Dr.ssa Simona Sacchi Medicina II ASMN- RE

DOLORE TORACICO diagnosi differenziale e inquadramento diagnostico per il medico di medicina generale

Le definizioni DOLORE TORACICO (DT)

si definisce dolore toracico qualsiasi dolore, dalla base del naso all’ombelico anteriormente e dalla nuca alla XII vertebra posteriormente, che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda.

Può essere un franco dolore, ma anche una sensazione anomala di oppressione, costrizione, pesantezza, tensione, gonfiore, ripienezza, senso di indigestione;

U.S. uomo 71 anni Al triage dolore toracico:

esecuzione di ECG con segni di STEMI..

Accesso immediato in sala urgenze: paz in ACR

Al monitor FV -> scarica 200 J con ripristino di rs, polso e sensorio.

In APR: ipertensione in trp con ramipril 5 mg.

Il DT in PS i problemi….

DT: sintomo di presentazione frequente in PS (circa 5% di tutti gli accessi)

1:4 ha patologie a rischio di vita (SCA) Anamnesi non sempre univoca/dolore

atipico Scarsa performance diagnostica dei test

eseguibili in PS

Sindromi Coronariche Acute

ESC -EHJ 2011

Definizione universale di INFARTO JACC 2007 task force

Myocardial infarction is the detection of rise and/or fall of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit, together with evidence of myocardial ischaemia with at least one of the following:

symptoms of ischaemia ECG changes indicative of new ischaemia (new ST-T changes or new LBBB) development of pathological Q wave in the ECG imaging evidence of new loss of viable myocardium or new

regional wall motion abnormality.

Dati USA (1998)

50%: ricoverati 50%: dimessi

8 milioni pz/anno

40%: SCA 4 %: SCA

e per il MMG???

1% delle visite Pochi strumenti, ma essenziali:

Conoscenza del paziente Giudizio clinico ECG..

Scelta del percorso giusto….

e per il MMG???

NICE- clinical guideline (march 2010) National institute for Health and Clinical Excellence

Chest pain of recent onset: Assessment

and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin.

1-pazienti con dolore acuto (possibile SCA) 2- pazienti con angina stabile

1-Paziente con dolore ACUTO : possibile SCA

Il dolore è ancora in atto? Oppure è entro le ultime 12 ore?

Valuta se può essere cardiaco: storia del dolore presenza di FR CV anamnesi di CAD e procedure effettuate precedenti accertamenti per DT

Paziente con dolore ACUTO possibile SCA

Caratteristiche del dolore: Sede (sterno etc.) con durata > 15 minuti Nausea/vomito/ sudore/dispnea.. Associati! Instabilità emodinamica Nuovo dolore o > frequenza di angina stabile

da sforzo

Non usare nitrato sl per fare diagnosi Non fare valutazioni diverse fra

uomo/donna o differenze razziali

SE SOSPETTI UNA SCA MANDA PAZIENTE IN OSPEDALE COME

EMERGENZA!! ….chiama 118 Se il dolore è in atto Se il paz ha avuto dolore nelle ultime 12 h e

l’ECG è anomalo o non effettuabile! Se un paziente ha avuto di recente una SCA

SE SOSPETTI UNA SCA ma NON sussiste emergenza

Invia il paziente in URGENZA (in PS o visita cardiologica)

Se il paz ha avuto dolore nelle ultime 12 h e

l’ECG è normale! Se il paz. ha avuto dolore fra le 12 e le 72

ore prima

Se il paz. ha avuto dolore più di 72 ore prima (ed è stabile dal pdv emodinamico)

Valutazione clinica dettagliata ECG Dosaggio troponina QUNDI……nella nostra realtà: visita

cardiologica!!

