione
Mancata verifica corrispondenza materiale consegnato
Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia
Problemi organizzativiscarsa disponibilità risorse umane
Controlli della corrispondenza come da procedura
3 3 1 9
Parziale verifica integrità materiale consegnato
Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia
Mancata disponibilità del farmaco e ritardo nella terapia, superficialità del controllore
Controlli della corrispondenza come da procedura
3 4 1 12
Prelievo farmaco errato
Possibile errore di somministarzione
Cattiva organizzazione e gestione dell’armadio farmaceutico
Controllo crociato 7 5 6 210 Allestimento carrello
Scambio di terapia
Possibile scambio di paziente
Errore umano Controllo Crociato 8 5 3 120
Non corretta ricostituzione dei farmaci
Reazioni avverse con danni permanenti
Mancanza di protocolli e di conoscenze
Istruzione Operativa allestimento terapie
7 4 3 84
ALLESTIM
ENTO TERAPIA
Preparazione
Manovre non corrette
Reazioni avverse e infezioni ospedaliere
Mancanza di protocolli e scorretta gestione del materiale sterile
Utilizzo di materiale sterile monouso e istruzioni operative specifiche
6 4 3 72
42
Scambio paziente
Possibili danni iatrogeni
Errore umano, non corretta identificazione e rintracciabilità del pz
Controllo crociato 8 4 3 96 Somministrazione terapia
Errate Manovre Possibili danni iatrogeni
Errore umano Mancanza di protocolli e di conoscenze
Istruzioni operative specifiche 5 4 3 60
SOMMIN
ISTRAZIO
NE
Registrazione Mancata registrazione
Eventuale ripetizione erronea della terapia e conseguenti danni iatrogeni
Errore umano Controllo crociato 5 2 3 30
4.3. RIELABORAZIONE IPR
Per effettuare il calcolo dell’IPR sono state assegnati valori su una scala 1 a 10 alla gravità, alla probabilità di accadimento e alla rilevabilità.
Per quanto riguarda la rilevabilità la scala si utilizza in modo inversamente proporzionale rispetto alle precedenti infatti più l’evento è
intercettabile più basso sarà il valore assegnato.
Una volta assegnato a ciascun elemento il proprio punteggio, l’IPR si calcola come il prodotto dei tre parametri considerati. Esso può assumere il valore massimo di 1.000 (10x10x10: prodotto dei punteggi massimi delle scale) e il valore minimo di 1 (1x1x1: prodotto dei punteggi minimi delle scale).
Failure mode IPR
Prelievo farmaco errato 210
Prelievo farmaco errato 210
Trasporto post orario servizio e festivi
120
Scambio di terapia 120 Dosaggio dei farmaci 108 Interazione fra farmaci 96
43
Cattiva organizzazione dell’armadio farmaceutico
96
Scambio paziente 96 Non corretta ricostituzione dei farmaci
84
Manovre non corrette 72 Effetti collaterali 60 Errato Ordine informatico 60 Errate Manovre 60 Verifica delle indicazioni 40 Mancata registrazione 30 Scarsa conoscenza della giacenza e controlli scadenze
12
Parziale verifica integrità materiale consegnato
12
Mancata verifica corrispondenza materiale consegnato
9
Priorità d’intervento Legenda
44
5. PROCESSO DI GESTIONE DEL PRONTO SOCCORSO
5.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO
Il flusso rappresentato di seguito illustra le diverse attività dei due pronto soccorso aziendali dislocati su due presidi distinti. Le caselle gialle sono da riferirsi solo al presidio di Lodi dove è presente l’attività di fast track per alcune specialità.
45
Fasi INF. TRIAGE Utente/ Ente/ 118 MEDICO INFERMIERE/OSS ALTRE UU.OO. / SERVIZI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Effettuazione di ulteriori prestazioni al paziente
Valutazione ulteriore paziente
Ricovero
Arrivo in PS spontaneo o accompagnato
Effettuazione prestazioni assistenziali / parametri vitali
Prima Valutazione /Trattamento pz
Dimissione paziente
Richiesta di ulteriori prestazioni
Altro
Pz Stabile
Accettaz. e triage
Fast track Effettuazione prestazioni
Trasferimento Protetto Osservazione Breve
Dimissione
46
10
5.2. SCHEDE DI SINTESI PROCESSO DI PRONTO SOCCORSO
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Accesso al PS FASE Accesso al PS DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Il pz. accede ai PS dell’Azienda o spontaneamente o su invio del medico curante oppure trasportato dai mezzi del 118
RESPONSABILITÀ Utente/118/MMG e PLS
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non potendo controllare capillarmente tutti gli accessi al PS, in quanto non dipendono dall’U.O. ma a volte anche da un cattivo utilizzo delle opportunità di diagnosi e cura offerte dal territorio o da una scarsa educazione sanitaria o per gli stranieri da una lacunosa/assente copertura dei bisogni di salute, ogni pz. che accede al triage acquisisce il diritto alle prestazioni.
