La Presa in Carico del Paziente con Disfagia
Mirella FRANCO
DisfagiaDisfagia
“Una qualunque disabilità in uno
qualunque dei momenti che
caratterizzano le fasi della
deglutizione ”
LA DEGLUTIZIONELA DEGLUTIZIONE
È l’attività di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco.( O. Schindler 2002 )( O. Schindler 2002 )
LA DEGLUTIZIONELA DEGLUTIZIONE
PUNTI CRITICIPUNTI CRITICI
LA DEGLUTIZIONELA DEGLUTIZIONE
Consta di 5 fasi:Consta di 5 fasi:
0. fase di preparazione extra-orale
1. fase di preparazione orale1. fase di preparazione orale
2. fase orale
3. fase faringea
4. fase esofagea
5. fase gastrica
DisfagiaDisfagia
Rischi = Rischi = PENETRAZIONEASPIRAZIONE
Rischi = Rischi = PENETRAZIONEASPIRAZIONE
Il termine Il termine PENETRAZIONEPENETRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere.corde vocali vere.Il termine Il termine ASPIRAZIONEASPIRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.
Il termine Il termine PENETRAZIONEPENETRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle solido o liquido oltre le false corde vocali fino alle corde vocali vere.corde vocali vere.Il termine Il termine ASPIRAZIONEASPIRAZIONE implica il passaggio di cibo implica il passaggio di cibo solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.solido o liquido oltre le corde vocali vere in trachea.
DISFAGIADISFAGIA
ASPIRAZIONEASPIRAZIONE
ASPIRAZIONE PREASPIRAZIONE PRE--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA
ASPIRAZIONE INTRAASPIRAZIONE INTRA--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA
ASPIRAZIONE POSTASPIRAZIONE POST--DEGLUTITORIADEGLUTITORIA
ALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIAALTERAZIONI FUNZIONALI DETERMINANTI DISFAGIA
INCAPACITA’ DI TRATTENERE IL BOLO
NELL’ESOFAGO O NELLO STOMACONELL’ESOFAGO O NELLO STOMACO
REFLUSSO
ASPIRAZIONE
• Stroke
• Trauma cranico
• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)
• Stroke
• Trauma cranico
• Patologie neurologiche degenerative (M. Parkinson, Alzheimer, SLA)
Popolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischioPopolazione a rischio
• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale , miastenia)
• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea
• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)
• Disordini neuromuscolari (atrofia muscolare spinale , miastenia)
• Neoplasie orofaringolaringee e chirurgia ricostruttiva laringea
• Presbifagia: involuzione fisiologica dopo i 65 anni (15 – 50 %)
ASHA 2002ASHA 2002
•• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokestroke
(AHCPR 1999)
•• La disfagia è presente nel 15La disfagia è presente nel 15--50 % della popolazi one dopo 6550 % della popolazione dopo 65
anni anni (Feinberg et al. 1990)
•• La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con La disfagia è presente nel 75% di clienti acuti con strokestroke
(AHCPR 1999)
•• La disfagia è presente nel 15La disfagia è presente nel 15--50 % della popolazi one dopo 6550 % della popolazione dopo 65
anni anni (Feinberg et al. 1990)
Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:Alcuni dati:
•• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5 a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65
anni e la 3anni e la 3 aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)
•• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 --
98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne 98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne (Baine
et al. 2001)
•• Le complicanze respiratorie sono la 5Le complicanze respiratorie sono la 5 a a causa di morte dopo 65causa di morte dopo 65
anni e la 3anni e la 3 aa causa di morte dopo 85 anni causa di morte dopo 85 anni (La Croix et al. 1989)