Gestione immediata della SCA

ECG quanto prima Cessazione dei sintomi (nitrato sl/oppiaceo) ..MONA Singola dose ASA 300 (se non allergie) Pulsossimetria/somministrazione di O2:

obiettivo SpO2 94-98%, ma nei BPCO SpO2 88-92% fino ad EGA

Chiamo il 118

Monitoraggio del paziente

Usa il senso clinico per valutare: Recidiva del sintomo o sintomi associati Pressione e polso Ritmo Pulsossimetria ECG Regressione del dolore

c

c c

Valutazione clinica Anamnesi:

Età/sesso Caratteristiche dolore Sintomi associati Storia di m. cardiovascolare FR CV

Esame obiettivo • Stato emodinamico • Segni di complicanze (EPA) • Ricerca di FR CV (ipertensione/dislipidemia) • Segni di m. CV (polsi, soffi) • Escludere altre cause di DT (es. stenosi aortica,

dissecazione, PNX etc)

• dolore al centro del torace o alla mandibola, alla gola o simile al mal di stomaco

• difficoltà di respirazione o senso di debolezza

• nausea vomito sudorazione

• durante sforzo o anche a riposo

SEGNI DI ALLARME

DELL’INFARTO MIOCARDICO ©

da BLS-D IRC 2010

La Centrale Operativa – 118

• è attiva h 24

• si avvale di infermieri adeguatamente addestrati

• opera attraverso protocolli decisi dal medico responsabile

INVIA Ambulanza con Medico dell’emergenza h 24 Ambulanza con Infermiere dedicato (AIRE) h 8-20 Ambulanza con volontari del soccorso h 24 Ambulanza con VVFF h 24

Valutazione delle funzioni vitali coscienza, respiro, circolo

A cosciente ? si no B respira ? si no C ha circolo ? si no sta sanguinando? si no

BASTANO 30 SEC. PER RISPOSTE PRECISE

LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

DEFIBRILLAZIONE PRECOCE

SOCCORSO AVANZATO PRECOCE

RCP PRECOCE

RICONOSCIMENTO E ALLARME PRECOCI

© © © ©

da BLS-D IRC 2010

IN OSPEDALE Stratificazione del rischio nel DT Anamnesi (FR e caratteristiche del dolore) Es. obiettivo ECG

Troponina

L’ECG è dirimente

Uomo 70 anni, anamnesi negativa, dolore toracico alle 3 di notte, durato 10 minuti

Markers laboratorio (troponina)

DT in OBI OBI: Struttura con posti letto che consente

una valutazione clinica e/o un trattamento, in un tempo compreso tra 6 e 24 h, senza ricorrere al ricovero ospedaliero.

ECG negativo

Cardioenzimi negativi Livello di rischio basso

CHEST PAIN UNIT

Sindromi Coronariche Acute

ESC -EHJ 2011

Quindi riassumendo…

Dolore in atto -> 118 Dolore acuto, ma non in atto: 1. Entro 12 ore: Valutazione clinica- ECG in

giornata in H 2. Tra 12 e 72 ore: valutazione in H 3. < 72 h Valutazione- ECG in H per

eventuali altri accertamenti

In ogni caso se sospetto di SCA: 118

e per il MMG???

NICE- clinical guideline (march 2010) National institute for Health and Clinical Excellence

Chest pain of recent onset: Assessment

and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin.

1-pazienti con dolore acuto (possibile SCA) 2- pazienti con angina stabile

Pazienti con angina stabile Il giudizio clinico da solo può essere sufficiente a

confermare o escludere la diagnosi di angina stabile, Ma se c’è un dubbio si possono utilizzare test diagnostici

(funzionali o anatomici) in base alla probabilità di m. coronarica.

Dolore anginoso:

1. Costrittivo, retrosternale o al collo, spalle, mandibola, o braccia

2. Scatenato da esercizio fisico (freddo, pasto etc) 3. Che regredisce col riposo o nitrato sl in 5 minuti

Angina atipica: 2 dei 3 caratteri Dolore NON anginoso: nessuno dei 3 caratteri

Stima della probabilità di m. coronarica

High risk: diabete fumo dislipidemia Se ci sono anomalie all’ECG: aumenta la probabilità di Coronaropatia in ogni gruppo

Anamnesi Età/sesso M

Caratteristiche del dolore Sintomi associati storia di SCA , mCV o rivascolarizzaizone Ogni FR : diabete, ipercolesterolemia,

fumo, ipertensione familiarità (eventi CV maggiori -MI o

IMA- nei parenti di 1° grado < 55 anni se M o < 50 anni se F)