RISCHIO Rischio potenziale clinico al pz. se la struttura scelta non possiede i requisiti idonei. Rischio organizzativo/economico per l’Azienda per accessi impropri.
Origine del rischio esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Media RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 16% RISCHIO Da trattare con Educazione Sanitaria sulla popolazione e Formazione MMG, PLS/ASL
Dimissione paziente
47
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Accettazione amministrativa FASE Triage DESCRIZIONE ATTIVITÀ Si registrano sul DB i dati anagrafici del pz. RESPONSABILITÀ Utente/Infermiere triage MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Per i pz che accedono con scheda SISS l’acquisizione dei dati è automatica e la tracciabilità univoca garantita, per tutti i restanti l’imputazione è a cura dell’operatore.
RISCHIO
Tracciabilità univoca dell’assistito non sempre garantita, soprattutto per gli stranieri che a volte utilizzano il documento di riconoscimento in modalità collettiva e/o per problemi di comunicazione danno un solo nome (a fronte di cognomi e nomi composti). Comunque in caso di imputazione manuale il sistema ripropone i nominativi già inseriti con la possibilità di creare più percorsi per lo stesso pz. e con la relativa difficoltà di recuperare la documentazione pregressa corretta. Blocchi del sistema informatico.
Origine del rischio Interna/esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi media RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 18,3% / 8,1% RISCHIO Accettabile
48
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Attribuzione codice colore FASE Triage DESCRIZIONE ATTIVITÀ Intervista al pz rispetto alla sintomatologia e all’anamnesi al fine di definire il livello di urgenza della prestazione RESPONSABILITÀ Utente/Infermiere triage MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
L’esperienza dell’IP di triage e la possibilità di seguire un percorso guidato suggerito dal DB unito alla formazione professionale specifica permettono di classificare i pz che accedono al PS secondo criteri di gravità/urgenza
RISCHIO
Under e Over triage dovuti a: � Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari � Malpractice durante l’attività di triage � Personale non formato e/o alto turn over personale
Origine del rischio Esterna/interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 14.4% RISCHIO Da trattare con triage bifasico
49
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Accesso al Fast track FASE Triage DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Per un pannel di patologie identificate, la dove presenti percorsi di diagnosi e cura dedicati, si indirizza il pz verso questi percorsi preferenziali.
RESPONSABILITÀ Infermiere di triage
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Solo per il presidio di Lodi esistono dei percorsi dedicati che variano a seconda delle specialità coinvolte in termini di disponibilità di orari: � Ostetricia e ginecologia 24h � (Pediatria 24h medica 0-2) da definire ulteriormente � Oculistica delle 8:00 alle 17:00 feriali � (cardiologia in via di definizione a breve
In questi casi il reparto di pertinenza gestisce direttamente la prestazione e il PS chiude il verbale di PS* questa attività è in fase di revisione e per alcuni reparti si sta attivando la dimissione a cura dello specialista.
RISCHIO
L’operatore avvia erroneamente il pz verso percorsi diagnostico-terapeutici non idonei allungando i tempi di risoluzione del caso per i seguenti motivi: � Errori e difficoltà di comunicazione fra operatore e pz/famigliari � Malpractice durante l’attività di triage � Personale non formato e/o alto turn over personale � Avvio del pz al percorso non protetto (mancato accompagnamento) � Mancato controllo sulle dimissioni � Se le dimissioni non sono a cura del reparto erogante la consulenza, possibile perdita delle prestazioni eseguite se non segnalate dallo specialista o se non registrate dall’IP di triage sul sistema.
