UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE “AMEDEO AVOGADRO”
DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE Scuola di Medicina
Corso di Laurea in Infermieristica Presidente: Prof. Gian Carlo Avanzi
Tesi di Laurea
CARTELLA CLINICA ELETTRONICA Vs CARTELLA CLINICA CARTACEA: ANALISI E
VALUTAZIONE DEL SISTEMA DI DOCUMENTAZIONE
Relatore: Dott. Fabio Capuzzi Correlatore: Dott. Simone Pulvirenti
Candidato: Fabio Bellusciola
Matricola:
10030729
Anno Accademico 2011 - 2012
“La disumanità del computer sta nel fatto che, una volta programmato e
messo in funzione, si comporta in maniera perfettamente onesta”.
Isaac Asimov
“Ho un rapporto catastrofico con la tecnologia: se passo sotto ad un lampadario a gocce, si mette a piovere”. Woody Allen
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4b criticità 28 Cap 5 CONCLUSIONE 29
SITOGRAFIA 31
BIBLIOGRAFIA 32
LEGENDA ACRONIMI/ABBREVIAZIONI 34 ALLEGATI 35 Allegato a “griglia osservazionale” 35 Allegato b “griglia osservazionale formato Excel” 41 Allegato c “Progetto di tesi” 46 RINGRAZIAMENTI 50
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione
1
PREMESSA
“La cartella clinica elettronica è un sistema informatico integrato al servizio delle aziende
ospedaliere che, attraverso la digitalizzazione della cartella clinica, consente la condivisione,
l'aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente, in
modo semplice e veloce”. (da "La cartella clinica digitale”, aa. 2007/2008, M.Vinella)1.
Questo strumento permette un miglior continuum assistenziale da parte di tutti gli operatori
sanitari. Si suppone che l’innovazione dell’informatica ponga le basi per una qualità
assistenziale sempre più ottimale. Tale strumento offre la possibilità di eseguire, in qualsiasi
momento, attività di ricerca da parte del personale infermieristico.
“Gli studi compiuti principalmente negli ultimi 30 anni evidenziano, con dati quantitativi, che
spesso la cartella clinica completa non è disponibile durante la visita (fino al 30% delle visite)
e che per esempio gli esami di laboratorio vengono molte volte ripetuti perché i risultati non
sono resi disponibili al medico in modo tempestivo. Quando le cartelle sono disponibili,
spesso i dati essenziali non sono presenti (ad esempio, in uno studio sui medici di medicina
generale è stato riscontrato che l'età del paziente mancava nel 10% dei casi, che i farmaci non
erano trascritti nel 30%, che la diagnosi mancava nel 40%).
Infine, quando le cartelle ci sono e i dati sono presenti, il tempo richiesto per trovare
l'informazione necessaria può essere causa di frustrazione per gli operatori sanitari” (da “La
cartella clinica elettronica", "Electronic Patient Record” di A . Rossi Mori, Maceratini).2
Negli Stati Uniti, è stato pubblicato un rapporto della National Academy of Science (Institute
of Medicine 1991), commissionato dal Congresso, in cui un Comitato di esperti Statunitensi
arrivava alla conclusione che una cartella clinica elettronica (Computer-based Patient Record-
CPR oppure Electronic Health Record-EHR) rappresenta “una tecnologia essenziale per la
sanità”, e quindi proponeva una serie di raccomandazioni per una sua rapida realizzazione,
successivamente trasformate in legge. Tale documento era centrato su:
• Linee guida e protocolli di assistenza domiciliare;
• Standard e integrazione di dati;
• Evoluzione della cartella clinica (consenso informato, pianificazione dell’assistenza al
paziente, protocolli diagnostici e terapeutici, soddisfazione dell’utente, valutazione
della terapia, compliance del paziente, valutazione della qualità).
Come conseguenza, è stato fondato un Istituto per la cartella clinica elettronica (Computer
based Patient Record Institute - CPRI), con il contributo di finanziamenti pubblici e privati
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 2
(industrie e associazioni professionali); oramai tutti i principali ospedali si sono dotati di un
HIM (Department of Health Information Management), con lo scopo di ridefinire ruoli
strategici, esecutivi e gestionali per il trattamento automatico dell'informazione sanitaria.3
In un recente studio statunitense, tra l'otto per cento e il dodici per cento degli ospedali USA
ha riferito di aver avuto un EHR di base, con meno del due per cento degli ospedali in
possesso di un sistema più completo. Con il recente aumento degli incentivi ospedalieri per
l'uso significativo di EHR, l'adozione a livello nazionale di EHR è destinato a crescere
notevolmente nel prossimo futuro. (“How the Electronic Health Record Will Change the
Future of Health Care” by Jeremiah G. Ronquillo).4
In Italia e più precisamente in Lombardia, tra il 2006 e il 2008, viene svolta una ricerca
finalizzata sullo “sviluppo e la diffusione di una cartella clinica elettronica condivisa per la
rianimazione”. (rapporto finale 30/06/2010, di G. Bertolini e M. Tavola) 5
Cap 1
INTRODUZIONE La cartella clinica costituisce il documento ufficiale e legalmente riconosciuto che registra le
azioni cliniche effettuate sul paziente ricoverato in ospedale. Per documento s’intende
un’entità su cui sono impressi segni significanti di una realtà, giuridicamente rilevante o
suscettibile di esserla, a suo mezzo esternata e di cui serba memoria.
Secondo la Legge 241/90, si tratta della rappresentazione grafica, fotocinematografica,
elettromagnetica o di qualunque altra specie, del contenuto di atti, quindi opera dell’uomo e
risultato di un’attività manuale e intellettuale. La Cartella Clinica è un documento che incorpora elementi di carattere clinico (relativo alle
parti compilate dal medico) di carattere terapeutico (quelle ad opera dell'infermiere) di
carattere amministrativo e gestionale. Ogni attività svolta dal personale sul paziente è riportata
nella cartella clinica che diventa lo strumento fondamentale di condivisione del lavoro per
tutto il personale. Ogni figura professionale compila per ogni passaggio terapeutico lo schema
funzionale di propria competenza in tempi e modi diversi secondo le proprie necessità ed
esigenze. Quando il paziente viene dimesso, le informazioni raccolte consentono non solo di
compiere le procedure di rendiconto previste per l’Asl e per gli uffici amministrativi, ma
anche di fornire quei dati che consentono alla Direzione la possibilità di eseguire bilanci e
consuntivi. Essa è quindi uno strumento fondamentale sia per l'Azienda Ospedaliera, che può
cosi archiviare i dati riguardanti tutti i ricoveri e desumerli, all'occorrenza, per fini statistici o
gestionali oltre che condividerli con gli altri operatori coinvolti nel processo di diagnosi e
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 3
cura, sia per il paziente, che ha così modo di conoscere tutti gli aspetti inerenti al suo ricovero
e patologia.1
Le cce sono state progettate principalmente come copia delle cartelle cliniche cartacee, questo
organizzarsi da soli non ha prodotto un unico formato standard di salvataggio o archiviazioni
dei dati sensibili, indispensabile per la condivisione e consultazione fra le diverse strutture
sanitarie e fra i vari reparti. Questo tassello fondamentale trova riposte in una cartella
informatizzata condivisa per la rianimazione come il software M 3 (vedono approfondimenti
al capitolo 2d) che è frutto, sempre in evoluzione, di una ricerca finalizzata e non di
un’attività commerciale.