Il riscontro di familiari affetti da c. ischemica in età avanzata non è considerato FR

Se il dolore è anginoso tipico e la stima di CAD > 90%-> tratta come ANGINA (ASA)

Se dolore non anginoso, escludi Angina Stabile, specie se :

Dolore prolungato, a riposo, o non correlato allo sforzo, aumenta con respiro, associato a sintomi (vertigine, palpitazione, formicolio, disfagia)

Se la probabilità di CAD è < 10% pensa ad altro

PS : escludi anemia! RX torace !!!ECG!!!

Per gli altri casi: dolore anginoso atipico

Classifica in base alla probabilità di CAD

Fra 60-90% : studio angiografico Fra 30-60% : test funzionali non invasivi

(es. scinti, eco-stress) Fra 30-10%: test per escludere (CT calcium

score e coro -TC )

Ischemia miocardica da coronaropatia su base aterosclerotica

• Angina stabile • Sindromi coronariche acute (SCA)

1. IMA ST sopra (STEMI) 2. IMA non -ST sopra (NSTEMI) 3. AI

Ischemia miocardica senza coronaropatia aterosclerotica

• Stenosi aortica • Miocardiopatia ipertrofica • Insufficienza aortica grave • Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi

ipertensiva) Altre patologie cardiovascolari

• Pericardite acuta • Dissecazione aortica • TEP • Prolasso mitralico

Patologie non cardiache • Gastroesofagee • Mediastiniche • Pleuropolmonari (PNX, polmoniti, pleuriti) • Psicogeno (ansia, depressione, etc) • Parietale (nevriti intercostali, radicoliti posteriori, affezioni

muscolari, algie ossee, s. scaleno anteriore, costocondrite, H. zoster)

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DT

DT in pazienti ambulatoriali DA: Episodes of care for chest pain: a preliminary report from MIRNET. Michigan

Research Network. Klinkman - J Fam Pract 1994 Apr;38(4):345-52 (n=399 )

Causa Prevalenza

Muscolo-scheletrica (di parete)

36 %

Gastro-intestinale

19 %

Cardiaca e vascolare 16 %* Polmonare 8 % Psichiatrica 5 % Non classificato 16 %

* La prevalenza dell’eziologia cardiaca aumenta fino al 50% in pazienti > 65 anni

di cui esofagite da reflusso 13%

di cui costo-condrite 13%

In ambulatorio: diagnosi differenziale

Anamnesi Esame obiettivo Parametri vitali

Decisione: percorso diagnostico e terapia

Esame obiettivo: deve essere accurato: specie nella valutazione degli apparati

cardiovascolare (soffi, terzo tono, turgore giugulare),

polmonare (rumori umidi, broncospasmo, segni di versamento pleurico),

del circolo periferico (polsi, marezzature, pallore, discromie),

nella ricerca di una possibile ipertensione e ipercolesterolemia (xantelasmi).

Parametri vitali:

AVPU- GCS - Kelly Frequenza respiratoria Saturazione dell’ossigeno Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Temperatura cutanea

AVPU

A: alert V: verbal P: pain U: unresponsive

P: corrisponde a GCS 8

FR: preoccuparsi se < 10 o > 20 o chiara dispnea o gasping

Saturazione… PA: preoccuparsi se sistolica < 90 o > 200 FC: preoccuparsi se < 40 o > 150 (sentirla al

cuore, non al polso!!!) TC: se > 38.5 se < 36…

Quindi, in ambulatorio, da solo, cosa fare…???

