encefaliti viraliElio Castagnola

UO Malattie InfettiveIstituto Giannina Gaslini

Genova

una encefalite virale di solito rappresenta

• una complicanza rara di una infezione comune

• una presentazione “attesa” di una infezione rara o emergente

di cosa non parleremo • pazienti immunocompromessi• forme immunomediate (ADEM)• forme croniche-tardive (PESS, BKV, JC, SV40, HIV)• malattie da prioni

Virusche causano encefalite e loro trasmissione

trasmissione

interumana

HSV1-2, VZV, EBV. CMV, HHV6-7Enterovirus

parechovirus (specie HPeV-3)

reovirusinfluenza A e B, parainfluenza 1-3adenovirusRSVrosolia, parotite, morbilloepatite A,B,Ccoronavirus, parvovirus, rotavirusvirus BK e JC

frequente HSV1-2, rari EBV, HHV6, infrequenti altriinfrequenti (numericamente molto diffusi, per cui molti casi)frequente < 2 anni, clinicamente importante < 90 giornirarainfrequente influenza, rara parainfluenzararararafrequente parotite, infrequente morbillo,e rosoliarararararare

trasmessi da zanzare o zecche

spesso a distribuzione geografica

frequenza a seconda delle zone

trasmessi da

mammiferi

rabbia (distribuzione geografica)herpes B (herpes simiae)coriomeningite linfocitaria (roditori domestici)stomatite vescicolaremorbillo equino e Nipha

vaiolo delle scimmie

frequenterarainfrequente

rararararara

epidemiologia in base a specifici fattori di rischio

agammaglobulinemia enterovirus

neonato HSV1-2 (peripartum), CMV, rosolia, VZV (materna peripartum)

altre età pediatriche parechovirus, enterovirus, arbovirus, morbillo, influenza

contatto con anìmali

uccelli: enterovirusroditori domestici: coriomeningite linfocitaria, arbovirusroditori selvatici pipistrelli, cani, gatti: rabbia (distribuzione geografica)cavalli: arbovirus

immunocompromessi HHV6, CMV, VZV, JCV, West-Nile, EBV (XLP, PTLD), (HIV)

latte non pastorizzato arbovirus (tickborne encephalitis)

vettori zecche arbovirus (tickborne encephalitis)zanzare arbovirus (West-Nile, Chikungunya)

attività ricreative

nuoto in piscina: enteroviruscamping: forme da vettoriviaggi: secondo la geografia e la stagione (Europa-Italia: West-Nile, tickborn [Toscana])

stagione tarda estate, autunno: enterovirus, agenti trasmessi da vettoriinverno: influenza, virus respiratori

aree geografiche specifiche

anamnesi su recenti viaggi all’esteroalcune encefaliti con “geografia particolare” sono descritte anche in Italia: virus Chikungunya nord-est, virus Toscana, West Nile

vaccinazione post vaccinale:ADEMsoggetti non vaccinati: morbillo, VZV, parotite, polio, rosolia

A questo proposito ricordiamoci che

Morbillo ECDC encefalite ≃1/1000 casi (10/10427, 2011-2012)

Varicella: oltre alla forma neonatale da varicella materna, encefalite o ictus?

aspetti clinici

• le manifestazioni cliniche dell’encefalite sono estremamente variabili e possono riflettere la gravità e la specifica area di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, oltre che la specificità delle lesioni indotte dai songoli patogeni

• spesso però l’esordio è aspecifico con febbre, cefalea, lamenti (nei più piccoli), disturbi addominali, nausea, vomito, possibili segni respiratori