Origine del rischio Interna/esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa per il rischio clinico Alta per il rischio economico RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 4%
RISCHIO Da trattare con disponibilità di personale per trasporti, triage bifasico e definizione dei percorsi di consulenza con possibilità di accedere al verbale di PS e di registrare tutte le prestazioni.
50
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Rilevazione Parametri Vitali/accesso venoso FASE Triage/Sala Visita DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Vengono rilevati i parametri vitali ed eventualmente si procede al reperimento dell’accesso venoso ed ai prelievi ematici.
RESPONSABILITÀ Infermiere/OTA
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non sembrano esistere protocolli scritti che identificano in modo univoco le procedure da avviare a seconda delle ipotesi diagnostiche formulate in fase di triage. L’attività è affidata alla competenza del singolo operatore e alla formazione professionale erogata e in parte alla consuetudine. Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere.
RISCHIO Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento o su delega Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 4% / 2% RISCHIO Accettabile PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Valutazione medica FASE Valutazione pz DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Si visita il pz, se ne raccoglie l’anamnesi, si richiedono eventuali consulenze ed esami diagnostici, si imposta la terapia.
RESPONSABILITÀ Medico MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
In base all’esame clinico e all’anamnesi remota e prossima si formulano ipotesi diagnostiche che eventuali esami e consulenze richiesti dovrebbero definire. Come per l’attività infermieristica non sembrano esistere protocolli diagnostico terapeutici o PDT di riferimento scritti.
RISCHIO Mancanza di punti di riferimento per personale in addestramento fatto salvo la consulenza del collega senior. Possibilità di richieste improprie che incrementano la spesa senza aiutare a definire la diagnosi e/o terapie inefficaci. Assenza di punti di riferimento oggettivi da cui partire per eventuali revisioni dei protocolli in essere e audit clinici.
Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 36% / 16% RISCHIO Da trattare formazione e personale dastabilizzare
51
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Valutazione medica FASE Consulenza Specialistica DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Il medico di PS formula un’ipotesi diagnostica che richiede l’intervento di uno specialista per la definizione della diagnosi e/o il trattamento del caso.
RESPONSABILITÀ Medico non di PS MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Lo specialista consultato dal medico di PS visita il pz, ne raccoglie l’anamnesi, e richiede eventuali ulteriori esami diagnostici e imposta la terapia e/o il trattamento. Al termine può proporre il ricovero oppure se il consulto non si è svolto in PS rinvia il pz al PS per un periodo di osservazione o la dimissione.
RISCHIO Perdita delle prestazioni eseguite dallo specialista se non vengono segnate nel verbale di PS. Lunghi tempi di attesa per alcune consulenze o mancata disponibilità di alcuni specialisti in determinate fasce di orario e/o giorni della settimana.
Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa per rischio clinico alta per rischio economico RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 60% / 16% RISCHIO Da trattare per il rischio economico* PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Osservazione breve FASE Osservazione breve DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Il pz viene trattenuto c/o il PS per un periodo di osservazione e monitoraggio.
RESPONSABILITÀ Personale PS MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Non esiste personale dedicato che si occupa dell’attività di sorveglianza e monitoraggio. Il pz. può essere collegato a dei monitor con segnali acustici di allarme e il personale di PS alterna l’attività di sala visita a quella di OBI. Possono venire eseguiti esami di controllo e terapia.
RISCHIO Impossibilità di un controllo capillare e tempestivo dei pz ricoverati in OBI. Protocolli scritti?
Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 4% RISCHIO Da trattare con personale dedicato
52
PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Valutazione medica FASE Prescrizione e refertazione esami DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Prescrizione esami di laboratorio e radiologici, esecuzione da parte dei servizi competenti e refertazione
RESPONSABILITÀ Medico PS/Personale dei Servizi
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Per gli esami di laboratorio si osserva un’allungamento dei tempi di refertazione diurni mentre in regime di reperibilità i tempi tecnici sono snelli. Per gli esami radiologici non è contemplata una guardia attiva da parte dei medici radiologi questo implica una refertazione (esclusa TAC) differita al lunedì mattina se eseguita durante il week end e al giorno dopo se in notturna.
