ATS BRESCIA
FsC 2018
AntibioticoterapiaInfezioni delle vie
urinarie
LA FORMAZIONE SUL CAMPO
Metodo di lavoro1. Confronto su casi clinici a tappe
2. Percorso prescrittivo antibiotici
3. Sondaggi d’aula sulle decisioni
4. Confronto con LLGG/PDTA
5. Ricadute comportamentali in
ambulatorio
0BIETTIVI DELLA FsC➢Uniformare i comportamenti dei
MMG nel trattamento delle infezioni
delle vie urinarie in relazione alle
➢indicazioni delle linee guida
➢per migiorare l’appropriatezza e
➢ limitare l’insorgenza di ceppi
antibiotico-resistenti.
DEFINIZIONI: FORME NON COMPLICATE
• CISTITE NON COMPLICATA
Disuria, pollacchiuria, stranguria,
dolorabilità sovrapubica, ematuria
• PIELONEFRITE NON COMPLICATA
Febbre con brivido scuotente,
dolore al fianco, nausea e vomito,
massa palpabile. I sintomi di ciste
possono non essere presenti
FORME COMPLICATESINTOMI DI CISTITE O PIELONEFRITE
+
UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO
• Sesso maschile
• Immuno-
depressione
• Età>75 anni
• Urostomia
• Sintomi >7 giorni
• Pregressa
pielonefrite
• Diabete
• IRC o trapianto
• Gravidanza
• Stent
• Anomalie
anatomo-funzionali
• Recenti manovre
strumentali urinarie
Epidemiologia IVU in MG• In un campione di 2.696 MMG italiani fra il
2001 e il 2002, la media di diagnosi/mese è
di 18 IVU/medico;
• Interessano le donne nel 75%
• I sintomi più frequenti sono disuria
e pollachiuria;
• la diagnosi è di cistite acuta non
complicata nel 40% di tutti i casi
• cistiti ricorrenti nelle donne: circa 22% di
tutti i casi di IVU ambulatoriali
Epidemiologia delle IVU• le IVU complicate sono il 10%, in particolare le
pielonefriti rappresentano il 4%
• le IVU sono le infezioni più frequenti dopo quelle
dell’apparato respiratorio
CASO CLINICO N.1 • Il signor Franco 72enne è quello che si
dice un «omone» ; da una vita lotta con il peso corporeo (BMI 32) e con la fame.
• Oggi si presenta di buon mattino, dopo una notte insonne, perché da ieri sera non riesce ad urinare se non con grande sforzo e con minzioni dolorose e scarsissime, nonostante lo stimolo continuo impellente
• Nega febbre, lombalgia ed altri sintomi addominali
✓ DERMATOFITOSI PIEDE INTERDIGITALE (2004)
✓ IPERTENSIONE ART. CON LIEVE IPERTROFIA VENTR. SIN.
✓ PERIARTRITE SPALLA RUTTURA DELLA CUFFIA (2001)
✓ IPB E PREGRESSA URETRITE (2001)
✓ RINCONGIUNTIVITE ALLERGICA (1985)
✓ DIABETE MELLITO TIPO II ED OBESITA’(Feb 2014)✓
✓ ATEROMA ARTERIE CEREBRALI (2009)
✓ INSUFFICIENZA RENALE CRONICA LIEVE E CISTI
RENALE SIN. DI 8 CM (2007)✓
✓
✓ DISCOPATIA lombare L4-L5 e spondilosi osteofitica (2003)
✓ GOTTA GINOCCHIO SIN. E DISLIPIDEMIA(1991)
Sintesi della cartella
• In realtà da più di 2 anni ha interrotto l’alfa litico
che in passato assumeva su indicazione dell’urologo
• Due anni prima aveva interrotto anche la
finasteride per l’insorgenza di effetti collaterali a livello mammario (ginecomastia)
Protesi, impianti, ausili V43.65/00 PROTESI GINOCCHIO SIN. ED ESITI DI MENISCECTOMIA (2001) Terapia continuativa Blopresid*28cpr 16mg+12,5mg CANDESARTAN E DIURETICI Torvast*30cpr Riv 40mg ATORVASTATINA Teraprost*14cpr Div 5mg TERAZOSINA Zyloric*30cpr Div 300mg ALLOPURINOLO
Terapie in atto
Sondaggio d’aula • Quali altre informazioni ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici prescrivete?
Valutazione del casoEseguo stick urine che da il seguente esito:
✓Hb e prot. neg.