•• 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell’anzian o fra 1991 --
98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne 98 erano dovute ad infezioni polmonari da aspirazio ne (Baine
et al. 2001)
M. Neurodegenerativea esordio bulbare.Lesioni effettori
Post-chirurgia ORL
MA
NIF
ES
TAZ
ION
E
CO
NS
AP
EV
OLE
ZZ
AD
EL PA
ZIE
NT
E
ELEVATASEMPLICE
GLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSIGLI OSTACOLI ALLA DIAGNOSI
Neoplasie SLA a esordio classicoM.Di ParkinsonDemenze
IctusTrauma cranicoPolineuropatie
Sclerosi Multipla
MA
NIF
ES
TAZ
ION
E
CLI
NIC
A
CO
NS
AP
EV
OLE
ZZ
AD
EL PA
ZIE
NT
E
TIPOLOGIA DI ESORDIO
ASSENTECOMPLESSA
ACUTASUBDOLA
LA NOSTRA ESPERIENZA DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON DISFAGIA IN OSPEDALE
U.O. di Medicina U.O. di Medicina
ASUR MARCHE – AV 3CIVITANOVA MARCHE (MC)
ASUR MARCHE – AV 3CIVITANOVA MARCHE (MC)
U.O. di Medicina U.O. di Medicina Direttore: Dr. Riccardo CenturioniDirettore: Dr. Riccardo Centurioni
U.O.C.U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa Medicina Fisica e Riabilitativa Responsabile: Dr. Giorgio CaraffaResponsabile: Dr. Giorgio Caraffa
1° - MESSA IN SICUREZZA
2° - GARANTIRE IL GIUSTO APPORTO NUTRIZIONALE
OBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTOOBIETTIVO DELL’INTERVENTO
4° - GARANTIRE LA MASSIMA AUTONOMIA POSSIBILE
3° - GARANTIRE LA MIGLIOR QUALITÀ DELLA VITA POSSIBI LE
Accesso
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Su tutta la popolazione a rischioSu tutta la popolazione a rischio
““ in particolare su quella a bassa consapevolezzain particolare su quella a bassa consapevolezza ””
viene considerata l’eventualità della presenzaviene considerata l’eventualità della presenza
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
viene considerata l’eventualità della presenzaviene considerata l’eventualità della presenza
di problematiche di problematiche deglutitoriedeglutitorie
Accesso
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
� Eliminare Eliminare distrattoridistrattori al momento dei pastial momento dei pasti (Tv, radio, allontanare
visitatori)
� Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo
� Eliminare Eliminare distrattoridistrattori al momento dei pastial momento dei pasti (Tv, radio, allontanare
visitatori)
� Posizionare il pz. SEMPRE sedutoPosizionare il pz. SEMPRE seduto, con il tronco a 90° e il capo
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°
� Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia
� Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima,
durante e dopo i pasti
� Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il
basso
� Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio
eretto. Se allettato, posizionare con una inclinazione di almeno 75°
� Non dar da parlare mentre mangiaNon dar da parlare mentre mangia
� Ispezionare con attenzione l’interno del cavo oraleIspezionare con attenzione l’interno del cavo orale prima,
durante e dopo i pasti
� Porgere il cucchiaio all’altezza della boccaPorgere il cucchiaio all’altezza della bocca e non dall’alto verso il
basso
� Non colmare il cucchiaioNon colmare il cucchiaio
�� Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)
�� Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenutadeglutizione, prima di porgere altro cibo
�� Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto
�� Scegliere il giusto ritmoScegliere il giusto ritmo (non troppo veloce)
�� Controllare l’elevazione laringeaControllare l’elevazione laringea per verificare l’avvenutadeglutizione, prima di porgere altro cibo
�� Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
�� Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto
�� Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse
�� Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi
�� Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi
�� Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del
pastopasto
�� Curare l’igiene oraleCurare l’igiene orale
�� Richiedere frequentemente deglutizioni a vuotoRichiedere frequentemente deglutizioni a vuoto
�� Richiedere frequentemente colpi di raschioRichiedere frequentemente colpi di raschio o tossetosse
�� Dopo la deglutizione far emettere vocalizziDopo la deglutizione far emettere vocalizzi
�� Preferire pasti frequenti e breviPreferire pasti frequenti e brevi
�� Far restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine delFar restare il pz. seduto per almeno 20 min. dopo la fine del
pastopasto
�� Curare l’igiene oraleCurare l’igiene orale
- Liquidi
- minestrina in brodo
- minestrone a pezzi
- mozzarella
ESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONEESEMPI DI ALIMENTI AD ALTO RISCHIO DI ASPIRAZIONE
- gelati con pezzi di frutta
- toast e pizza
- crackers e grissini
- pane con semola / sesamo
EVITARE ALIMENTI A RISCHIOEVITARE ALIMENTI A RISCHIO
PRECAUZIONI GENERICHE:PRECAUZIONI GENERICHE:
- mozzarella
- carne macinata
- pasta con legumi o verdure non passati
- riso
- formaggi duri o appiccicosi
- legumi, grano o orzo
- sughi di carne o pesce a pezzi
- verdure filamentose
- carne o pesce impanati / fritti
- fette biscotatte
- marmellata con pezzi di frutta
- macedonia
- pera, melagrana, fragole, uva, cocco, kiwi, fichi
- pane con semola / sesamo
- yogurt con pezzi di frutta e/o cereali
- uova sode
- bevande gasate
- alcoolici
- molluschi
- frutta secca
- torte alla frutta
- caramelle, confetti e torroncini
LA DISFAGIALA DISFAGIA
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONEBILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI
•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE
RILEVAZIONE DIRETTA:
attraverso l’osservazione di segnali evidenti, quali :
1. Lentezza nel mangiare
2. Tosse involontaria durante la deglutizione
• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI
2. Tosse involontaria durante la deglutizione
3. Fuoriuscita di liquido o cibo dal naso
4. Voce gorgogliante, velata o rauca
5. Stridore alla deglutizione
6. Aumento della salivazione
7. Presenza di catarro
8. Fastidio, dolore e/o senso di corpo estraneo
RILEVAZIONE INDIRETTA:
per le sue conseguenze:
1. Calo ponderale
• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI• RILEVAZIONE DIRETTA ED INDIRETTA DI SEGNI E SINTOMI
2. Disidratazione
3. Malnutrizione
4. Aumento della temperatura corporea
5. Diminuzione delle difese
6. Polmoniti
ININ OSPEDALEOSPEDALE::
� IL MEDICO DEL REPARTO
� UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
� IL LOGOPEDISTA
ININ OSPEDALEOSPEDALE::
� IL MEDICO DEL REPARTO
� UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
� IL LOGOPEDISTA
•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE:TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO
•• SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE:TEST DEL BOLO CON UTILIZZO DEL SATURIMETRO
� IL LOGOPEDISTA
AA DOMICILIODOMICILIO::
� IL MMG
� UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
� IL LOGOPEDISTA
� IL LOGOPEDISTA
AA DOMICILIODOMICILIO::
� IL MMG
� UN INFERMIERE ADEGUATAMENTE FORMATO
� IL LOGOPEDISTA
� Verificare se il paziente può stare sveglio per almeno 15 minuti
PROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONEPROCEDURA DI SCREENING DELLA DEGLUTIZIONE
• Non somministrare niente per bocca e mantenere l’igiene orale.