…distinguo paziente stabile

da quello instabile

DT con paziente instabile

Chiamo il 118 Sdraio il paziente e non lo abbandono Mantengo la calma e rassicuro Nell’attesa rivaluto i PV Uso i farmaci in mio possesso….(nitrato s.l.

furosemide, morfina) Preparo la documentazione Aspetto il Medico dell’emergenza o

Telefono al collega del PS

Ischemia miocardica da coronaropatia su base aterosclerotica

• Angina stabile • Sindromi coronariche acute (SCA)

1. IMA ST sopra (STEMI) 2. IMA non -ST sopra (NSTEMI) 3. AI

Ischemia miocardica senza coronaropatia aterosclerotica

• Stenosi aortica • Miocardiopatia ipertrofica • Insufficienza aortica grave • Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva)

Altre patologie cardiovascolari • Pericardite acuta • Dissecazione aortica • TEP • Prolasso mitralico

Patologie non cardiache • Gastroesofagee • Mediastiniche • Pleuropolmonari (PNX, polmoniti, pleuriti) • Psicogeno (ansia, depressione, etc) • Parietale (nevriti intercostali, radicoliti posteriori, affezioni muscolari,

algie ossee, s. scaleno anteriore, costocondrite, H. zoster)

CAUSE PIU’ FREQUENTI DI DT

DT con paziente instabile

Sindromi Coronariche Acute (STEMI NSTEMI- AI)

DISSECAZIONE AORTICA EMBOLIA POLMONARE PATOLOGIA PERICARDICA TAMPONAMENTO CARDIACO PNX IPERTESO

DISSECAZIONE AORTICA Ipertesi di sesso maschile (Marfan, Ao bicusp.) Dolore lacerante, acme/decremento; spesso dal

torace si irradia al dorso, verso il basso, alle estremità più distali (segue la dissecazione).

Disfagia, tosse e sintomi neurologici e ischemici di vario tipo (es. ictus, paraparesi, IMA)

Ipertensione, soffi cardiaci, diminuzione-scomparsa dei polsi, gradiente PA arti dx/sn

In PS: ECG/ECO/ RX torace- TC torace

DISSECAZIONE AORTICA Classificazione di STANFORD

Tipo A: prossimale Tipo B: distale

EMBOLIA POLMONARE Storia clinica suggestiva: allettamento, recente

chirurgia o trauma, cancro in atto, pregressa TVP, ogni stato trombofilico, etc

Sintomi: dispnea, tachipnea e dolore toracico pleuritico (ma anche emoftoe, sincope, aritmie).

Segni obiettivi variabili: dall’assenza di reperti fino a quadri di shock conclamato.

In PS: ECG/RX torace/Dimero+EGA/CUS/ TC torace

1- alta se > 4 2- bassa se < o = 4

Punteggio Neoplasia maligna in

trattamento nei 6 mesi precedenti

1

Emottisi 1 Precedenti di TVP/TEP 1.5 Immobilizzazione nei 4 gg

precedenti 1.5

FC > 100 bpm 1.5 diagnosi alternativa

improbabile 3

Segni clinici TVP 3

SCORE DI WELLS semplificato PER LA TEP

2 categorie di probabilità di TEP:

PATOLOGIA PERICARDICA Dolore: variabile, associati dispnea, febbricola, tosse,

disfagia. Tipico: il dolore aumenta con l’inspirazione, la tosse, i cambiamenti posturali la deglutizione, e si allevia con la posizione “accovacciata”.

EO: tipici gli sfregamenti pericardici Cause: infezioni, neoplasie, disordini

autoimmunitari, metabolici (uremia) ed infiammatori, da farmaci, conseguenza di un IMA, forme idiopatiche.

In PS: ECG, esami, eco cardio, Terapia: FANS o ASA. Talvolta, gestione ambulatoriale

TAMPONAMENTO CARDIACO Paziente CRITICO: dispnoico, ipoteso e con

dolore/oppressione toracica EO: toni parafonici + turgore giugulare+

ipotensione (triade di Beck), tachipnea, talvolta polso paradosso (caduta della PAS durante inspirazione profonda superiore a 20 mmHg).

In PS: ECG, Rx torace, Eco cuore. Pericardiocentesi d’urgenza: procedura salvavita

PNEUMOTORACE (PNX) Il PNX idiopatico (o spontaneo) è classificato come primitivo: sani, giovani maschi, di alta statura secondario: p. polmonari come BPCO, asma etc

DT pleuritico acuto, dispnea, più o meno intensa; se PNX si

estende il DT cala e la dispnea aumenta.

