Il problema dell’ASCUS: possibile ruolo della tipizzazione virale
Paola Garutti
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Clinica Ostetrica e Ginecologica
Ferrara
Dir Prof. G Mollica
Atipia delle cellule squamose di significato indeterminato
ASCUS
1. Frequenza
2. Valore Predittivo
3. Riproducibilità
GESTIONE
PUNTI CRITICI
1.Frequenza di ASCUS
Letteratura: 1 - 10% di tutti i Pap test
RER: 0.1 - 3.7% di tutti i Pap test
1.Frequenza di ASCUS rispetto alle altre classi citologiche anormali
0
10
20
30
40
50
60
1° Round 2° Round 3° Round
ASCUS
AGCUS
LSIL
HSIL
CTM
RER 1996-2005
2.Valore Predittivo Positivo ASCUS
HPV+ 5 - 35%
CIN 2+ 5 - 16%
Costa et al 2005
2. VALORE PREDITTIVO POSITIVO (CIN II-CA)
ASCUS 5
AGUS 9.1
LSIL 12.2
HSIL 69.9
CTM 88.2
SCREENING RER 2003
2. DIAGNOSI CITOLOGICA di
CIN 2-3
LSIL35%
HSIL18%
ASCUS47%
3. Riproducibilità di ASCUSBassa
Revisione Gruppo Controllo di Qualità
ASCUSDiagnosi iniziale
NEGATIVO ASCUS LSIL >= HSIL
1.473 568
38.5%
633
42.9%
245
16.6%
27
1.8%
ALTS study 2001
Gestione dell’ASCUS classica
Costa et al 2005
Proposte per risolvere “ il problema dell’ASCUS ”
1. Classificazione Bethesda 2001
2. Gestione mediante triage con Test Virale (HR-HPV)
1.Classificazione Bethesda 2001 vs Bethesda 1991
ASCUS– reattivo– probabile Sil
ASC - US
ASC - H Alto grado
Effetti del TBS 2001
Stany 2006
ASCUS 4.6% 2.7%
ASCUS : SIL 3.2 1.09
ASC-H + SIL 1.4% 2.5%
Effetti del TBS 2001
ASC-US 90-95%
ASC-H 5-10%
Wright 2002
Effetti del TBS 2001
% CIN 2-3
ASC-US 5 - 17%
ASC-H 24 - 94%Wright 2002
Effetti del TBS 2001
n°casi % HPV-CIN1
% CIN2+
TBS 1991
ASCUS 443 28.6 5.5
TBS 2001
ASC-US 348 22 2.2
ASC-H 32 25.8 29
•17 CIN II
•5 CIN III
•1 VAIN II
•2 ca invasivi
•5 CIN II•3 CIN III
•3 CIN II
•5 CIN III
•1 AISFerrara 2002-2005
2.Tipizzazione virale e ASC-US
Scopo:
• selezionare le donne con maggiore
probabilità di avere una CIN alto grado
• ridurre gli invii in colposcopia
Evidenze scientifiche
1.Studi sull’accuratezza
2.Studi sul costo-beneficio
Metanalisi -Abyrn 2005
1. Studi clinici sull’accuratezza del test nell’ASCUS
POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE NELLA CITOLOGIA ANORMALE
ASC-US 45.6 %
ASC-H e LSIL 83%
HSIL 95%
POSITIVITA’ DEL TEST VIRALE NELL’ASC-US
• ASCUS positivi al test 45.6 %
range 31– 60 %
• Età– <= 34 anni 64.4 %– 35-48 anni 29 %– 50-64 anni 16.2 %
Abyrn 2005, Moss 2006 UK
Accuratezza del Test virale nell’ASC-US
• Sensibilità per CIN II+ 94 % (81.8-100)
• Specificità per CIN II+ 62.4% (36.9-80)
• VPP per CIN II + 22% (8 - 58)
• VPN per CIN II + 98.9% (27-100)
Metanalisi di Abyrn 2005
Test virale ed ASC-US:
rischio di CIN 3 in 2 anni
ASCUS
% CIN3
subito
% CIN3
entro 2 anni
HR HPV - - 1.4%
HR HPV + 15.2% 25%
ALTS 2003
Accuratezza del testvirale nell’ASC-US
Sintesi
• ……Il test virale positivo nell’ASC-US individua accuratamente le lesioni CIN alto grado
…..Quindi :
test virale si o no?
