La cartella clinica: significato giuridico e implicazioni medico-legali

La cartella clinica: significato La cartella clinica: significato giuridico e implicazioni medico-legaligiuridico e implicazioni medico-legali

Dott. Luca CiminoDott. Luca Cimino

Istituto di Psichiatria “P. Ottonello”Istituto di Psichiatria “P. Ottonello”Università degli Studi di BolognaUniversità degli Studi di Bologna

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““Le corti di giustizia sono come cantine, dove la Le corti di giustizia sono come cantine, dove la saggezza degli avi sta chiusa in bottiglie; si saggezza degli avi sta chiusa in bottiglie; si aprono le bottiglie e vien da piangere nel aprono le bottiglie e vien da piangere nel constatare com’è scipito il sommo e più constatare com’è scipito il sommo e più fermentato grado dello sforzo umano verso la fermentato grado dello sforzo umano verso la precisione, prima di diventare perfetto.precisione, prima di diventare perfetto.

E tuttavia certe persone non indurite se ne possono E tuttavia certe persone non indurite se ne possono ubriacare.ubriacare.

E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, E’ un fenomeno noto che l’angelo della medicina, dopo aver ascoltato per un po’ le dissertazioni dei dopo aver ascoltato per un po’ le dissertazioni dei giuristi, dimentichi molto spesso la propria giuristi, dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un angelo comporta nelle aule dei tribunali come un angelo di complemento della giustizia”.di complemento della giustizia”.

Rober Musil

“L’uomo senza qualità”

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IntroduzioneIntroduzione La La cartella clinicacartella clinica è anche denominata cartella è anche denominata cartella

nosocomiale, scheda clinica, memoriale clinico, cedola nosocomiale, scheda clinica, memoriale clinico, cedola cubicolare, clinografia, ecc.cubicolare, clinografia, ecc.La pluralità di termini utilizzati per indicarla suggerisce da La pluralità di termini utilizzati per indicarla suggerisce da un lato la complessità del suo contenuto, dall'altro un lato la complessità del suo contenuto, dall'altro l'esigenza di attribuirle una definizione unitaria.l'esigenza di attribuirle una definizione unitaria.

La cartella clinica secondo Huffmann (2005), indica "il chi, il La cartella clinica secondo Huffmann (2005), indica "il chi, il che cosa, il come, il quando e il perché del trattamento del che cosa, il come, il quando e il perché del trattamento del paziente mentre è ricoverato".paziente mentre è ricoverato".Più analiticamente, essa rappresenta l'insieme dei dati Più analiticamente, essa rappresenta l'insieme dei dati relativi al paziente raccolti dal personale sanitario.relativi al paziente raccolti dal personale sanitario.

Essa costituisce pertanto il Essa costituisce pertanto il presupposto indispensabile di presupposto indispensabile di qualsiasi prestazione sanitariaqualsiasi prestazione sanitaria che non presenti carattere di che non presenti carattere di mera episodicità, ma che si svolga secondo requisiti di mera episodicità, ma che si svolga secondo requisiti di continuità e di durata, consentendo la raccolta e la continuità e di durata, consentendo la raccolta e la integrazione dei dati anamnestici, degli elementi obiettivi, integrazione dei dati anamnestici, degli elementi obiettivi, delle informazioni relative al decorso della malattia e di delle informazioni relative al decorso della malattia e di ogni elemento di ordine diagnostico, prognostico e/o ogni elemento di ordine diagnostico, prognostico e/o terapeutico, ordinati cronologicamente.terapeutico, ordinati cronologicamente.

Oltre a una indubbia valenza medico-nosologica ed Oltre a una indubbia valenza medico-nosologica ed epidemiologica, essa ha poi anche un epidemiologica, essa ha poi anche un importante rilievo importante rilievo giuridico giuridico ed amministrativo. ed amministrativo.

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Cenni storiciCenni storici La La storia della cartella clinicastoria della cartella clinica si perde nei tempi e parallelamente alla si perde nei tempi e parallelamente alla

storia della medicina: già nell'età paleolitica, in alcune caverne della storia della medicina: già nell'età paleolitica, in alcune caverne della Spagna, sono stati trovati in alcuni graffiti, tracce emblematiche di Spagna, sono stati trovati in alcuni graffiti, tracce emblematiche di cartelle cliniche, così nell'era delle Piramidi, nel 3000-2000 a.C., ci fu cartelle cliniche, così nell'era delle Piramidi, nel 3000-2000 a.C., ci fu chi si occupò di registrare le sue attività di medico.chi si occupò di registrare le sue attività di medico.

Ai tempi di Ai tempi di IppocrateIppocrate negli Asclepei, templi ospedale, furono trovate negli Asclepei, templi ospedale, furono trovate colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni.colonne scolpite con nomi di pazienti e brevi storie delle loro affezioni.Infatti si dice che fu proprio Ippocrate ad inventare la cartella clinica, Infatti si dice che fu proprio Ippocrate ad inventare la cartella clinica, teorizzando sulla necessità di osservare razionalmente i pazienti teorizzando sulla necessità di osservare razionalmente i pazienti prendendone in considerazione e annotandone l'aspetto e i sintomi: prendendone in considerazione e annotandone l'aspetto e i sintomi: l'esame complessivo deve estendersi anche al passato (l'esame complessivo deve estendersi anche al passato (anámnesisanámnesis, , ricordo), per poter individuare il male (ricordo), per poter individuare il male (diágnosisdiágnosis, conoscenza) e , conoscenza) e ipotizzarne ragionevolmente il decorso (ipotizzarne ragionevolmente il decorso (prógnosisprógnosis, previsione). , previsione).

Nella Roma antica Nella Roma antica GalenoGaleno fondò la sua scuola sulla casistica con fondò la sua scuola sulla casistica con pubblicazioni dei resoconti medici nei pubblicazioni dei resoconti medici nei Romana Acta DiurnaRomana Acta Diurna affissi nel affissi nel foro.foro.

L'uso sistematico di una documentazione clinica sul singolo malato L'uso sistematico di una documentazione clinica sul singolo malato viene fatta risalire a viene fatta risalire a Leonardo BotalloLeonardo Botallo nel secolo decimo sesto. nel secolo decimo sesto.La sistematizzazione dell'utilizzo della cartella clinica nella pratica la La sistematizzazione dell'utilizzo della cartella clinica nella pratica la si deve a si deve a Pierre CabanisPierre Cabanis a fine del 1700. a fine del 1700.

L‘ L‘ obbligo della cartella clinica cartacea in Italia nasce con il obbligo della cartella clinica cartacea in Italia nasce con il decreto legislativo N. 6972 del 1890decreto legislativo N. 6972 del 1890..

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DefinizioneDefinizione

E' un documento, o meglio un insieme di documenti, nei quali E' un documento, o meglio un insieme di documenti, nei quali viene registrato dal medico, ed anche dal personale viene registrato dal medico, ed anche dal personale paramedico, un complesso eterogeneo di informazioni, paramedico, un complesso eterogeneo di informazioni, soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche, sociali, ambientali, soprattutto sanitarie ma anche anagrafiche, sociali, ambientali, giuridiche, ecc., concernenti un determinato paziente giuridiche, ecc., concernenti un determinato paziente ricoverato in ospedale, allo scopo di poterne rilevare ciò che lo ricoverato in ospedale, allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico, nel particolare riguarda in senso diagnostico-terapeutico, nel particolare momento dell'ospedalizzazione, ed in tempi successivi anche momento dell'ospedalizzazione, ed in tempi successivi anche ambulatoriamente, al fine di predisporre gli opportuni interventi ambulatoriamente, al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne usufruire anche per le più varie indagini di medici e poterne usufruire anche per le più varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per natura scientifica, statistica, medico-legale e per l'insegnamento (Gattai, 1992).l'insegnamento (Gattai, 1992).

La cartella clinica, anche denominata cartella nosocomiale, La cartella clinica, anche denominata cartella nosocomiale, scheda clinica, memoriale clinico, cedola cunicolare, clinografia, scheda clinica, memoriale clinico, cedola cunicolare, clinografia, ecc. è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed ecc. è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici ed obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul obiettivi riguardanti il paziente ricoverato, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati delle ricerche ed analisi decorso della malattia, i risultati delle ricerche ed analisi effettuate, quelle sulla terapia praticata ed infine la diagnosi effettuate, quelle sulla terapia praticata ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto il paziente in ospedale (Guzzanti della malattia che ha condotto il paziente in ospedale (Guzzanti e Tripodi, 1998).e Tripodi, 1998).

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DefinizioneDefinizione

La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie La cartella clinica rappresenta una raccolta di notizie riguardante il paziente nei riferimenti anamnestici, obiettivi, riguardante il paziente nei riferimenti anamnestici, obiettivi, terapeutici e dietetici, raccolte dai medici curanti e destinate terapeutici e dietetici, raccolte dai medici curanti e destinate soprattutto alla diagnosi e alla cura; subordinatamente allo soprattutto alla diagnosi e alla cura; subordinatamente allo studio, alla ricerca scientifica e all'insegnamento (Soprana, studio, alla ricerca scientifica e all'insegnamento (Soprana, 1987).1987).

La raccolta di "chi, che cosa, perché, quando e come" del La raccolta di "chi, che cosa, perché, quando e come" del paziente curato durante la ospedalizzazione (American paziente curato durante la ospedalizzazione (American Hospital Medical Record Association).Hospital Medical Record Association).

Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità).(Ministero della Sanità).

L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di L'incartamento o documentazione riguardante la malattia di una persona ricoverata in una clinica o in un ospedale e una persona ricoverata in una clinica o in un ospedale e contenente i dati relativi all'esame clinico, alle ricerche contenente i dati relativi all'esame clinico, alle ricerche diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure diagnostiche espletate, alla diagnosi formulata, alle cure istituite e all'evoluzione della malattia durante il periodo di istituite e all'evoluzione della malattia durante il periodo di degenza (Treccani, 1990). degenza (Treccani, 1990).

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In sintesi:In sintesi:

La cartella clinica è una registrazione dei La cartella clinica è una registrazione dei rilievi clinici, degli indirizzi diagnostici e dei rilievi clinici, degli indirizzi diagnostici e dei dispositivi terapeutici: è una dispositivi terapeutici: è una costante costante certificazionecertificazione di ciò che si rileva e ciò che di ciò che si rileva e ciò che si fasi fa..

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FunzioniFunzioni

La cartella clinica costitusce una La cartella clinica costitusce una documentazione documentazione multidimensionalemultidimensionale in quanto è in quanto è contemporaneamentecontemporaneamente::

documento sanitariodocumento sanitario, il cui contenuto origina dal , il cui contenuto origina dal consenso informato del malato (art. 32 Cost; art 26 CDM consenso informato del malato (art. 32 Cost; art 26 CDM 2006) ed è protetto dal segreto professionale (art. 622 2006) ed è protetto dal segreto professionale (art. 622 c.p.) e dal vincolo del consenso per il trasferimento di c.p.) e dal vincolo del consenso per il trasferimento di informazioni a terzi (art. 34 CDM; Dlg 196/2003 art. 92);informazioni a terzi (art. 34 CDM; Dlg 196/2003 art. 92);

documentazione di dati personali sensibilidocumentazione di dati personali sensibili, tutelata dalla , tutelata dalla normativa sulla riservatezza dei dati personali (legge 31 normativa sulla riservatezza dei dati personali (legge 31 dicembre 1996, n. 675; D.L. 30 luglio 1999, n. 302; Dlg dicembre 1996, n. 675; D.L. 30 luglio 1999, n. 302; Dlg 196/2003): l’acceso è limitato ai soggetti autorizzati; la 196/2003): l’acceso è limitato ai soggetti autorizzati; la custodia durante la degenza è affidata al personale in custodia durante la degenza è affidata al personale in servizio; la conservazione e l’archiviazione richiedono il servizio; la conservazione e l’archiviazione richiedono il rispetto di opportune misure di garanzie;rispetto di opportune misure di garanzie;

atto pubblicoatto pubblico, sottoposto alla relativa normativa, perché , sottoposto alla relativa normativa, perché assolve la funzione di storia autentica e fedele di tutto assolve la funzione di storia autentica e fedele di tutto l’iter sanitario del soggetto relativo ad un determinato l’iter sanitario del soggetto relativo ad un determinato arco di tempo e da essa può derivare l’esercizio di diritti arco di tempo e da essa può derivare l’esercizio di diritti previsti dalla legge (art. 2699 c.c.).previsti dalla legge (art. 2699 c.c.).

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Riferimenti legislativiRiferimenti legislativi R.D. 30 settembre 1938 numero 1631R.D. 30 settembre 1938 numero 1631 Art. 24:Art. 24: “Il primario ha le seguenti attribuzioni: “Il primario ha le seguenti attribuzioni:

e) cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle e) cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta delle cartelle cliniche e dei registri nosologici”.cartelle cliniche e dei registri nosologici”.

Art. 25: “L’aiuto coadiuva il primario nel disimpegno delle sue Art. 25: “L’aiuto coadiuva il primario nel disimpegno delle sue mansioni e lo sostituisce nelle assenze e nelle mansioni a lui deferite mansioni e lo sostituisce nelle assenze e nelle mansioni a lui deferite dal primario”.dal primario”.

D.P. R. 27 marzo 1969 numero 128D.P. R. 27 marzo 1969 numero 128 Art. 5 :“Art. 5 :“Il direttore sanitario… vigila sull’archivio delle cartelle Il direttore sanitario… vigila sull’archivio delle cartelle

cliniche... rilascia agli aventi diritto,in base ai criteri stabiliti cliniche... rilascia agli aventi diritto,in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione,copia delle cartelle cliniche ed ogni altra dall’amministrazione,copia delle cartelle cliniche ed ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale...”certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale...”

Art. 7 : Art. 7 : “Il primario è responsabile della regolare compilazione delle “Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all'archivio centrale.alla consegna all'archivio centrale.L'aiuto collabora direttamente con il primario nell'espletamento dei L'aiuto collabora direttamente con il primario nell'espletamento dei compiti a lui attribuiti.compiti a lui attribuiti.L'aiuto sostituisce il primario in caso di assenza, impedimento”.L'aiuto sostituisce il primario in caso di assenza, impedimento”.

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D.M. 5 agosto 1977 art. 24D.M. 5 agosto 1977 art. 24

Art. 24 (Art. 24 (Cartelle clinicheCartelle cliniche ): “ ): “In ogni casa di cura privata In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi d’entrata, l’anamnesi familiare e personale, diagnosi d’entrata, l’anamnesi familiare e personale, l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la l’esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche, diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche, firmate dal medico curante, dovranno portare un numero firmate dal medico curante, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria.sanitaria.In caso di cessazione dell’attività della casa di cura le In caso di cessazione dell’attività della casa di cura le cartelle cliniche dovranno essere depositate presso l’ufficio cartelle cliniche dovranno essere depositate presso l’ufficio comunale o consorziale di igiene”.comunale o consorziale di igiene”.

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Codice di deontologia medica (2006)Codice di deontologia medica (2006) Art 26 (Cartella clinica): ”Art 26 (Cartella clinica): ”La cartella clinica delle La cartella clinica delle

strutture pubbliche e private deve essere redatta strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni regole della buona pratica clinica e contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle La cartella clinica deve registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di informazioni nonché i termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e chi ne esercita la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del terapeutiche; deve inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare paziente al trattamento dei dati sensibili, con particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale (…)”sperimentale (…)”

Ricordiamo a tal proposito che le Sezioni Unite Civili Ricordiamo a tal proposito che le Sezioni Unite Civili della Cassazione sono pervenute a definire le della Cassazione sono pervenute a definire le norme deontologiche “norme deontologiche “vere e proprie norme vere e proprie norme giuridiche vincolanti nell’ambito dell’ ordinamento giuridiche vincolanti nell’ambito dell’ ordinamento di categoria”.di categoria”.

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Dlg 30 giugno 2003, n. 196Dlg 30 giugno 2003, n. 196 ((CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI)

Art. 92 (Cartelle cliniche) Art. 92 (Cartelle cliniche) 1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e 1. Nei casi in cui organismi sanitari pubblici e privati redigono e

conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina conservano una cartella clinica in conformità alla disciplina applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare applicabile, sono adottati opportuni accorgimenti per assicurare la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al la comprensibilità dei dati e per distinguere i dati relativi al paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi paziente da quelli eventualmente riguardanti altri interessati, ivi comprese informazioni relative a nascituri. comprese informazioni relative a nascituri.

2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della 2. Eventuali richieste di presa visione o di rilascio di copia della cartella e dell'acclusa scheda di dimissione da parte di soggetti cartella e dell'acclusa scheda di dimissione da parte di soggetti diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in diversi dall'interessato possono essere accolte, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: necessità:

a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria ai sensi dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell'articolo 26, comma 4, lettera c), di rango pari a quello dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; inviolabile;

b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai b) di tutelare, in conformità alla disciplina sull'accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero rilevante di rango pari a quella dell'interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile. libertà fondamentale e inviolabile.

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NaturaNatura

Il principale riferimento legislativo attualmente Il principale riferimento legislativo attualmente vigente che tratta della cartella clinica è riconducibile vigente che tratta della cartella clinica è riconducibile al al dpr 27 marzo del 1969, n. 128dpr 27 marzo del 1969, n. 128 che all’ art. 7 recita: che all’ art. 7 recita:

““Il primario è responsabile della regolare compilazione Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all’archivio loro conservazione, fino alla consegna all’archivio centrale (…)”. centrale (…)”.

Tuttavia alla disattenzione del legislatore in campo Tuttavia alla disattenzione del legislatore in campo normativo pone rimedio la giurisprudenza che ha normativo pone rimedio la giurisprudenza che ha trattato abbondantemente l’argomento nei suoi vari trattato abbondantemente l’argomento nei suoi vari risvolti.risvolti.

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Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 Cass. Pen., Sez. V, 27 febbraio 2009 (1)(1)

““Per consolidata giurisprudenza, la cartella clinica, Per consolidata giurisprudenza, la cartella clinica, redatta da un medico di un ospedale pubblico e redatta da un medico di un ospedale pubblico e quale conseguenza di un ricovero, anche di breve quale conseguenza di un ricovero, anche di breve durata, è caratterizzata: a) dalla produttività di durata, è caratterizzata: a) dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica di rilevanza pubblicistica (Cass. Pen. sez. 5(Cass. Pen. sez. 5ª, 9423/1983)ª, 9423/1983); ; b) dalla documentazione di attività compiute dal b) dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficialepubblico ufficiale che ne assume la paternità; c) da che ne assume la paternità; c) da una incontestabile natura di una incontestabile natura di atto pubblicoatto pubblico che ne che ne esplica la natura di diario del decorso della malattia esplica la natura di diario del decorso della malattia e degli altri fatti clinici rilevanti e degli altri fatti clinici rilevanti (Cass. Pen. (Cass. Pen. sez. 5sez. 5ª ª 1098/1997);1098/1997); d) dalla acquisizione del d) dalla acquisizione del carattere di carattere di definitivitàdefinitività in relazione ad ogni singola annotazione, in relazione ad ogni singola annotazione, in quanto il documento esce dalla sfera di in quanto il documento esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata cui la singola annotazione viene registrata (Cass. Pen. (Cass. Pen. sez. 5sez. 5ª, 35167/2005)ª, 35167/2005)”. ”. (cont.)(cont.)

