Gianfranco TarsitaniGianfranco TarsitaniUniversità di Roma Sapienza
Ringrazio i professori GAVINO MACIOCCO (Università di Firenze) e MAURIZIO MARCECA (Università Sapienza) per avermi
autorizzato a utilizzare il loro prezioso materiale didattico
L’origine e lo sviluppo dei L’origine e lo sviluppo dei Sistemi SanitariSistemi Sanitari
L’origine e lo sviluppo dei L’origine e lo sviluppo dei Sistemi SanitariSistemi Sanitari
Il percorso…
• Le missioni di un sistema sanitario• I grandi “tensori” delle
trasformazioni dei sistemi sanitari• L’evoluzione storica dei sistemi
sanitari. Le tre fasi:– La rivoluzione industriale– L’età dei diritti– L’era del mercato
Sistema sanitario (OMS, 2000)
L’insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse
che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie
Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone,sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,
il cui scopo primario è quello di migliorare la salute
Il miglioramento dello stato di salute
della popolazione (Better health).
La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness).
L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).
La missione(OMS, 2000)
I “tensori” delle trasformazioni
Efficienza
I valorie
i diritti
“I grandi cambiamentinella sanità sonoatti politici intrapresiper fini politici”Victor R. Fuchs
Mercato
DemografiaEpidemiologia
La nascita del moderno sistema sanitario
coincide con ...
Il Contesto
J.J. Rousseau (1712-1778)
“Discorso sull’originee sui fondamenti
delle diseguaglianzetra gli uomini”
(1755)
Adam Smith (1723-1790)La divisione del lavoro
La mano invisibile
Constitution for the United States of America (1787)
Rivoluzione Francese
I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione –
scrive Giorgio Cosmacini – hanno acceso la
consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell’intera
società.Il legislatore francese
dell’anno III (1794) afferma che la salute è un
problema più vasto di quello clinico individuale,
da affrontare non solo come risposta al bisogno dell’individuo biologico,
ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini
costitutivi di un tessuto sociale.
Rivoluzioneindustriale
1804 1848 1883 1888
Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani
L’evoluzione dei sistemi sanitariL’evoluzione dei sistemi sanitari
CODICE NAPOLEONICO1804
Codifica il trionfo della ragione di stampo illuministico
La rivoluzione industriale.
Gran Bretagna
• Siamo agli inizi della rivoluzione industriale e tutta l’Inghilterra è investita da tumultuosi processi di ristrutturazione della società, il più rilevante dei quali è l’urbanizzazione (non pianificata): in breve tempo le campagne si spopolano e milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di degrado, dove la vita è impossibile.
• A Liverpool, importante centro industriale, la speranza di vita alla nascita è di 15 anni per le classi sociali più basse e di 35 per quelle più agiate.
1848 – Public Health Act
Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica – Public Health Act –, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l’altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH).
EDWIN CHADWICK
Florence Nightingale
1848
Otto von Bismark
(1815-1898)Per contrastare le lotte del
movimento operaio promosse una politica fortemente
repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie ma
puntò ad integrare la classe operaia con l’introduzione di
una legislazione sociale molto avanzata
Germania
Le Assicurazioni Sociali• Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria contro
le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori. Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale.
• Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito.
• Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e vecchiaia.
La medicina è una scienza sociale e
la politica è una medicina su larga scala
Rudolf VIRCHOW (1821-1902)
In ItaliaGiulio Bizzozzero, patologo generale a
Torino, inaugurando l’anno accademico 1883-84 afferma:
“Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi”
Legge Crispi Pagliani
1888
Rivoluzioneindustriale
1804 18881907 1934 1943
L’età dei diritti
19481935 1978
New DealBeveridge Report NHSCostituzione ItalianaDichiarazione Universale dei Diritti UmaniDichiarazione di Alma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78
1947
Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani
The 1930s: The Great Depression
New Deal
Franklin D. Roosevelt (1882-1945)Social Security Act -1935
John M. Keynes (1884-1946)
Keynes e il New Deal
• Keynes sosteneva l'incapacità del mercato di autoregolamentarsi, secondo le regole già enunciate da A. Smith. In una situazione di inflazione galoppante ed evidente recessione, l'intervento da parte dello stato nell'attività produttiva e nel processo economico diveniva determinante per risollevare le sorti del paese e ridistribuire verso il basso la ricchezza.
• L'intervento dello Stato nell'economia attraverso la realizzazione di infrastrutture, creazione di un Welfare State in grado di poter sostenere la forza lavoro disoccupata, conseguente aumento della domanda per riavviare il processo produttivo furono i cardini dell'opera del primo mandato roosveltiano.