GESTIONE DELL’ASCUS
Strategie di gestione dell’ASC-US
Totale donne 3.488
CIN 3
Colposcopia immediata
1.163
Triage con HPV test
1.161
Pap test
Ripetuto (HSIL)
1.164
Ingresso
16859.8% 75.2% * 40.7%
Follow-up
4214.4% 5.9% 20.4%
Visita finale
8625.8% 18.8% 38.9%
Totale CIN 3
306
97 101 108
Studio ALTS 2001-2003*p<0.1
Triage dell’ASCUS : confronto di due strategie
Sensibilità per CIN 3
Invio in colposcopia
HPV test ingresso 92.4% 53.1%Pap test
ogni 6 mesi* 97.2% 72.7%
Studio ALTS 2001-2003*invio in colposcopia se ASCUS
Strategie nella gestione Sintesi
• Il test virale nell’ASC-US ha una sensibilità per lesioni di alto grado
paragonabile alla colposcopia e a Pap test ripetuti
• Per l’alto Valore Predittivo Negativo permette di ridurre significativamente gli invii in colposcopia rispetto alle altre strategie
2. Studi costo-beneficio• Studi in USA
– Costo test 29 $– Costo colposcopia 200 $– Costo citologia (thinp) 29 (+15) $– LEEP 360 $
• Studi in UK– Costo test 20.5 £– Costo colposcopia 122 £– Costo citologia (thin-p) 25.7 £– LEEP+Colposcopia 624 £
Analisi costo-beneficio in USAStrategia Costo ( $) CIN 3%°° Incremento costo
x ogni CIN 3 scoperto
1Pap test 100 347 -----
2Pap test 179 401 sfavorevole
HPV test 183 583 3517 ($)
Colposcopia immediata
196 390 sfavorevole
3Pap test 252 478 sfavorevole
Kulasingam 2006 ALTS study
Analisi costo-beneficio in UK
NHS UK 2006
LINEE GUIDA • SICPCV ( Italia 2002 )• GISCI ( Italia 2006 )• RER ( screening 2004 )
• ASCCP ( USA 2002) • NHSCSP ( UK 2004)• ANAES ( Francia 2002)• ICSI ( Inst.Clin Syst Improvement 2003 )• IARC ( Int.Agency Research Cancer 2003 )
EVIDENCE BASED o CONSENSUS CONFERENCE
La gestione della citologia ASC-US: 3 opzioni possibili
1.Colposcopia immediata
2.Ripetere il pap test dopo 4-6 mesi
3.Selezione con test HR HPV
Follow-up dei casi dopo 6 o12 mesi
GISCI 2006ASC
Cellule squamose atipiche
ASC - USASC - H
COLPOSCOPIA
VPP per CIN2+ ≥ 5% VPP per CIN2+ < 5% Test HPV (HR)
Positivo Negativo
Ripete a 6 mesi
ASC–US+ Negativo
3 anni
3 anniCOLPOSCOPIA
Positiva Negativa
BIOPSIA HPV +/- citologia
dopo 1 anno
60.7 % Negativi
Esperienza dello screening di Ferraradati preliminari (1-gennaio –31 maggio 2006)
150
ASC-US
52.5 % Biopsie
31.3 %
CIN 2+
19.7% Biopsie
0
CIN 2+
Tipizzazione HR-HPV
39.3 % Positivi
Beccati D. Istituto di Anatomia Patologica Ferrara
• ….forse si migliora l’impatto sulla mortalità per cervico-carcinoma utilizzando l’investimento previsto per il test virale in altre azioni sanitarie volte a raggiungere le donne non fanno il pap test o non con la periodicità adeguata e le donne appartenenti ad aree a rischio sanitario maggiore….
Melnikov 2006 Editoriale
Riflessioni
• Attenti all’impatto psicologico del test virale : comunicare il
giusto valore!
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