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“ … “ … In particolare la cartella clinica, nella quale i fatti In particolare la cartella clinica, nella quale i fatti devono essere devono essere annotati contestualmente al loro annotati contestualmente al loro verificarsiverificarsi, assicura l’essenziale e tempestivo onere , assicura l’essenziale e tempestivo onere informativo di documentare a chiunque, e informativo di documentare a chiunque, e soprattutto ai sanitari che si succedono nella cura soprattutto ai sanitari che si succedono nella cura del paziente, l’andamento della malattia, i del paziente, l’andamento della malattia, i medicamenti somministrati, le terapie e gli medicamenti somministrati, le terapie e gli interventi praticati, l’esito della cura e la durata interventi praticati, l’esito della cura e la durata della degenza dell’ammalato. Si tratta quindi di un della degenza dell’ammalato. Si tratta quindi di un “servente cartaceo insostituibile” nell’assistenza e “servente cartaceo insostituibile” nell’assistenza e cura sanitaria, il quale prescinde dalla contingente cura sanitaria, il quale prescinde dalla contingente necessità della sua redazione e che si accompagna necessità della sua redazione e che si accompagna ad ogni presenza ospedaliera, in un singolo reparto ad ogni presenza ospedaliera, in un singolo reparto o divisione di cura, indipendentemente dalla o divisione di cura, indipendentemente dalla consistenza cronologica della degenza stessa …” consistenza cronologica della degenza stessa …” (cont.)(cont.)


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“… “… Quanto poi alla relazione che corre tra la stesura Quanto poi alla relazione che corre tra la stesura della cartella clinica ed obblighi sanzionati dall’art. della cartella clinica ed obblighi sanzionati dall’art. 328 c.p. in tema di rifiuto ed omissione di atti 328 c.p. in tema di rifiuto ed omissione di atti d’ufficio, sicuramente la redazione della cartella d’ufficio, sicuramente la redazione della cartella clinica - per le sue connotazioni peculiari - rientra clinica - per le sue connotazioni peculiari - rientra nel novero degli atti di ufficio da compiere per nel novero degli atti di ufficio da compiere per ragioni di “sanità”.ragioni di “sanità”.

Si tratta infatti: a) di atto avente carattere di Si tratta infatti: a) di atto avente carattere di indifferibilità, considerato che la tardiva indifferibilità, considerato che la tardiva annotazione di dati clinici, con la conseguente loro annotazione di dati clinici, con la conseguente loro non conoscenza da parte del medico, non conoscenza da parte del medico, successivamente intervenuto, può rendere successivamente intervenuto, può rendere impraticabili od inefficaci accertamenti strumentali impraticabili od inefficaci accertamenti strumentali e/o terapie; b) di atto doveroso di natura e/o terapie; b) di atto doveroso di natura propriamente sanitaria, o comunque strettamente propriamente sanitaria, o comunque strettamente funzionale alla realizzazione degli obiettivi di funzionale alla realizzazione degli obiettivi di salvaguardia della salute salvaguardia della salute (Cass. Pen., sez. VI, (Cass. Pen., sez. VI, 19039/2006)19039/2006)” ” (cont.)(cont.)

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“… “… In quest’ottica, di funzionali scambi informativi, va In quest’ottica, di funzionali scambi informativi, va quindi affermata la regola che la mera presenza (“ad quindi affermata la regola che la mera presenza (“ad horas”) del paziente, in un ambiente ospedaliero, horas”) del paziente, in un ambiente ospedaliero, che abbia, come nella specie, comportato anche il che abbia, come nella specie, comportato anche il solo apprestamento di cure di mantenimento, in solo apprestamento di cure di mantenimento, in attesa dello spostamento del paziente stesso ad attesa dello spostamento del paziente stesso ad altro nosocomio più attrezzato, impone la redazione altro nosocomio più attrezzato, impone la redazione della cartella clinica. Invero, anche la semplice della cartella clinica. Invero, anche la semplice attestazione dello stato del paziente, nei suoi attestazione dello stato del paziente, nei suoi parametri vitali (al momento della sua “permanenza parametri vitali (al momento della sua “permanenza non momentanea nella struttura ospedaliera per il non momentanea nella struttura ospedaliera per il transito ad altra”), sia pure nella conferma del transito ad altra”), sia pure nella conferma del mantenimento della terapia (che risulta praticata al mantenimento della terapia (che risulta praticata al momento dell’arrivo-accettazione), è evento momento dell’arrivo-accettazione), è evento rilevante per la comprensione del decorso clinico rilevante per la comprensione del decorso clinico della malattia e per le indicazioni sulle successive della malattia e per le indicazioni sulle successive terapie od interventi da praticarsi nel nosocomio di terapie od interventi da praticarsi nel nosocomio di destinazione”.destinazione”.

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Qualifiche giuridicheQualifiche giuridicheAi soli effetti della Ai soli effetti della legge penalelegge penale, ovvero , ovvero

quando si deve rispondere di un reato, il quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti sanitario può assumere tre differenti qualifiche:qualifiche:

- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)

Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, Sono coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale giudiziaria o amministrativa, ovvero quella attività alla quale sono collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ sono collegati i poteri dello Stato o di un Ente pubblico. E’ pubblica la funzione disciplinata da norme di diritti pubblico e pubblica la funzione disciplinata da norme di diritti pubblico e da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla da atti autoritativi, caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della PA o del suo rivolgersi per manifestazione della volontà della PA o del suo rivolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi (mezzo di poteri autoritativi o certificativi (quando alle mansioni quando alle mansioni di carattere diagnostico e terapeutico si accompagna l’esercizio di carattere diagnostico e terapeutico si accompagna l’esercizio di un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal di un’attività autoritativa e certificativa che impegna l’ente dal quale dipendonoquale dipendono).).

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Qualifiche giuridicheQualifiche giuridiche

Ai soli effetti della Ai soli effetti della legge penalelegge penale, ovvero , ovvero quando si deve rispondere di un reato, il quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti sanitario può assumere tre differenti qualifiche:qualifiche:

- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)- Incaricato di pubblico servizio (art. 358 Incaricato di pubblico servizio (art. 358

c.p.)c.p.)Sono coloro i quali prestano un Sono coloro i quali prestano un pubblico serviziopubblico servizio che lo che lo Stato (o altro Ente pubblico) svolge per mezzo di Stato (o altro Ente pubblico) svolge per mezzo di persone incaricate allo persone incaricate allo scopo di soddisfare i bisogni utili scopo di soddisfare i bisogni utili della collettivitàdella collettività ed agevolare i cittadini al ed agevolare i cittadini al conseguimento dei loro scopi leciti e tutelati, di cui lo conseguimento dei loro scopi leciti e tutelati, di cui lo Stato ha assunto la tutela, senza svolgere mansioni che Stato ha assunto la tutela, senza svolgere mansioni che richiedano l’esercizio di poteri autoritativi.richiedano l’esercizio di poteri autoritativi.

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Qualifiche giuridicheQualifiche giuridiche

Ai soli effetti della Ai soli effetti della legge penalelegge penale, ovvero , ovvero quando si deve rispondere di un reato, il quando si deve rispondere di un reato, il sanitario può assumere tre differenti sanitario può assumere tre differenti qualifiche:qualifiche:

- Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)Pubblico Ufficiale (art. 357 c.p.)- Incaricato di pubblico servizio (art. 358 Incaricato di pubblico servizio (art. 358

c.p.)c.p.)- Esercente un servizio di pubblica necessità Esercente un servizio di pubblica necessità

(art. 359 c.p)(art. 359 c.p)Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio Sono i privati che esercitano professioni sanitarie il cui esercizio sia vietato dalla legge senza una speciale abilitazione dello sia vietato dalla legge senza una speciale abilitazione dello Stato, ai quali inoltre il pubblico sia per legge obbligato a valersi. Stato, ai quali inoltre il pubblico sia per legge obbligato a valersi. E’ quindi un’attività socialmente utile che non si riferisce E’ quindi un’attività socialmente utile che non si riferisce direttamente né indirettamente allo Stato.direttamente né indirettamente allo Stato.

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Anche lo specializzando in medicina è pubblico Anche lo specializzando in medicina è pubblico ufficiale: responsabilità per falsificazione ufficiale: responsabilità per falsificazione

di cartella clinicadi cartella clinica Cass. Pen., sez. V, sent. n. 35767/2006Cass. Pen., sez. V, sent. n. 35767/2006““Se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo Se lo specializzando in medicina procede ad un rilievo

sintomatico sul paziente, durante una guardia o una visita, sintomatico sul paziente, durante una guardia o una visita, affidatagli dal primario o dall'aiuto, all'evidenza tale rilievo affidatagli dal primario o dall'aiuto, all'evidenza tale rilievo deve essere inserito nella cartella clinica, e nulla osta che sia deve essere inserito nella cartella clinica, e nulla osta che sia ammesso a farlo di persona.ammesso a farlo di persona.È questa la ragione per cui la falsificazione della cartella È questa la ragione per cui la falsificazione della cartella clinica, della cui redazione può astrattamente disporre per clinica, della cui redazione può astrattamente disporre per quanto gli compete, gli è attribuita ai sensi dell'art. 476 c.p., in quanto gli compete, gli è attribuita ai sensi dell'art. 476 c.p., in quanto quanto la qualifica di pubblico ufficiale è stata correttamente la qualifica di pubblico ufficiale è stata correttamente ritenuta nei suoi confronti”ritenuta nei suoi confronti”..

A tal proposito si ricorda tuttavia che lo A tal proposito si ricorda tuttavia che lo specializzando, essendo un medico in formazione, specializzando, essendo un medico in formazione, non può prescrivere terapie specialistiche ai non può prescrivere terapie specialistiche ai pazienti ospedalizzati e pertanto pazienti ospedalizzati e pertanto non può firmare non può firmare una terapia nella cartella clinicauna terapia nella cartella clinica..

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Art. 2699 c.c. (Atto pubblico)Art. 2699 c.c. (Atto pubblico)““Atto pubblico è il documento redatto, con le Atto pubblico è il documento redatto, con le

richieste formalità, da un notaio o da altro richieste formalità, da un notaio o da altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli fede pubblico ufficiale autorizzato ad attribuirgli fede nel luogo dove l’atto è formato”.nel luogo dove l’atto è formato”.

Art. 2700 c.c. (Efficacia dell’atto pubblico)Art. 2700 c.c. (Efficacia dell’atto pubblico)““L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di L’atto pubblico fa piena prova, fino a querela di

falso, della provenienza del documento dal falso, della provenienza del documento dal pubblico ufficiale che lo ha formato, nonchè delle pubblico ufficiale che lo ha formato, nonchè delle dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il dichiarazioni delle parti e degli altri fatti che il pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza pubblico ufficiale attesta avvenuti in sua presenza o da lui compiuti”.o da lui compiuti”.

Codice Civile, Titolo II – Delle prove,

Sezione I – Dell’atto pubblico

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Quindi:Quindi:

La cartella clinica è un La cartella clinica è un atto pubblico di fede privilegiataatto pubblico di fede privilegiata, , con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso.con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso.

Tuttavia va tenuto presente che: Tuttavia va tenuto presente che:

““L’atto pubblico ai sensi dell’art. 2700 cod. civ., prova fino a L’atto pubblico ai sensi dell’art. 2700 cod. civ., prova fino a querela di falso la provenienza di esso; gli atti compiuti dal querela di falso la provenienza di esso; gli atti compiuti dal pubblico ufficiale e quelli avvenuti alla sua presenza, ma pubblico ufficiale e quelli avvenuti alla sua presenza, ma non non prova la veridicità delle dichiarazioni delle partiprova la veridicità delle dichiarazioni delle parti e quindi non e quindi non preclude l’indagine su circostanze e fatti non acquisiti” (Cass. preclude l’indagine su circostanze e fatti non acquisiti” (Cass. Pen. 672/1998).Pen. 672/1998).

““Le valutazioni, le diagnosi o comunque manifestazioni di Le valutazioni, le diagnosi o comunque manifestazioni di scienza o opinione in essa contenute scienza o opinione in essa contenute non hanno valore non hanno valore probatorio privilegiato rispetto ad altri elementi di provaprobatorio privilegiato rispetto ad altri elementi di prova e, in e, in ogni caso, le attestazioni della cartella clinica, ancorché ogni caso, le attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) fatti) non costituisce prova piena a favore di chi le ha redattenon costituisce prova piena a favore di chi le ha redatte, , in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso” (Cass. Pen. 10695/1999). prova a favore di se stesso” (Cass. Pen. 10695/1999).

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Requisiti formali: compilazioneRequisiti formali: compilazione

CChiarezzahiarezza e accuratezza e accuratezza: : La cartella clinica è un La cartella clinica è un documento ufficiale e deve essere redatto con documento ufficiale e deve essere redatto con grafia chiaragrafia chiara e in e in modomodo intelleggibile intelleggibile..Se la cartella clinica è illeggibile per la grafia di Se la cartella clinica è illeggibile per la grafia di chi l’ha redatta, deve essere trascritta in modo chi l’ha redatta, deve essere trascritta in modo che le informazioni in essa contenute risultino che le informazioni in essa contenute risultino chiare per il paziente: chiare per il paziente: la leggibilità delle la leggibilità delle informazioni è la prima condizione per la loro informazioni è la prima condizione per la loro piena comprensionepiena comprensione

Garante della PrivacyGarante della Privacy (Sulla necessaria intelleggibilità delle cartelle (Sulla necessaria intelleggibilità delle cartelle cliniche):cliniche):

““(…) la leggibilità dei dati comunicati all’interessato è la prima (…) la leggibilità dei dati comunicati all’interessato è la prima condizione necessaria ancorchè non sufficiente per la loro condizione necessaria ancorchè non sufficiente per la loro intelleggibilità. (…). La resistente dovrà pertanto (…) intelleggibilità. (…). La resistente dovrà pertanto (…) rilasciare una trascrizione dattiloscritta o comunque rilasciare una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle informazioni contenute nella cartella comprensibile delle informazioni contenute nella cartella clinica (…)”.clinica (…)”.

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Consigli da seguire nella compilazione di una Cartella clinicaConsigli da seguire nella compilazione di una Cartella clinica 1.1. La cartella clinica è un documento permanente, per cui ogni La cartella clinica è un documento permanente, per cui ogni

registrazione non deve essere cancellata. registrazione non deve essere cancellata. 2.2. Ogni registrazione deve essere annotata in sequenza cronologica. Ogni registrazione deve essere annotata in sequenza cronologica. 3.3. Ricordare che "gli spazi e i tempi vuoti" sono difficilmente Ricordare che "gli spazi e i tempi vuoti" sono difficilmente

giustificabili. giustificabili. 4.4. Le registrazioni devono essere sintetiche, complete e Le registrazioni devono essere sintetiche, complete e

perfettamente leggibili, evitando le generalizzazioni che possono perfettamente leggibili, evitando le generalizzazioni che possono disorientare. disorientare.

5.5. Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche quelli che "non ha". quelli che "non ha".

6.6. Evitare, se possibile, le correzioni; nel caso, tracciare una linea Evitare, se possibile, le correzioni; nel caso, tracciare una linea sulle parole e sulle frasi da correggere, consentendone le sulle parole e sulle frasi da correggere, consentendone le leggibilità, annotare la data e firmare la correzione. leggibilità, annotare la data e firmare la correzione.

7.7. Le omissioni devono essere evitate in qualsiasi modo (il magistrato Le omissioni devono essere evitate in qualsiasi modo (il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia intenzionale). può essere indotto a pensare che l'omissione sia intenzionale).

8.8. Evitare gli acronimi; in casi eccezionali è possibile utilizzarli, ma Evitare gli acronimi; in casi eccezionali è possibile utilizzarli, ma solo qualora universalmente riconosciuti. solo qualora universalmente riconosciuti.

9.9. Inserire nella Cartelle clinica le procedure di acquisizione del Inserire nella Cartelle clinica le procedure di acquisizione del consenso informato, sia quello "generale" (ovvero inerente consenso informato, sia quello "generale" (ovvero inerente l'ammissione alle cure), sia quello "specifico" (ovvero le manovre l'ammissione alle cure), sia quello "specifico" (ovvero le manovre diagnostiche e/o terapeutiche particolari, specialmente quelle diagnostiche e/o terapeutiche particolari, specialmente quelle invasive). invasive).

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10.10. Utile inserire una modulistica autorizzativa da parte Utile inserire una modulistica autorizzativa da parte dell'interessato a quali persone dare informazioni del suo dell'interessato a quali persone dare informazioni del suo stato di salute. stato di salute.

11.11. Annotare le richieste di consulenze specialistiche di medici Annotare le richieste di consulenze specialistiche di medici che non appartengono al reparto nonché le risultanze. che non appartengono al reparto nonché le risultanze.

12.12. Registrare il più precocemente possibile e comunque Registrare il più precocemente possibile e comunque entro le 24 ore gli ordini impartiti telefonicamente, o entro le 24 ore gli ordini impartiti telefonicamente, o comunque verbalmente, al personale infermieristico (che comunque verbalmente, al personale infermieristico (che deve in ogni caso ripetere l'ordine prima di eseguirlo). deve in ogni caso ripetere l'ordine prima di eseguirlo).

13.13. Segnare l'eventuale dissenso a procedimenti diagnostici e Segnare l'eventuale dissenso a procedimenti diagnostici e rifiuti alle cure da parte del paziente. rifiuti alle cure da parte del paziente.

14.14. Segnalare la eventuale mancata collaborazione del Segnalare la eventuale mancata collaborazione del paziente. paziente.

15.15. Segnalare reclami o conflitti, col paziente e/o coi parenti Segnalare reclami o conflitti, col paziente e/o coi parenti virgolettando le frasi senza alcun commento. virgolettando le frasi senza alcun commento.

16.16. Ponderare le parole che si scrivono evitando le opinioni Ponderare le parole che si scrivono evitando le opinioni personali. personali.

17.17. Evitare commenti sull'operato dei Colleghi. Evitare commenti sull'operato dei Colleghi. 18.18. Evitare di scrivere tutto ciò che è estraneo alle procedure Evitare di scrivere tutto ciò che è estraneo alle procedure

diagnostiche e alla cure erogate. diagnostiche e alla cure erogate.

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Anomalie di più frequente osservazione nelle Anomalie di più frequente osservazione nelle

cartelle clinichecartelle cliniche 1.1. SCARSA LEGGIBILITASCARSA LEGGIBILITA' - La ricostruzione del caso clinico può essere ' - La ricostruzione del caso clinico può essere

problematica, fino a creare difficoltà ad una eventuale strategia difensiva. problematica, fino a creare difficoltà ad una eventuale strategia difensiva. 2.2. ABBREVIAZIONI IMPROPRIEABBREVIAZIONI IMPROPRIE - E' possibile indurre errori di interpretazione. - E' possibile indurre errori di interpretazione.

Sono da proscrivere. Sono da proscrivere. 3.3. ACRONIMIACRONIMI - E' possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti. E' - E' possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti. E'

preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica. preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica. 4.4. OMISSIONIOMISSIONI - Il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia - Il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia

intenzionale.intenzionale.5.5. GENERALIZZAZIONIGENERALIZZAZIONI - Possono disorientare. E' opportuno usare frasi chiare e - Possono disorientare. E' opportuno usare frasi chiare e

significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per la attualità significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per la attualità anamnestica. anamnestica.

6.6. FRASI POSITIVE/NEGATIVEFRASI POSITIVE/NEGATIVE - Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è - Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche quelli che "non ha". quelli che "non ha".