Inghilterra1940
Wiston Churchill
Welfare state - Inclusione sociale
(Coesione sociale)Diritti di cittadinanza
(sottratti alle regole del mercato)
. The Beveridge Report
(1942)
Wiston Churchill
Social Security
Education
Health Care
I principi del National Health Service
• a) l’universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni;
• b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno;
• c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.
Costituzione Italiana (22.XII.1947)
• La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
Art. 32
10 dicembre 1948
Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita cheassicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere,
inclusi il cibo, il vestiario, l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto
alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.
La salute come
diritto
Responsabilitàcollettiva (la salute comeinvestimento collettivo)
Finanziamento in proporzione al reddito
Universalitànell’accesso
Erogazione dell’assistenzain relazione al bisogno
Gratuità delle cureal momento dell’erogazione
Servizio SanitarioNazionale
AssicurazioniSociali
Beveridge Model
Bismark Model
USAModel
Bismarck Model
Beveridge Model
Beveridge Model
ITALIA1978Legge 833
Servizio sanitario nazionale
ALMA-
ATA197
8
La conferenza riafferma fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e infermità – è un diritto fondamentale dell’uomo e l’accesso a un livello più alto di salute è un obiettivo sociale estremamente importante, d’interesse mondiale e presuppone la partecipazione di numerosi settori socio-economici, oltre che di quelli sanitari.
Alma-Ata1978
PrimaryHealthCare
L’assistenza sanitaria di base è quella assistenza sanitaria essenziale, fondata su metodi pratici e tecnologie appropriate, scientificamente valide e socialmente accettabili, resa universalmente accessibile agli individui e alle famiglie nella collettività, attraverso la loro piena partecipazione, a un costo che la collettività e i paesi possono permettersi ad ogni stadio del loro sviluppo nello spirito di responsabilità e di autodeterminazione.
Alma-Ata1978
PrimaryHealthCare
L’assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. E’ il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria.
Alma-Ata1978
PrimaryHealthCare
Rivoluzioneindustriale
1804 18881907 1934 1943
L’età dei diritti
1968195619481945 1970 1978
L’era del mercato
1979-80 1992
Reagan/ThatcherHealth Sector ReformBanca Mondiale WTO
1987-91
Beveridge Report NHSCostituzione ItalianaDichiarazioneUniversale dei DirittiUmaniDichiarazione diAlma AtaRiforma Sanitaria L. 833/78
Codice NapoleonicoPublic Health ActOtto BismarkLegge Crispi-Pagliani
1948
LA SALUTE
COME
DIRITTO
LA SALUTECOMEMERCEPER TUTTI PER POCHI
1978 2008
World Bank
The government is not the solution.It is the problem.
1980 1979
• I mercati sono i migliori e più efficienti allocatori delle risorse, sia nella produzione che nella distribuzione della ricchezza;
• Le società sono composte di individui autonomi (produttori e consumatori), motivati principalmente o esclusivamente da considerazioni economiche e materiali;
• L’ welfare state - di stampo liberaldemocratico o socialdemocratico, tendente a mitigare le diseguaglianze nella società - interferisce con il normale funzionamento del mercato e deve essere, dove esiste, eliminato.
• Secondo l’ideologia liberista le diseguaglianze sono il necessario sotto-prodotto del buon funzionamento dell’economia e sono anche “giuste” perchè rispondono al principio che se qualcuno entra nel mercato, qualcun altro ne deve uscire.
• Quindi le azioni del governo per correggere le “distorsioni” del mercato sono non solo inefficienti, ma anche ingiuste; ed infatti il motto di R. Reagan era: “il governo non è mai la soluzione, il governo è il problema.”
Da Keynes
A Friedman
MILTON FRIEDMANE I CHICAGO BOYS
Oral RehydrationTherapy
Universal ChildImmunization
Breastfeeding
Growth Charts
1983
SelectivePrimary Health Care
ComprehensivePrimary Health Care
Rockefeller Found.Rockefeller Found.
World BankWorld Bank
UNICEFUNICEF
Alma-AtaAlma-Ata
“ Financing Health Services in Developing Countries ”
1987
“ Financing Health Services in Developing Countries ”
1987
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES
CHARGES USERS OF GOVERMENT HEALTH SERVICES “The more common approach to health care in developing countries has been to treat it as a right of the citizenry and to attempt to provide free services to everyone. This approach does not usually work”.