no
• Controllare che la cavità orale sia pulita
• Provvedere immediatamente all’igiene orale
no
• Verificare se il paziente può stare seduto con il tronco eretto
• Verificare con il fisioterapista se è possibile ottenere il posizionamento con un supporto
no
• Posizionare il paziente seduto
• Dare un cucchiaino * alla volta
• Controllare la deglutizione posizionando il dito a livello dello scudo laringeo
• Controllare la cavità orale ad ogni deglutizione
• Dopo ogni deglutizione far emettere la vocale /a/
* Utilizzare sempre un cucchiaino metallico da tè
SCREENING: SCREENING: il test del bolo con rilevazione il test del bolo con rilevazione SatSat 02 02 SCREENING: SCREENING: il test del bolo con rilevazione il test del bolo con rilevazione SatSat 02 02
• Rilevazione della saturazione pre-test
• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) econtemporanea rilevazione della saturazione
• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel )di color rosso scuro e contemporanea rilevazione dellasaturazione
• Rilevazione della saturazione pre-test
• Somministrazione di almeno 15 ml d’acqua (3 cucchiaini) econtemporanea rilevazione della saturazione
• Somministrazione di bolo di consistenza cremosa (acquagel )di color rosso scuro e contemporanea rilevazione dellasaturazione
NB: Questa procedura non è sufficiente a definire unquadro di Disfagia, ma identifica i candidati per ulterioriaccertamenti clinici (non strumentali e strumentali) econsente di attivare comportamenti finalizzati allaMESSA IN SICUREZZA
NB: Questa procedura non è sufficiente a definire unquadro di Disfagia, ma identifica i candidati per ulterioriaccertamenti clinici (non strumentali e strumentali) econsente di attivare comportamenti finalizzati allaMESSA IN SICUREZZA
saturazione
• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo
saturazione
• Rilevazione della saturazione 2 min. dopo il test del bolo
LO STRUMENTOLO STRUMENTOLO STRUMENTOLO STRUMENTO
IL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERAIL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
IL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERAIL NOSTRO PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERA
DEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale
nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3
Per il bilancio della deglutizione in ospedale Per il bilancio della deglutizione in ospedale
nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3 nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3
U.O. di Medicina di Civitanova MarcheU.O. di Medicina di Civitanova Marche
viene utilizzato viene utilizzato
il il protocollo per la gestione ospedalieraprotocollo per la gestione ospedaliera
del paziente del paziente disfagicodisfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)
nell’ nell’ A.V.A.V. 3 3
U.O. di Medicina di Civitanova MarcheU.O. di Medicina di Civitanova Marche
viene utilizzato viene utilizzato
il il protocollo per la gestione ospedalieraprotocollo per la gestione ospedaliera
del paziente del paziente disfagicodisfagico(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)(P. Squadroni, M. Franco, M.G. Rosignoli)
NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..
DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….
All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata
Considerare:
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS
SI
Postura del capo adeguata
Postura del tronco adeguata
SI
SI
NO
NOPostura del tronco adeguata
Respirazione autonoma
SI
SI
NO
NO
Deglutisce spontaneamente
Compare tosse
SI
NO
NO
SI
Presenta voce gorgoglianteNO SI
Deglutisce spontaneamente
Compare tosse
Prova con acquagel
(tre cucchiaini)
Presenta voce gorgogliante
SI
NO
NO
NO
SI
NO
DIETA DISFAGIA 1° LIVELLO
Firma dell’operatore
…………………………………………………….
Prova con 15 ml di acqua
NOME ………………………. COGNOME …………………………….. ETA’ ……………..
DIAGNOSI ALL’INGRESSO: ………………………………………………………………….
All’ingresso DATA: ……… / ……… / ……… ……….. Giornata
Considerare:
Stato di vigilanza NO NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OS
SI
Postura del capo adeguata
Postura del tronco adeguata
SI
SI
NO
NO
NO
Postura del capo adeguata NO
Postura del tronco adeguata
SI
SI
Mario Verdi 84
Stroke12 12 2014
NESSUNA ALIMENTAZIONE PER OSStato di vigilanza
SI
PROTOCOLLO PER LA GESTIONE OSPEDALIERADEL PAZIENTE A RISCHIO DI DISFAGIA
BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
Presenta voce gorgogliante
Postura del tronco adeguata
Respirazione autonoma
SI
SI
NO
NO
Deglutisce spontaneamente
Compare tosse
SI
NO
NO
SI
Presenta voce gorgoglianteNO SI
Postura del tronco adeguata
Respirazione autonoma
SI
SI
Compare tosse SI
Deglutisce spontaneamente
Presenta voce gorgogliante
SI
NO
NO
Prova con 15 ml di acquaProva con 15 ml di acqua
Deglutisce spontaneamente
Compare tosse
SI
Prova con acquagel
(tre cucchiaini)
Prova con acquagel
(tre cucchiaini)
Presenta voce gorgogliante
SI
NONO
NONO
NONO
SI
NO
DIETA DISFAGIA 1° LIVELLODIETA DISFAGIA 1° LIVELLO
Firma dell’operatore
…………………………………………………….Antonio Rossi
Deglutisce spontaneamente
Compare tosse
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
negativo
DIETA di 1DIETA di 1°° LIVELLO:LIVELLO:
-- dieta omogeneadieta omogenea (no frullata!) (no frullata!)