7.7. ANNOTAZIONI POSTUMEANNOTAZIONI POSTUME - E' necessario trascrivere immediatamente gli - E' necessario trascrivere immediatamente gli eventi, soprattutto i più rilevanti, in modo da poterne precisare correttamente eventi, soprattutto i più rilevanti, in modo da poterne precisare correttamente l'epoca. l'epoca.

8.8. CORREZIONI IMPROPRIECORREZIONI IMPROPRIE - La correzione deve essere chiaramente visibile, - La correzione deve essere chiaramente visibile, onde evitare di indurre al magistrato ipotesi di "falso materiale", ma anche onde evitare di indurre al magistrato ipotesi di "falso materiale", ma anche ipotesi di deliberata contraffazione degli eventi ("falso ideologico"). ipotesi di deliberata contraffazione degli eventi ("falso ideologico").

9.9. OPINIONI PERSONALIOPINIONI PERSONALI - Sono da evitare, soprattutto quando emergono - Sono da evitare, soprattutto quando emergono contrasti con il paziente o coi parenti, annotare eventuali frasi "tra virgolette", contrasti con il paziente o coi parenti, annotare eventuali frasi "tra virgolette", senza alcun commento. senza alcun commento.

10.10. INSINUAZIONI INOPPORTUNEINSINUAZIONI INOPPORTUNE - E' da proscrivere qualsiasi insinuazione su - E' da proscrivere qualsiasi insinuazione su procedure cliniche eseguite da Colleghi, che possa essere lesiva della procedure cliniche eseguite da Colleghi, che possa essere lesiva della professionalità altrui. professionalità altrui.

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La cartella clinica nella sua totalità (informazioni La cartella clinica nella sua totalità (informazioni e documenti riportati) deve rispondere ai criteri e documenti riportati) deve rispondere ai criteri didi::

VVeridicitàeridicità : Poiché la cartella clinica è il diario del : Poiché la cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, i fatti debbono essere annotati rilevanti, i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi.contestualmente al loro verificarsi.

TempestivitàTempestività: Il ritardo nella compilazione o la : Il ritardo nella compilazione o la mancata compilazione possono costituire mancata compilazione possono costituire l'elemento materiale del reato di omissione di atti l'elemento materiale del reato di omissione di atti d'ufficio, sanzionato dall' art. 328c.p.d'ufficio, sanzionato dall' art. 328c.p.In particolare, l‘ In particolare, l‘ annotazione postumaannotazione postuma di un fatto di un fatto clinico rilevante violerebbe l'obbligo di clinico rilevante violerebbe l'obbligo di contestualità della compilazione contestualità della compilazione (Cassazione (Cassazione 9623/1983 e Cassazione 227/1990)9623/1983 e Cassazione 227/1990). .

Requisiti di contenutoRequisiti di contenuto

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La cartella clinica è il diario del decorso della La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti; malattia e di altri fatti clinici rilevanti; i fatti i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsiverificarsi, in modo , in modo intelleggibileintelleggibile. .

Le annotazioni debbono avvenire nel ragionevole Le annotazioni debbono avvenire nel ragionevole tempo della contestualitàtempo della contestualità ed essere ed essere consequenzialiconsequenziali..

Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivoautonomo valore documentale definitivo che si che si realizza nel momento stesso in cui vengono realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorché complesso documento, costituisce falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore, in attesa di disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria.trasmissione alla Direzione sanitaria.

Per i giudici di Cassazione (sent. 22694/2005) Per i giudici di Cassazione (sent. 22694/2005) ""la cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di la cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di

diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicché i fatti devono essere annotati sicché i fatti devono essere annotati conformemente al loro conformemente al loro verificarsiverificarsi".".

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Un Un ritardo nella compilazioneritardo nella compilazione oppure la oppure la mancata compilazione mancata compilazione della cartella clinicadella cartella clinica si può configurare come una omissione di si può configurare come una omissione di atti di ufficioatti di ufficio ( (art.328art.328 cp cp), mentre una sua ), mentre una sua compilazione non compilazione non veritieraveritiera come come falso ideologicofalso ideologico ( (art. 479art. 479 cp cp) e una sua ) e una sua correzione postumacorrezione postuma come un come un falso materialefalso materiale (artt. (artt. 476476 - - 493493).).

Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsitàcomplesso documento, costituisce falsità, ancorché il , ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria. autore, in attesa di trasmissione alla Direzione sanitaria.

Le Le modifiche e le aggiunte, anche se fatte per ristabilire la modifiche e le aggiunte, anche se fatte per ristabilire la verità, integrano un falso punibileverità, integrano un falso punibile perché violano le garanzie perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici. Eventuali adattamenti di certezza accordate agli atti pubblici. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi debbono essere evidenziati come tali.o completamenti tardivi debbono essere evidenziati come tali.

Ricordiamo che è punibile il Ricordiamo che è punibile il falso in atto pubblico informaticofalso in atto pubblico informatico ( (art.491/bisart.491/bis cp cp) e che il falso materiale e il falso ideologico sono ) e che il falso materiale e il falso ideologico sono ravvisabili anche quando la falsificazione, ad opera di un ravvisabili anche quando la falsificazione, ad opera di un pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, avviene a pubblico ufficiale o incaricato di pubblico servizio, avviene a mezzo di supporto informatico mezzo di supporto informatico (Cass. Pen., sent. 20723/2003).(Cass. Pen., sent. 20723/2003).

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Cass. Pen., sez. V, sent 48086/2004Cass. Pen., sez. V, sent 48086/2004

““La sostituzione della cartella clinica originaria con La sostituzione della cartella clinica originaria con altra, fatta depositare presso la struttura ospedaliera altra, fatta depositare presso la struttura ospedaliera e destinata a fungere da originale “in vece” di quella e destinata a fungere da originale “in vece” di quella già assoggettata a cancellazioni ed addizioni, ha già assoggettata a cancellazioni ed addizioni, ha sicuramente integrato un fatto di sicuramente integrato un fatto di falso falso documentaledocumentale, facendosi apparire per tal via formato , facendosi apparire per tal via formato un unico atto rappresentativo di una diversa realtà un unico atto rappresentativo di una diversa realtà (…). Il (…). Il carattere di definitività della cartella clinica carattere di definitività della cartella clinica per ogni annotazione dei fatti clinici rilevati per ogni annotazione dei fatti clinici rilevati contestualmente al loro verificarsicontestualmente al loro verificarsi (Cass., sez. 5, (Cass., sez. 5, 26.11.1997 n. 1098; Cass., sez. 5, 8.12.1990 n. 26.11.1997 n. 1098; Cass., sez. 5, 8.12.1990 n. 6394), non tollerava, pertanto, una volta compilata e 6394), non tollerava, pertanto, una volta compilata e sottoscritta (come nella fattispecie), modifiche, sottoscritta (come nella fattispecie), modifiche, aggiunte, alterazioni, cancellazioni, indipendenti aggiunte, alterazioni, cancellazioni, indipendenti dall’effettiva intenzione dell’agente”.dall’effettiva intenzione dell’agente”.

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Cass. Pen., sez. V, sent. 18423/2005Cass. Pen., sez. V, sent. 18423/2005““La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il La cartella clinica, della cui regolare compilazione è responsabile il

primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri primario, adempie alla funzione di diario della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire fatti clinici rilevanti, la cui annotazione deve quindi avvenire contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla contestualmente al loro verificarsi, uscendo al tempo stesso dalla disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di disponibilità del suo autore ed acquistando carattere di definitività, per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, definitività, per cui tutte le successive modifiche, aggiunte, alterazioni e cancellazioni, integrano falsità in atto pubblico”.alterazioni e cancellazioni, integrano falsità in atto pubblico”.

Le Le annotazioniannotazioni vengono quindi qualificate come vengono quindi qualificate come atti atti pubblicipubblici in considerazione della loro formazione; il in considerazione della loro formazione; il fatto che si perfezionano immediatamente nel fatto che si perfezionano immediatamente nel momento in cui vengono inserite nella cartella clinica, momento in cui vengono inserite nella cartella clinica, ne determina una immodificabilità delle stesse.ne determina una immodificabilità delle stesse.

Tuttavia se vi è una dimenticanza da parte di un Tuttavia se vi è una dimenticanza da parte di un medico o di un infermiere, di poco conto, (es. non medico o di un infermiere, di poco conto, (es. non aver segnalato la T° corporea del pz.), in questo caso aver segnalato la T° corporea del pz.), in questo caso il fatto di poter integrare successivamente il il fatto di poter integrare successivamente il documento appare una operazione legittima e che documento appare una operazione legittima e che determina una maggior completezza del documento determina una maggior completezza del documento stesso.stesso.

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Va precisato infatti che una Va precisato infatti che una semplice semplice correzione che non alteri il documentocorrezione che non alteri il documento nonnon integra il reato di cui all’art. 476 c.p..integra il reato di cui all’art. 476 c.p..

In tal senso la Cassazione recita:In tal senso la Cassazione recita:

““Non costituisce falsità in atto pubblico la Non costituisce falsità in atto pubblico la correzione, ad opera dell’autore dell’atto correzione, ad opera dell’autore dell’atto medesimo, pur dopo che questo sia stato medesimo, pur dopo che questo sia stato definitivamente formato, di semplici ed definitivamente formato, di semplici ed evidenti errori materiali, la cui eliminazione evidenti errori materiali, la cui eliminazione lasci intatto il vero ed originario significato lasci intatto il vero ed originario significato rappresentativo del documento” rappresentativo del documento” (Cass. Pen., (Cass. Pen., sez. V, sent. 23327/2004).sez. V, sent. 23327/2004).

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Cass. Pen., sez. V, sent. 41394/2008Cass. Pen., sez. V, sent. 41394/2008

““La norma penale stabilisce che il pubblico ufficiale, La norma penale stabilisce che il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l’atto è attesta falsamente fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità, soggiace alla pena destinato a provare la verità, soggiace alla pena della reclusione nei termini stabiliti dall’art. 476 della reclusione nei termini stabiliti dall’art. 476 codice penale”.codice penale”.

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““Il delitto di Il delitto di falso materiale in atto pubblicofalso materiale in atto pubblico è punito a è punito a titolo di dolo generico, ma è pur sempre necessaria la titolo di dolo generico, ma è pur sempre necessaria la consapevolezza e la volontà della consapevolezza e la volontà della immutatio veriimmutatio veri, , essendo sufficiente per la configurabilità essendo sufficiente per la configurabilità dell’elemento soggettivo la sola coscienza e volontà dell’elemento soggettivo la sola coscienza e volontà della alterazione del vero, indipendentemente dallo della alterazione del vero, indipendentemente dallo scopo che l’agente si sia proposto e senza che sia scopo che l’agente si sia proposto e senza che sia necessario che il nocumento rientri nella necessario che il nocumento rientri nella rappresentazione dell’agente. (…). rappresentazione dell’agente. (…).

Il primario omettendo di controllare il rispetto di tutte Il primario omettendo di controllare il rispetto di tutte le formalità richieste per la correzione dell’atto le formalità richieste per la correzione dell’atto pubblico e cioè la data e la firma in calce pubblico e cioè la data e la firma in calce dell’avvenuta correzione, realizzava un dell’avvenuta correzione, realizzava un comportamento connotato da leggerezza e comportamento connotato da leggerezza e negligenza (…)”.negligenza (…)”.

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““Integra il delitto di Integra il delitto di falsità materialefalsità materiale commessa dal commessa dal pubblico ufficiale in atto pubblico la falsificazione pubblico ufficiale in atto pubblico la falsificazione dei “reports di stampa” -contenenti esami dei “reports di stampa” -contenenti esami emocromocitometrici a corredo della emocromocitometrici a corredo della documentazione clinica- mediante aggiunta a documentazione clinica- mediante aggiunta a penna dei valori dei parametri della coagulazione penna dei valori dei parametri della coagulazione allo scopo di farli apparire come eseguiti e repertati allo scopo di farli apparire come eseguiti e repertati nei giorni ivi indicati nonché delle schede cartonate nei giorni ivi indicati nonché delle schede cartonate sui prelievi, considerato che sui prelievi, considerato che essi sono atti pubbliciessi sono atti pubblici giacché, ancorché atti interni alla struttura giacché, ancorché atti interni alla struttura ospedaliera, sono destinati a provare le indagini di ospedaliera, sono destinati a provare le indagini di laboratorio svolte dagli operatori sanitari pubblici ed laboratorio svolte dagli operatori sanitari pubblici ed i relativi risultati e a documentare il decorso della i relativi risultati e a documentare il decorso della malattia del paziente ad integrazione e corredo malattia del paziente ad integrazione e corredo della cartella clinica”.della cartella clinica”.

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Furto di identità: Furto di identità: la sostituzione di persona la sostituzione di persona in esami di laboratorioin esami di laboratorio

Si parla di Si parla di furto di identitàfurto di identità, in ambito sanitario, , in ambito sanitario, quando qualcuno utilizza il nome di un’altra quando qualcuno utilizza il nome di un’altra persona, senza che questa ne sia a conoscenza e persona, senza che questa ne sia a conoscenza e pertanto senza il suo consenso per ottenere pertanto senza il suo consenso per ottenere prestazioni sanitarie o altri benefici.prestazioni sanitarie o altri benefici.

Secondo il nostro ordinamento giuridico tale Secondo il nostro ordinamento giuridico tale evenienza incorre nel reato ex art. 494 c.p. evenienza incorre nel reato ex art. 494 c.p. (Sostituzione di persona).(Sostituzione di persona).

Si ravvisa anche il reato di truffa (art. 640 c.p.) ai Si ravvisa anche il reato di truffa (art. 640 c.p.) ai danni della pubblica amministrazione (evasione di danni della pubblica amministrazione (evasione di ticket o di pagamento per intero di una ticket o di pagamento per intero di una prestazione; danno da accertamenti non utili o prestazione; danno da accertamenti non utili o non appropriati, etc.).non appropriati, etc.).

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Furto di identità: Furto di identità: la sostituzione di persona la sostituzione di persona in esami di laboratorioin esami di laboratorio

Si profila inoltre una Si profila inoltre una falsificazione di attifalsificazione di atti riconducibile, in rapporto alla peculiarità del caso a:riconducibile, in rapporto alla peculiarità del caso a:

- Art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal - Art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici);pubblico ufficiale in atti pubblici);

- Art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal - Art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici);pubblico ufficiale in atti pubblici);

- Art. 482 c.p. (Falsità materiale commessa dal - Art. 482 c.p. (Falsità materiale commessa dal privato);privato);

- Art. 487 c.p. (Falsità in foglio firmato in bianco. Atto - Art. 487 c.p. (Falsità in foglio firmato in bianco. Atto pubblico);pubblico);

- Art. 491 bis c.p. (Documenti informatici);- Art. 491 bis c.p. (Documenti informatici);- Art. 493 c.p. (Falsità commesse da pubblici impiegati - Art. 493 c.p. (Falsità commesse da pubblici impiegati

incaricati di un servizio pubblico).incaricati di un servizio pubblico).

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Furto di identità: Furto di identità: la sostituzione di persona in la sostituzione di persona in esami di laboratorioesami di laboratorio

Inoltre essendo la Inoltre essendo la prescrizioneprescrizione un atto medico un atto medico, a , a differenza della differenza della richiesta di prestazione sanitariarichiesta di prestazione sanitaria che consiste nel dar seguito all’ordine medico di che consiste nel dar seguito all’ordine medico di eseguire un trattamento (es. prenotazione esame), eseguire un trattamento (es. prenotazione esame), una richiesta di esami in assenza di una relativa una richiesta di esami in assenza di una relativa prescrizione compiuta da un soggetto non medico prescrizione compiuta da un soggetto non medico integra il reato di cui all’art. 348 c.p. (Abusivo integra il reato di cui all’art. 348 c.p. (Abusivo esercizio di una professione).esercizio di una professione).

Qualora il furto di identità determinasse un’offesa Qualora il furto di identità determinasse un’offesa del bene salute dell’assistito, il responsabile dovrà del bene salute dell’assistito, il responsabile dovrà rispondere del rispondere del reato di lesione personale reato di lesione personale (art. 582 (art. 582 c.p.)c.p.) o, qualora si determinasse l’ o, qualora si determinasse l’exitusexitus, di , di omicidio omicidio (art 575 cp.).(art 575 cp.).

Poiché si presuppone che l’agente abbia Poiché si presuppone che l’agente abbia consapevolezza delle conseguenze negative che consapevolezza delle conseguenze negative che potrebbero prodursi sul paziente, l’accettazione del potrebbero prodursi sul paziente, l’accettazione del rischio può portare a scorgere gli estremi del rischio può portare a scorgere gli estremi del dolo dolo eventualeeventuale, con la conseguenza di un’addebito di , con la conseguenza di un’addebito di lesioni personali, o nella peggiore delle evenienze lesioni personali, o nella peggiore delle evenienze di omicidio, di omicidio, non a titolo colposo bensì doloso.non a titolo colposo bensì doloso.

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Furto di identità: Furto di identità: la sostituzione di persona in la sostituzione di persona in esami di laboratorioesami di laboratorio

Inoltre il paziente potrebbe avere anche un Inoltre il paziente potrebbe avere anche un danno danno all’immagineall’immagine, in conseguenza della circolazione di , in conseguenza della circolazione di dati sanitari falsi.dati sanitari falsi.

La pubblica amministrazione dovrebbe dar corso La pubblica amministrazione dovrebbe dar corso a a procedimento disciplinareprocedimento disciplinare, autonomo rispetto a , autonomo rispetto a quello penale, seppure condizionato dalle quello penale, seppure condizionato dalle risultanze di quest’ultimo.risultanze di quest’ultimo.

L’appartenenza a una categoria con obbligo di L’appartenenza a una categoria con obbligo di iscrizione a un albo professionale renderebbe il iscrizione a un albo professionale renderebbe il soggetto agente passibile di un ulteriore giudizio, soggetto agente passibile di un ulteriore giudizio, da parte del consiglio direttivo dell’ordine o da parte del consiglio direttivo dell’ordine o collegio di competenza secondo le specifiche collegio di competenza secondo le specifiche regole che presiedono al procedimento regole che presiedono al procedimento disciplinare in tale ambito.disciplinare in tale ambito.

Ricordiamo che gli illeciti sovra menzionati sono Ricordiamo che gli illeciti sovra menzionati sono perseguibili d’ufficio, pertanto il perseguibili d’ufficio, pertanto il pubblico ufficiale pubblico ufficiale che ne avesse contezza avrebbe il dovere di che ne avesse contezza avrebbe il dovere di procedere a denunzia all’autorità giudiziariaprocedere a denunzia all’autorità giudiziaria..

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Cass. Pen., Sez. V, sent. del 27 febbraio Cass. Pen., Sez. V, sent. del 27 febbraio 20092009

““La condotta del primario ospedaliero che La condotta del primario ospedaliero che ometta di redigere la cartella clinica relativa ometta di redigere la cartella clinica relativa ad un paziente temporaneamente sottoposto ad un paziente temporaneamente sottoposto a cure di mantenimento ed in attesa di a cure di mantenimento ed in attesa di trasferimento ad altra, più attrezzata, trasferimento ad altra, più attrezzata, struttura ospedaliera, trattandosi di un atto struttura ospedaliera, trattandosi di un atto di ufficio da compiere senza ritardo per di ufficio da compiere senza ritardo per ragioni di sanità, integra il reato di cui all’art. ragioni di sanità, integra il reato di cui all’art. 328, comma primo, cod. penale”.328, comma primo, cod. penale”.