RISCHIO Possibili ritardi ed errori diagnostici. Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi media RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 40% / 8% RISCHIO Da trattare per gli aspetti di radiologia PROCESSO Attività di PS SOTTOPROCESSO Dimissione FASE Dimissione DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Il pz viene dimesso con eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento
RESPONSABILITÀ Medico di PS
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Al pz viene consegnato il verbale di PS che dovrebbe riportare tutte le indicazioni sul trattamento eseguito e le eventuali indicazioni terapeutiche o richieste di visite ed esami di approfondimento. Al medico spetta l’informativa e la spiegazione dettagliata. All’infermiere eventuali aspetti di educazione sanitaria.
RISCHIO Dimissioni improprie con possibile aggravamento della patologia sino al decesso del pz. Informativa ed educazione sanitaria carente o assente.
Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 24% / 4% RISCHIO Da trattare con audit
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6. PROCESSO DI GESTIONE DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
6.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
Il processo analizzato si riferisce solo alle richieste di risarcimento danni che vengono, almeno inizialmente, trattate con transazioni e quindi possono eventualmente dar seguito a citazioni solo in seconda battuta. Le schede analitiche di rischio si riferiscono solo a quelle attività totalmente riferibili a strutture aziendali che presentano dei rischi di un’entità tale da meritare trattamento.
ELENCO ACRONIMI E ABBREVIAZIONI GGSL U.O. Gestione Gare e Servizio Legale GST U.O. Gestione Servizi Tecnici PZ/L Paziente/Legale CVS Comitato di valutazione sinistri BRO/C Broker/Compagnia Assicuratrice
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Richiesta danni utente/legale
Attivazione pratica e registrazione sinistro nel DB regionale di mappatura
Risposta all’utente/legale e richiesta consenso
privacy
Segnalazione sinistro al RCT Broker per apertura pratica assicurativa
Richiesta documentazione Direzione Sanitaria di Presidio/ operatori e dati
polizza operatore
Richiesta documenti UO GST se coinvolta nell’evento
Ricezione e analisi documenti
Trasmissione documenti al Broker e richiesta dati identificativo sinistro
Trasmissione dati sinistro all’utente/legale Transazione in
sede assicurativa
Archiviazione pratica
SI
Attesa eventuale notifica di atto di citazione in giudizio
NO
Esame sinistro CVS
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6.2. SCHEDE DI SINTESI DEL PROCESSO DI RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
PROCESSO Richiesta Risarcimento Danni SOTTOPROCESSO Richiesta chiarimenti
FASE Richiesta danni ps/legale DESCRIZIONE ATTIVITÀ
L’ufficio richiede chiarimenti in merito alla richiesta
RESPONSABILITÀ Utente/GGSL MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiedono ulteriori dettagli se la richiesta non è chiara in termini di evento, luogo, presunte responsabilità e richieste.
RISCHIO Allungamento dei tempi di espletazione della pratica se l’utente/legale non forniscono le informazioni richieste Origine del rischio Esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20% - 5% RISCHIO Non trattabile PROCESSO Richiesta Risarcimento Danni SOTTOPROCESSO Apertura pratica
FASE Richiesta consenso privacy DESCRIZIONE ATTIVITÀ
L’ufficio trasmette il modulo di consenso privacy all’utente/legale da compilare e restituire all’ufficio di competenza.
RESPONSABILITÀ Utente/GGSL MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
Attraverso lettere e solleciti, anche telefonici, si richiede la restituzione del modulo completo e firmato in tutte le sue parti.
RISCHIO Impossibilità a proseguire negli adempimenti del processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica se l’utente/legale non trasmettono il modulo richiesto.
Origine del rischio Esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassa RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 20% - 5% RISCHIO Non trattabile
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PROCESSO Richiesta Risarcimento Danni SOTTOPROCESSO Apertura pratica
FASE Segnalazione sinistro RCT DESCRIZIONE ATTIVITÀ
L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica
RESPONSABILITÀ GGSL MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
L’ufficio trasmette all’Assicurazione di competenza i termini del sinistro per l’apertura della pratica
RISCHIO L’assicurazione dichiara scoperto di polizza Origine del rischio Esterna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi Bassissima RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 60% - 5% RISCHIO Da trattare di volta in volta a seconda delle motivazioni addotte da’assicurazione.