È noto dalla letteratura che la sostituzione della tradizionale cartella clinica cartacea con una
in formato elettronico, a condizione che quest’ultima sia ben progettata, produce innumerevoli
vantaggi. È stato anzitutto dimostrato, in quasi tutte le casistiche descritte, che gli ovvi
miglioramenti in termini di leggibilità e comprensibilità della documentazione clinica hanno
drasticamente ridotto l’incidenza di errori. Vi sono anche interessanti esperienze in cui alla
cartella clinica elettronica è stato associato un sistema automatico di allerta. Nei diversi casi
riportati in letteratura, tale sistema di allerta era stato concepito per rammentare al clinico o
all’infermiere la potenziale indicazione a determinate procedure assistenziali, o per assisterli
in specifici momenti decisionali. Indipendentemente dalla natura del sistema, nella
maggioranza dei casi questi strumenti hanno prodotto un tangibile miglioramento nella qualità
dell’assistenza fornita (vedono approfondimento capitolo 3g1, immagine 6). Una cartella
clinica elettronica, inoltre, se progettata correttamente, consente di tenere traccia di ogni
operazione effettuata, con il positivo risultato di poter ricostruire chiaramente tutti i processi
assistenziali e permettere così anche una trasparente attribuzione di responsabilità. Per finire,
è stata anche segnalata, sempre come riferimento all’introduzione della cartella clinica
elettronica, un’importante riduzione di ridondanza nella documentazione clinica. Tale
ridondanza è principalmente da imputare all’esistenza, comune in Terapia Intensiva (TI), di
una doppia cartella clinica cartacea: medica e infermieristica, dove sono spesso duplicate le
stesse informazioni. L’elevata complessità dell’assistenza erogata nei reparti di TI, che ne
condiziona anche l’altissimo costo, rende i vantaggi appena descritti non solo più stringenti
ma anche più facili da raggiungere, perlomeno rispetto a quanto ci si può attendere in altri
reparti, dove l’assistenza è meno tecnologizzata e quindi meno incline alla standardizzazione.
Oggi, all’interno della stessa struttura sanitaria, vi sono diverse cce e a volte in uno stesso
reparto esistono più di una cce senza che queste siano interagibili fra loro.
Per questo motivo s’intende svolgere un lavoro di ricerca organizzativa che confronta la
cartella clinica cartacea con quella elettronica.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 4
Gli obiettivi di questa ricerca sono quindi (elaborati nel progetto di tesi; Allegato C):
• Confrontare la cartella clinica elettronica della Rianimazione dell’ospedale Alessandro
Manzoni di Lecco alla cartella clinica tradizionale cartacea del Centro di
Rianimazione “Morano” dell’Azienda Ospedaliera universitaria “Maggiore della
Carità” di Novara.
• Approfondire le conoscenze e dimostrare l'efficacia e l’efficienza della cartella clinica
computerizzata rispetto alla cartella tradizionale cartacea. Provare che lo strumento
garantisca il mantenimento delle funzioni fornite dalla cartella cartacea offrendo però
l'opportunità di accedere con maggiore efficienza alle funzioni proprie dei sistemi
informatizzati.
• Proporre le basi di una possibile interfaccia dello strumento nella realtà della S.C.D.U.
Rianimazione dell’azienda Ospedaliero-Universitaria "Maggiore della Carità" di
Novara.
Cap 2
MATERIALI E METODI
2a Disegno di studio
• Tipo di ricerca e oggetto di studio. Si compie un’analisi organizzativa e comparativa che
ha come oggetto di studio i due contesti lavorativi: la Rianimazione generale dell’azienda
Ospedaliera “A. Manzoni” di Lecco; la rianimazione generale dell’Azienda Ospedaliero-
Universitaria “Maggiore della carità” di Novara.
Le due rianimazioni messe a confronto mostrano differenze organizzative e funzionali non
poco rilevanti ai fini della ricerca.
La tabella (tabella a 1) di seguito illustrata, riporta le differenze principali (per
approfondimenti vedono capitolo 4b-criticità).
Situazione 2011 LECCO NOVARA NUMERO RICOVERI
305 864
TASSO OCCUPAZIONE POSTI LETTO
89,60% 86,50%
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 5
GIORNATE DI DEGENZA MEDIA
7,9 5,2
GIORNATE DI VENTILAZIONE INVASIVA (media)
2 4,4
INDICE DI GRAVITA' SAPS II
40,7 41,2
NIV FUORI DALLA TI
NP 389
NIV IN TI NP 184
tabella a 1
• Autorizzazione alla raccolta dati. È stata richiesta l’autorizzazione a entrambe le
Direzioni Sanitarie per compiere il lavoro di ricerca nelle rispettive realtà. Inoltre sono
stati raccolti in esclusiva dati puramente statistici che per nulla coinvolgono
l’interessamento di dati sensibili, identificativi e personali (rispetto Privacy).
• Osservazione diretta. È stata svolta un’osservazione diretta dell’utilizzo delle cartelle
cliniche da parte dei medici (anestesisti e rianimatori) e infermieri di area critica. Questa è
stata svolta durante tirocinio pratico-formativo e tirocinio opzionale-osservativo. Tale
osservazione ha consentito di far emergere quelle velature d'informazione utili nello
spiegare gli Item della griglia d’osservazione (vedono allegato A) ed eventuali
approfondimenti non valutabili dalla griglia stessa.
• Periodo osservativo e di raccolta dati. I dati sono stati raccolti direttamente dal
candidato sul campo durante il mese di Giugno, per quanto riguarda la rianimazione di
Lecco, e nel mese di Luglio, per le rilevazioni presso la rianimazione di Novara.
2b popolazione È stato scelto il campione delle cartelle secondo randomizzazione che è avvenuta
selezionando le prime cento cartelle cliniche archiviate con numero finale pari in entrambe le
realtà dell’anno corrente. Si totalizza così un numero di duecento cartelle selezionate e prese
in considerazione per il lavoro di ricerca.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 6
2c Strumenti
• È stata creata una tabella d’osservazione (allegato A). La griglia osservazionale è
composta da nove macro aree che si suddividono per Item (equivalgono agli
argomenti rappresentanti le parti fondamentali che compongono una cartella clinica),
creati ad Hoc, utili per la valutazione. Alle domande di ogni Item, dopo scrupolosa
valutazione, si attribuisce risposta SI/NO/NON VALUTABILE ed eventuali NOTE. Le macro aree valutate sono:
1) Rintracciabilità e ricerca;
2) Anagrafica del paziente ricoverato;
3) Accettazione del paziente nel reparto;
4) Diario clinico giornaliero;
5) Procedure diagnostico-terapeutiche;
6) Presidi e manovre di assistenza infermieristica effettuati sul paziente;
7) Parametri vitali;
8) Terapia farmacologica;
9) Dimissione/trasferimento/decesso.