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Pertanto:Pertanto:

1.1. un ritardo nella compilazione della cartella un ritardo nella compilazione della cartella clinica, che non sia una semplice correzione clinica, che non sia una semplice correzione di errore materiale, costituisce un’ di errore materiale, costituisce un’ omissione di atti d’ufficioomissione di atti d’ufficio (ex art. 328 c.p.); (ex art. 328 c.p.);

2.2. una sua compilazione non veritiera si una sua compilazione non veritiera si configura come configura come falso ideologicofalso ideologico (ex art. 479 (ex art. 479 c.p.);c.p.);

3.3. mentre una correzione postuma integra il mentre una correzione postuma integra il reato di reato di falso materialefalso materiale (ex art. 476-493 (ex art. 476-493 c.p.).c.p.).

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CompletezzaCompletezza: La cartella clinica viene aperta al : La cartella clinica viene aperta al momento della accettazione della persona assistita e momento della accettazione della persona assistita e va chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua va chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua parte senza correzioni o aggiunte postume. Eventuali parte senza correzioni o aggiunte postume. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi debbono essere adattamenti o completamenti tardivi debbono essere evidenziati come tali. Nella cartella clinica vanno evidenziati come tali. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie ricomprese tutte le documentazioni sanitarie prodotte durante il ricovero (sia ordinario che prodotte durante il ricovero (sia ordinario che diurno). Tale documento deve essere costituito da diurno). Tale documento deve essere costituito da originali. originali.

La La imperfetta compilazione della cartella clinicaimperfetta compilazione della cartella clinica (la (la cui corretta compilazione compete al sanitario) non cui corretta compilazione compete al sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre utili elementi di valutazione della possono trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico. Se il documento clinico è condotta del medico. Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse presunzioni incompleto possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova (Cass., sent. logiche come fonti di prova (Cass., sent. 11316/2003). Il mancato inserimento nella cartella 11316/2003). Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate circostanze o fatti di una certa clinica di determinate circostanze o fatti di una certa rilevanza può risultare ostativa alla difesa del rilevanza può risultare ostativa alla difesa del medico.medico.

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La cartella clinica deve essere compilata in modo La cartella clinica deve essere compilata in modo corretto e corretto e completocompleto. Nei giudizi civili per responsabilità professionale del . Nei giudizi civili per responsabilità professionale del medico le documentazioni riportate dal momento medico le documentazioni riportate dal momento dell’accettazione fino a quello della dimissione dalla struttura dell’accettazione fino a quello della dimissione dalla struttura sanitaria hanno valore probatorio: da un lato costituiscono una sanitaria hanno valore probatorio: da un lato costituiscono una garanzia per la tutela e la salvaguardia dei diritti del paziente garanzia per la tutela e la salvaguardia dei diritti del paziente che non può essere danneggiato da una non corretta stesura e che non può essere danneggiato da una non corretta stesura e compilazione, dall’altro, essendo atti pubblici, se redatti in modo compilazione, dall’altro, essendo atti pubblici, se redatti in modo completo e contestuale alla effettuazione dell’attività, possono completo e contestuale alla effettuazione dell’attività, possono costituire una difesa dei diritti del medico. costituire una difesa dei diritti del medico.

La La carente compilazione della cartella clinica può portare alla carente compilazione della cartella clinica può portare alla presunzione di colpapresunzione di colpa a carico del medico a carico del medico (Cass., sent. (Cass., sent. 11316/2003). Infatti la carente compilazione della cartella 11316/2003). Infatti la carente compilazione della cartella clinica o di certificati annessi non può andare a pregiudizio del clinica o di certificati annessi non può andare a pregiudizio del paziente. paziente.

Pertanto nel caso in cui dalla cartella clinica non sia possibile Pertanto nel caso in cui dalla cartella clinica non sia possibile trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico, il trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico, il giudice in caso di vertenza può fare ricorso a presunzioni giudice in caso di vertenza può fare ricorso a presunzioni logiche come fonti di logiche come fonti di prova. prova.

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Cass. Civ., sez. III, sent. 20101/2009Cass. Civ., sez. III, sent. 20101/2009

““Il medico ha l’obbligo di controllare la Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e completezza e l’esattezza del contenutol’esattezza del contenuto delle cartelle cliniche, delle cartelle cliniche, venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo altrimenti meno ad un proprio dovere e venendo a configurarsi un difetto di diligenza (ai venendo a configurarsi un difetto di diligenza (ai sensi dell’art. 1176 c.c. comma 2) nonché un sensi dell’art. 1176 c.c. comma 2) nonché un inesatto adempimento della sua corrispondente inesatto adempimento della sua corrispondente prestazione medica.prestazione medica.

La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale La difettosa tenuta della cartella clinica, se non vale ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra ad escludere la sussistenza del nesso eziologico tra la condotta colposa dei medici, in relazione alla la condotta colposa dei medici, in relazione alla patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata patologia accertata, ed il danno, ove risulti provata la idoneità di tale condotta a provocarlo, la idoneità di tale condotta a provocarlo, consente consente anzi il ricorso alle presunzionianzi il ricorso alle presunzioni”.”.

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Cass. Civ., Sez. III, sent. 20954/2009Cass. Civ., Sez. III, sent. 20954/2009

“ “ (…) stante la (…) stante la natura contrattualenatura contrattuale della responsabilità della della responsabilità della struttura ospedaliera e la conseguente applicabilità della struttura ospedaliera e la conseguente applicabilità della regola posta dall’art. 1218 c.c., secondo la quale il creditore regola posta dall’art. 1218 c.c., secondo la quale il creditore che alleghi l’inadempimento deve provare solo la che alleghi l’inadempimento deve provare solo la sussistenza di nesso causale fra questo ed il danno, mentre sussistenza di nesso causale fra questo ed il danno, mentre compete al creditore offrire la prova della non imputabilità compete al creditore offrire la prova della non imputabilità della sua causa: dunque, dell’assenza della colpa.della sua causa: dunque, dell’assenza della colpa.

La quale -è il caso di chiarire ancora una volta- va valutata La quale -è il caso di chiarire ancora una volta- va valutata in relazione all’affidamento del paziente nella diligenza del in relazione all’affidamento del paziente nella diligenza del debitore della prestazione sanitaria, nella specie debitore della prestazione sanitaria, nella specie caratterizzata dalla somministrazione di un farmaco di caratterizzata dalla somministrazione di un farmaco di risaputa ototossicità, sicché più ancora che all’avvenuta risaputa ototossicità, sicché più ancora che all’avvenuta denuncia dei propri malesseri da parte della paziente denuncia dei propri malesseri da parte della paziente avrebbe dovuto aversi riguardo all’avvenuto interpello della avrebbe dovuto aversi riguardo all’avvenuto interpello della stessa sull’assenza di sintomi collaterali, stessa sull’assenza di sintomi collaterali, neppure esso neppure esso annotato nella cartella clinicaannotato nella cartella clinica, costituente documento la cui , costituente documento la cui formazione rientra pur sempre nella totale disponibilità di formazione rientra pur sempre nella totale disponibilità di una sola della parte del rapporto obbligatorio e una sola della parte del rapporto obbligatorio e le cui le cui eventuali carenze non possono in alcun modo ridondare a eventuali carenze non possono in alcun modo ridondare a carico del pazientecarico del paziente, come reiteramente affermato da questa , come reiteramente affermato da questa Corte”.Corte”.

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““(…) le omissioni imputabili al medico nella (…) le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano redazione della cartella clinica rilevano sia come sia come figura sintomatica di inesatto adempimentofigura sintomatica di inesatto adempimento, per , per difetto di diligenza, in relazione alla previsione difetto di diligenza, in relazione alla previsione generale contenuta nell’art. 1176 cod. civ., generale contenuta nell’art. 1176 cod. civ., comma 2, comma 2, sia come nesso di causalità presuntosia come nesso di causalità presunto, , posto che l’imperfetta compilazione della stessa posto che l’imperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria”.prestazione sanitaria”.

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Cass. Civ., sez. lav., sent. 6218/2009Cass. Civ., sez. lav., sent. 6218/2009

““Il medico ha l’obbligo di controllare la Il medico ha l’obbligo di controllare la completezza e completezza e l’esattezza del contenutol’esattezza del contenuto della cartella clinica, della cartella clinica, cosicché l’inottemperanza a tale obbligo configura cosicché l’inottemperanza a tale obbligo configura difetto di diligenza nell’adempimento della difetto di diligenza nell’adempimento della prestazione lavorativa; tale comportamento prestazione lavorativa; tale comportamento inadempiente è inoltre da qualificarsi come di inadempiente è inoltre da qualificarsi come di particolare gravità, avuto riguardo alla rilevante particolare gravità, avuto riguardo alla rilevante funzione che la cartella clinica assume, in primo funzione che la cartella clinica assume, in primo luogo, sotto il profilo sanitario, nei confronti del luogo, sotto il profilo sanitario, nei confronti del paziente, ma anche, indirettamente, nei confronti paziente, ma anche, indirettamente, nei confronti della struttura sanitaria a cui il paziente stesso è della struttura sanitaria a cui il paziente stesso è affidato.affidato.

Ne consegue che, in linea generale, la Ne consegue che, in linea generale, la violazione violazione del suddetto obbligo è da ritenersi idonea a del suddetto obbligo è da ritenersi idonea a determinare la irrimediabile lesione dell’elemento determinare la irrimediabile lesione dell’elemento fiduciario e il conseguente recesso datoriale”.fiduciario e il conseguente recesso datoriale”.

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Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate circostanze o fatti di una certa rilevanza può configurarsi circostanze o fatti di una certa rilevanza può configurarsi come una "omissione di atti di ufficio" come una "omissione di atti di ufficio" (articolo 328 c.p.).(articolo 328 c.p.).

La giurisprudenza (sentenza 31 marzo 2003 del tribunale di La giurisprudenza (sentenza 31 marzo 2003 del tribunale di Messina sezione II) ha indicato l'omissione di un dato che Messina sezione II) ha indicato l'omissione di un dato che l'atto pubblico sarebbe obbligato a contenere oppure l'atto pubblico sarebbe obbligato a contenere oppure l'omessa indicazione di una circostanza se questa doveva l'omessa indicazione di una circostanza se questa doveva essere indicata nell'atto, come "falso per omissione". essere indicata nell'atto, come "falso per omissione".

Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al paziente sono tenuti parimenti alla corretta compilazione, paziente sono tenuti parimenti alla corretta compilazione, per quanto di propria competenza, della cartella clinica.per quanto di propria competenza, della cartella clinica.Anche nel caso di Anche nel caso di medico interpellato per un consultomedico interpellato per un consulto esiste esiste l'obbligo alla redazione della stessa o, comunque, al l'obbligo alla redazione della stessa o, comunque, al controllo della completezza e del contenuto.controllo della completezza e del contenuto.

Infatti nella valutazione dell'esattezza della prestazione Infatti nella valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla corretta ed medica valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono essere redazione della stessa cartella clinica possono essere rilevanti ai fini del nesso eziologico presunto (Tribunale di rilevanti ai fini del nesso eziologico presunto (Tribunale di Genova sentenza pronunciata il 24 settembre 2005). Genova sentenza pronunciata il 24 settembre 2005).

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Tribunale di Genova, sent. del 23/12/2005Tribunale di Genova, sent. del 23/12/2005

““Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività Le attestazioni contenute in cartella clinica relative alle attività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in espletate nel corso di una terapia o di un intervento, in quanto esplicazione del potere certificativo e della natura quanto esplicazione del potere certificativo e della natura pubblica dell’attività sanitaria hanno valore di atto pubblico e, pubblica dell’attività sanitaria hanno valore di atto pubblico e, come tali, fanno piena prova fino a querela di falso della come tali, fanno piena prova fino a querela di falso della provenienza della cartella e di tutta l’attività in essa provenienza della cartella e di tutta l’attività in essa menzionata.menzionata.

Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al paziente sono tenuti parimenti alla corretta compilazione, per paziente sono tenuti parimenti alla corretta compilazione, per quanto di propria competenza, della cartella clinica; anche quanto di propria competenza, della cartella clinica; anche nel caso di sanitario interpellato nel caso di sanitario interpellato per un consultoper un consulto, deve , deve ritenersi che esista l’obbligo di partecipare alla redazione ritenersi che esista l’obbligo di partecipare alla redazione della stessa, o comunque di controllarne la completezza ed il della stessa, o comunque di controllarne la completezza ed il contenuto.contenuto.

Nella valutazione dell’esattezza della prestazione medica valore Nella valutazione dell’esattezza della prestazione medica valore indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione indiziante è attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni imputabili al medico nella redazione della stessa cartella imputabili al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto”.clinica possono rilevare ai fini del nesso eziologico presunto”.

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Tribunale di Terni, sent. del 03/10/1998.Tribunale di Terni, sent. del 03/10/1998.(USL responsabile per la errata compilazione della cartella (USL responsabile per la errata compilazione della cartella

clinica)clinica)

““Sussiste la responsabilità solidale della Usl e dei Sussiste la responsabilità solidale della Usl e dei medici da essa dipendenti per i danni da questi medici da essa dipendenti per i danni da questi cagionati al paziente nell'esecuzione dell'attività cagionati al paziente nell'esecuzione dell'attività terapeutica. Sussiste, inoltre, la responsabilità terapeutica. Sussiste, inoltre, la responsabilità diretta della Usl per i danni conseguenti diretta della Usl per i danni conseguenti all'erronea compilazione della cartella clinica da all'erronea compilazione della cartella clinica da parte dei sanitari”. parte dei sanitari”.

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Pertinenza: Ci deve essere la correlazione delle Pertinenza: Ci deve essere la correlazione delle informazioni riportate in cartella rispetto alle informazioni riportate in cartella rispetto alle esigenze informative definite.esigenze informative definite.

RintracciabilitàRintracciabilità: Ci deve essere la possibilità di : Ci deve essere la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali e ai documenti che costituiscono le materiali e ai documenti che costituiscono le componenti dell'episodio di ricovero. componenti dell'episodio di ricovero.

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Cartella clinica e responsabilità professionaleCartella clinica e responsabilità professionale La cartella clinica rappresenta un documento nel quale, al di La cartella clinica rappresenta un documento nel quale, al di

là del significato tecnico-professionale, si riconosce una là del significato tecnico-professionale, si riconosce una catena di responsabilità individualicatena di responsabilità individuali che vanno dal medico che vanno dal medico estensore ai singoli sanitari che intervengono (per estensore ai singoli sanitari che intervengono (per consulenze e turni di lavoro), al dirigente responsabile consulenze e turni di lavoro), al dirigente responsabile dell’unità operativa e al direttore sanitario del dell’unità operativa e al direttore sanitario del presidio/struttura.presidio/struttura.

Nella legislazione sanitaria si riscontra la continuità di tale Nella legislazione sanitaria si riscontra la continuità di tale impostazione giuridica:impostazione giuridica:

1.1. primarioprimario al quale è affidata la responsabilità di assicurare al quale è affidata la responsabilità di assicurare “la regolare tenuta della cartella clinica” “la regolare tenuta della cartella clinica” (RD, n. 1631/1938, (RD, n. 1631/1938, art.24 comma 2, lett. E)art.24 comma 2, lett. E) e della “conservazione fino alla e della “conservazione fino alla consegna all’archivio centrale” consegna all’archivio centrale” (DPR n. 132/1969, art.7);(DPR n. 132/1969, art.7);

2.2. infermiereinfermiere che il DPR 225/1974 (abrogato L. 42/99) include che il DPR 225/1974 (abrogato L. 42/99) include fra gli operatori sanitari tenuti alla conservazione della fra gli operatori sanitari tenuti alla conservazione della cartella clinica ed abilitati ad annotazioni per la parte di cartella clinica ed abilitati ad annotazioni per la parte di competenza;competenza;

3.3. direttore sanitariodirettore sanitario a cui sono attribuite ampie responsabilità a cui sono attribuite ampie responsabilità in merito a partire dal RD 1631/1938 che all’ art. 5 stabilisce in merito a partire dal RD 1631/1938 che all’ art. 5 stabilisce che lo stesso “vigila sull’archivio delle cartelle cliniche (…) che lo stesso “vigila sull’archivio delle cartelle cliniche (…) rilascia agli eventi diritto, in base ai criteri stabiliti rilascia agli eventi diritto, in base ai criteri stabiliti dall’amministrazione, copia della cartella clinica e di ogni dall’amministrazione, copia della cartella clinica e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante malati assistiti in altra certificazione sanitaria riguardante malati assistiti in ospedale”.ospedale”.

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Cartella clinica e responsabilità Cartella clinica e responsabilità professionaleprofessionale

La cartella clinica riveste un La cartella clinica riveste un ruolo crucialeruolo cruciale in tutte in tutte le problematiche psichiatrico-forensi sia in sede le problematiche psichiatrico-forensi sia in sede penale che nel contenzioso civile. Non è penale che nel contenzioso civile. Non è infrequente che ai fini della valutazione di fatti infrequente che ai fini della valutazione di fatti specifici, un perito o un consulente tecnico si specifici, un perito o un consulente tecnico si trovino nella necessità di dover ricostruire un trovino nella necessità di dover ricostruire un contesto tecnico retrospettivo dal quale emerga contesto tecnico retrospettivo dal quale emerga lo stato mentale di un soggetto in un dato lo stato mentale di un soggetto in un dato periodo, le cure da lui ricevute ed i loro effetti.periodo, le cure da lui ricevute ed i loro effetti.

La cartella clinica costituisce il La cartella clinica costituisce il documento base di documento base di riferimento ai fini dell’accertamento della riferimento ai fini dell’accertamento della responsabilità professionaleresponsabilità professionale, quando l’esame , quando l’esame approfondito del suo contenuto sia necessario al approfondito del suo contenuto sia necessario al fine di revisionare il comportamento tenuto dal fine di revisionare il comportamento tenuto dal sanitario in determinate circostanze e di valutare sanitario in determinate circostanze e di valutare la congruità delle decisioni e delle azioni poste in la congruità delle decisioni e delle azioni poste in essere rispetto alle circostanze e ai dati clinici in essere rispetto alle circostanze e ai dati clinici in essa riportati.essa riportati.

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L’esperienza statunitense dimostra che L’esperienza statunitense dimostra che i i due terzidue terzi dei medici accusati escono dei medici accusati escono vincenti da processi di vincenti da processi di malpracticemalpractice perché perché esibiscono alla Corte cartelle cliniche esibiscono alla Corte cartelle cliniche accuratissime, ordinate, dettagliate, ben accuratissime, ordinate, dettagliate, ben leggibili, in grado di dimostrare le ragioni leggibili, in grado di dimostrare le ragioni della diversità fra diagnosi di ingresso e della diversità fra diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, delle scelte e diagnosi di dimissione, delle scelte e modificazioni terapeutiche, etc.modificazioni terapeutiche, etc.

Pertanto la cartella clinica rappresenta un Pertanto la cartella clinica rappresenta un ““documento strategicodocumento strategico” in merito al ” in merito al contenimento del rischio clinico ed al contenimento del rischio clinico ed al miglioramento della qualità assistenziale.miglioramento della qualità assistenziale.