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PROCESSO Richiesta Risarcimento Danni SOTTOPROCESSO Apertura pratica
FASE Richiesta documenti direzione sanitaria/operatori DESCRIZIONE ATTIVITÀ
Si richiede la documentazione relativa al sinistro
RESPONSABILITÀ Utente/GGSL
MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ
L’ufficio GGSL richiede in forma scritta copia della documentazione clinica e/o di altra natura riferita al sinistro; agli operatori viene richiesta eventuale relazione. Tale documentazione dovrebbe pervenire entro 15 gg dalla richiesta, in caso contrario si avviano ulteriori solleciti scritti e monitoraggi telefonici sullo stato del procedimento. Contestualmente viene richiesto agli operatori gli estremi della propria polizza assicurativa.
RISCHIO
La documentazione non arriva entro i tempi previsti o è incompleta. Impossibilità a proseguire negli adempimenti del processo e allungamento dei tempi di espletazione della pratica. Alcuni operatori si riservano di comunicare i dati di polizza a seguire. (Il rischio non è uniforme per tutta l’azienda si osserva un allungamento dei tempi di trasmissione per le pratiche riferite alla Direzione Sanitaria del Presidio di Lodi mentre per quanto attiene la documentazione che deve produrre direttamente il clinico i tempi di consegna e la qualità del prodotto sono operatore dipendente).
Origine del rischio Interna VALUTAZIONE DEL Probabilità che si verifichi media RISCHIO ( Etico/Gestionale) Entità del danno 30% - 5% RISCHIO Da trattare con standardizzazione delle procedure e diffusione delle stesse in azienda
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7. PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHIEMIOTERAPIA IN REGIME DI DH
7.1. MAPPATURA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH
7.2. FMECA DEL PROCESSO DI GESTIONE DELLA CHEMIOTERAPI IN REGIME DI DH
Stato attuale
Fasi Attività Failure mode Effetti Cause Misure di controllo G P R IPR
Mancata verifica documentazione sanitaria
Ritardo/ posticipo visita e conseguente inizio terapia
Pz. dipendente: dimenticanza e informazione carente
Protocolli d’accesso 3 3 1 9
Inadeguata scelta terapeutica Ridotta efficacia terapia o > Tossicità
Mancanza di aggiornamento Discussione di casi clinici Revisione clinica Tempi di accesso diversi tra visita e inizio terapia con turn-over medici quindi più specialisti controllano lo stesso pz.
4 2 2 16 Effettuazione
prima visita
Scelta del farmaco con anamnesi paziente incompleta
Danno biologico sul paziente* Scarsa attenzione
Anamnesi superficiale
Discussione di casi clinici 4 2 4 32
Errata identificazione paziente Danno iatrogeno da Terapia errata
Omonimie Identificazione pz non univoca
Nessuna 4 1 2 12
Calcolo dose terapeutica Danno tossico o riduzione efficacia terapia*
Errore manuale e/o di calcolo Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’IP
4 2 4 32
Errore di scrittura del farmaco (digitazione sw)
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Distrazione Errore operativo (parafasie!) Carichi di lavoro
Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’I Utilizzo sw
4 2 1 8
Utilizzo acronimi non univoci Danno iatrogeno da Terapia errata
Distrazione Assenza di protocolli Mancata comunicazione
Eventuale utilizzo di Acronimi codificati e condivisi 4 1 1 4
Prescrizione
Prescrizione
Mancata variazione della prescrizione
Tossicità
Non presenza della copia del ciclo in atto in cartella
Verifica sulla CCL all’atto della somministrazione Ricontrollo pz
3 2 4 24
59
Prescrizione
Errore di copiatura, dimenticanza di cancellazione
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Distrazione Errore manuale Carichi di lavoro
Controllo crociato da parte del farmacista e/o dell’IP
3 2 4 24
Verifica e
validazione della
prescrizione
Errori da supporti tecnici di trasmissione (fax)
Nessun danno Fax non leggibile (dove presente allestimento centralizzato o comunque non nel reparto di degenza)
Verifica del farmacista
1 2 1 2
Errore di trascrizione (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw)
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Distrazione Verifica di convalida 4 2 1 8
Selezione di pazienti omonimi (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw)
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Distrazione Scarsa tracciabilità
Nessuno 4 1 1 4
Prescrizione
Selezione del ciclo (per l’allestimento centralizzato in farmacia con sw)
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Mancanza di formazione Verifica da parte dell’IP prima di somministrare la terapia 4 1 2 8
Scambio farmaci Terapia non corretta potenziale danno iatrogeno
Distrazione Allestimento in doppio di personale di farmacia
4 2 1 8
Utilizzo farmaco deteriorato Tossicità e/o inefficacia Mancato controllo stato dei farmaci
Controllo integrità del farmaco e dispositivi di conservazione 3 1 2 6
Allestimento
terapia
Errore di dosaggio/ diluizuione
Danno tossico Riduzione efficacia terapia
Distrazione Allestimento in doppio di personale di farmacia
4 2 1 8
Errore di etichettatura: - vs paziente - vs farmaco - vs velocità e tempo d’infusione
Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Carichi di lavoro Distrazione Difficoltà di lettura prescrizione Ambiente di lavoro non idoneo
Allestimento in doppio (presenza di almeno 2 persone ma solo per allestimento centralizzato e con utilizzo SW di farmacia)
4 1 1 4
Errato Allestimento vassoio/sacca delle terapie come contenuto 4 1 1 4
Allestimento
terapia
Come sequenza di somministrazione
Sommimist. su pz errato Mancata somminist. Ritardo somminist.