• La stessa griglia osservazionale è stata riprodotta in formato Excel, “griglia
osservativa Excel” (vedono allegato B). Con il programma apposito destinato alla
sommatoria è stato possibile attribuire un punteggio per le risposte di ogni Item. Il SI
ha valore di 2 punti, per la positività della risposta. Il NO riportato con punteggio 0,
perché la risposta negativa rispecchia negatività. Infine il NON VALUTABILE pari
ad 1 punto, perché qualora non ci siano i termini necessari per l’attribuzione di un
punteggio si conferisce la media matematica tra il punteggio del si ed il punteggio del
no. In questo modo maggiore è il numero del risultato per ogni Item maggiore sarà la
positività per l’obiettivo della ricerca. Lo stesso vale per la somma dei risultati di tutti
gli Item di una macro area e infine anche per la somma dei punteggi di tutti i risultati
di tutte le macro aree (TOTAL SCORE).
Più il risultato sarà basso e più la valutazione è negativa.
Il punteggio riportato è il risultato di media matematica di tutti i risultati delle risposte
date, così da lavorare con numeri più bassi e verrà utilizzato il valore “P” (punteggio).
Inoltre varrà elaborata la positività in percentuale (positività massima=100%).
• Per illustrare in modo sintetico i risultati dei dati raccolti sono state create tabelle
riassuntive contenenti le somme dei punteggi dei singoli Item. Queste permetteranno
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 7
di raggruppare i punteggi degli Item delle singole macro aree confrontando
direttamente le due realtà (formato “Excel”).
• Per illustrare in maniera schematica i risultati si utilizzano: grafici a barre 3D per i
risultati di ogni singola macro area presa in esame; grafico a linea 3D per mostrare
l’andamento dinamico del complessivo dei risultati di tutte le macro aree;
istogramma a cilindri raggruppati 3D per mostrare il complessivo dei risultati di tutte
le macro aree prese in esame confrontando direttamente le due realtà; l’istogramma a
colonne in pila 3D per mostrare il totale del punteggio delle due realtà messe a
confronto; infine il grafico a torta 3D per mostrare il punteggio totale di positività e
negatività delle due realtà prese singolarmente ai fini degli obiettivi di ricerca. Tutti i
grafici sono stati realizzati con il programma Microsoft Excel.
2d Cartella clinica elettronica: Margherita 3
Screenshot a
L’immagine sopra illustrata (Screenshot a) mostra la pagina iniziale della cartella
informatizzata Software M 3.
Si può notare così la piantina del reparto, i pazienti che occupano i posti letto e, nella parte a
sinistra della pagina, gli allarmi principali.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 8
I progressi dall’anno 2002 ad oggi. Nel 2002 il GiViTi ha avviato il progetto Margherita Due. Si tratta di una raccolta dati
elettronica che permette di perseguire due obiettivi: la valutazione continua della qualità
dell’assistenza e del consumo di risorse nelle Terapie Intensive partecipanti. S’intendeva così
realizzare una cartella clinica elettronica che consentisse di aumentare la comprensibilità della
documentazione clinica, ridurre errori di consegna e interpretazione, mostrare processi
condivisi, ottimizzare l’uso delle risorse, assistere medici e infermieri in alcuni processi
decisionali particolarmente critici, confrontare i processi assistenziali, valutare in continuo la
qualità dell’assistenza. Si è trattato quindi di un lavoro multicentrico, dettato da esigenze
fortemente condivise nel territorio nazionale. A seguito degli ottimi risultati raggiunti con
Margherita Due, il GiViTi ha promosso l’evoluzione del progetto in Margherita Tre. La nuova
cartella ha lo scopo rappresentare uno strumento unico per il reparto, condiviso da medici e
infermieri, per aumentare il più possibile le interazioni fra il personale. Il software Margherita
Tre è una cartella clinica elettronica creata appositamente per le terapie intensive. Tale
software è stato sviluppato attraverso i fondi per la ricerca finalizzata del Ministero della
Salute, esercizio anno 2006.
Il gruppo ha definito e condiviso
regole, priorità e contenuti della
cartella. Scopo prioritario del
progetto è di sviluppare un software
che oltre alle utilità cliniche consenta
anche di eseguire analisi
epidemiologiche non solo di esito ma
anche di processo. La cartella clinica
di Margherita Tre è stata realizzata con Microsoft Visual Studio .NET e utilizza SapDB come
base dati. SapDB è un software che non comporta costi di licenza. I vari sistemi di supporto
clinico sviluppati e integrati nella cartella sono realizzati con gli stessi prodotti informatici o
con sistemi compatibili con la cartella stessa quindi con l’impiego di macchine adeguate
all’utilizzo dello stesso, in termini di potenza e versatilità nell’ambiente di area critica.
La realizzazione informatica di Margherita Tre è a cura dell’Unità di Metodologie
Informatiche per la ricerca clinica, Laboratorio di Epidemiologia clinica dell’Istituto di
Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Per quanto concerne i costi di licenza, il software è
distribuito gratuitamente a tutte le unità operative iscritte al GiViTI, la cui iscrizione è peraltro
gratuita. L’assistenza tecnica al software è erogata via connessione remota. La progettazione,
sia a livello di contenuti sia di software, è compatibile con le linee guida sui requisiti della
infermieri 45%
informatici 5%
epidemiologi5%
medici 45%
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione
9
cartella clinica elettronica già disponibili, o in via di definizione, a livello regionale. Tutti i
più moderni standard per la sicurezza e la riservatezza del dato sono stati applicati.
Il progetto Margherita è diventato quindi un progetto nazionale condiviso da un’ampia rete
di Terapie Intensive che intendeva realizzare una cartella clinica elettronica la quale
consentisse di aumentare la comprensibilità della documentazione clinica, ridurre errori di
consegna e interpretazione, esplicitare processi condivisi, ottimizzare l’uso delle risorse,
assistere medici ed infermieri in alcuni processi decisionali particolarmente critici,
confrontare i processi assistenziali, valutare in continuo la qualità dell’assistenza. Si è trattato
quindi di un lavoro multicentrico, dettato da esigenze fortemente condivise nel territorio
nazionale. (capitolo tratto da: tesi di C. Frigerio)6
Cap 3
RISULTATI
3a Rintracciabilità e ricerca
L’articolo del nostro profilo professionale, entrato in vigore attraverso il Decreto Legislativo
739/94, recita:
“L’infermiere contribuisce alla formazione del personale di supporto e concorre direttamente
all’aggiornamento relativo al proprio profilo professionale e alla ricerca.” (Profilo
Professionale infermiere, 1994)7
Articolo 11, capo 3° del codice deontologico IPASVI, 2009:
“L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e
competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la
ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa
alla ricerca e cura la diffusione dei risultati”.
Articolo 12 capo 3° del codice deontologico IPASVI, 2009:
“L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale
per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”. (codice deontologico
infermiere, IPASVI 2012)8.
La possibilità quindi di svolgere lavoro di ricerca in modo semplice e veloce permette, non
solo di guardare verso un futuro di professionalità sempre più consapevole, ma anche il
raggiungimento di un obiettivo di assistenza personalizzata sempre più ottimale.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 10
A Lecco
La cce si trova in ogni posto del reparto dove è presente un computer con Software “M 3” (dal
letto del paziente alla sala infermieri, dallo studio medici alla centralina).
Questo conferisce ottima reperibilità, media punteggio P=2 (100% di positività).
Consultare le parti della cartella risulta semplice per il 100% dei casi delle cce, punteggio pari
a 2). Infatti la cce ha una ordinata e precisa suddivisione in MODULI (100% di positività).
Nella cce la scrittura risulta chiara nel 100% dei casi (P=2), grazie alla la scrittura digitale
(100% delle risposte date SI).