EO: fvt ridotto, iperfonesi alla percussione, MV assente-ridotto, soffio anforico.

In caso di PNX iperteso (intensa dispnea, cianosi, deviazione della trachea, turgore giugulare, ipotensione fino allo shock):drenaggio con ago.

In PS: ECO torace, RX torace, ECG ed EGA non diagnostici

Paziente stabile (dolore anamnestico e PV stabili)

Accertamenti ECG e visita cardiologica RX torace e/o RX costato Esami di laboratorio E tutto quanto clinicamente indicato e utile

alla diagnosi…(EGDS, Ecografia, vis. psichiatrica…)

PAT. PLEURO-POLMONARE DT con o senza dispnea, talvolta con tosse e

febbre Diagnosi: con anamnesi dettagliata, esame

obiettivo, ECG, RX torace ed esami di laboratorio

DD: BPCO, asma, processi infettivi e neoplasie

Importante è la stabilità clinica del paziente

PAT. PARETE TORACICA

Costo-condrite, nevralgia intercostale (anche da H.Zoster), pleurodinia

Il paziente localizza il dolore in un’area ben delimitata, il dolore è respiro-fasico e sensibile alle variazioni posturali ed anche la palpazione di solito riproduce il sintomo

Terapia: FANS e applicazione topica di antinfiammatori e calore

PAT.GASTRO-INTESTINALI Considerarlo dopo aver escluso tutte le altre

cause toraciche di dolore. Storia, EO, esami di laboratorio possono

suggerire una patologia gastroenterica (es. spasmo esofageo, ernia jatale con esofagite da reflusso, gastrite, pancreatite, colica biliare etc.).

ECG: per escludere la CAD RX /eco se indicati dalla clinica

ALTRE CAUSE

In DD anche patologie a carico del midollo spinale dorsale e dei nervi toracici (metastasi, mieloma multiplo, artrite, anchilosi, cifoscoliosi, osteomielite, Herpes Zoster).

Da considerare invece, per la relativa frequenza nella popolazione che accede in PS, i disturbi d’ansia e le somatizzazioni (particolarmente nei pazienti più giovani).

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause frequenti

- Costo-condrite

- dolore localizzato - interessa le cartilagini costali superiori

- dolore riprodotto esattamente dalla digito-pressione - manovre provocative (gallo che canta) - andamento auto-limitante, se persistente considerare fibromialgia

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause frequenti

Sindromi costali basse (“sindrome della XII costa”)

-Dolore alle emigabbie inferiori o agli ipocondri - Dolorabilità sull’estremo inferiore costale (iper-mobilità delle’estremità dell’ultima costa, spesso post-traumatica) - più frequente nella donna, può persistere per anni, frequenti consulti

- riprodotta dalla pressione e riferita come puntiforme - manovre provocative (aggancio)

Fratture costali

-Traumatiche - Patologiche (osteoporosi, steroidi, osteomalacia, neoplasie metastatiche)

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, non reumatico, cause meno frequenti

Sindrome di Tietze

dolore, rigonfiamento non suppurativo delle art. sterno-clavicolari e costo-condrali - interessa spesso la II e III art. costale anteriore

- solitamente in un’unica sede - diagnosi differenziale con artriti reattive

Xifoidalgia

- Dolore e dolorabilità sul processo xifoideo - sintomi esacerbati da flessione anteriore - possibile genesi post-traumatica

Sub-lussazione spontanea dell’art. sterno-clavicolare

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, reumatico, cause frequenti

- Fibromialgia

-dolore muscolo-scheletrico diffuso, non solo toracico, spesso localizzato ai cingoli - evocato da specifici punti dolorosi, spesso localizzati a collo, spalle, regione lombare, anche, 2° articolazione costo-sterno - astenia - depressione dell’umore, insonnia

-Artrite reumatoide

- 7%: coivolgimento della sterno-clavicolare - rarissimamente isolato: generalmente in presenza di AR generalizzata e stabilita

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete, reumatico, cause frequenti