• possibile anche esordio senza febbre e con modifiche del comportamento

• in anamnesi sempre valutare storia vaccinale e di viaggi ed eventuali contatti con animali

aspetti clinici “più specifici” (che però variano anche con l’età…)alterazione dello stato di coscienza

da infezione corticale o edema reattivo

alterazioni del comportamento o della personalità

segni neurologici focali

fattore prognostico sfavorevole

emiparesi, difetti dei nervi cranici, disturbi del movimento (atassia, parkinsonismo)

coma e alterazioni del respiro in caso di localizzazione a livello del tronco encefalico

crisi epilettiche (diffuse o focalizzate)

fattore prognostico sfavorevole in caso di convulsioni multiple

convulsioni “focali”

segni di “meningite”

(anche età specifici: fontanella)

segni specifici di alcune infezioni (esempi)

rash cutanei (varicella, morbillo, West Nile, Chikungunya)

paralisi flaccide (West Nile, Chikungunya)

diarrea (enterovirus)

polmonite (adenovirus)

esami da effettuare nelle fasi iniziali di gestione di una (possibile) encefalite

esami generali

• emocromo con formula• funzione epatica e renale• glicemia• radiografia del torace• valutazione oftalmologica (fundus)

rachicentesi

• (pressione) aspetto (limpido acqua di rocca, “gin clear”)

• cellule (5-1000/mmc) con conta differenziale, (linfociti) proteine (0.5 1 g/l), glucosio (normale rispetto a glicemia)

• colture batteriche• biologia molecolare per enterovirus, HSV, Wst Nile, VZV,

EBV, CMV, etc• altri virus in base a clinica e condizioni di rischio

(immunocompromessi)• valutare colture per mycobatteri (biologia molecolare spesso

poco sensibile) e miceti

altre ricerche

• sierologia sempre e comunque “ritardata”: 2 sieri a distanza di 2 settimane per conferma: arbovirus (stagionale), EBV, HIV

• biologia molecolare su secrezioni respiratorie o su feci per enterovirus, morbillo, influenza (stagionale)

neuro-imaging

• TC (prima di una rachicentesi per valutare rischio incuneamento? Sempre in caso di Glasgow coma scale < 12 o in riduzione, comparsa di nuove convulsioni o segni neurologici focali edema della papilla (?) immunocompromissione)

• RMN• EEG

esami per la diagnosi eziologica di alcune encefaliti virali

virus tecnica campione

HSV 1 e 2 PCR liquor

enterovirus (non polio) PCR liquor

parechovirus PCR liquor

West Nile virussierologia IgM (possono persistere > 6 mesi, possibili falsi positivi)

PCRliquor e/o siero

VZV PCRIgM e IgG

liquoe e/o siero

CMV PCRIGM e IgG

siero e/o liquor

EBV PCRVCA IgM e IgG EBNA

liquor e/o siero

HHV6 PCR liquor

adenovirus PCRsecrezioni

respiratorie, liquor o plasma

influenza PCRsecrezioni

respiratorie

morbillo IgM e IgGPCR

liquor e/o sierotampone faringeo

possibili terapie

adenovirus solo supporto

arbovirusencefalite da zecche

(tickborn)solo supporto

West-Nile supporto (provata ribavirina, ma non raccomandata)

CMV ganciclovir, foscarnet

EBV steroidi

HSV 1-2 acyclovir

HHV6 ganciclovir, foscarnet in immunocompromessi. nel soggetto normale valutare la situazione…

VZV acyclovir, ganciclovirsteroidi

influenza oseltamivir

JC virus modifica immunosoppressione

morbillo ribavirina ? (intratecale per PESS?)

parotite, rosolia supporto

rabbia supporto, profilassi post-esposizione

iniziare acyclovir in tutti i casi di sospetta encefalite, in attesa dei risultato degli esami, sospendere se bassa

probabilità di encefalite da HSV e se biologia molecolare negativa dopo > 72 ore

dall’inizio dei sintomicontroverso l’uso di steroidi…

…non sono Capri, ma il paesaggio non è comunque male… grazie per l’attenzione

questo vedevo dalla finestra del posto dove

sono cresciuto

questo vedo dalla finestra del posto dove

lavoro