Le cce risultano accurate e complete nel 100% dei casi esaminati, P=2 (100% di positività).
A Novara
Reperire la ccc risulta invece meno agevole. Le ccc sono riposte sopra un armadio, all’interno
di faldoni numerati, P=1 (100 risposte date NV=50% di positività).
La ccc risulta sovente non ordinata e per consultare una singola parte della cartella bisogna
aprire l’intero faldone, P=1 (100 risposte date NV=50% di positività).
La ccc nel 61% dei casi evidenzia una scrittura non chiara (P=0,66). Risultano solamente
alcune parti prestampate a computer (come per esempio prescrizione terapia,ecc..) mentre per
il diario clinico o giornaliero infermieristico, e non solo, la scrittura è manuale. Le ccc
risultano meno accurate e complete rispetto alle cce (considerando le dimenticanze e la
scrittura non sempre chiara) gli si conferisce punteggio corrispondente al non valutabile, P=1
(100 risposte date NV=50% di positività).
Lecco Novara
Reperibilità 2 1
Consultazione 2 1
Chiarezza scrittura 2 0,66
Accuratezza e completezza 2 1
TOTALE 8 3,66
tabella 1
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 11
Grafico 1
Il grafico (Grafico 1) rappresenta la somma dei risultati ottenuti nella macro area “ricerca e
rintracciabilità”. Il punteggio che più si avvicina allo zero è “negativo” secondo gli obiettivi
preposti dallo studio, mentre a otto corrisponde criterio di assoluta positività.
Come si può osservare l’ospedale di Lecco ha raggiunto un punteggio pari a 8 P (che
corrisponde all’aver ottenuto il 100% di positività=max positività).
Novara ha ottenuto un punteggio pari a 3,66 P (che corrisponde al 45,75% di positività).
3a (1) Grandi opportunità dell’informatizzazione
Screenshot b
0 2 4 6 8
LECCO
NOVARA
RINT
RACC
IABILITA
' ERICERC
A
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 12
Tavola sinottica Screenshot a 1
Lo screenshot sopra illustrato (Screenshot a 1) mostra la “Tavola sinottica”. Questa offre la
possibilità di avere un grafico lineare sul percorso clinico del paziente rappresentante i
parametri vitali che si vogliono prendere in considerazione.
La Ts è un’opportunità esclusiva per fare ricerca in modo veloce sull’andamento clinico del
paziente. Il medico avrà la possibilità di modificare i propri trattamenti sensibilizzato in
maniera concreta dal grafico.
Anche l’infermiere troverà giovamento dalla creazione di queste Ts per monitorare e
comunicare tempestivamente eventuali complicanze reali o potenziali.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 13
3b Anagrafica del paziente ricoverato
A Lecco
Nei casi esaminati a Lecco, per le cce, l’anagrafica del paziente è presente nel 100% delle
cartelle prese in considerazione, P=2 (corrispondenti al 100% di positività).
A Lecco è presente un’interfaccia dell’anagrafica del paziente intra-ospedaliera, tale risposta
affermativa conferisce P=2 (100% di positività).
A Lecco non è presente un’interfaccia di anagrafica intra-aziendale, P=0 (0% positività).
A Novara
Nei casi esaminati a Novara, per quanto riguarda le ccc, l’anagrafica del paziente è presente al
100%, P=2 (100% di positività).
A Novara è presente un’interfaccia dell’anagrafica del paziente intra-ospedaliera, tale risposta
affermativa conferisce P=2 (100% di positività).
A Novara non è presente un’interfaccia di anagrafica intra-aziendale, P=0 (0% positività).
0 1 2 3 4
LECCO
NOVARA
ANAG
RAFICA
PZ
RICO
VERA
TO
Grafico 2
Lecco Novara
Presenza anagrafica 2 2
Interfaccia intra‐ospedaliera 2 2
Interfaccia intra‐aziendale 0 0
TOTALE 4 4
tabella 2
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 14
Per il totale dei punteggi ottenuti dalla valutazione della macro area “anagrafica del pz
ricoverato” si è totalizzato un punteggio di 4 P (corrispondente al 66,6% di positività) per
entrambe le realtà.
La positività assoluta corrisponde ai 6 P.
3c Accettazione paziente in reparto
A Lecco
Nelle cce prese in considerazione è presente nel 100% dei casi la data del ricovero (2 P);
l’orario del ricovero è presente nel 100% dei casi nella cce (P=2) come è presente anche la
provenienza del paziente nel 100% dei casi (2 P).
Inoltre a Lecco è presente la Diagnosi clinica nel 100% delle cartelle esaminate (P=2); il
numero telefonico presente anch’esso nel 100% dei casi (2 MP); infine è presente uno spazio
dedicato agli oggetti personali, tale risposta affermativa gli conferisce P=2.
Nella cce è presente lo spazio dedicato a probabili allergie del paziente e la risposta
affermativa comporta l’assegnazione di 2 P.
Lecco Novara
Data Ricovero 2 2
Orario Ricovero 2 1,66
Provenienza 2 2
Diagnosi 2 2
Numero Telefonico 2 2
Oggetti personali 2 2
Allergia 2 2
TOTALE 14 13,66
Tabella 3
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 15
A Novara
Nelle ccc prese in considerazione è presente nel 100% dei casi la data del ricovero (2 P);
mentre l’orario del ricovero è presente nell’83% dei casi (1,66 P).
Per le ccc raccolte la provenienza del paziente è presente nel 100% dei casi (2 P).
A Novara, nelle ccc, è presente la Diagnosi clinica nel 100% delle cartelle esaminate (P=2); il
numero telefonico presente anch’esso nel 100% dei casi (2 P); è presente uno spazio dedicato
agli oggetti personali, tale risposta affermativa gli conferisce 2 P.
Nella ccc è presente lo spazio dedicato a probabili allergie del paziente e la risposta
affermativa comporta l’assegnazione di 2 P.
Osservazione diretta. L’accettazione del paziente ricoverato nella rianimazione di Novara
avviene tramite compilazione di un modulo prestampato (“Modulo dati anagrafici”).
All’interno verranno inserirti i dati anagrafici del degente (compresa professione, grado
d’istruzione, stato civile) e i recapiti telefonici delle persone/famigliari da contattare in caso di
bisogno. Questo verrà in seguito allegato alla fotocopia della carta d’identità e tesserino
sanitario all’interno della cartella clinica (qualora mancasse la fotocopia della carta d’identità,
non sarà possibile chiudere la cartella e le spese di cure e degenza saranno addebitate al
paziente stesso). A Lecco l’accettazione avviene tramite il caricamento dell’anagrafica del
paziente direttamente su M 3. Questo passaggio ha valore rispetto al piano Regionale.
Inoltre, grazie al M 3, qualora ci fosse un’allergia a un farmaco verrebbe immediatamente
collegato il prontuario farmaceutico aggiornato on line direttamente vicino al farmaco
interessato. Sul cartaceo questo lavoro sarebbe eseguito manualmente dall’operatore e questo
passaggio comporterebbe sicuramente a un impiego maggiore di tempo e a un rischio
maggiore di commettere errori legati alla “mano dell’uomo”.