USE NONGOVERMENT RESOURCES EFFECTIVELY
PROVIDE INSURANCE OR OTHER RISK COVERAGE
DECENTRALIZE GOVERNMENT HEALTH SERVICES
Global Burden of Disease
DALYs
1993 Programmi verticali “cost-
effective”
Programmi verticali “cost-
effective”INVESTING IN HEALTH
Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario – Anni
’80-90
PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI
MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE
PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI
SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO
Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected Countries. 2004. Source: WHO
0
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Total (blu) and Public (red) Health Expenditure. US$. Selected Countries. 2004. Source: WHO
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SPESA SANITARIA PUBBLICA
SPESA SANITARIA PRIVATA
MORTALITA’ NEONATALE PRECOCE
Il Finanziamento Equo
“Finanziamento Equo" di un sistema sanitario significa - secondo l'OMS - che l'onere che ciascuna famiglia sopporta nel sostenere i costi dei servizi sanitari è proporzionale alla propria capacità di pagare, ed è indipendente dal rischio di malattia; un sistema sanitario finanziato equamente protegge tutti finanziariamente. Il pagamento dell'assistenza sanitaria può essere iniquo in due differenti modi:
* Quando espone le famiglie a rilevanti spese non previste; è questo il caso del pagamento diretto (out of pocket) di prestazioni al momento dell'utilizzazione dei servizi, in assenza di qualche forma di pre-pagamento.
* Quando il pagamento dei contributi per fruire dei servizi sanitari è regressivo, ovvero quando i poveri pagano proporzionalmente più dei ricchi. Ciò avviene nel caso del pagamento out of pocket, ma anche in caso di forme assicurative o di tassazione in cui il contributo non è proporzionale alla capacità di pagare, ma al rischio di malattia.
Tassazionegenerale
Assicurazioniprivate
Out-of-pocket
Assicurazionisociali
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total health expenditures
The magnitude of thissituation - known as
‘the medical poverty trap’
has been shown by nationalhousehold surveys andparticipatory povertyalleviation studies.
The main effects fallinto four categories
8Untreated morbidity8Reduced access to care8Long-term impoverishment
8Irrational use of drugs
M. Whitehead, G. Dahlgren, T. Evans, Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap?
Lancet 2001; 358: 833-36.
• “Negli ultimi due decenni, la spinta verso riforme dei sistemi sanitari basate sul mercato si è diffusa in tutto il mondo, da nord verso sud, dall’occidente all’oriente. Il “modello globale” di sistema sanitario è stato sostenuto dalla Banca Mondiale per promuovere la privatizzazione dei servizi e aumentare il finanziamento privato, attraverso il pagamento diretto delle prestazioni (user fees). (…)
• Questi tentativi di minare alla base i servizi pubblici da una parte costituiscono un pericolo imminente per i fragili sistemi per i paesi con medio e basso reddito, dall’altra rappresentano una chiara minaccia all’equità nei paesi con solidi sistemi di welfare in Europa e Canada. Queste due tendenze – l’introduzione delle user fees nei servizi pubblici e la crescita dei pagamenti diretti (out-of-pocket expenses) nei servizi privati –, se combinate, possono rappresentare una vera e propria trappola della povertà.”
J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005
“TRAPPOLE DELLA POVERTÀ”la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di accumulare capitale per costruire strade o acquistare medicine e zanzariere per contrastare la malaria, mentre i governi locali sono latitanti. Così non c’è margine da investire per il futuro e la povertà, letteralmente, intrappola. Secondo Sachs l’aiuto internazionale deve, quindi, concentrarsi prioritariamente contro queste trappole
Qualche cosa cambia?
L'ex numero uno della Banca Mondiale Paul Wolfowitz, dopo essere stato costretto alle dimissioni in seguito alle accuse di nepotismo,
ritorna a far parte dell'amministrazione Bush in veste di consulente.
“Il governo svolgerà un maggiore ruolo nella sanità pubblica, con l’obiettivo di
garantire a tutti i servizi sanitari essenziali per
migliorare la loro salute e il loro benessere”
Per fare questo il governo ha preso l’impegno di aumentare del 1-1,5% la percentuale del PIL dedicato alla sanità pubblica e
già tra il 2006 e il 2007 il governo centrale ha aumentato dell’87% il budget destinato alla sanità.
Hu Jintao
“Noi adesso abbiamo l’opportunità - e l’obbligo – di voltare pagina rispetto alla precedente, fallimentare, politica sanitaria. Alla base del mio programma c’è la copertura di tutti gli Americani. Se te sei già assicurato, l’unica cosa che cambierà sarà il prezzo del tuo premio assicurativo. Esso sarà più basso. Se sei uno dei 45 milioni di Americani privi di assicurazione, tu l’avrai una volta che il mio programma sarà diventato legge. E nessuno sarà rifiutato a causa di una malattia pre-esistente.”
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