-- dieta di consistenza budino o cremosadieta di consistenza budino o cremosa (in(in
DIETA di 1DIETA di 1°° LIVELLO:LIVELLO:
-- dieta omogeneadieta omogenea (no frullata!) (no frullata!)
-- dieta di consistenza budino o cremosadieta di consistenza budino o cremosa (in(in
DIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATA
genere no liquidi o semiliquidi)genere no liquidi o semiliquidi)
-- cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati
-- farmaci schiacciati e mescolati a bevandafarmaci schiacciati e mescolati a bevanda
addensata addensata (es. (es. acquagelacquagel))
-- un vasetto di budino HP/HC al giorno un vasetto di budino HP/HC al giorno (se non (se non
controindicato)controindicato)
genere no liquidi o semiliquidi)genere no liquidi o semiliquidi)
-- cibi e bevande addensati cibi e bevande addensati
-- farmaci schiacciati e mescolati a bevandafarmaci schiacciati e mescolati a bevanda
addensata addensata (es. (es. acquagelacquagel))
-- un vasetto di budino HP/HC al giorno un vasetto di budino HP/HC al giorno (se non (se non
controindicato)controindicato)
DIETA di 2DIETA di 2°° LIVELLO:LIVELLO:
-- dieta morbidadieta morbida (no consistenze miste) (no consistenze miste)
-- concessi i liquidi e i semiliquidiconcessi i liquidi e i semiliquidi
DIETA di 2DIETA di 2°° LIVELLO:LIVELLO:
-- dieta morbidadieta morbida (no consistenze miste) (no consistenze miste)
-- concessi i liquidi e i semiliquidiconcessi i liquidi e i semiliquidi
DIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATADIETA MODIFICATA
-- concessi i liquidi e i semiliquidiconcessi i liquidi e i semiliquidi
-- farmaci schiacciati e mescolati a bevandafarmaci schiacciati e mescolati a bevanda
addensata addensata (es. (es. acquagelacquagel))
-- un succo HP/HC al giorno un succo HP/HC al giorno (se non (se non
controindicato)controindicato)
-- concessi i liquidi e i semiliquidiconcessi i liquidi e i semiliquidi
-- farmaci schiacciati e mescolati a bevandafarmaci schiacciati e mescolati a bevanda
addensata addensata (es. (es. acquagelacquagel))
-- un succo HP/HC al giorno un succo HP/HC al giorno (se non (se non
controindicato)controindicato)
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
positivo
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
Gestione dell’intervento :messa in sicurezza
negativo
No alimentazione per osNo alimentazione per os
Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA
Nella nostra realtà è richiesta esclusivamente da p arte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:Nella nostra realtà è richiesta esclusivamente da p arte del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:
Valutazione Valutazione LogopedicaLogopedicaValutazione Valutazione LogopedicaLogopedica
ValutazioneValutazione nonnon StrumentaleStrumentale delladella DeglutizioneDeglutizione(BSE)ValutazioneValutazione nonnon StrumentaleStrumentale delladella DeglutizioneDeglutizione(BSE)
del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:
-- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio
(valutato (valutato anamnesticamenteanamnesticamente))
-- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione
con esito positivo o dubbiocon esito positivo o dubbio
del medico ospedaliero a paziente ricoverato se:
-- il paziente rientra tra la popolazione a rischioil paziente rientra tra la popolazione a rischio
(valutato (valutato anamnesticamenteanamnesticamente))
-- dopo aver effettuato il bilancio della deglutizionedopo aver effettuato il bilancio della deglutizione
con esito positivo o dubbiocon esito positivo o dubbio
B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) B B (BEDSIDE) (BEDSIDE) S S (SWALLOWING) (SWALLOWING)
Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentaledella Deglutizionedella Deglutizione
Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentaledella Deglutizionedella Deglutizione