Grafico3
0 2 4 6 8 10 12 14
LECCO
NOVARA
ACCETTAZ
IONE
PZ IN
REPA
RTO
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 16
Il report dei risultati per la macro area “accettazione del pz in reparto” è rappresentato nel
grafico precedente (Grafico3). Come si può osservare Lecco ha sommato 14 P (corrispondente
al 100% di positività=max positività), mentre Novara ha realizzato 13,66 P (97.87% di
positività).
La positività assoluta è pari a 14 P.
3d Diario clinico giornaliero
A Lecco
Nella rianimazione di Lecco, la cce è formata da un diario unico, questo attribuisce punteggio
massimo di 2 P.
Inoltre nella cce è presente un esame obiettivo svolto su prototipo d’immagine e tale
peculiarità corrisponde a risposta affermativa e quindi 2 P. Come dimostrato in letteratura,
una cartella unica permette, oltre che a una maggiore collaborazione tra le figure
professionali, anche una decrescita di ripetizioni e d’impiego di risorse.
A Novara
La cartella è divisa per medici e infermieri e ciò corrisponde a risposta negativa, quindi P=0.
Nella ccc è presente un esame obiettivo svolto su prototipo d’immagine e tale peculiarità
corrisponde a risposta affermativa e quindi 2 P.
0 1 2 3 4
LECCO
NOVARA
DIAR
IO CLINICO
Grafico 4
Lecco Novara
Cartella unica 2 0
Esame obiettivo 2 2
TOTALE 4 2
tabella 4
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 17
Nella sintesi dei risultati (Grafico 4) per la macro area “diario clinico giornaliero” si ha:
Lecco 4 P che corrispondono al 100% di positività=max positività.
Novara 2 P che corrispondono al 50% di positività.
La positività assoluta corrisponde a 4 P.
3e Presidi e manovre di assistenza infermieristica
A Lecco
La pianificazione infermieristica a Lecco è basata su diagnosi infermieristiche approfondite
dai ricercatori che si occupano del “margherita 3”. Queste sembrano rappresentare un punto di
unione tra metodologia NANDA e il metodo Cantarelli. La cce acquista, in tal modo, 2 P per
risposta affermativa.
La cce prevede una scala per la valutazione delle lesioni da pressione (P=2).
Nella cce esiste un grafico, dove sono inserite tutte le procedure infermieristiche (P=2) e dove
sono riportate le date d’inizio delle stesse che, con un calcolo automatico, determinano le date
di scadenza con un sistema di allarme per eventuali ritardi/non esecuzione (P=2.)
A Novara
Non sono utilizzate diagnosi infermieristiche riconosciute da EBN e per tale risposta negativa,
è attribuito P=0.
Novara prevede una scala per la valutazione delle lesioni da pressione (P=2).
Nella ccc è presente un foglio prestampato, dove inserire le procedure infermieristiche
eseguite e da rinnovare. tuttavia in tutti i fogli non vengono inserite le procedure legate
all’assistenza infermieristica di base (es. igiene del cavo orale, bagno a letto, etc., etc..), P=0.
Lecco Novara
Pianificazione Infermieristica 2 1
Date di scadenza procedure 2 1
Scala per lesioni da pressione 2 2
Registrazione tutte le procedure 2 0
TOTALE 8 4
Tabella 5
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 18
A Novara le date di scadenza delle procedure, sono segnalate prevalentemente sul foglio
prestampato ma a volte solo sul “foglio delle consegne” o in base all’esperienza
dell’operatore. Questo non offre la possibilità di attribuire un valido punteggio (P=1).
0 2 4 6 8
LECCO
NOVARA
ASS. IN
FERM
IERISTICA
Grafico 5
Secondo il report dei risultati per la macro area presidi e manovre di assistenza infermieristica
riportato nel grafico (Grafico 5):
Lecco ha totalizzato 8 P (corrispondenti al 100% di positività=max positività), mentre
Novara ha totalizzati 4 P (50% della positività assoluta).
La positività assoluta corrisponde a 8P.
3e (1) Grandi opportunità nell’informatizzazione Screenshot a 2
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 19
Pianificazione infermieristica
Screenshot a 3
Lo screenshot precedente (Screenshot a 3) mostra il foglio elettronico per la gestione dei presidi
di competenza infermieristica. Come si può costatare il sistema offre una visione sempre
allargata di ciò che si compie sul paziente. Sono segnalate le manovre effettuate (E verde)
quelle non eseguite (pallino rosso) oppure le sostituzioni (S verde). Questa funzione offre
un’enorme possibilità di avere sempre chiara la gestione del paziente dal punto di vista
infermieristico che, insieme alle diagnosi e alle manovre, risponde al criterio dell’infermiere
come diretto responsabile dell’assistenza infermieristica in piena autonomia.
Un’altra pagina che ha composizione simile all’immagine in precedenza illustrata mostra tutte
le manovre infermieristiche effettuate sul paziente. Questa ha un sistema di allarme per le
manovre non effettuate e permette di avere un quadro dinamico sulla gestione del paziente
basata su diagnosi infermieristiche.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 20
3f Parametri vitali
A Lecco
È possibile registrare dal monitor, in formato digitale, i parametri vitali direttamente sulla cce.
A questa funzione viene attribuito il punteggio di 2 P.
Il sistema informatico elettronico inoltre registra da monitor direttamente i parametri ogni
minuto. Sarà a discrezione dell’operatore servirsi dei dati maggiormente utili ai fini
dell’assistenza. Risposta item=2 P.
A Novara
I parametri vitali sono riportati manualmente su una “termometrica”. Questo conferisce un
punteggio di 0 P.
A Novara i dati rimangono in memoria fino alle 24h successive tanto da non poter avere una
registrazione automatica dei trend stessi, 0 P.
0 1 2 3 4
LECCO
NOVARA
PARA
METRI VITALI
Grafico 6
I risultati di questa macro area mostrano (Grafico 6) come il 100% delle risposte risulta
affermativa rispetto alle griglie compilate a Lecco (totale di 4 P=max positività).
Mentre Novara totalizza 0P (corrispondente al 0% di positività).
La positività assoluta corrisponde ai 4 P.
Lecco Novara
Registrazione diretta da monitor 2 0
Presenza di sistema di memorizz. Trend 2 0
TOTALE 4 0
Tabella 6
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 21
3g Terapia farmacologica
A Lecco
Sulle cce le prescrizioni mediche sono sempre chiare e leggibili grazie alla scrittura digitale
nel 100% dei casi (2 P).
La cce possiede un sistema di allarme per una mancata somministrazione (2 P). Lo stesso
sistema di allarme esiste per la mancata prescrizione “rintracciabile” della prescrizione stessa
(2 P).
Il foglio terapia della cce è direttamente collegato ad un prontuario farmacologico sempre
aggiornato. Questo conferisce a lecco 2 P.
A Novara
Sulle ccc le prescrizioni mediche sono sempre chiare e leggibili grazie alla scrittura digitale
nel 100% dei casi (2 P).
La ccc non possiede un sistema di allarme per la mancata somministrazione e questa
mancanza è pari a punteggio P=0. Anche per la mancata prescrizione non esiste un vero
allarme e quindi punteggio P=0.
Sulla prescrizione medica si usano principi attivi e alcuni nomi commerciali. Questo non
rappresenta un vero prontuario farmacologico ma non gli si può attribuire una risposta del
tutto negativa. Il punteggio sarà quindi dato su risposta Non Valutabile, Punteggio=1 P.