-Spondilite anchilosante

-25%: dolore toracico anteriore (art.sterno-clavicolare, manubrio-sternale) - algie al rachide per interessamento delle art. costo-vertebrali

-Artrite psoriasiaca

-algie lombari ed in sede glutea - rigidità mattutina e deficit flessione anteriore (test di Schober)

- raro il coinvolgimento toracico - artrite nel 5-10% dei soggetti psoriasici

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore di parete – nervi sentitivi: caratteristiche

NEURITE ERPETICA ACUTA (precede il rash di nel 75% dei casi, con latenza fino a giorni-settimane)

NEVRALGIA POST-ERPETICA (10-15 % dei casi; dolore che persiste per >30 giorni dopo la fase acuta)

NEURITI INTERCOSTALI (POST-ATTINICHE E NON)

NEUROPATIA DIABETICA

INTENSO, URENTE

LOCALIZZATO (1 o più dermatomeri)

SPESSO CON ACME NOTTURNO

ALLODINIA

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: letteratura

Il dolore esofageo può insorgere per la presenza di anomalie di parete o di contenuto dell’esofago, per un’alterata motilità o per alterata percezione di stimoli normali (come nel colon irritabile)

il 50% dei pazienti con DT e coronarografia negativa ha un’anormale pH metria esofagea (DA: Esophageal function in patients with angina-type chest pain and normal coronary angiograms. DeMeester- Ann Surg 1982 Oct;196(4):488-98)

solo il 6% ha segni di esofagite all’EGDS (DA: Cherian, P et al. Esophageal tests in the evaluation of non-cardiac chest pain. Dis Esophagus 1995; 8:129.)

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: caratteri

dura per più di un’ora insorge in fase post-prandiale assenza di irradiazione associazione con disturbi esofagei: pirosi, rigurgito, disfagia alleviato da antiacidi

IMPOSSIBILE DISTINGUERE IN MODO AFFIDABILE SU BASE CLINICA IL DOLORE ESOFAGEO DALLA CORONAROPATIA. VIENE PRESO IN CONSIDERAZIONE IN PRESENZA DI UN WORK-UP CARDIOLOGICO NEGATIVO

LA RISPOSTA DEL DOLORE ALLA NITROGLICERINA NON E’ UN CRITERIO AFFIDABILE: su 459 pazienti la nitroglicerina alleviava il dolore nel 35% dei casi di coronaropatia e nel 41% dei casi senza coronaropatia (DA: Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease.- Henrikson CA; Howell EE; Bush DE; M - Ann Intern Med 2003 Dec 16;139(12):979-86).

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali dolore esofageo: cause

MRGE IPERSENSIBILITA’ ESOFAGEA DISMOTILITA’ ALTRE CAUSE DI ESOFAGITE:

infettive (candidosi) da farmaci (antibiotici, bisosfonati, FANS, Sali di K) da caustici NEOPLASIE (più frequente la disfagia) CORPI ESTRANEI: disfagia

dolore al collo incapacità di deglutire saliva

dolore esofageo: reflusso GE

prevalenza 20%: 1 su 5

pirosi post-prandiale e rigurgito sono i sintomi cardine

la prima diagnosi differenziale è con il dolore anginoso (ECG, test provocativi); altre DD sono esofagiti infettive, ulcera peptica, dispepsia simil-ulcerosa, disordini della motilità esofagea, patologie vie biliari (EGDS, ECO)

CAUSE: ERNIA IATALE

FUMO

ALCOOL

OBESITA’

CAFFE’, CIOCCOLATO, GRASSI

SOVRA-DISTENSIONE GASTRICA

FARMACI

EGDS: classificazione in 4 stadi di gravità sec. Savary-Miller o Los Angeles

dolore esofageo: reflusso GE

DOLORE TORACICO in pazienti ambulatoriali altre cause gastro-intestinali (non esofagee)

CAUSE EPATICHE: ascesso sub-frenico

distensione glissoniana (fegato da stasi acuto)

dopo trattamenti ablativi per HCC

CAUSE BILIARI: colecistite acuta , colelitiasi e litiasi coledocica, colangite, oddite

CAUSE PEPTICHE: gastrite acuta, da reflusso biliare, gastrite da reflusso, gastropatie da FANS e alcool, ulcera peptica , neoplasie

CAUSE PANCREATICHE: pancreatite acuta e cronica, neoplasie

CAUSE COLICHE: colon irritabile, appendicite, neoplasie (flessure)

Domande ?