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In pratica, la cartella clinica va compilata tenendo In pratica, la cartella clinica va compilata tenendo presente i seguenti requisiti:presente i seguenti requisiti:

la sinteticità; la sinteticità; l’alleviamento dell’attività mnemonica per il medico; l’alleviamento dell’attività mnemonica per il medico; la facilità di consultazione; la facilità di consultazione; la funzione di incanalare l’attività diagnostica e terapeutica la funzione di incanalare l’attività diagnostica e terapeutica

del medico, senza tuttavia condizionarla; del medico, senza tuttavia condizionarla; l’ulteriore funzione di strumento per una eventuale raccolta di l’ulteriore funzione di strumento per una eventuale raccolta di

datidati.. Si tratta dunque di una regolarità insieme Si tratta dunque di una regolarità insieme formale e sostanzialeformale e sostanziale, ,

che presenta profili di discrezionalità, ma non di mero arbitrio che presenta profili di discrezionalità, ma non di mero arbitrio dal momento che il Responsabile della Unità operativa è dal momento che il Responsabile della Unità operativa è titolare del potere-dovere di organizzare l’impostazione della titolare del potere-dovere di organizzare l’impostazione della cartella clinica nel rispetto dei principi della buona cartella clinica nel rispetto dei principi della buona amministrazione.amministrazione.Proprio per garantire un maggior rispetto alle predette Proprio per garantire un maggior rispetto alle predette finalità, molte volte si ricorre a cartelle cliniche prestampate, finalità, molte volte si ricorre a cartelle cliniche prestampate, caratterizzate da un certo ordine sequenziale che caratterizzate da un certo ordine sequenziale che contribuisce ad evitare pericolose dimenticanze. contribuisce ad evitare pericolose dimenticanze.

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Nel caso di cartella clinica redatta Nel caso di cartella clinica redatta a macchina o quale a macchina o quale documento informaticodocumento informatico, poiché è un documento , poiché è un documento amministrativo-atto pubblico, in ogni caso si deve amministrativo-atto pubblico, in ogni caso si deve garantire: garantire:

la sua autenticità; la sua autenticità; la attribuzione delle diverse annotazioni ai diversi la attribuzione delle diverse annotazioni ai diversi

soggetti che sono intervenuti nella stesura della soggetti che sono intervenuti nella stesura della cartella; cartella;

la integrità e la non modificabilità del documento; la integrità e la non modificabilità del documento; la estrazione di copie. la estrazione di copie.

Inoltre la cartella clinica va compilata tenendo Inoltre la cartella clinica va compilata tenendo presente le informazioni considerate presente le informazioni considerate indispensabiliindispensabili, , quelle che quelle che non sono da documentarenon sono da documentare e infine le e infine le modalità per ridurre gli errori di lettura o interpretazimodalità per ridurre gli errori di lettura o interpretazione di datione di dati..

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COSA SI DEVE DOCUMENTARE . 1COSA SI DEVE DOCUMENTARE . 1

Le informazioni correntiLe informazioni correnti: tenere le Cartelle aggiornate : tenere le Cartelle aggiornate registrando data e ora delle azioni e delle decisioni. registrando data e ora delle azioni e delle decisioni.

Le informazioni clinicamente rilevantiLe informazioni clinicamente rilevanti: sono quelle che si : sono quelle che si vorrebbero avere se si dovesse prendere in cura quel paziente, vorrebbero avere se si dovesse prendere in cura quel paziente, se si fosse chiamati in causa per un caso di 10 anni fa di cui si se si fosse chiamati in causa per un caso di 10 anni fa di cui si ricorda poco o nulla. Importanti le allergie, le idiosincrasie, le ricorda poco o nulla. Importanti le allergie, le idiosincrasie, le valutazioni di rito, etc. valutazioni di rito, etc.

Il razionale delle decisioniIl razionale delle decisioni: scrivere le ragioni di una decisione : scrivere le ragioni di una decisione specie nei casi in cui la Cartella suggerirebbe un altro specie nei casi in cui la Cartella suggerirebbe un altro procedimento (per esempio: non avere seguito le procedimento (per esempio: non avere seguito le raccomandazioni scritte di un consulente). raccomandazioni scritte di un consulente).

La raccolta del consenso informatoLa raccolta del consenso informato: documentare la : documentare la discussione con il paziente, eventuali dubbi e/o rifiuti, discussione con il paziente, eventuali dubbi e/o rifiuti, alternative proposte, eventuali richieste di dilazione della alternative proposte, eventuali richieste di dilazione della decisione e le relative risposte. decisione e le relative risposte.

Le istruzioni alla dimissioneLe istruzioni alla dimissione: oltre alla lettera scritta, registrare : oltre alla lettera scritta, registrare eventualmente nella Cartella le discussioni o le richieste di eventualmente nella Cartella le discussioni o le richieste di informazioni avvenute all'atto della consegna della lettera. informazioni avvenute all'atto della consegna della lettera.

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COSA SI DEVE DOCUMENTARECOSA SI DEVE DOCUMENTARE . . 22 Il piano di follow upIl piano di follow up: dettagliare per iscritto il piano di follow up ed : dettagliare per iscritto il piano di follow up ed

eventuale segnalazione di segni di allarme che il paziente deve eventuale segnalazione di segni di allarme che il paziente deve conoscere. Eventuali corrispondenze con il paziente, comprese le conoscere. Eventuali corrispondenze con il paziente, comprese le discussioni telefoniche: dettagliare per iscritto eventuali colloqui con il discussioni telefoniche: dettagliare per iscritto eventuali colloqui con il paziente, le telefonate, i consigli dati con data e ora. paziente, le telefonate, i consigli dati con data e ora.

Le interruzioni del rapporto medico-pazienteLe interruzioni del rapporto medico-paziente: dettagliare per iscritto il : dettagliare per iscritto il momento in cui il paziente ha segnalato di non volere più seguire le cure. momento in cui il paziente ha segnalato di non volere più seguire le cure.

Mancato follow-up perché il paziente non si presenta agli appuntamentiMancato follow-up perché il paziente non si presenta agli appuntamenti: : dettagliare per iscritto i tentativi di contatto, i contatti mancati, eventuali dettagliare per iscritto i tentativi di contatto, i contatti mancati, eventuali evidenze di compliance mancata da parte del paziente. evidenze di compliance mancata da parte del paziente.

La gestione di situazioni conflittualiLa gestione di situazioni conflittuali: se non si è d'accordo con una : se non si è d'accordo con una conclusione clinica altrui, prima di prendere una posizione rileggere la conclusione clinica altrui, prima di prendere una posizione rileggere la Cartella con attenzione. Revisionare le radiografie e le procedure. Se si Cartella con attenzione. Revisionare le radiografie e le procedure. Se si rimane di un'opinione differente, registrare l'opinione e il razionale della rimane di un'opinione differente, registrare l'opinione e il razionale della decisione senza commenti o giudizi. In molti processi si dimostra che il decisione senza commenti o giudizi. In molti processi si dimostra che il medico responsabile aveva omesso di prendere in considerazione medico responsabile aveva omesso di prendere in considerazione informazioni cruciali derivanti dalla Cartella clinica. Bisogna anche tenere informazioni cruciali derivanti dalla Cartella clinica. Bisogna anche tenere presente che il presente che il medico che dissente con una decisione del suo Direttore medico che dissente con una decisione del suo Direttore ha il diritto di esprimere il suo dissenso per iscritto, il che lo libera da una ha il diritto di esprimere il suo dissenso per iscritto, il che lo libera da una possibile corresponsabilitàpossibile corresponsabilità. .

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COSA COSA NONNON SI DEVE DOCUMENTARE SI DEVE DOCUMENTARE

Commenti o giudizi sul paziente o su altri curantiCommenti o giudizi sul paziente o su altri curanti: nel caso la : nel caso la Cartella venga fotocopiata, il paziente o il curante potrebbero Cartella venga fotocopiata, il paziente o il curante potrebbero sporgere denuncia. In ogni caso si possono creare situazioni sporgere denuncia. In ogni caso si possono creare situazioni spiacevoli con i curanti. Le descrizioni del paziente (o le Cartelle spiacevoli con i curanti. Le descrizioni del paziente (o le Cartelle cliniche che porta con sé) potrebbero essere fuorvianti, le situazioni cliniche che porta con sé) potrebbero essere fuorvianti, le situazioni potrebbero essere cambiate con il tempo. Bisogna comunque potrebbero essere cambiate con il tempo. Bisogna comunque cercare di rispondere onestamente alle domande del paziente. cercare di rispondere onestamente alle domande del paziente.

Conflitti/discussioni personali con colleghi o personaleConflitti/discussioni personali con colleghi o personale: la : la segnalazione di conflitti va fatta per le vie stabilite dall'istituzione, segnalazione di conflitti va fatta per le vie stabilite dall'istituzione, tra le quali non vi è certamente la Cartella clinica. tra le quali non vi è certamente la Cartella clinica.

Affermazioni o giudizi soggettivi riguarda precedenti terapie o Affermazioni o giudizi soggettivi riguarda precedenti terapie o cattivi risultati delle curecattivi risultati delle cure: nel caso sia necessario riferire giudizi : nel caso sia necessario riferire giudizi soggettivi, usare le virgolette e segnalare chi ha fatto soggettivi, usare le virgolette e segnalare chi ha fatto l'affermazione (per es. il padre racconta che il figlio ha avuto "una l'affermazione (per es. il padre racconta che il figlio ha avuto "una paralisi dovuta a danno subito durante il parto"). paralisi dovuta a danno subito durante il parto").

In caso di danno o incidenteIn caso di danno o incidente: non scrivere annotazioni giustificative. : non scrivere annotazioni giustificative. Non modificare in alcun modo la Cartella. Non asportare Non modificare in alcun modo la Cartella. Non asportare documenti. documenti.

In caso di cure ambulatorialiIn caso di cure ambulatoriali: non cancellare la documentazione : non cancellare la documentazione degli appuntamenti dalla documentazione cartaceo o elettronica. degli appuntamenti dalla documentazione cartaceo o elettronica.

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COME LIMITARE GLI ERRORI DI LETTURA E DI COME LIMITARE GLI ERRORI DI LETTURA E DI INTERPRETAZIONE DEI DATIINTERPRETAZIONE DEI DATI

Per evitare che una Cartella illeggibile renda difficile Per evitare che una Cartella illeggibile renda difficile l'interpretazione dei dati e possa creare danno al l'interpretazione dei dati e possa creare danno al paziente, è necessario usare alcuni accorgimenti: paziente, è necessario usare alcuni accorgimenti:

evitare annotazioni illeggibili; evitare annotazioni illeggibili; evitare tabulati "pallidi"; evitare tabulati "pallidi"; scrivere a macchina/computer, evitando un eccesso scrivere a macchina/computer, evitando un eccesso

di fonts, colori, formati; di fonts, colori, formati; usare nella dimensione dei caratteri un corpo usare nella dimensione dei caratteri un corpo

adeguato; adeguato; non comporre righe troppo lunghe o troppo corte; non comporre righe troppo lunghe o troppo corte; spaziare adeguatamente le righe tra di loro; spaziare adeguatamente le righe tra di loro; limitare gli elenchi; limitare gli elenchi; usare con moderazione i richiami (stelle, frecce ecc.). usare con moderazione i richiami (stelle, frecce ecc.).

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È inoltre consigliabile usare un È inoltre consigliabile usare un linguaggio testuale linguaggio testuale chiarochiaro::

evitando eccessi o difetti di informazione (per es. la dizione evitando eccessi o difetti di informazione (per es. la dizione "dolore al ginocchio - non in posizione seduta" può significare "dolore al ginocchio - non in posizione seduta" può significare sia che il dolore non compare in posizione seduta sia che il sia che il dolore non compare in posizione seduta sia che il paziente non deve stare seduto); paziente non deve stare seduto);

evitando parole ambigue come: evitando parole ambigue come: talvoltatalvolta, , spessospesso, , grandegrande, , probabileprobabile; ;

evitando le affermazioni in negativo (evitando le affermazioni in negativo (non dolorenon dolore) e ) e trasformarle in positivo (trasformarle in positivo (assenza di doloreassenza di dolore); );

evitando l'effetto alone (mezzo pieno è differente che mezzo evitando l'effetto alone (mezzo pieno è differente che mezzo vuoto: "vuoto: "l'edema si è ridottol'edema si è ridotto" porta a decisioni diverse che " porta a decisioni diverse che ""persiste ancora edema anche se ridottopersiste ancora edema anche se ridotto"); ");

mettendo i numeri in colonne separate; mettendo i numeri in colonne separate; non mescolando numeri e testo; non mescolando numeri e testo; usando quando possibile i grafici. usando quando possibile i grafici.

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Dichiarazioni di volontà del pazienteDichiarazioni di volontà del paziente E' utile prevedere una modulistica inerente: E' utile prevedere una modulistica inerente:

la tutela della privacyla tutela della privacy; ; il/i consenso/i informato/i il/i consenso/i informato/i

Consenso informato all'atto diagnostico-terapeuticoConsenso informato all'atto diagnostico-terapeutico Criteri essenzialiCriteri essenziali

l'assenso o il dissenso a determinate procedure; l'assenso o il dissenso a determinate procedure; il consenso ai prelievi per il test HIV; il consenso ai prelievi per il test HIV; la decisione di eventuali dimissioni volontarie firmata la decisione di eventuali dimissioni volontarie firmata

dall'interessato e registrata nel diario clinico; dall'interessato e registrata nel diario clinico; In particolare nel modulo di consenso informato è necessario In particolare nel modulo di consenso informato è necessario

inserire l'informativa rilasciata dall'anestesista sul tipo di inserire l'informativa rilasciata dall'anestesista sul tipo di anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi anestesia utilizzata, sui possibili rischi, su eventuali metodi alternativi, ecc.alternativi, ecc.Particolare importanza può assumere in determinate Particolare importanza può assumere in determinate situazioni situazioni l'amministratore di sostegno.l'amministratore di sostegno.

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Tribunale di Benevento, sent. del 10/03/2008Tribunale di Benevento, sent. del 10/03/2008

““Non può ritenersi fondata la contestazione di non Non può ritenersi fondata la contestazione di non esaustività del esaustività del consenso informato sottoscrittoconsenso informato sottoscritto anche nel caso in cui la struttura sanitaria abbia anche nel caso in cui la struttura sanitaria abbia successivamente sostituito il modulo con uno più successivamente sostituito il modulo con uno più dettagliato, ciò allorquando il paziente sia stato reso dettagliato, ciò allorquando il paziente sia stato reso edotto oralmente di particolari evenienze che edotto oralmente di particolari evenienze che avrebbero potuto verificarsi a seguito avrebbero potuto verificarsi a seguito dell’intervento. Risulta comunque, dal modulo di dell’intervento. Risulta comunque, dal modulo di consenso sottoscritto -inquadrabile come una consenso sottoscritto -inquadrabile come una scrittura privatascrittura privata che fa piena prova della che fa piena prova della provenienza e del contenuto- che poteva verificarsi provenienza e del contenuto- che poteva verificarsi l’evento che poi effettivamente si verificò”.l’evento che poi effettivamente si verificò”.

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Codice Civile, Titolo II –Delle ProveCodice Civile, Titolo II –Delle ProveSezione II – Della scrittura privataSezione II – Della scrittura privata

Art. 2701 c.c. (Efficacia della scrittura privata)Art. 2701 c.c. (Efficacia della scrittura privata)““La scrittura privata fa piena prova, fino a querela di La scrittura privata fa piena prova, fino a querela di

falso, della provenienza delle dichiarazioni da chi falso, della provenienza delle dichiarazioni da chi l’ha sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è l’ha sottoscritta, se colui contro il quale la scrittura è prodotta ne riconosce la sottoscrizione ovvero se prodotta ne riconosce la sottoscrizione ovvero se questa è legalmente considerata come questa è legalmente considerata come riconosciuta”.riconosciuta”.

La scrittura privata rappresenta pertanto la La scrittura privata rappresenta pertanto la prova prova documentale (precostituita)documentale (precostituita) con cui si dimostra che con cui si dimostra che le dichiarazioni in essa contenute appartengono a le dichiarazioni in essa contenute appartengono a chi l’ha sottoscritta a patto che sia: 1) autenticata da chi l’ha sottoscritta a patto che sia: 1) autenticata da un notaio o da altro pubblico ufficiale; 2) un notaio o da altro pubblico ufficiale; 2) riconosciuta dalla parte contro la quale il documento riconosciuta dalla parte contro la quale il documento è prodotto; 3) accertata dal giudice mediante il è prodotto; 3) accertata dal giudice mediante il procedimento di verificazione della scrittura.procedimento di verificazione della scrittura.

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““L’esclusione della responsabilità del medico può L’esclusione della responsabilità del medico può trovare fondamento, come nel caso di specie, più trovare fondamento, come nel caso di specie, più che sulle risultanze testimoniali e della che sulle risultanze testimoniali e della consulenza tecnica di ufficio, sulla consulenza tecnica di ufficio, sulla firma apposta firma apposta dal paziente sulla cartella clinicadal paziente sulla cartella clinica, in cui dichiarava , in cui dichiarava formalmente di accettare l’anestesia, l’intervento formalmente di accettare l’anestesia, l’intervento e la terapia prescritta”.e la terapia prescritta”.

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Amministratore di sostegnoAmministratore di sostegno

L‘ L‘ amministrazione di sostegnoamministrazione di sostegno, introdotta nel nostro ordinamento , introdotta nel nostro ordinamento dalla legge dalla legge 6/20046/2004, ha la finalità di offrire a chi si trovi nell'impossibilità , ha la finalità di offrire a chi si trovi nell'impossibilità (anche parziale o temporanea) di provvedere ai propri interessi un (anche parziale o temporanea) di provvedere ai propri interessi un aiuto flessibile, che ne aiuto flessibile, che ne sacrifichi nella misura minore possibile la sacrifichi nella misura minore possibile la capacità di agirecapacità di agire. Tale specifica funzione distingue questo innovativo . Tale specifica funzione distingue questo innovativo istituto dagli altri posti a tutela degli incapaci, quali interdizione e istituto dagli altri posti a tutela degli incapaci, quali interdizione e inabilitazione, che non sono stati soppressi, ma solo parzialmente inabilitazione, che non sono stati soppressi, ma solo parzialmente modificati.modificati.Di particolare interesse è la pronuncia della Cassazione, I sezione civile; Di particolare interesse è la pronuncia della Cassazione, I sezione civile; nella sentenza 13584/2006 si ricorda come la legge nella sentenza 13584/2006 si ricorda come la legge 6/20046/2004, istituendo , istituendo l’amministrazione di sostegno, ha esteso l'ambito della protezione degli l’amministrazione di sostegno, ha esteso l'ambito della protezione degli incapaci a persone che in nessun caso sono assoggettabili incapaci a persone che in nessun caso sono assoggettabili all'interdizione o inabilitazione, quali per esempio i soggetti che, pur all'interdizione o inabilitazione, quali per esempio i soggetti che, pur capaci dal punto di vista intellettivo e volitivo, sono impossibilitati a capaci dal punto di vista intellettivo e volitivo, sono impossibilitati a curare i propri interessi per cause diverse dall'infermità di mente, come curare i propri interessi per cause diverse dall'infermità di mente, come nel caso dei portatori di disabilità fisica. C'è poi un' area, quella dell‘ nel caso dei portatori di disabilità fisica. C'è poi un' area, quella dell‘ incapacità derivante da un'abituale infermità di mente di particolare incapacità derivante da un'abituale infermità di mente di particolare gravità, nella quale è possibile in astratto nominare sia un gravità, nella quale è possibile in astratto nominare sia un amministratore di sostegno sia un tutore, per la cura degli interessi del amministratore di sostegno sia un tutore, per la cura degli interessi del soggettosoggetto..Nel definire l'area di competenza dell'amministratore rispetto a quella Nel definire l'area di competenza dell'amministratore rispetto a quella del tutore, la Corte ha osservato che l'interdizione ha carattere del tutore, la Corte ha osservato che l'interdizione ha carattere "residuale", quindi può essere disposta a tutela di situazioni complesse "residuale", quindi può essere disposta a tutela di situazioni complesse solo nelle ipotesi in cui nessuna efficacia deriverebbe solo nelle ipotesi in cui nessuna efficacia deriverebbe dall'amministrazione di sostegno, dall'amministrazione di sostegno, da preferire di norma perché più da preferire di norma perché più flessibile e meno penalizzanteflessibile e meno penalizzante..