Lecco Novara
Prescrizione medica chiara e leggibile 2 2
Sistema di allarme per non somministrazione 2 0
Sistema di allarme per mancata prescrizione 2 0
Prescrizione diversi nomi commerciali e
principio attivo
2 1
TOTALE 8 3
Tabella 7
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 22
0 2 4 6 8
LECCO
NOVARA
TERA
PIA FA
RMAC
OLO
GICA
Grafico 7
A Lecco si ha al 100% di positività=max positività. Attribuendo per questa macro area un
totale di 8 P.
A Novara vengono totalizzati 3 P che corrispondono al 37,5% di positività.
La positività assoluta corrisponde a 8 P.
3g (1) Grandi opportunità nell’informatizzazione
Ritardo nella somministrazione o non somministrazione
Screenshot a 4
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 23
Il sistema di allarme per il ritardo nella somministrazione o somministrazione (Screenshot a 4)
non eseguita è un sistema insostituibile per la diminuzione drastica nell’errore. Come si può
vedere dall’immagine precedente, che illustra il foglio elettronico della terapia che segue il
tempo, segnala in verde ciò che è stato eseguito e in rosso quello che non è ancora stato
eseguito.
3h Dimissione/Trasferimento
A Lecco
La dimissione del paziente è sempre presente in maniera ottimale ma in formato cartaceo.
Questo non conferisce quindi negatività e gli si attribuiscono 2 P.
Nelle cce consultate, si ha nel 100% dei casi il trasferimento del paziente in maniera ottimale.
A Novara
4 cartelle su 100 erano sprovviste di dimissione. Quindi totalizza 1,96 P (96% di positività).
Nelle ccc consultate, si ha nel 100% dei casi il trasferimento del paziente in maniera ottimale.
0 1 2 3 4
LECCO
NOVARA
DIMISSIONE
/TRA
SFERIM
ENTO
Grafico 8
Lecco ottiene il 100% di risposte date SI, totalizzando 4 P=max positività .
Lecco Novara
Dimissione in maniera ottimale 2 1,96
Trasferimento in maniera ottimale 2 2
TOTALE 4 3,96
Tabella 8
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 24
Novara ottiene il 98% della positività, corrispondenti a 3,96 P.
La positività massima corrisponde a 4 P.
Osservazione diretta. A Lecco il foglio di dimissione è stampato in formato cartaceo e fatto
firmare dal medico. Dopo di che, una copia è inserita nella cartella stampata e l’altra
consegnata al paziente.
Il foglio di dimissione viene così stampato per gli stessi motivi che sono stati enunciati nei
capitoli precedenti. Una mancata uniformità negli strumenti di raccolta dati clinica sia nei
diversi Ospedali ma anche negli stessi reparti della medesima azienda non permette la
registrazione digitale.
3i Report risultati
02
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 8Lecco
Novara
Grafico 9
Il grafico a linea 3D, precedentemente illustrato, (Grafico 9) rappresenta in modo dinamico tutti
i punteggi ottenuti dalle macro aree rappresentati singolarmente dai grafici a barre. Questo
permette di avere le due realtà direttamente a confronto parallelamente.
Come si può osservare dalla legenda con la fascia blu si vuole rappresentare il percorso dei
risultati di Lecco mentre, con la fascia rossa, è rappresentato il percorso lineare dei risultati di
Novara.
Come si può costatare la linea blu si trova, lungo quasi tutto il percorso, sopra la linea rossa.
Questo sta a dimostrare la maggiore positività della cce di Lecco rispetto alla ccc di Novara.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 25
0
2
4
6
8
10
12
14
LECCO
NOVARA
Grafico 10
L’istogramma a cilindri raggruppati (Grafico 10) vuole mostrare in sintesi tutti i risultati dei
punteggi delle macro aree mettendo a confronto diretto le due realtà per ogni singola macro
area. Sull’asse delle ordinate abbiamo il punteggio in numeri con positività in ordine
ascendente (verso l’alto) mentre sull’asse delle ascisse tutti i titoli delle macro aree esaminate.
Inoltre, come si può osservare dalla legenda, in rosso avremo i cilindretti dei risultati di
Novara mentre in blu i cilindretti dei risultati di Lecco. Come si può costatare i cilindretti
dedicati a Lecco e quindi alla cce sono, tranne in un caso eccezionale, più alti. Questo
corrisponde a maggiore positività per la cce della Rianimazione di Lecco.
Grafico 11
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Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 26
Il grafico a colonne 3D in pila (grafico 11) mostra il punteggio totale (SCORE) ottenuto dalla
somma di tutti i punteggi delle macro aree di Lecco (cce) e Novara (ccc).
Il punteggio massimale (equivalente alla positività massima) è di 56 P.
Come si può osservare dal grafico la colonna rappresentativa Lecco è notevolmente più alta
della colonna rappresentativa di Novara. Questo perché Lecco ha sommato 54 P
(corrispondenti al 96,4% di positività) mentre Novara ha ottenuto punteggio totale di 34,28 P
(che corrisponde al 63,21% di positività).
Nei grafici a torta 3D sotto riportati sono mostrati i punteggi totali ottenuti per entrambe le
cartelle (cce; ccc). Nel grafico (grafico 12) viene rappresentato il punteggio totale di Novara in
rosso (34,28 P) mentre in rosa la differenza ottenuta dalla sottrazione del punteggio massimo
(56 P) ed il punteggio totale totalizzando 21,27 P. Nel grafico (grafico 13) invece è riportato il
punteggio totale di Lecco in rosso (54 P) e in rosa la differenza ottenuta dalla sottrazione del
punteggio massimo (56 P) ed il punteggio totale, ottenendo 2 P.
grafico 12 grafico 13
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 27
Cap. 4
DISCUSSIONE
4a Analisi dei dati Come mostrato nei grafici (grafico 12; grafico 13) Novara ha totalizzato, secondo il report dei
risultati, 34,28 P (che corrispondono al 61,21% della positività assoluta); Lecco ha ottenuto
invece, secondo i risultati, un totale di 54 P (che corrispondono al 96,42% della positività
assoluta). Come si può osservare nel grafico a colonne 3D (Grafico 11), la colonna che mostra il
punteggio di Lecco è significativamente più alta rispetto alla colonna che rappresenta il
punteggio di Novara. La positività massima ai fini degli obiettivi di ricerca è evidenziata dalla
tendenza al limite massimo di 56 P, che corrisponde al 100% di positività.
La diminuzione del rischio all’errore è dimostrata dal punteggio della macro area dedicata alla
terapia farmacologica. La cce mostra maggiore positività accumulando 8 P rispetto ai 3 P
della ccc. Questo grazie al sistema di allarme sia sulla prescrizione che sulla
somministrazione.
La rintracciabilità risulta ottimale per quanto riguarda la cce così come la possibilità di fare
ricerca, testimoniato dal report sulla macro area “rintracciabilità e ricerca” dove Lecco
raggiunge 8 P mentre Novara 3,66 P. Questo grazie alla presenza della cce a letto del paziente
ed al riconoscimento tramite “nome utente” e “password” richieste nell’apertura della cartella.