S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)S S (SWALLOWING) (SWALLOWING) E E (EVALUATION)(EVALUATION)
Non invasivaNon invasiva
Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)
Basso costoBasso costo
Non invasivaNon invasiva
Alta sensibilitàAlta sensibilità (80%)(80%) e specificitàe specificità (70%)(70%)
Basso costoBasso costoAHCPR 1999
Clienti post-ictali
Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentaledella Deglutizionedella Deglutizione
• COMPORTAMENTO:
Vigilanza
Assenza di collaborazione / agitazioneAttenzione / capacità di interazioneConsapevolezza del problemaConsapevolezza del problemaConsapevolezza delle secrezioniCapacità di gestire le secrezioni
• FUNZIONI MOTORIE ASPECIFICHE:Controllo posturaleAffaticabilità
• FUNZIONI MOTORIE ORALI:Anatomia e fisiologia orale, faringea e laringeaCapacità di eseguire ordiniDisatriaDeficit di forza faccialeAprassia orale
Valutazione Clinica non StrumentaleValutazione Clinica non Strumentaledella Deglutizionedella Deglutizione
Sensibilità orale Gag reflexDeglutizione di salivaTosse volontariaRaclageAutodetersione delle vie aereeAutodetersione delle vie aeree
• OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE:Aprassia della deglutizioneResidui oraliTosse, autodetersione delle vie aereeRitardo di innescoRidotta elevazione laringeaVoce gorgoglianteDeglutizioni ripetute per singolo boloStridore alla deglutizione
• SCALA DOSS: LIVELLO …. (da 1 a 7)
Valutazione Clinica non Strumentale della Deglutizion eValutazione Clinica non Strumentale della Deglutizion enel Paziente TRACHEOTOMIZZATOnel Paziente TRACHEOTOMIZZATO
SI EFFETTUA CON CONTROCANNULA FENESTRATA E SCUFFIATA
NB: L’infermiere affianca la logopedista con broncoaspiratore attivatoIl medico del reparto è a disposizione
PROCEDURA PER LA CONDUZIONE DEL TEST CON BOLO:
- ASPIRARE- SCUFFIARE E NEL CONTEMPO ASPIRARE- 3 cucchiaini di acqua scurita con qualche goccia di blu di metilene- Controllare se c’è fuoriuscita di liquido dalla cannula o dallo stoma tracheale- ASPIRARE e controllare se c’è presenza di liquido blu nell’aspiratore- se la prova con acqua è negativa PROCEDERE CON 3 CUCCHIAINI DI
ACQUAGEL COLOR ROSSO SCURO- procedere come sopra
SCALA DOSSSCALA DOSS
Dysfagia Outcome and Severity Scale
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI MEDICINA FISICA E RIA BILITATIVA
Responsabile: dr. Giorgio Caraffa
Cognome e nome …………………………………. Età ………. Data …………..
DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE (DOSS)
Nutrizione orale: dieta normale
� LIVELLO 7 Nutrizione orale normale – livello di indipendenza normale� non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c’è incremento del tempo dedicato al pasto
� LIVELLO 6 Minime alterazioni della deglutizione: indipendenza con funzionalità limitata
� dieta normale
� deglutizione funzionale
� il tempo dedicato al pasto può allungarsi
DYSFAGIA OUTCOME and SEVERITY SCALE
(DOSS)
� LIVELLO 3 Disfagia moderata. Assistenza totale e/o supervisione� dieta a consistenza …………………………………………………………………………….
� si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………….
� moderata ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazione
� riatagno faringeo eliminabile dopo n° …… atti deglutitori
� penetrazione nelle vie aeree fino alle corde vocali senza tosse con consistenze ……………………………………………
� aspirazione con consistenze ………………………………………………… con scarso o nessun riflesso tussigeno
Necessaria la nutrizione non orale
� LIVELLO 2 Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile� il pz può avere un lieve ritardo nella fase orale o faringea della deglutizione o un lieve ristagno, ma compensati
spontaneamente
� non c’è aspirazione o penetrazione di cibo
Nutrizione orale: dieta modificata per disfagici – DIETA DI ……… LIVELLO
� LIVELLO 5 Disfagia lieve - supervisione a distanza� Dieta di consistenza ……………………………………………………………………………………….