✓Leuc. +++
✓Nitriti +/-
✓P.S. 1030
✓Ph 7
• Decido quindi di iniziare subito la terapia, vista
la sintomatologia impegnativa, e concordo una
visita di controllo a breve nel caso di una scarsa risposta al trattamento instaurato
Tappe del processo prescrittivo
• Quali ipotesi diagnostiche?
• L’infezione è di origine batterica? Se si
quali sono i patogeni più probabili?
LLGG: valutazione clinica• Punto cruciale nella valutazione
clinica è escludere le diagnosi
differenziali, come altri disordini urogenitali o anorettali.
• Può essere presente una
sintomatologia sistemica come astenia, febbre e nausea che pur
non essendo diagnostica è indicativa della risposta alla terapia.
Linee guida: definizioniClassificazione Clinica: la prostatite è stata
suddivisa in quattro differenti categorie.
❑Categoria I: prostatite acuta batterica
❑Categoria II: prostatite cronica batterica
❑Categoria III: prostatite cronica
abatterica/sindrome dolorosa pelvica cronica.
❑Categoria IV: prostatite asintomatica
LLGG: la clinica• Sintomatologia dolorosa localizzata al:
perineo 46%; scroto e/o Testicolo 39%; pene 6%; ipogastrio 6%; colonna lombare
2%.
• Inoltre, sono associati sintomi urinari
caratterizzati da pollachiuria, stranguria,
tenesmo ed urgenza.
• All’esplorazione rettale la prostata può essere congesta, soffice e spesso dolente.
Le LLGG: eziologia battericaLe prostatiti batteriche hanno una
bassa prevalenza, generalmente compresa tra il 5-10% (in Italia 13%)
Eziologia: Gram negativi, in particolare
• E. coli,
• Klebsiella sp.
• Prot. Mirabilis
• Enterococcus faecalis• Ps. aeruginosa
Diagnosi di prostatite acuta• Esame urine + coltura con ABG
• Test di Meares-Stamey, utile ma non
indispensabile: è presente un numero
elevato di leucociti nel liquido prostatico
(EPS) o sono isolati batteri nel campione
• L’ecografia può essere utile per escludere
un ristagno post-minzionale, ascessi
prostatici, calcificazioni etc..
• Il PSA totale non è indicato
Gestione della prostatite• Nella maggior parte dei casi il
trattamento domiciliare è sufficiente
• Se la prostatite acuta batterica
comporta anche manifestazioni
sistemiche come febbre, malessere, astenia, può essere presa in
considerazione l’ospedalizzazione con trattamento antibiotico infusivo
Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata e follow-up?
Terapia della prostatite• chinolonici, come cipro e levofloxacina
sono di scelta per le favorevoli
caratteristiche farmacocinetiche, il buon
profilo di sicurezza e l’attività antibat-
terica verso i Gram neg.
• E’ stata recentemente provata la
validità dell’utilizzo della plurifloxacina
nel trattamento delle prostatite, con un ottimo profilo di tollerabilità ed efficacia
Terapia della prostatite acutaSchema di trattamento domiciliare empirico
• LEVOFLOXACINA 500 mg ogni 12/24 ore
• CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 1 cpr x 2 al dì per
2-4 settimane
In presenza di sintomi generali ev. ricovero per
• CEFTRIAXONE 2 gr e.v 1 fiala ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale
• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)
• LEVOFLOXACINA 500 mg 1 fiala e.v. ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale
• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)
Caso clinico 2
• Sabrina, 27 anni. Diplomata. Lavora
come impiegata alle poste. Coniugata
da 2 anni. Menarca 12 anni.
Mestruazioni regolari. Non gravidanze.
Ha sempre goduto buona salute.
• Consulta il medico curante perché dal
giorno precedente ha cominciato a
lamentare pollachiuria, stranguria e
sensazione di gonfiore addominale.
Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni anamnestiche ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici?
Caso clinico 2• Dall’indagine anamnestica emerge
l’assenza di febbre, di prurito genitale e di dolore lombare. Non leucorrea. Non dispareunia. Non ematuria macroscopica.
• Urine torbide, maleodoranti. Non episodi precedenti. I sintomi non sono insorti dopo un rapporto sessuale.
• All’esame obiettivo Giordano negativo, dolenzia alla palpazione profonda in sede ipogastrica.
Passi rilevanti del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
Diagnosi ed eziologia della cistite• Auto-diagnosi: Il pz suggerisce al
medico un’etichetta diagnostica legata
a sue precedenti esperienze. In caso di
cistite casi l’auto-diagnosi è corretta
nell’84% dei casi.