La sincope

nell’ambulatorio del MMG

(1-3% delle visite)

Sincope

Etimologia: gr. syn-kopto = interrompere, tagliare Definizione: improvvisa e transitoria perdita di

coscienza, di breve durata, con rapido recupero completo e spontaneo; in genere causa caduta (perdita del tono posturale)

Meccanismo fisiopatologico: ipoperfusione cerebrale

globale, transitoria

prodromi senza perdita di coscienza : sudorazione, malessere, ipotensione,

sensorio obnubilato, calo del visus -> presincope

Desueti i termini: lipotimia, pre-lipotimia,

svenimento….

NO

Sincope: cause Riflessa (neuromediata) Vaso-vagale Situazionale Seno-carotidea Nevralgia glosso-faringea e trigeminale Ortostatica Farmaco-indotta Deplezione di volume Sindromi da furto vascolare Insuff. neurovegetativa primitiva e secondaria

Cardiaca aritmica strutturale

Non sincope: confermare con specifici test e/o consulenze specialistiche

• Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza

Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia,

iperventilazione con ipocapnia Epilessia Intossicazione Attacco ischemico transitorio (TIA)

Non sincope: confermare con specifici test e/o consulenze specialistiche

• Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza Catalessia Drop attack ‘Sincopi’ psicogene (patologie da somatizzazione) TIA di origine carotidea

Transitoria perdita di coscienza strategia diagnostica

1. È sincope o altro? 2. E’ presente cardiopatia? (cambia la

prognosi) 3. Com’è la diagnosi della sincope:

certa, sospetta, inspiegata?

Valutazione iniziale anamnesi, EO, PA clino e orto, ECG Anamesi E.O.: segni cardiovascolari, neurologici, metabolici PA clino e orto: svela ipotensione ortostatica:

dopo 5 min. in clino a riposo ECG: raccomandato subito e in continuo,

specie nel sospetto di sincope cardiogena Resa diagnostica: anamnesi ed e.o: 45%- 80% dei casi ECG in PS: 1 – 11% Es. lab.: raramente (emocromo, elettroliti s., glicemia)

Valutazione prognostica Mortalità a 1 anno: 1. s. cardiaca 18 – 33% (MIC 24%) 2. s. non cardiaca 0 – 12% 3. s. inspiegata 6%

La sincope è un fattore indipendente predittivo di mortalità e morte improvvisa La malattia cardiaca strutturata è il maggior fattore predittivo di mortalità e morte improvvisa nei pz. con sincope

Valutazione prognostica Per le sincopi da altra causa incidono

la co-morbidità; prevalgono elementi che comportano

una deteriore qualità di vita

Elementi predittivi di ricorrenza:

sincope recidiva età ≥ 45 a

oltre 6 episodi/ anno e tilt test + → 50% di rischio di ulteriore recidiva a 1 anno

Comunque 35% pz. recidivano nell’83% entro 2 anni .

Quesiti anamnestici importanti Eventi antecedenti : posizione, attività, fattori predisponenti e precipitanti Prodromi : corteo neurovegetativo, aura, dolore toracico,

addominale, al collo, spalle, obnubilamento del visus

Concomitanze (testimoni): Caduta, colorito, respiro, movimenti tonico- clonici,

morsus, esordio dei movimenti

Quesiti anamnestici importanti

Esito : Corteo neurovegetativo, confusione, dolori

muscolari, colorito, lesioni, incontinenza, sensazioni aritmiche

Precedenti : storia familiare di cardiopatie, patologie

pregresse, farmaci; eventuali sincopi precedenti: caratteristiche, frequenza, numero

Diagnosi certa

1-NEUROMEDIATA S. vaso-vagale: eventi precipitanti come paura,

severo dolore, stress emotivo, prolungato ortostatismo sono associati a prodromi tipici

S. situazionale: durante o immediatamente

dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione

Diagnosi certa 2- ORTOSTATICA ipotensione documentata + sincope o presincope

PA in clino – orto Tecnica: 5’ di riposo in clino, misurazione dx. e sin.,

ogni min. x 3 min. o più. TEST POSITIVO SE

La P.A. si riduce ≥ 20 mmHg o è ≤ 90mmHg con o senza sintomi prodromici oppure

calo pressorio + sintomi (necessario controllo protratto per calo persistente).