� Si sconsigliano ……………………………………………………………………………………………………………………..
� lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene però risolta spontaneamente
� aspirazione solamente per liquido ma con forte stimolo tussigeno capace di eliminare completamente il materiale
aspirato
� ritenzione in faringe con clearing spontaneo
� LIVELLO 4 Disfagia lieve – moderata. Supervisione /indicazioni con minimo contatto� dieta a consistenza …………………………………………………………………………………………
� si sconsigliano …………………………………………………………………………………………………………………………
� ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni
� ristagno faringeo eliminabile con n° …… atti deglutitori
� aspirazione con consistenza ………………………………………. con scarso o nessun riflesso tussigeno
� penetrazione nella via aerea a livello delle corde vocali con tosse con consistenze …………………………………..
� penetrazione nella via aerea senza tosse per consistenze ……………………………………………………………………
� LIVELLO 2 Disfagia moderata – severa. Assistenza massima. Solamente possibile
una nutrizione orale parziale ( può essere tollerata solamente una consistenza co n utilizzo di
posture di compenso o altre tecniche di deglutizione )
� modificazione di consistenza …………………………………………………………………………………………………….
� compensi posturali …………………………………………………………………………………………………………………
� indicazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………
� severa incontinenza o ritenzione del bolo nella cavit à orale che non può essere eliminato spontaneamente o
dopo indicazioni multiple
� aspirazione con consistenze ………………………………………senza tosse riflessa e con scarsa tosse volontaria
� ristagno faringeo eliminabile dopo n° ………. atti degluti tori
� LIVELLO 1 Disfagia severa. Non si può impiegare alcuna alimentazione orale in
maniera sicura
INDICAZIONI GENERALI ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IL LOGOPEDISTA ………………………………………………..
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
positivo
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
Gestione dell’intervento :messa in sicurezza
negativo
No alimentazione per osNo alimentazione per os
Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA
LIVELLO DI LIVELLO DI
QUALE STRATEGIA ? QUALE STRATEGIA ?
Alimentazione per os con compensi e con assistenza Alimentazione per os con
compensi e con assistenza
Alimentazione liberaAlimentazione libera
LIVELLO DI RISCHIO
LIVELLO DI RISCHIO
No alimentazione per osNo alimentazione per os
compensi e con assistenza o supervisione
compensi e con assistenza o supervisione
��aumentano la sicurezzaaumentano la sicurezza��modificano direzione del bolomodificano direzione del bolo��modificano dimensioni del faringe modificano dimensioni del faringe ��non lavoro o sforzo del cliente non lavoro o sforzo del cliente
(neurologici, operati, qualunque età)(neurologici, operati, qualunque età)
��migliore transito orale, faringeo e la migliore transito orale, faringeo e la clearanceclearance del bolodel bolo
POSTUREPOSTURE FACILITANTIFACILITANTIPOSTUREPOSTURE FACILITANTIFACILITANTI
(riducono entità dei ristagni)(riducono entità dei ristagni)
•• capo flesso in avanticapo flesso in avanti•• capo ruotato verso il lato lesocapo ruotato verso il lato leso•• capo flesso lateralmentecapo flesso lateralmente•• capo in estensionecapo in estensione•• posizione supinaposizione supina•• decubito lateraledecubito laterale•• capo ruotato destracapo ruotato destra--sinistrasinistra
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
positivo
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
Gestione dell’intervento :messa in sicurezza
negativo
No alimentazione per osNo alimentazione per os
Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA
•• BilancioBilancio delladella deglutizionedeglutizione suggestivosuggestivo((quantificarequantificare inalatoinalato ))
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica nonnon praticabilepraticabile
•• BilancioBilancio delladella deglutizionedeglutizione suggestivosuggestivo((quantificarequantificare inalatoinalato ))
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica nonnon praticabilepraticabile