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Illegittima divulgazioneIllegittima divulgazione La cartella clinica è un La cartella clinica è un atto riservatoatto riservato dell'attività sanitaria, dell'attività sanitaria,

per cui chiunque venga a conoscenza di notizie in essa per cui chiunque venga a conoscenza di notizie in essa contenute, deve ritenersi obbligato al segreto e quindi contenute, deve ritenersi obbligato al segreto e quindi soggetto alla disciplina giuridica.soggetto alla disciplina giuridica.

L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di può condurre a conseguenze di ordine penaleordine penale per la per la violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e violazione del segreto professionale o di quello d’ufficio e a a censure a carico del proprio ordine o collegio professionalecensure a carico del proprio ordine o collegio professionale per violazione del segreto professionale.per violazione del segreto professionale.

Lo Lo studente frequentatore e il medico tirocinantestudente frequentatore e il medico tirocinante in quanto in quanto non strutturati sono tenuti al segreto professionale e a non strutturati sono tenuti al segreto professionale e a quello d’ufficio se e in quanto delegati a una esplicita quello d’ufficio se e in quanto delegati a una esplicita funzione. funzione.

Anche in caso di circolazione all'interno dell'Ospedale della Anche in caso di circolazione all'interno dell'Ospedale della Cartella clinica per motivi vari, giustificati e ufficiali (compiti Cartella clinica per motivi vari, giustificati e ufficiali (compiti di istituto, doveri di ufficio, ecc.), vanno prese le dovute di istituto, doveri di ufficio, ecc.), vanno prese le dovute cautele onde prevenire una illegittima divulgazione dei dati cautele onde prevenire una illegittima divulgazione dei dati contenuti. contenuti.

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Cass. Pen., sez. III, sent. 2469/2009Cass. Pen., sez. III, sent. 2469/2009

““La struttura sanitaria è tenuta a risarcire il La struttura sanitaria è tenuta a risarcire il danno sofferto dal paziente in conseguenza danno sofferto dal paziente in conseguenza della diffusione di dati sensibili contenuti della diffusione di dati sensibili contenuti nella cartella clinica, a meno che non nella cartella clinica, a meno che non dimostri di avere adottato tutte le misure dimostri di avere adottato tutte le misure necessarie per garantire il diritto alla necessarie per garantire il diritto alla riservatezza del paziente e ad evitare che i riservatezza del paziente e ad evitare che i dati relativi ai test sanitari e alle condizioni dati relativi ai test sanitari e alle condizioni di salute del paziente stesso possano di salute del paziente stesso possano pervenire a conoscenza di terzi”.pervenire a conoscenza di terzi”.

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E' consentito...E' consentito... E’ consentita la E’ consentita la rivelazione del segretorivelazione del segreto se questa è imposta se questa è imposta

dalla leggedalla legge (referti, denunce e certificazioni obbligatorie), (referti, denunce e certificazioni obbligatorie), se se richiesta o autorizzata dall’interessato, dai legali richiesta o autorizzata dall’interessato, dai legali rappresentanti del minore o incapacerappresentanti del minore o incapace, previa adeguata , previa adeguata informazione sulla opportunità o meno della rivelazione informazione sulla opportunità o meno della rivelazione stessa e, con le prescritte cautele (ad esempio la stessa e, con le prescritte cautele (ad esempio la autorizzazione del Garante per la protezione dei dati autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali) quando vi è l’ personali) quando vi è l’ urgenza di salvaguardare la vita o la urgenza di salvaguardare la vita o la salute dell’interessato o di terzisalute dell’interessato o di terzi. .

Art. 200 c.p.p. (Segreto professionale): Art. 200 c.p.p. (Segreto professionale): “Non possono essere “Non possono essere obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione obbligati a deporre su quanto hanno conosciuto per ragione del proprio ministero, ufficio o professione, salvi i casi in cui del proprio ministero, ufficio o professione, salvi i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria: (…) c) i hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria: (…) c) i medici e chirurghi, i farmacisti, le ostetriche e ogni altro medici e chirurghi, i farmacisti, le ostetriche e ogni altro esercente una professione sanitaria (…)”.esercente una professione sanitaria (…)”.

In particolare, in caso di documenti detenuti dalla pubblica In particolare, in caso di documenti detenuti dalla pubblica amministrazione contenenti dati sanitari di soggetti terzi è amministrazione contenenti dati sanitari di soggetti terzi è possibile esercitare il diritto di accesso di cui alla possibile esercitare il diritto di accesso di cui alla legge 241/90legge 241/90 e e decreto legislativo 196/2003decreto legislativo 196/2003 soltanto per la soltanto per la tutela di interessi di pari rango, quale ad esempio il diritto tutela di interessi di pari rango, quale ad esempio il diritto alla difesa (alla difesa (DlgsDlgs 135/1999 art. 16 comma 1 e 2 135/1999 art. 16 comma 1 e 2). Tuttavia è ). Tuttavia è necessario criptare i nominativi di terzi menzionati negli atti necessario criptare i nominativi di terzi menzionati negli atti in questione per tutelare la riservatezza dei medesimi (in questione per tutelare la riservatezza dei medesimi (Consiglio di stato 7 settembre 2004 numero 5873Consiglio di stato 7 settembre 2004 numero 5873).).

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Secondo la giurisprudenza la Secondo la giurisprudenza la valutazione valutazione comparativa tra privacy e diritto di accessocomparativa tra privacy e diritto di accesso andrà andrà condotta caso per caso; infatti può darsi il caso che condotta caso per caso; infatti può darsi il caso che il diritto posto a base dell'istanza estensiva, pur se il diritto posto a base dell'istanza estensiva, pur se in astratto subvalente rispetto a quello della in astratto subvalente rispetto a quello della riservatezza, risulti in concreto prevalente su riservatezza, risulti in concreto prevalente su quest'ultimo (quest'ultimo (Consiglio di stato 1882/2001, 4002/2003 e 6581/200Consiglio di stato 1882/2001, 4002/2003 e 6581/20044 , , TAR Lazio 1179/2002TAR Lazio 1179/2002 e e Consiglio di stato 6881/2006Consiglio di stato 6881/2006 ). ).

Nel nuovo codice in materia di protezione dei dati Nel nuovo codice in materia di protezione dei dati personali (decreto legislativo 196/2003) al personali (decreto legislativo 196/2003) al secondo comma dell’art. 92secondo comma dell’art. 92 è previsto che soggetti è previsto che soggetti diversi dall’interessato possano prendere visione diversi dall’interessato possano prendere visione della cartella clinica o acquisirne copia in caso di della cartella clinica o acquisirne copia in caso di documentata necessitàdocumentata necessità per: per:

1.1. far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria; far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria;

2.2. tutelare una situazione giuridicamente rilevante.tutelare una situazione giuridicamente rilevante.

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A tal proposito ricordiamo che sulla base del A tal proposito ricordiamo che sulla base del Dlgs Dlgs 196/2003 art. 92196/2003 art. 92, che disciplina in modo esplicito , che disciplina in modo esplicito l’accesso alla cartella clinica da parte del diretto l’accesso alla cartella clinica da parte del diretto interessato e da soggetti diversi dall’interessato interessato e da soggetti diversi dall’interessato medesimo, si rileva che il medesimo, si rileva che il difensore del pazientedifensore del paziente ha ha il diritto di prendere visione della cartella clinica e il diritto di prendere visione della cartella clinica e di estrarne copia ove di estrarne copia ove dimostri con certezza di aver dimostri con certezza di aver ricevuto un mandato professionalericevuto un mandato professionale. .

Sarà utile in tal caso conservare copia della Sarà utile in tal caso conservare copia della nomina del professionista o, comunque, della nomina del professionista o, comunque, della lettera di incarico. Occorre in ogni caso verificare lettera di incarico. Occorre in ogni caso verificare che nella cartella clinica non siano contenuti dati che nella cartella clinica non siano contenuti dati relativi a persone diverse dal paziente stesso.relativi a persone diverse dal paziente stesso.

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Conservazione: responsabilità della strutturaConservazione: responsabilità della struttura

La La strutturastruttura deve predisporre, documentare e deve predisporre, documentare e mantenere attive mantenere attive procedure di custodiaprocedure di custodia che che garantiscano sia la integrità della documentazione garantiscano sia la integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), sia l’accessibilità ai soli aventi diritto.smarrimento), sia l’accessibilità ai soli aventi diritto.Ne consegue che ai sensi dell’ Ne consegue che ai sensi dell’ artart. 8 delle legge 675/96. 8 delle legge 675/96 ciascun ente deve individuare ciascun ente deve individuare i responsabili e gli incaricati di questa forma di i responsabili e gli incaricati di questa forma di trattamento.trattamento.

Il Il Direttore di ogni Unità operativaDirettore di ogni Unità operativa, individuato quale , individuato quale incaricato, può delegare a propri collaboratori, incaricato, può delegare a propri collaboratori, medici e infermieri, il compito di curare la diligente medici e infermieri, il compito di curare la diligente custodia della cartella clinica, dal momento della sua custodia della cartella clinica, dal momento della sua compilazione e per tutto il tempo di permanenza compilazione e per tutto il tempo di permanenza nell’Unità operativa sino alla consegna all’archivio.nell’Unità operativa sino alla consegna all’archivio.Per la custodia si applicano le misure minime di Per la custodia si applicano le misure minime di sicurezza stabilite dal sicurezza stabilite dal DlgsDlgs 318/99 art.9 318/99 art.9..

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Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo Le cartelle cliniche debbono riportare il numero progressivo ed essere firmate dal medico curante.ed essere firmate dal medico curante.

Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la Il Responsabile dell'Unità operativa prima di consegnare la cartella clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, cartella clinica alla Direzione sanitaria per l'archiviazione, deve esaminarla, apporre il timbro dell'Unità operativa e deve esaminarla, apporre il timbro dell'Unità operativa e attestarne la completezza.attestarne la completezza.

Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura Le cartelle cliniche, infine, debbono essere conservate a cura della Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza della Direzione sanitaria che ha il dovere di vigilanza sull'archivio.sull'archivio.

L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta L'eventuale documentazione sanitaria pervenuta successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo successivamente alla chiusura della cartella clinica, dopo presa visione da parte del medico responsabile delle cure, presa visione da parte del medico responsabile delle cure, deve essere trasmessa alla Direzione sanitaria perché venga deve essere trasmessa alla Direzione sanitaria perché venga allegata alla cartella clinica.allegata alla cartella clinica.

Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie, in originale, prodotte durante il documentazioni sanitarie, in originale, prodotte durante il ricovero sia ordinario che diurno. ricovero sia ordinario che diurno.

Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamenteconservate illimitatamente, poiché , poiché rappresentano un atto rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del dirittoufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre , oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.carattere storico sanitario.

La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.va conservata almeno 20 anni.

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Tribunale Genova, sez. II, sent. del 13-12-2006Tribunale Genova, sez. II, sent. del 13-12-2006

““Correlato alla regolare tenuta della cartella clinica è inoltre il Correlato alla regolare tenuta della cartella clinica è inoltre il dovere della sua custodia in capo all’azienda sanitariadovere della sua custodia in capo all’azienda sanitaria che che di essa è proprietaria sicché in caso di inadempimento di di essa è proprietaria sicché in caso di inadempimento di tali prestazioni, essendo le stesse riconducibili ad un tali prestazioni, essendo le stesse riconducibili ad un rapporto di tipo contrattuale venutosi ad instaurare tra rapporto di tipo contrattuale venutosi ad instaurare tra paziente ed ente ospedaliero, grava a carico paziente ed ente ospedaliero, grava a carico dell’inadempiente -e quindi in questo caso appunto all’Ente dell’inadempiente -e quindi in questo caso appunto all’Ente ospedaliero convenuto- fornire la prova che tale ospedaliero convenuto- fornire la prova che tale inadempimento è stato incolpevole. In effetti nel caso in inadempimento è stato incolpevole. In effetti nel caso in esame, tale prova non è stata offerta da parte convenuta, esame, tale prova non è stata offerta da parte convenuta, la quale si è limitata ad affermare che lo smarrimento de la quale si è limitata ad affermare che lo smarrimento de quo rientra “a buon titolo in una di quelle ipotesi di caso quo rientra “a buon titolo in una di quelle ipotesi di caso fortuito che talvolta si verificano nell’ambito di una grande fortuito che talvolta si verificano nell’ambito di una grande struttura seppur estremamente organizzata”, senza struttura seppur estremamente organizzata”, senza tuttavia fornire alcun elemento di prova circa la bontà e tuttavia fornire alcun elemento di prova circa la bontà e l’efficienza di tale organizzazione nonché l’efficienza di tale organizzazione nonché dell’imprevedibilità e dell’assoluta eccezionalità del caso dell’imprevedibilità e dell’assoluta eccezionalità del caso che si è verificato nella fattispecie di cui ci si occupa”.che si è verificato nella fattispecie di cui ci si occupa”.

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L'obbligo di conservazioneL'obbligo di conservazione

L’ L’ obbligo di conservazioneobbligo di conservazione della cartella clinica è un naturale della cartella clinica è un naturale precipitato della sua natura pubblica e della sua funzione di precipitato della sua natura pubblica e della sua funzione di documentazione del servizio ospedaliero.documentazione del servizio ospedaliero.Si distinguono allora Si distinguono allora due fasidue fasi, corrispondenti ai diversi , corrispondenti ai diversi momenti di vita della cartella e ai diversi soggetti responsabili momenti di vita della cartella e ai diversi soggetti responsabili per la sua conservazione.per la sua conservazione.Nella Nella prima faseprima fase, in cui il paziente è degente, la cartella , in cui il paziente è degente, la cartella clinica resta in reparto e la responsabilità della sua clinica resta in reparto e la responsabilità della sua conservazione compete al conservazione compete al Direttore dell’Unità operativa e a chi Direttore dell’Unità operativa e a chi da lui delegatoda lui delegato; in un ; in un secondo temposecondo tempo, successivamente alla , successivamente alla dimissione del ricoverato, essa perviene all’ archivio clinico e dimissione del ricoverato, essa perviene all’ archivio clinico e da questo momento fino alla consegna agli archivi centrali da questo momento fino alla consegna agli archivi centrali risponde alla sua conservazione la risponde alla sua conservazione la Direzione sanitariaDirezione sanitaria (direttore sanitario e i medici che vi lavorano).(direttore sanitario e i medici che vi lavorano).

Va ricordato come in caso di smarrimento o di distruzione o Va ricordato come in caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva gestione della cartella clinica, comunque di cattiva gestione della cartella clinica, la la responsabilitàresponsabilità è imputabile all’ è imputabile all’ amministrazione amministrazione dell’ospedale in senso civilisticodell’ospedale in senso civilistico, mentre , mentre la persona fisica la persona fisica responsabile direttamente della conservazione della cartella responsabile direttamente della conservazione della cartella può incorrere in responsabilità penalepuò incorrere in responsabilità penale..

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A questo proposito non sembra inutile puntualizzare che né A questo proposito non sembra inutile puntualizzare che né il paziente, cui la cartella clinica pur si riferisce, né il medico il paziente, cui la cartella clinica pur si riferisce, né il medico curante, che pur ha provveduto alla sua stesura, sono curante, che pur ha provveduto alla sua stesura, sono titolari di alcun diritto di proprietà su di essa, che è titolari di alcun diritto di proprietà su di essa, che è un un prodotto strumentale del pubblico servizioprodotto strumentale del pubblico servizio e perciò segue il e perciò segue il regime giuridico di questo.regime giuridico di questo.

Ciò significa che essa è soggetta al Ciò significa che essa è soggetta al regime patrimoniale regime patrimoniale indisponibile dei documenti pubbliciindisponibile dei documenti pubblici, quale risulta dall’ , quale risulta dall’ art. 830 c.c., 2° commaart. 830 c.c., 2° comma, che rimanda a sua volta all’ , che rimanda a sua volta all’ art. 828 c.cart. 828 c.c. e alle leggi speciali sugli archivi di Stato.. e alle leggi speciali sugli archivi di Stato.Sotto quest’ultimo profilo, non appare infondata la critica Sotto quest’ultimo profilo, non appare infondata la critica della maggioranza degli operatori del settore medico, che della maggioranza degli operatori del settore medico, che lamentano la mancanza di un modello di archivio sanitario a lamentano la mancanza di un modello di archivio sanitario a cui uniformarsi e la scarsa efficienza del sistema di raccolta, cui uniformarsi e la scarsa efficienza del sistema di raccolta, di archiviazione e di trasmissione delle informazioni, in di archiviazione e di trasmissione delle informazioni, in difetto di una centralizzazione degli archivi ospedalieri.difetto di una centralizzazione degli archivi ospedalieri.Il problema è ancora più attuale, se si considera che il Il problema è ancora più attuale, se si considera che il Ministero della Sanità ha prescritto che le cartelle cliniche Ministero della Sanità ha prescritto che le cartelle cliniche vadano conservate illimitatamente, perché rappresentano vadano conservate illimitatamente, perché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto (diritto (circolare n. 900/1986circolare n. 900/1986). ).

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Ma mentre la conservazione delle cartelle cliniche ospedaliere e Ma mentre la conservazione delle cartelle cliniche ospedaliere e delle case di cura è a tempo illimitato, nessuna norma prevede delle case di cura è a tempo illimitato, nessuna norma prevede che il che il libero-professionistalibero-professionista debba conservare (e per quanto debba conservare (e per quanto tempo) la scheda clinica dei propri pazienti e la documentazione tempo) la scheda clinica dei propri pazienti e la documentazione allegata. allegata.

Va tenuto presente che per conservare dati sensibili il libero Va tenuto presente che per conservare dati sensibili il libero professionista professionista deve richiedere l'autorizzazione al pazientedeve richiedere l'autorizzazione al paziente, in , in caso contrario deve distruggere ogni documento compilato caso contrario deve distruggere ogni documento compilato tranne che sia di proprietà del paziente, nel qual caso deve tranne che sia di proprietà del paziente, nel qual caso deve restituirlo. restituirlo.

E' ovvio che in caso di possesso il medico libero professionista E' ovvio che in caso di possesso il medico libero professionista ha il dovere (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente ha il dovere (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne faccia richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, che ne faccia richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, darne copia. a richiesta, darne copia.

La documentazione allegata non può essere l'originale raccolta La documentazione allegata non può essere l'originale raccolta durante la degenza in ospedale o nella casa di cura, durante la degenza in ospedale o nella casa di cura, eventualmente può essere una copia. eventualmente può essere una copia.