3-CARDIACA S. aritmica BS < 40/min., blocchi seno-atriali ripetitivi o pause

sinusali >3 sec BAV II

Mobitz 2 o BAV III

BBdx e BBsin alternante TPSV veloce o TV malfunzionamento del PM con asistolie S. da anomalia strutturale Mixoma atriale prolassante in V. sin Sincope da sforzo in stenosi aortica severa ECG con segni di ischemia acuta con o senza IMA, (bassa portata, aritmia). S. causa ischemica

Caratteristiche suggestive di altre perdite di coscienza

TIA: segni e/o sintomi correlati a deficit focali cerebrale o visivo, non isolati: vertigini, disartria, diplopia, parestesie…

M. psichiatriche: disturbi somatici senza cardiopatia organica

Drop attack: perdita del tono muscolare, non della coscienza

Ipoglicemia: tremore, sudorazione, ansietà, rari rallentamento e perdita di coscienza

La gestione in urgenza del dolore toracico

DD tra epilessia e sincope EPILESSIA SINCOPE

PRIMA DELL'ATTACCO

Possibile aura (rara) Possibile sensazione di freddo, pallore, nausea e conati di vomito

DURANTE L'ATTACCO

Movimenti tonico-clonici di solito prolungati , sincroni , di forte intensità

Movimenti tonico-clonici di breve durata (<15 sec), asincroni ed afinalistici (mioclonie)

Le contrazioni coincidono con la perdita di coscienza

Le contrazioni iniziano sempre dopo la perdita di coscienza

le contrazioni possono essere monolaterali

Possibili autoamatismi tipici (masticare, baciare)

Possibile morsicatura della lingua

Prolungata confusione mentale Pronta ripresa

Possibile nausea, vomito, pallore

DOPO L'ATTACCO

Raccomandazioni classe I

Esami Laboratorio basali (emocromo, biochimico)

sono indicati se si sospetta sincope da ipovolemia (in aggiunta a dati clinici) o casi di non -sincope di verosimile causa metabolica

NB intossicazione da monossido!!!! Sospetta s. cardiaca:

es. ecocardiografico, se dubbia aritmica: Holter ECG e , se non diagnostici, in casi selezionati SEF

Raccomandazioni classe I

Primi esami: Palpitazioni e sincope: monitoraggio ECGrafico e

ecocardiogramma Dolore toracico tipico pre/post sincope: monitoraggio

ECGrafico, TE e ecocardiogramma Pz. giovani senza sospetto di mal cardiaca e/o neurologica:

tilt test; pz. anziani MSC Sincope durante movimenti del collo significativi: MSC Sincope durante e dopo sforzo: TE e ecocardiogramma Pz. con disfunzione autonomica o mal. neurologica: v.

neurologica x diagnosi specifica (TC, EEG, Ecodoppler TSA)

Sospette somatizzazioni: v. psichiatrica, differibile con percorso ambulatoriale.

Grazie per l’attenzione

CHEST PAIN SCORE (CPS)

Localizzazione

• Retrosternale, precordiale • Emitorace sin, collo mandibola

epigastrio • Apex

+3 +2

-1

Carattere

• Oppressivo, strappamento,

morsa • Pesantezza, restringimento • Puntorio, pleuritico, pinzettante

+3

+2 -1

Irradiazione

• Braccia, spalla, posteriore,

collo, mandibola

+1

Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2

> 4 alta prob. di SCA (dolore tipico) < 4 bassa probabilità (dolore atipico)