L’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato seL’ ESAME STRUMENTALE è indicato se
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica nonnon praticabilepraticabile
•• DeficitDeficit cognitivicognitivi oo comunicativicomunicativi gravigravi
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica discordediscorde concon ii sintomisintomisoggettivisoggettivi
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica nonnon praticabilepraticabile
•• DeficitDeficit cognitivicognitivi oo comunicativicomunicativi gravigravi
•• ValutazioneValutazione logopedicalogopedica discordediscorde concon ii sintomisintomisoggettivisoggettivi
STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- TAC- RMN- laringoscopia indiretta
STATICO STATICO - radiodiagnostica standard- TAC- RMN- laringoscopia indiretta
ESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALEESAME STRUMENTALE
DINAMICODINAMICO
-- FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans -nasale
(fase faringea)
- VFS VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)
DINAMICODINAMICO
-- FEESFEES = fibrolaringoscopia con strumento flessibile trans -nasale
(fase faringea)
- VFS VFS = videofluoroscopia (fase orale, faringea, esofagea)
VFS - FEESVFS - FEES
VFSVFS
• Invasiva (rischio radiologico)• Esecuzione disagevole• Ambiente e personale adeguato• Oneroso• Visione bidimensionale (sottostimadei ristagni)
Studia intero atto Studia intero atto deglutitoriodeglutitorio
FEESFEES
dei ristagni)• Studia componente motoria• Non valuta affaticamento
D. Farneti 2005
• Non invasiva• Facile esecuzione• Pazienti acuti e sub-acuti (bed sideexamination)
• Ripetibile (routinaria)• Economica• Gestione dei ristagni
- Sola fase faringea- Whiteout deglutitorio
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
positivo
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
Gestione dell’intervento :messa in sicurezza
negativo
No alimentazione per osNo alimentazione per os
Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA
Consulenza DIETISTAConsulenza DIETISTA
Accesso
Bilancio della
Deglutizione
positivo
Continuum of care in OspedalePaziente a rischio
Valutazione strumentaleValutazione strumentaleFEES o VFSFEES o VFS
Medico del Reparto e/o Infermiere
Medico del Reparto e/o Infermiere
PRECAUZIONI GENERICHEPRECAUZIONI GENERICHE
Alimentazione per osEventuale dieta modificata
Gestione dell’intervento :messa in sicurezza
negativo
No alimentazione per osNo alimentazione per os
Piano di Trattamento Piano di Trattamento
Piano di dimissione Piano di dimissione
Consulenza DIETISTAConsulenza DIETISTA
Valutazione LOGOPEDICAValutazione LOGOPEDICA
- PRECAUZIONI GENERICHE- PRECAUZIONI GENERICHE
INTERVENTO:INTERVENTO:INTERVENTO:INTERVENTO:
- BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE- BILANCIO DELLA DEGLUTIZIONE
La presa in carico del paziente con disfagiaLa presa in carico del paziente con disfagia
- PIANO DI DIMISSIONI- PIANO DI DIMISSIONI
- INFORMAZIONE / FORMAZIONE DEL CAREGIVER- INFORMAZIONE / FORMAZIONE DEL CAREGIVER
- VALUTAZIONE NON STRUMENTALE (BSE)(Valutazione LOGOPEDICA)
- VALUTAZIONE NON STRUMENTALE (BSE)(Valutazione LOGOPEDICA)
- Consulenza DIETISTA- Consulenza DIETISTA
- VALUTAZIONE STRUMENTALE ( FEES - VFS)- VALUTAZIONE STRUMENTALE ( FEES - VFS)
� Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente
alle indicazioni
� Fornire istruzioni precise
� Tutoraggio e supervisione
� Far comprendere l’importanza di attenersi scrupolosamente
alle indicazioni
� Fornire istruzioni precise
� Tutoraggio e supervisione
FORMAZIONE DEL CARE GIVERFORMAZIONE DEL CARE GIVER
� Tutoraggio e supervisione
� Monitoraggio
� Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità
di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo
medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno
e degli eventuali problemi rilevati
� Tutoraggio e supervisione
� Monitoraggio
� Annotazione accurata da parte del care – giver delle quantità
di cibo assunte per ogni pasto, della loro consistenza, del tempo
medio impiegato per ogni pasto, del numero di pasti al giorno
e degli eventuali problemi rilevati
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