Ogni fotografia scattata con il permesso del paziente in attività Ogni fotografia scattata con il permesso del paziente in attività privata non in regime di ricovero può essere inserita nella privata non in regime di ricovero può essere inserita nella scheda clinica personale e con l'autorizzazione del paziente scheda clinica personale e con l'autorizzazione del paziente conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno, non conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno, non essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa. essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa.

In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 77 e e 1616 del del decreto legislativo 196/2003decreto legislativo 196/2003, va data informazione , va data informazione all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione. all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione.

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Accesso alla cartella clinica del personale Accesso alla cartella clinica del personale

non mediconon medico

La facoltà di accesso alla cartella clinica del La facoltà di accesso alla cartella clinica del personale ospedaliero non medico, per la personale ospedaliero non medico, per la esecuzione di atti amministrativiesecuzione di atti amministrativi, deve essere , deve essere commisurata alla responsabilità e autorità dei commisurata alla responsabilità e autorità dei singoli individui nei riguardi della conduzione singoli individui nei riguardi della conduzione dell’ospedale. dell’ospedale.

Quando la cartella clinica è usata nell’esercizio di Quando la cartella clinica è usata nell’esercizio di atti propriamente amministrativi atti propriamente amministrativi nonnon è richiesto il è richiesto il consenso scrittoconsenso scritto del paziente. del paziente.

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Il paziente ha diritto...Il paziente ha diritto... Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena piena

visione e copia della cartella clinicavisione e copia della cartella clinica, ma non può farsi , ma non può farsi consegnare l'originale e portarselo a casa (il paziente ha il diritto consegnare l'originale e portarselo a casa (il paziente ha il diritto di proprietà della cartella clinica, l'ente il possesso). di proprietà della cartella clinica, l'ente il possesso).

In particolare, le In particolare, le fotografie scattate ai fini di interventi chirurgicifotografie scattate ai fini di interventi chirurgici sono dati personali e, quindi, è pienamente legittima la richiesta sono dati personali e, quindi, è pienamente legittima la richiesta da parte del paziente dell'acquisizione di questa da parte del paziente dell'acquisizione di questa documentazione; infatti, il codice riconosce ad ognuno il diritto documentazione; infatti, il codice riconosce ad ognuno il diritto di accedere a tutti i propri dati personali, comprese le fotografie di accedere a tutti i propri dati personali, comprese le fotografie che ritraggono in tutto o in parte il proprio corpo (che ritraggono in tutto o in parte il proprio corpo (Newsletter del Garante per la privacy numero 240 del 3-9 gennaio 2005Newsletter del Garante per la privacy numero 240 del 3-9 gennaio 2005). ). NellaNella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino numero 75decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino numero 75 (vedi (vedi anche anche Newsletter del Garante per la privacy numero 283 del 21 novembre 200Newsletter del Garante per la privacy numero 283 del 21 novembre 20066 ) il ) il Garante della privacyGarante della privacy ribadisce il diritto del paziente ad ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati personali relativi a un esame o a un intervento che avere i dati personali relativi a un esame o a un intervento che debbono essere sempre messi a disposizione dell'interessato debbono essere sempre messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di accedere a tutti i dati che lo riguardanoavendo facoltà di accedere a tutti i dati che lo riguardano, in , in qualunque documento, supporto, anche visivo, o archivio essi qualunque documento, supporto, anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati, nulla valendo se la modalità sia siano contenuti o registrati, nulla valendo se la modalità sia facoltativa e non inserita nella cartella clinica (nel caso specifico facoltativa e non inserita nella cartella clinica (nel caso specifico la richiesta di una paziente ad avere la videocassetta la richiesta di una paziente ad avere la videocassetta dell'intervento ovviamente con contributo delle spese per la dell'intervento ovviamente con contributo delle spese per la copia). copia).

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La cartella clinica, pur essendo un documento che La cartella clinica, pur essendo un documento che inevitabilmente contiene delle notizie riservate, inevitabilmente contiene delle notizie riservate, non è sottoposta al segreto d’ufficionon è sottoposta al segreto d’ufficio, quindi la , quindi la stessa può essere rilasciata in copia a terzi, non stessa può essere rilasciata in copia a terzi, non direttamente interessati.direttamente interessati.

Cass., Pen., sez. III, sent. 30150/2002Cass., Pen., sez. III, sent. 30150/2002““Non commette reato di violazione di segreto Non commette reato di violazione di segreto

d’ufficio il sanitario che rilasci copia di una cartella d’ufficio il sanitario che rilasci copia di una cartella clinica ad una persona che la richieda senza essere clinica ad una persona che la richieda senza essere il diretto interessato, dal momento che la cartella il diretto interessato, dal momento che la cartella clinica, pur essendo un atto attinente a notizie clinica, pur essendo un atto attinente a notizie riservate, non costituisce documento relativo a riservate, non costituisce documento relativo a notizie d’ufficio destinate a rimanere segrete: tale notizie d’ufficio destinate a rimanere segrete: tale documento, invero, previo consenso documento, invero, previo consenso dell’interessato o previa autorizzazione della dell’interessato o previa autorizzazione della competente Autorità Amministrativa o Giudiziaria, competente Autorità Amministrativa o Giudiziaria, può essere rilasciato a terzi per finalità legittime può essere rilasciato a terzi per finalità legittime previste dall’ordinamento giuridico”.previste dall’ordinamento giuridico”.

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Sebbene tale impostazione giuridica sia Sebbene tale impostazione giuridica sia ineccepibile perché basata sulla non retroattività ineccepibile perché basata sulla non retroattività della norma penale più sfavorevole, suscita della norma penale più sfavorevole, suscita perplessità che perplessità che non sia stata tenuta in non sia stata tenuta in considerazione l’ipotesi di violazione di segreto considerazione l’ipotesi di violazione di segreto professionale (art. 622 c.p.)professionale (art. 622 c.p.) trattandosi di trattandosi di documento “documento “che attiene a tutto ciò che non è che attiene a tutto ciò che non è comunemente noto, che fa ragionevolmente comunemente noto, che fa ragionevolmente parte dell’intimità dell’individuo, del suo modo di parte dell’intimità dell’individuo, del suo modo di vivere e del suo modo si essere non ovviamente vivere e del suo modo si essere non ovviamente palesi, di cui il sanitario abbia nozione a motivo palesi, di cui il sanitario abbia nozione a motivo della sua attività professionale, che palesemente della sua attività professionale, che palesemente si identifica con quanto generalmente riportato si identifica con quanto generalmente riportato nella cartella clinicanella cartella clinica” ” (Terrosi Vagnoli, 2003).(Terrosi Vagnoli, 2003).

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Cartella clinica infermieristicaCartella clinica infermieristica

L’attività infermieristica deve essere documentataL’attività infermieristica deve essere documentata, alla , alla stregua di ogni attività sanitaria in senso lato, essendo la stregua di ogni attività sanitaria in senso lato, essendo la registrazione della propria azione registrazione della propria azione l’unica possibilità l’unica possibilità concreta che ha il sanitario per dimostrare la fondatezza del concreta che ha il sanitario per dimostrare la fondatezza del proprio operatoproprio operato

I dati relativi alla “diagnosi infermieristica” devono essere I dati relativi alla “diagnosi infermieristica” devono essere allegati alla cartella clinica, da allegati alla cartella clinica, da cui mutua natura giuridica e cui mutua natura giuridica e criteri di regolare compilazionecriteri di regolare compilazione e, stante la sua natura di e, stante la sua natura di atto pubblicoatto pubblico, dovrebbe essere debitamente archiviato , dovrebbe essere debitamente archiviato (per un tempo corrispondente almeno al periodo di (per un tempo corrispondente almeno al periodo di prescrizione dell’illecito civile, ovvero dieci anni)prescrizione dell’illecito civile, ovvero dieci anni)

La scrupolosa registrazione della propria attività è un La scrupolosa registrazione della propria attività è un compito che si affianca ineludibilmente alla compito che si affianca ineludibilmente alla nuova sfera di nuova sfera di autonomia operativaautonomia operativa dell’infermiere. dell’infermiere.

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S.D.O.S.D.O.

La La Scheda di dimissione (S.D.O.)Scheda di dimissione (S.D.O.) è è parte integrante parte integrante della cartella clinicadella cartella clinica. .

E’ stata istituita con DM Sanità 28 dicembre 1991. E’ stata istituita con DM Sanità 28 dicembre 1991. La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni La SDO è lo strumento di raccolta delle informazioni

relative ad ogni dimesso dagli istituti di ricovero relative ad ogni dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati in tutto il territorio pubblici e privati accreditati in tutto il territorio nazionale.nazionale.

Elementi Elementi essenzialiessenziali nella compilazione della SDO nella compilazione della SDO sono:sono:

1.1. la firma del medico curante; la firma del medico curante; 2.2. la firma del responsabile dell’Unità operativa che la firma del responsabile dell’Unità operativa che

assume la responsabilità della regolare compilazione assume la responsabilità della regolare compilazione (DPR 128/1969); (DPR 128/1969);

3.3. il Direttore sanitario verifica la completezza delle il Direttore sanitario verifica la completezza delle informazioni trasmesse e la trasmissione alla Regione informazioni trasmesse e la trasmissione alla Regione e per quelle di competenza al Ministero della Salute. e per quelle di competenza al Ministero della Salute.

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La La SDOSDO all all ’esterno dell’Ospedale’esterno dell’Ospedale è uno strumento di è uno strumento di conoscenza, di valutazione, di programmazione delle attività conoscenza, di valutazione, di programmazione delle attività di ricovero sia a livello di singoli ospedali sia a livello delle di ricovero sia a livello di singoli ospedali sia a livello delle Istituzioni regionali e nazionali. Istituzioni regionali e nazionali. Serve per la elaborazione da parte del Ministero di Serve per la elaborazione da parte del Ministero di pubblicazioni, studi e rapporti statistici periodici cui è pubblicazioni, studi e rapporti statistici periodici cui è possibile attingere informazioni sia organizzativo-gestionali possibile attingere informazioni sia organizzativo-gestionali sia di natura clinico-epidemiologica. E’ il tramite per le sia di natura clinico-epidemiologica. E’ il tramite per le transazioni finanziarie e per le attività di controllo. transazioni finanziarie e per le attività di controllo.

All’ All’ interno dell’ospedaleinterno dell’ospedale è l’elemento cardine su cui costruire è l’elemento cardine su cui costruire un sistema integrato di informazioni gestionali, economiche e un sistema integrato di informazioni gestionali, economiche e cliniche. cliniche.

La SDO è obbligatoria sia in caso di ricovero in regime La SDO è obbligatoria sia in caso di ricovero in regime ordinario che per il day hospital.ordinario che per il day hospital.

La informazioni raccolte descrivono sia gli La informazioni raccolte descrivono sia gli aspetti clinici del aspetti clinici del ricoveroricovero (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, (diagnosi e sintomi rilevanti, interventi chirurgici, impianti di protesi, provvedimenti diagnostici e terapeutici, impianti di protesi, provvedimenti diagnostici e terapeutici, modalità di dimissione, ecc) sia modalità di dimissione, ecc) sia organizzativiorganizzativi (es. Unità (es. Unità operativa di ammissione e dimissione, trasferimenti interni, operativa di ammissione e dimissione, trasferimenti interni, etc.).etc.).

Sono escluse le informazioni relative ai farmaci somministrati Sono escluse le informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi, soggetti ad durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi, soggetti ad altri flussi informativi.altri flussi informativi.

Le Regioni oltre al contenuto minimo essenziale possono Le Regioni oltre al contenuto minimo essenziale possono prevedere informazioni aggiuntive di proprio interesse.prevedere informazioni aggiuntive di proprio interesse.

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Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 Cass. Pen., sez. feriale, sent. 42166/2008 (1)(1)

““(...) La SDO -che costituisce lo (...) La SDO -che costituisce lo strumento ordinariostrumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso da tutti gli istituti di ricovero paziente dimesso da tutti gli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale ed è pubblici e privati in tutto il territorio nazionale ed è finalizzata a consentire (…) la raccolta sistematica, finalizzata a consentire (…) la raccolta sistematica, economica e di qualità controllabile delle principali economica e di qualità controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa informazioni contenute nella cartella stessa di cui di cui costituisce la rappresentazione sintetica e fedelecostituisce la rappresentazione sintetica e fedele- - costituisce ai sensi dell’art. 1 c. 2 del decreto del costituisce ai sensi dell’art. 1 c. 2 del decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991 che l’ha Ministero della sanità 28 dicembre 1991 che l’ha istituita, istituita, “parte integrante della cartella clinica, di “parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze medico-legali”cui assume le medesime valenze medico-legali” e e rappresenta la situazione del paziente al termine rappresenta la situazione del paziente al termine della degenza all’interno della struttura sanitaria della degenza all’interno della struttura sanitaria (così come la richiesta di ricovero ne rappresenta (così come la richiesta di ricovero ne rappresenta la situazione all’ingresso)”. la situazione all’ingresso)”. (cont.)(cont.)

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“…“…Non a caso è richiesto che della Non a caso è richiesto che della sua corretta sua corretta compilazione sia responsabilecompilazione sia responsabile, in osservanza delle , in osservanza delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato al istruzioni riportate nel disciplinare tecnico allegato al DM 380/2000, il DM 380/2000, il medico responsabile della medico responsabile della dimissionedimissione, individuato dal responsabile dell’unità , individuato dal responsabile dell’unità operativa dalla quale il paziente è dimesso, che operativa dalla quale il paziente è dimesso, che sottoscrive la SDOsottoscrive la SDO ed ed effettua anche la codifica delle effettua anche la codifica delle informazioni sanitarie riportate nella schedainformazioni sanitarie riportate nella scheda (diagnosi principale di dimissione, diagnosi (diagnosi principale di dimissione, diagnosi secondarie, intervento chirurgico principale o parto, secondarie, intervento chirurgico principale o parto, altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e altri interventi chirurgici o procedure diagnostiche e terapeutiche) utilizzando la Classificazione terapeutiche) utilizzando la Classificazione Internazionale delle malattie-modificazione clinica Internazionale delle malattie-modificazione clinica (…). Per il corretto utilizzo di tale classificazione e (…). Per il corretto utilizzo di tale classificazione e per la corretta selezione e codifica delle informazioni per la corretta selezione e codifica delle informazioni cliniche il personale che effettua la codifica, che cliniche il personale che effettua la codifica, che deve essere opportunatamente formato ed deve essere opportunatamente formato ed addestrato, è obbligato al rigoroso rispetto delle addestrato, è obbligato al rigoroso rispetto delle istruzioni riportate nel disciplinare allegato al DM istruzioni riportate nel disciplinare allegato al DM 380/2000380/2000.” .” (cont.)(cont.)

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“…“…La Corte ritiene che la corretta compilazione della La Corte ritiene che la corretta compilazione della SDO e la codifica delle informazioni sanitarie in SDO e la codifica delle informazioni sanitarie in osservanza delle istruzioni riportate nel disciplinare osservanza delle istruzioni riportate nel disciplinare tecnico -operazioni che sono tecnico -operazioni che sono specificamente specificamente demandate al medico responsabile della dimissione demandate al medico responsabile della dimissione individuato dal responsabile dell’unità operativaindividuato dal responsabile dell’unità operativa dalla quale il paziente è dimesso (DM 380/2000, art. dalla quale il paziente è dimesso (DM 380/2000, art. 2.3)- ben possa configurarsi come un parere 2.3)- ben possa configurarsi come un parere squisitamente tecnico che tuttavia, essendo squisitamente tecnico che tuttavia, essendo formulato da formulato da soggetti cui la legge riconosce una soggetti cui la legge riconosce una determinata periziadeterminata perizia (e, in particolare, per la SDO è (e, in particolare, per la SDO è richiesta dal DM 380/2000 anche una specifica richiesta dal DM 380/2000 anche una specifica formazione) ed essendo ancorato ai parametri formazione) ed essendo ancorato ai parametri valutativi dettagliatamente predeterminati nel DM valutativi dettagliatamente predeterminati nel DM 380/2000, sia destinato a rappresentare la realtà al 380/2000, sia destinato a rappresentare la realtà al pari di una descrizione o di una constatazione. (…).” pari di una descrizione o di una constatazione. (…).” (cont.)(cont.)

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“…“…La qualificazione della SDO come La qualificazione della SDO come atto pubblicoatto pubblico e e della condotta contestata come falsità ideologica ex della condotta contestata come falsità ideologica ex art. 479 c.p. appare pertanto coerente non solo con art. 479 c.p. appare pertanto coerente non solo con l’inserimento nella cartella clinica che è l’inserimento nella cartella clinica che è indubitabilmente atto pubblico, ma anche con il indubitabilmente atto pubblico, ma anche con il valore di attestazione (…) sugli elementi necessari valore di attestazione (…) sugli elementi necessari per la richiesta di rimborso (…) e sull’attribuzione per la richiesta di rimborso (…) e sull’attribuzione dei relativi codici, la cui elaborazione da parte della dei relativi codici, la cui elaborazione da parte della Direzione sanitaria consente l’individuazione del Direzione sanitaria consente l’individuazione del DRG di riferimento e quindi il rimborso da parte del DRG di riferimento e quindi il rimborso da parte del Servizio sanitario nazionale. Le attestazioni Servizio sanitario nazionale. Le attestazioni contenute nella SDO contengono quindi non solo contenute nella SDO contengono quindi non solo una parte ricognitiva rispetto ai dati annotati nel una parte ricognitiva rispetto ai dati annotati nel diario clinico, ma anche una parte che è funzionale diario clinico, ma anche una parte che è funzionale alla corretta applicazione del DRG (…) e che si alla corretta applicazione del DRG (…) e che si traduce in una traduce in una dichiarazione originaria del pubblico dichiarazione originaria del pubblico ufficiale il quale procede direttamente ufficiale il quale procede direttamente all’identificazione dei dati clinici rilevanti e alla all’identificazione dei dati clinici rilevanti e alla relativa codificarelativa codifica sulla base di regole rigidamente sulla base di regole rigidamente preordinate nel disciplinare allegato al DM preordinate nel disciplinare allegato al DM 380/2000. Tale dichiarazione è dotata di una 380/2000. Tale dichiarazione è dotata di una autonoma efficacia giuridica (…)”.autonoma efficacia giuridica (…)”.

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Cartella clinica nella casa di curaCartella clinica nella casa di cura

Se la Se la Casa di cura privataCasa di cura privata è convenzionataè convenzionata con l’unità sanitaria con l’unità sanitaria locale, la locale, la natura giuridica della cartella clinica è la stessa della natura giuridica della cartella clinica è la stessa della cartella clinica degli stabilimenti pubblici.cartella clinica degli stabilimenti pubblici.

Nel caso invece di Case di cura private Nel caso invece di Case di cura private non convenzionatenon convenzionate, la , la cartella clinica ivi redatta non è altro che cartella clinica ivi redatta non è altro che un semplice un semplice promemoriapromemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, privato dell’attività diagnostica e terapeutica svolta, e e non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di non riveste carattere di atto pubblico e nemmeno di certificazionecertificazione: infatti perché si possa parlare di certificazione, : infatti perché si possa parlare di certificazione, occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali occorre che il contenuto della cartella clinica attesti fatti dei quali l’atto è destinato a provare la verità; questi elementi non sono l’atto è destinato a provare la verità; questi elementi non sono ravvisabili in una cartella clinica redatta ravvisabili in una cartella clinica redatta ex art. 35 DPCM 27 giugno 1986ex art. 35 DPCM 27 giugno 1986, dal medico curante della Casa , dal medico curante della Casa di cura privata con finalità di semplice promemoria interno.di cura privata con finalità di semplice promemoria interno.