La precisione e l’accuratezza nella compilazione e la chiarezza riguardante la scrittura non
sono paragonabili grazie alla scrittura digitale rispetto alla manuale e all’obbligo che la cce
attua sulla compilazione dei moduli predefiniti. Questo è dimostrato dai risultati delle macro
aree: “Rintracciabilità e ricerca”, dove Lecco raggiunge 8 P e Novara 3,66 P; “accettazione
del paziente in reparto” dove Lecco totalizza 14 P mentre Novara 13,66 P.
La cce presenta una cartella clinica unica per medici e infermieri che, come dimostrato in
letteratura, è più adeguata al lavoro di equipe, per una migliore continuità assistenziale e
perciò per la qualità dell’assistenza stessa.
La cce, grazie ai moduli predefiniti e alla capacità di registrare automaticamente i parametri
vitali direttamente dal monitor, permette di velocizzare la compilazione della “termometrica”.
Il risparmio di tempo non vuol dire minor lavoro per il personale ma è l’opportunità di
eseguire maggiore assistenza personalizzata ai pazienti del reparto (un’igiene del cavo orale in
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 28
più può ridurre i rischi di polmonite batterica). Tutto ciò è dimostrato dalla macro area
“parametri vitali” dove Lecco ottiene 4 P mentre Novara 0 P.
4b Criticità Per comprendere meglio una possibile integrazione della cartella informatizzata in un reparto
di Rianimazione come quello di Novara, bisogna tener conto di quei punti “critici” che dalla
“griglia osservazionale” stessa non sono considerati. Questi possono essere riconosciuti
solamente dopo un’osservazione diretta dell’utilizzo dello strumento in reparto da parte del
personale qualificato.
Costi. Il Software “M 3” non ha un vero e proprio costo di programma e istallazione. Ha
solamente un costo annuale di manutenzione e il costo degli strumenti informatici per
l’istallazione ed il funzionamento.
La cce ha l’incombenza, come punto a sfavore, di dover essere fotocopiata per intero prima di
essere archiviata o qualora dovesse seguire un paziente durante un qualsiasi trasferimento. Ciò
accade perché, ancora oggi, non vi è un sistema unificato d’informatizzazione per il percorso
clinico del paziente. Di fatti una registrazione digitale (su cd), universalmente valida,
risolverebbe il problema delle stampe cartacee apportando all’azienda stessa un risultato di
minor spreco.
Prescrizione orale. La prescrizione orale è un punto critico sul quale bisogna soffermarsi. In
caso di prescrizione orale in regime d’urgenza l’infermiere, responsabile della
somministrazione, deve inserire, dopo la sua password e nome utente, il nome del medico che
ha eseguito la prescrizione. Cosi ogni qualvolta il medico andrà ad aprire il programma “M 3”
si troverà davanti al sistema di allarme di mancata prescrizione. Questo diminuisce
drasticamente il rischio di errore ma… chi assicura il fatto realmente accaduto da testimoniare
con eventualità davanti ad un magistrato? Esime questo da uno straordinario clima di fiducia
tra i membri dell’equipe della Rianimazione di Lecco. FIDUCIA senza la quale questo
sistema non avrebbe nascita.
Struttura reparto. In orario diurno a Lecco vi è un rapporto infermiere:pazienti = 1:3, a
Novara invece lo stesso rapporto risulta essere 1:2. Bisogna però considerare che a Novara vi
è la presenza dello shock room (con due posti letto per le urgenze) che si occupa dei grandi
traumatismi con entrata diretta dalla strada. Tutto ciò diminuisce drasticamente il rapporto
succitato. Da considerare inoltre l’orario notturno che penalizza maggiormente la presenza del
personale avendo un rapporto, senza urgenze, di 1:4.
Come si evidenzia nella tabella (tabella 1) l’indice di gravità SAPS 2° risulta di 40,7 per Lecco
e 41,2 per Novara. La gravità del paziente di Novara è determinata dall’indirizzo
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 29
neurotraumatologico e la presenza così di numerosi casi di post-operati neurochirurgici
complessi.
Cap. 5
CONCLUSIONE Vivendo sul campo l’esperienza propria di uno studente in infermieristica del terzo anno di
corso in entrambe le realtà e utilizzando un sistema di raccolta dati come la griglia
osservazionale e una scrupolosa osservazione diretta si è potuto confrontare le due cartelle e
arrivare a tale lavoro di ricerca.
Maggior efficacia della cce. Secondo i dati resi noti nel capitolo 3 “risultati” che mettono a
diretto confronto la cce e ccc e l’elaborato nel capitolo 4a “analisi dei dati” si può riconoscere
la grandiosa opportunità offerta da un sistema di informatizzazione.
Così come dimostrato con la cce, si riduce notevolmente il rischio clinico.
La responsabilità è sempre incorniciata in un sistema di riconoscimento (nome utente e
password), migliorando così l’aspetto medico-legale. La cce migliorerebbe anche l’utilizzo
delle risorse del personale, porterebbe a una qualità assistenziale sempre migliore con il
lavoro di ricerca e si avrebbe una maggior qualità nel rapporto con la gestione amministrativa.
Maggior efficienza della cce? Il lavoro di ricerca non ha portato concretamente a dati
che esprimano l’economicità della cce rispetto alla ccc ma si può supporre… Per
comprendere meglio però gli aspetti conclusivi e se questi possono corrispondere o meno
all’obiettivo dell’elaborato di tesi “Proporre le basi di una possibile interfaccia dello
strumento nella realtà della S.C.D.U. Rianimazione dell’azienda Ospedaliero-Universitaria
Maggiore della Carità di Novara” bisogna dar spazio alle criticità espresse nel capitolo
precedente 4b “criticità”. In un momento storico di crisi generalizzata e riduzione dei
finanziamenti pubblici potrebbe essere inopportuno l’inserimento di una cce che comporta
costi iniziali discreti ma importanti. È anche vero che inserire un progetto di “ricerca
finalizzata” per la Rianimazione, accrescerebbe quel prestigio che solo la ricerca stessa
sarebbe in grado di donare. Guardando in un’ottica futura, sarebbero costi ammortizzabili
nell’arco degli anni. Si avrebbe un minor spreco per le fotocopie e il personale sarebbe
avvantaggiato nel lavoro di archiviazione. La cce consentirebbe minori tempi di compilazione
e maggior possibilità di fare ricerca, concedendo maggiore tempo per il lavoro di assistenza
vera e propria. Questo porterebbe a diminuire le complicanze e di conseguenza a ridurre i
costi di degenza per un risparmio dell’azienda. La maggior complessità del paziente e il
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione
30
il rapporto Infermiere-pazienti di Novara, non sarebbe ottimale per l’inserimento della cce
perché questa avrebbe bisogno di tempo per essere compresa ed utilizzata correttamente.
Dal tirocinio opzionale svolto a Lecco devo dire però che, qualora inserito in un contesto
lavorativo, sarebbe più semplice imparare a gestire una cartella informatizzata rispetto ad una
cartella cartacea ( per l’ordine, per la scrittura sempre leggibile e per la capacità che essa offre
nel saper guidare l’operatore nelle sue azioni).
La cce però non deve essere pensata come un sistema sostitutivo alla figura professionale ma
come strumento che agevoli il lavoro dell’OS.
Il Dott. Mario Tavola, responsabile della Rianimazione Generale dell’Ospedale Alessandro
Manzoni di Lecco ha, infatti, affermato che una cce pone una guida sostanziale per il lavoro
dell’OS ma non toglierà mai la capacità decisionale della coscienza di un professionista.