Distrazione Carichi di lavoro Ambiente di lavoro non idoneo
Controllo crociato in fase di allestimento Controllo dell’IP che somministra all’atto del ricevimento del vassoio/sacca
2 1 1 2
Produzione
Trasporto
terapia (dove
presente)
Consegna terapia sbagliata Ritardo esecuzione terapia Distrazione nessun sistema di controllo attuale 1 2 1 2
60
Controllo del
materiale in
ingresso
Scambio terapia Danno tossico o riduzione efficacia terapia
Distrazione Carichi di Lavoro Spazi di lavoro inadeguati
Controllo crociato dell’IP 4 1 1 4
Errata identificazione del pz Scambio di terapia Distrazione Omonimia Identificazione pz. non univoca
Nessuna 4 1 1 4
Erogazione terapia
Erogazione
terapia Dotazione Tecnica (Pompe) dove utilizzate di prassi
Utilizzo microgocciolatori: Dosaggio impreciso
Dotazione e/o manutenzione insufficiente
Attività ingegneria clinica e contratti manutenzione
3 2 1 6
Errata velocità di infusione Danno iatrogeno Distrazione Carichi di lavoro inadeguati Mal funzionamento pompa
Verifica del lead della pompa siringa Manutenzione tecnica pompe in caso di mal funzionamento
3 2 2 12
Errata sequenza di infusione Accentuazione degli effetti collaterali Incompatibilità tra farmaci
Malpractice Distrazione Carichi di lavoro inadeguati
Verifica foglio di lavoro e prescrizione 3 1 2 6
Erogazione terapia
Erogazione
terapia
Mancata rilevazione parametri vitali
Danno iatrogeno Malpractice Distrazione Carichi di lavoro inadeguati
Nessuna
3 2 3 18
Dim
issio
ne Monitoraggio
domestico
Mancata o ritardata comunicazione tra sanitari e pz
Danno iatrogeno Paziente non riferisce sintomatologia che si verifica al domicilio
Lettera di dimissione esaustiva e completa Materiale informativo Colloquio con paziente
4 3 5 60
61
7.3. RIELABORAZIONE IPR
Failure mode IPR Azioni correttive IPR
Mancata o ritardata comunicazione tra sanitari e pz
60
Disponibilità telefonica dei sanitari in tempi da definire per la comunicazione con i pz. Altre azioni correttive ipotizzate risultano troppo dispendiose in termini di organico impiegato #
40
Scelta del farmaco con anamnesi paziente incompleta 32
Introduzione cartella informatizzata con campi obbligatori Protocolli anamnesi/farmaco
12
Calcolo dose terapeutica 32
Il calcolo esguito in prescrizione viene ricontrollato prima della somministrazione rivalutando i parametri del pz
4
Mancata variazione della prescrizione 24
Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e non a fine turno di tutti i pz controllati. Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH
3
Errore di copiatura, dimenticanza di cancellazione 24
Imputazione diretta della variazione al’atto della visita e non a fine turno di tutti i pz controllati Cartella ambulatoriale accompagnata da cartella di DH
3
Mancata rilevazione parametri vitali 18
Introduzione di un foglio di rilevazione con siglatura Revisione dei carichi di lavoro e dell’organico
3
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