Pertanto dal punto di vista dell’inquadramento penalistico, pur Pertanto dal punto di vista dell’inquadramento penalistico, pur essendo l’attività libero-professionale svolta dal medico essendo l’attività libero-professionale svolta dal medico all’interno di una Casa di cura privata inquadrabile come un all’interno di una Casa di cura privata inquadrabile come un servizio di pubblica necessitàservizio di pubblica necessità, la falsità ideologica della cartella , la falsità ideologica della cartella clinica ivi redatta, che non ha, come detto, natura giuridica di clinica ivi redatta, che non ha, come detto, natura giuridica di certificazione, non è punibile ai sensi dell’certificazione, non è punibile ai sensi dell’art. 481 del Codice penaleart. 481 del Codice penale (falsità ideologica in certificati (falsità ideologica in certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessità).necessità).

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Valore della cartella clinica della casa di cura Valore della cartella clinica della casa di cura

privata convenzionata con il S.S.N.privata convenzionata con il S.S.N.

““Il medico che presta la sua Il medico che presta la sua opera libero-professionaleopera libero-professionale per per una una casa di cura convenzionatacasa di cura convenzionata, in virtù di un rapporto di , in virtù di un rapporto di natura privatistica, è natura privatistica, è pubblico ufficialepubblico ufficiale in quanto partecipe in quanto partecipe delle pubbliche funzioni che la USL svolge per il tramite delle pubbliche funzioni che la USL svolge per il tramite della struttura privata mediante la convenzione. Egli agisce della struttura privata mediante la convenzione. Egli agisce così per la pubblica amministrazione, concorrendo a così per la pubblica amministrazione, concorrendo a formare ed a manifestarne la volontà in materia di pubblica formare ed a manifestarne la volontà in materia di pubblica assistenza sanitaria, nonché esercitando in sua vece poteri assistenza sanitaria, nonché esercitando in sua vece poteri autoritativi, oltre a poteri certificativi con riferimento alla autoritativi, oltre a poteri certificativi con riferimento alla compilazione della cartella clinicacompilazione della cartella clinica, di ricette, di impegnative , di ricette, di impegnative di cura e di ricoveri ed attestazioni di malattie rilevanti nei di cura e di ricoveri ed attestazioni di malattie rilevanti nei rapporti di lavoro pubblici e privati, nonché nello "status" rapporti di lavoro pubblici e privati, nonché nello "status" assistenziale o previdenziale del paziente”. (Cassazione assistenziale o previdenziale del paziente”. (Cassazione penale, sez. un., 27 maggio 1992 Delogu Cass. pen. 1992, penale, sez. un., 27 maggio 1992 Delogu Cass. pen. 1992, 2718.- Cassazione penale, sez. un., 27 marzo 1992 Delogu 2718.- Cassazione penale, sez. un., 27 marzo 1992 Delogu e altri). e altri).

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Scheda sanitariaScheda sanitaria La La scheda sanitariascheda sanitaria del medico di Medicina Generale (MMG) del medico di Medicina Generale (MMG)

è un documento che ha valore di è un documento che ha valore di strumento tecnico strumento tecnico professionaleprofessionale di fondamentale supporto nello svolgimento di fondamentale supporto nello svolgimento dell’attività clinica con notevole rilevanza per quanto dell’attività clinica con notevole rilevanza per quanto attiene agli aspetti di tipo certificativi e documentale.attiene agli aspetti di tipo certificativi e documentale.Non vi sono identità di vedute sulla natura della scheda Non vi sono identità di vedute sulla natura della scheda sanitaria individuale e sui relativi obblighi giuridici e sanitaria individuale e sui relativi obblighi giuridici e responsabilità del medico di medicina generale o del responsabilità del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta, che ne sono custodi.pediatra di libera scelta, che ne sono custodi.

Secondo A. Marra (2008), pur essendo il medico Secondo A. Marra (2008), pur essendo il medico convenzionato un pubblico ufficiale (convenzionato un pubblico ufficiale (articolo 25 della legge 833/78articolo 25 della legge 833/78), la scheda sanitaria, ), la scheda sanitaria, contrariamente a quanto avviene per la cartella clinica che contrariamente a quanto avviene per la cartella clinica che costituisce un vero e proprio atto pubblico, costituisce un vero e proprio atto pubblico, non acquista un non acquista un tale valoretale valore a meno che in alcune situazioni la sua esibizione a meno che in alcune situazioni la sua esibizione sia necessaria, come nel caso di ricovero in ospedale. Infatti sia necessaria, come nel caso di ricovero in ospedale. Infatti la scheda sanitaria sarebbe destinata esclusivamente la scheda sanitaria sarebbe destinata esclusivamente all'uso del medico di fiducia dell'assistito.all'uso del medico di fiducia dell'assistito.

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Secondo il TAR Lazio, sezione I (sentenza n. 801/2002) i certificati Secondo il TAR Lazio, sezione I (sentenza n. 801/2002) i certificati redatti dai medici convenzionati col SSN hanno la stessa valenza redatti dai medici convenzionati col SSN hanno la stessa valenza probatoria dei certificati rilasciati dai medici dipendenti del SSN.probatoria dei certificati rilasciati dai medici dipendenti del SSN.

Va tenuto presente che qualora la scheda sanitaria venga Va tenuto presente che qualora la scheda sanitaria venga considerata "documento ufficiale" avrebbe efficacia probatoria, considerata "documento ufficiale" avrebbe efficacia probatoria, fino ad impugnazione di falso in particolare (molto utile al medico fino ad impugnazione di falso in particolare (molto utile al medico in caso di contestazioni). Tuttavia un eventuale falso si in caso di contestazioni). Tuttavia un eventuale falso si configurerebbe come falso in atto pubblico (artt. configurerebbe come falso in atto pubblico (artt. 476476 e e 479479 c.p.) e c.p.) e non come falso in certificazioni amministrative (artt. non come falso in certificazioni amministrative (artt. 480480 e e 481481 c.p.). c.p.).

Ricordiamo, inoltre, che qualsiasi attestazioni, ancorché Ricordiamo, inoltre, che qualsiasi attestazioni, ancorché riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) in caso lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) in caso di contestazione sulla responsabilità medesima di chi la redatta, di contestazione sulla responsabilità medesima di chi la redatta, non costituiscono prova piena a favore di chi le ha redatte, in base non costituiscono prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso favore di se stesso (Cass. Civ., sez. III 18 sett. 1980 e Cass. 27 (Cass. Civ., sez. III 18 sett. 1980 e Cass. 27 settembre 1999 n. 10695). settembre 1999 n. 10695).

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La compilazione e la tenuta della scheda sanitaria è un obbligo La compilazione e la tenuta della scheda sanitaria è un obbligo per il Medico di medicina generale convenzionato col Servizio per il Medico di medicina generale convenzionato col Servizio sanitario Nazionale.sanitario Nazionale.La mancata compilazione e tenuta della scheda sanitaria La mancata compilazione e tenuta della scheda sanitaria costituisce pertanto una infrazione e essere quindi motivo di costituisce pertanto una infrazione e essere quindi motivo di contestazione contestazione (Responsabilità convenzionali e violazioni. Collegio arbitrale)(Responsabilità convenzionali e violazioni. Collegio arbitrale)..Le ASL presso le quali il medico svolge la propria attività Le ASL presso le quali il medico svolge la propria attività convenzionata possono verificare l’esistenza della Scheda convenzionata possono verificare l’esistenza della Scheda sanitaria presso il medico di medicina generale, ma non sanitaria presso il medico di medicina generale, ma non possono consultare i contenuti. possono consultare i contenuti.

Per quanto riguarda il contenuto della Scheda sanitaria il Per quanto riguarda il contenuto della Scheda sanitaria il medico può tenere presente per analogia la Cartella clinica o medico può tenere presente per analogia la Cartella clinica o limitarsi ad indicare i dati essenziali relativi al paziente, alla limitarsi ad indicare i dati essenziali relativi al paziente, alla anamnesi e agli episodi più importanti relativi alla salute e alle anamnesi e agli episodi più importanti relativi alla salute e alle malattie; un minimo di informazioni deve comunque essere malattie; un minimo di informazioni deve comunque essere riportato nella scheda sanitaria ad fine di evitare accuse di riportato nella scheda sanitaria ad fine di evitare accuse di negligenza, per rispettare l’Accordo collettivo nazionale negligenza, per rispettare l’Accordo collettivo nazionale (Convenzione) e il Codice di deontologia medica e per evitare (Convenzione) e il Codice di deontologia medica e per evitare quindi l’apertura di procedimenti disciplinari ed azioni da parte quindi l’apertura di procedimenti disciplinari ed azioni da parte degli assistiti tenendo conto delle indicazioni normative. degli assistiti tenendo conto delle indicazioni normative.

Il paziente in qualunque momento può chiedere al medico Il paziente in qualunque momento può chiedere al medico l’accesso alla propria scheda sanitaria ed averne una copia l’accesso alla propria scheda sanitaria ed averne una copia (non l’originale che rimane al medico curante). (non l’originale che rimane al medico curante).

Il Codice deontologico (Il Codice deontologico (articolo 25articolo 25) fissa il dovere del medico di ) fissa il dovere del medico di mettere a disposizione della persona assistita la mettere a disposizione della persona assistita la documentazione clinica posseduta.documentazione clinica posseduta.

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Cartella clinica redatta dal Cartella clinica redatta dal medico-libero professionistamedico-libero professionista

La La cartella clinica redatta dal medico libero-professionistacartella clinica redatta dal medico libero-professionista è un è un semplice semplice promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica promemoria privato dell’attività diagnostica e terapeutica e non riveste carattere né di atto pubblico e né di certificazione.e non riveste carattere né di atto pubblico e né di certificazione.

In caso di possesso il medico libero professionista ha il dovere In caso di possesso il medico libero professionista ha il dovere (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne faccia (giuridico e deontologico) di far vedere al paziente che ne faccia richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, richiesta, la scheda clinica coi relativi documenti e, a richiesta, darne copia. La documentazione allegata non può essere l'originale darne copia. La documentazione allegata non può essere l'originale ma una copia. ma una copia.

Ogni fotografia o videoregistrazione scattata con il permesso del Ogni fotografia o videoregistrazione scattata con il permesso del paziente in attività privata non in regime di ricovero può essere paziente in attività privata non in regime di ricovero può essere inserita nella scheda clinica personale e con l'autorizzazione del inserita nella scheda clinica personale e con l'autorizzazione del paziente conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno, paziente conservata per il tempo che il medico riterrà opportuno, non essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa. non essendo vincolato alla conservazione da specifica normativa.

In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli In caso di eliminazione di dati sensibili, in base agli articoli 77 e e 1616 del del decreto legislativo 196/2003decreto legislativo 196/2003, va data informazione , va data informazione all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione. all'interessato, comprese le modalità adottate per la distruzione. Nella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino n. 75 il Garante Nella decisione 20 settembre 2006 sul Bollettino n. 75 il Garante della privacy ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati della privacy ribadisce il diritto del paziente ad avere i dati personali relativi a un esame o a un intervento che debbono essere personali relativi a un esame o a un intervento che debbono essere sempre messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di sempre messi a disposizione dell'interessato avendo facoltà di accedere a tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento, accedere a tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento, supporto, anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati.supporto, anche visivo, o archivio essi siano contenuti o registrati.

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Per la conservazione dei dati raccolti il medico libero-Per la conservazione dei dati raccolti il medico libero-professionista deve richiedere al paziente (o in caso di professionista deve richiedere al paziente (o in caso di minore o incapace a chi esercita la potestà tutoria) l’ minore o incapace a chi esercita la potestà tutoria) l’ autorizzazione scrittaautorizzazione scritta..In caso contrario, il medico deve distruggere i dati raccolti In caso contrario, il medico deve distruggere i dati raccolti oppure può consegnare al paziente la cartella redatta. oppure può consegnare al paziente la cartella redatta.

Per i dati clinici del paziente conservati previa Per i dati clinici del paziente conservati previa autorizzazione scritta da parte del paziente (o in caso di autorizzazione scritta da parte del paziente (o in caso di minore o incapace di chi esercita la potestà tutoria) minore o incapace di chi esercita la potestà tutoria) non v'è non v'è alcun limite temporale di conservazionealcun limite temporale di conservazione, tuttavia in caso di , tuttavia in caso di eliminazione va data comunicazione all'interessato (articoli eliminazione va data comunicazione all'interessato (articoli 7 e 16 del decreto legislativo 196/2003). 7 e 16 del decreto legislativo 196/2003).

Attenzione alla distinzione, date le due funzioni ben Attenzione alla distinzione, date le due funzioni ben differenti, tra -il differenti, tra -il consenso informatoconsenso informato al trattamento dei dati al trattamento dei dati sensibilisensibili- che è una forma autorizzativa da parte del diretto - che è una forma autorizzativa da parte del diretto interessato (in proprio o per i terzi per i quali ha potestà interessato (in proprio o per i terzi per i quali ha potestà tutoria) al trattamento dei dati sensibili e il -tutoria) al trattamento dei dati sensibili e il -consenso consenso informato ai trattamenti diagnostici terapeuticiinformato ai trattamenti diagnostici terapeutici- che - che rappresenta l'assenso all'atto medico specifico dopo una rappresenta l'assenso all'atto medico specifico dopo una adeguata e dettagliata informazione da parte del sanitario. adeguata e dettagliata informazione da parte del sanitario.

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In caso di conservazione di dati sensibili va redatto il In caso di conservazione di dati sensibili va redatto il documento programmatico per la sicurezza.documento programmatico per la sicurezza.

Per la legge 675/96 i dati sensibili possono essere oggetto Per la legge 675/96 i dati sensibili possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e previa autorizzazione del Garante (articolo 22 comma 1). previa autorizzazione del Garante (articolo 22 comma 1). Il decreto legislativo 28 dicembre 2001 n. 467 prevede che Il decreto legislativo 28 dicembre 2001 n. 467 prevede che basta solo l’autorizzazione del Garante e quindi si può fare basta solo l’autorizzazione del Garante e quindi si può fare a meno di quella dell’interessato:a meno di quella dell’interessato:

““qualora il trattamento sia necessario per la salvaguardia della qualora il trattamento sia necessario per la salvaguardia della

vita e della incolumità fisica dell’interessato o di un terzo vita e della incolumità fisica dell’interessato o di un terzo nel caso in cui l’interessato non può prestare il proprio nel caso in cui l’interessato non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere e di volere”.per incapacità di intendere e di volere”.

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In conclusione In conclusione (1)(1)

La cartella clinica è un La cartella clinica è un documento permanentedocumento permanente, in cui le , in cui le registrazioni devono essere indelebili, sintetiche, leggibili, registrazioni devono essere indelebili, sintetiche, leggibili, annotate in sequenza cronologica, senza interruzioni annotate in sequenza cronologica, senza interruzioni difficilmente giustificabili e, se possibile, senza correzioni o difficilmente giustificabili e, se possibile, senza correzioni o annotazioni postume (nel caso, da datare e firmare). annotazioni postume (nel caso, da datare e firmare).

In essa si devono evitare le definizioni e gli acronimi non In essa si devono evitare le definizioni e gli acronimi non universalmente riconosciuti, generalizzazioni ed universalmente riconosciuti, generalizzazioni ed incompletezze nella descrizione del quadro clinico. Non incompletezze nella descrizione del quadro clinico. Non deve esservi trascritto tutto ciò che è estraneo alle deve esservi trascritto tutto ciò che è estraneo alle procedure diagnostiche e alle cure erogate e che concerne procedure diagnostiche e alle cure erogate e che concerne fatti della vita relazionale, affettiva ed interpersonale del fatti della vita relazionale, affettiva ed interpersonale del paziente di non pertinenza sanitaria. paziente di non pertinenza sanitaria.

Devono essere riportate le procedure di acquisizione del Devono essere riportate le procedure di acquisizione del consenso informatoconsenso informato, sia “generale”, sia “specifico”, per , sia “generale”, sia “specifico”, per particolari esami, cure o consulenze specialistiche, gli ordini particolari esami, cure o consulenze specialistiche, gli ordini impartiti telefonicamente, o comunque verbalmente, al impartiti telefonicamente, o comunque verbalmente, al personale infermieristico (in particolare riguardanti personale infermieristico (in particolare riguardanti l’impiego, le modalità ed il tempo di applicazione di mezzi l’impiego, le modalità ed il tempo di applicazione di mezzi di contenzione; i permessi di uscita; gli affidamenti di contenzione; i permessi di uscita; gli affidamenti temporanei a familiari, etc.).temporanei a familiari, etc.).

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In conclusioneIn conclusione (2)(2)

E’ opportuno altresì segnalare l’eventuale mancata collaborazione E’ opportuno altresì segnalare l’eventuale mancata collaborazione del paziente, i suoi reclami e conflitti e le divergenze con sanitari del paziente, i suoi reclami e conflitti e le divergenze con sanitari ed i familiari, ponderando le parole che si scrivono, evitando ed i familiari, ponderando le parole che si scrivono, evitando commenti sull’operato di colleghi, opinioni personali, etc.commenti sull’operato di colleghi, opinioni personali, etc.

Il medico deve procedere con Il medico deve procedere con prudenza e accuratezzaprudenza e accuratezza nella nella rilevazione dei rilevazione dei dati sensibilidati sensibili rispettando il diritto alla riservatezza rispettando il diritto alla riservatezza del paziente, senza violare il diritto della persona al riserbo sulla del paziente, senza violare il diritto della persona al riserbo sulla sua sfera privata, e senza danneggiare gli interessi “altri” del sua sfera privata, e senza danneggiare gli interessi “altri” del malato. malato.

Se le informazioni richieste non sono direttamente utili per la Se le informazioni richieste non sono direttamente utili per la gestione del suo caso specifico, ma gestione del suo caso specifico, ma destinate a studio o ricercadestinate a studio o ricerca, il , il paziente ha diritto a non fornirle o a non dare il suo assenso alla paziente ha diritto a non fornirle o a non dare il suo assenso alla loro trascrizione.loro trascrizione.

Se invece il paziente, pur capace di intendere e di volere, è Se invece il paziente, pur capace di intendere e di volere, è determinato a non fornire o a non volere che siano documentati determinato a non fornire o a non volere che siano documentati alcuni dati che potrebbero essere utili o indispensabili per alcuni dati che potrebbero essere utili o indispensabili per un’adeguata valutazione clinica e l’impostazione di un valido un’adeguata valutazione clinica e l’impostazione di un valido trattamento terapeutico, trattamento terapeutico, il medico può legittimamente recedere il medico può legittimamente recedere dalla sue funzioni, se, a parer suo, la collaborazione dell’assistito dalla sue funzioni, se, a parer suo, la collaborazione dell’assistito fa venir meno il rapporto di fiducia/contratto terapeutico.fa venir meno il rapporto di fiducia/contratto terapeutico.

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““Vigilantibus jura succurrunt, Vigilantibus jura succurrunt, non dormientibus”non dormientibus”

(la legge aiuta le persone diligenti ed (la legge aiuta le persone diligenti ed informate non quelle negligenti e informate non quelle negligenti e

trascurate)trascurate)

La cartella clinica: significato giuridico e implicazioni medico-legali

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