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 31
SITOGRAFIA
• 2“La cartella clinica elettronica, Electronic Patient Record” di A. Rossi Mori,
R.Maceratini);
Disponibile da:
http://www.softwaremedico.it/documenti/CartellaClinicaElettronica.pdf
[consultato il 26/09/2012]
• 3INSTITUTE OF MEDICINE, Richard S. Dick, Elaine B. Steen, and Don E., Detmer,
Editors, NATIONAL ACADEMY PRESS, Washington, D.C. (1997) “THE
COMPUTER-BASED PATIENT RECORD”, Revised Edition, An Essential
Technology for Health Care Committee on Improving the Patient Record Division of
Health Care Services.
Disponibile da: http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=5306&page=R2
[consultato il 28/08/2012]
• 4Yale J Biol Med. (2012 September); 85(3): 379–386. Published online 2012
September 25. PMCID: PMC3447201 (Focus: Educating Yourself in Bioinformatics)
“How the Electronic Health Record Will Change the Future of Health Care” by
Jeremiah G. Ronquillo.
Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3447201/
[consultato il 03/10/2012].
• Centro di ricerca Mario Negri, Ricerca finalizzata “ Progetto Margherita” (2004).
Disponibile da:
http://www.marionegri.it/mn/it/sezioni/pubblicazioni/libri/2004/progMargh2003.html
[consultato il 25/08/2012]
• EHR Acceptance Factors in Ambulatory Care: A Survey of Physician Perceptions, by
Morton ME, Wiedenbeck S. (Published online 2010 January). Disponibile da:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2805555/ [consultato il 28/07/2012]
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 32
• “The electronic patient record in primary care—regression or progression? A cross
sectional study” (Published 25 June 2003), by Julia Hippisley-Cox, Mike Pringle,
Ruth Cater, Alison Wynn, Vicky Hammersley, Carol Coupland, Rhydian Hapgood,
Peter Horsfield, Sheila Teasdale, Christine Johnson. Disponibile da:
http://www.bmj.com/content/326/7404/1439 [consultato il 03/08/2012]
• “Efficiency and economic benefits of a payer-based electronic health record in an
emergency department” (2010 Aug), By Daniel GW, Ewen E, Willey VJ, Reese
IvCL, Shirazi F, Malone DC.). Disponibile da:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670319 [consultato il 28/06/2012]
• “The benefits and risks of structuring and coding of patient histories in the electronic
clinical record: protocol for a systematic review” by Troy R Mills, Jared Vavroch,
James A. Bahensky, (Published online 2010 April 1).
Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2889369/ [consultato
12/07/2012)
BIBLIOGRAFIA
• 1Facoltà di Giurisprudenza MANAGEMENT E FUNZIONI DI COORDINAMENTO
DELLE PROFESSIONI SANITARIE, “La cartella clinica digitale” (aa. 2007/2008)
[tesi] di M. VINELLA (formato PDF).
[consultato il 07/09/2012]
• 6Università degli Studi di Milano Bicocca, CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN
SCIENZE INFERMIERISTICHE ED OSTETRICHE CORSO DI INFORMATICA:
“UNA CARTELLA CLINICA PER LA TERAPIA INTENSIVA” [tesi] di C. Frigerio.
[consultata il 22/06/2012]
• “La cartella clinica elettronica”, manuale informatica medica, (Electronic Patient
Record), di Angelo R. M., Riccardo M., cap. 6 medical record-a. rossi mori
[consultato il 24/08/2012]
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 33
• UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA, Facoltà di Medicina e
Chirurgia Corso di Laurea in Infermieristica, “PROGETTO TABULA CLINICA:
INTRODUZIONE DELLA CARTELLA CLINICA INTEGRATA
INFORMATIZZATA NEL CENTRO RIABILITATIVO VILLA BERETTA-
OSPEDALE VALDUCE”, [Tesi] di L. Pastorelli. [consultato il 15/06/2012]
• 8Federazione Nazionale Collegio IPASVI, “Codice deontologico dell’infermiere
(2009)”. (Articolo 11, capo 3°; Articolo 12 capo 3°). A cura del Comitato Centrale, A
cura del Comitato Centrale, A.Silvestro, M. Bozzi, D. Massai, B. Mangiacavalli, G.
Rocco, L.Sasso, F. Vallicella. [consultato il: 15/09/2012]
• 7“Profilo professionale dell’infermiere”, entrato in vigore attraverso il Decreto
Legislativo 739/94. [consultato il: 15/09/2012]
• SISS-Sistema Informatico Socio Sanitario, Regione Lombardia, “Linee guida
Regionali per la cartella clinica elettronica aziendale” (21/12/2011). Redatto da R.
Castelli, A. Cavicchioli, P. Locatelli, C.Vella, N. Restifo, F. Sacripanti. Emesso da
F.Sirtori. [consultato il: 08/06/2012]
• 5Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Centro di Coordinamento GiViTI Istituto di
Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” Ranica-Bergamo, riassunto del protocollo di
studio preparato da: G. Bertolini, (formato PDF), Ricerca Finalizzata (2004)
“Margherita Tre: una cartella clinica elettronica per migliorare la Terapia Intensiva”
[consultato il: 12/06/2012]
• 5GiViTi (Gruppo Italiano per la valutazione degli Interventi in Terapia Intensiva).
Ricerca finalizzata 2006, “Margherita-4: sviluppo e diffusione di una cartella clinica
elettronica condivisa per la rianimazione” (rapporto finale 30/06/2010), di G. Bertolini
e M. Tavola. [consultato il 16/06/2012]
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 34
LEGENDA ACRONIMI
EHR Electronic health record
CPR Computer-based patient record CPRI Computer-based patient record istitute
HIM Departement of healt information
GiViTi Gruppo Italiano per la valutazione degli Interventi in Terapia
Intensiva
ABBREVIAZIONI
CCC cartella clinica cartacea
CCE cartella clinica elettronica
OS operatore sanitario
M3 Software Margherita 3
3D tridimensionale
TI terapia intensiva
P punteggio NP non pervenuto
MAX massimo NV non valutabile
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 35
ALLEGATI
Allegato a: “ GRIGLIA OSSERVAZIONALE”
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 36
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 37
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 38
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 39
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
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Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 41
Allegato b: “ GRIGLIA OSSERVAZIONALE” (formato “excel”
per elaborazione sommatoria).
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 42
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 43
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 44
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 45
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 46
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 47
Allegato C: “ PROGETTO DI TESI”
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 48
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 49
Cartella clinica elettronica Vs Cartella clinica cartacea
Analisi e valutazione del sistema di documentazione 50
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio la mia famiglia (anto, Billy e Dony) che mi hanno dato le possibilità
economiche e non solo per affrontare questi tre anni di Università e di gestire al
meglio le trasferte compresa Lecco.
Ringrazio il Relatore Fabio Capuzzi che mi ha saputo correggere al momento
opportuno, che mi ha guidato nelle scelte e mi ha agevolato il lavoro di ricerca.
Ringrazio il Correlatore Simone Pulvirenti che è sempre stato disponibile nei
momenti di black-out totale.
Ringrazio in ultimo l’intera equipe di Lecco per la disponibilità ma in modo
speciale la Caposala Clara Ripamonti, il Responsabile Dott. Mario Tavola ed il
pazientissimo affiancatore Arturo.
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