Patogeni maggiormente responsabili
delle IVU non complicate
• E. Coli nel 70-95%
Eziologia della cistite acuta• Altri patogeni a frequenza minore:
Staphylococcus saprophyticus (5-10%),
altri enterobatteri, Proteus mirabilis e
Klebsiella sp
• Recenti studi hanno posto in evidenza
un aumento della prevalenza delle IVU
da Enterococcus faecalis in particolar
modo nelle IVU croniche delle giovani
donne
CISTITE ACUTA NELLA DONNA
COSA DICONO
LE LINEE GUIDA?
RACCOMANDAZIONE FORTE
• In donne senza patologie di base con
segni e sintomi tipici di IVU e in assenza
di perdite e prurito vaginale, è lecito
porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura.
• In presenza di prurito vaginale o
perdite, bisognerebbe considerare altre
diagnosi alternative (STIs) e procedere
con l’esplorazione pelvica.
RACCOMANDAZIONE FORTE!• In donne senza patologie di base con due
o più sintomi tipici di IVU bassa (disuria o
pollachiuria/urgenza) senza perdite e
prurito vaginale, è indicato il trattamento
antibiotico empirico, senza urinocoltura.
• È consigliato un dipstick urine
per confermare la presenza di piuria e/o
nitriti e iniziare la terapia antibiotica.
Interpretazione dip-stick urinePresenza di nitriti: specificità del 98%, scarsa sensibilità:
• falsi positivi: esecuzione del test in tempi ritardati
• falsi negativi: urine diluite, minzioni frequenti (neonati), batteri incapaci di ridurre i nitrati (Gram-positivi, Proteus),
• Esterasi leucocitaria: sensibilità > 80% in caso di sintomi
• Positività esterasi + nitriti: sensibilità > 90%,
• Assenza di leucocituria nel 50% di batteriuria significativa da Proteus
• Ematuria e proteinuria non utili ai fini diagnostici, anche se presenti fino al 25%
Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata e follow-up?
RACCOMANDAZIONE FORTE
• In donne non in gravidanza con normale
funzionalità renale si raccomanda la
• nitrofurantoina per 3-5 giorni (50-100 mg
quattro volte al giorno).
• Durante l’assunzione di nitrofurantoina
non devono essere presi alcalinizzanti.
• Per la terapia della cistite acuta non
complicata non si dovrebbe ricorrere ai
fluorchinoloni.
RACCOMANDAZIONE FORTE
• Seconda opzione nelle donne che non
possono assumere nitrofurantoina per IRC
o deficit di G6PD
• cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo
e 160 mg di trimetoprim due volte al
giorno per tre giorni)
• fosfomicina trometamolomonodose (3 g, alla sera).
RACCOMANDAZIONE FORTE
• In caso di mancanza di miglioramento clinico alla terapia empirica con nitrofurantoina,
cotrimoxazolo o fosfomicina
• si raccomanda di eseguire
una urinocoltura. Sulla base dell’antibio-gramma si sceglierà
l’antibiotico di seconda scelta.
Caso clinico 3
• Giuseppe, 48 anni. Non fumatore.
Coniugato, due figli. Lavora come
impiegato all’INPS. Ha sempre goduto
buona salute.
• Consulta il medico curante perché
dalla notte precedente lamenta
stranguria, pollachiuria e urgenza
minzionale, con sensazione di freddo
ma senza rialzo febbrile.
Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni clinico-anamnestiche
ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici?
Caso clinico 3
• Dall’indagine anamnestica emerge
che in passato non ha mai accusato
episodi simili. Non ha mai avuto disturbi
minzionali.
• All’esame obiettivo Giordano
negativo, non alterazioni all’esame dei
genitali esterni.
Passi del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
CISTITE ACUTA NELL’UOMO
COSA DICONO
LE LINEE GUIDA?
RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, prima di
iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura.
• Se si verifica un secondo episodio nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario.
URINOCOLTURA: INDICAZIONI
L’urinocoltura è indicata in situazioni specifiche:
• donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una
ricaduta entro due settimane dalla
fine del trattamento;
• tutte le donne gravide
al primo controllo;
• uomo con segni/sintomi IVU
URINOCOLTURA: INDICAZIONI
• paziente portatore di catetere urinario
con segni e sintomi suggestivi di IVU;
• sospetto di pielonefrite;
• prima di un intervento di prostatectomia, di interventi o
procedure sul tratto genitourinario o
per calcolosi complessa.
• In tutti gli altri casi la gestione delle
IVU dovrebbe basarsi su criteri clinico-
epidemiologici.
La raccolta delle urine per la colturaSequenza per la raccolta del secondo mitto:
1. Procurarsi barattolo sterile ad imboccatura larga (evitare provette)
2. Lavare accuratamente mani e genitali esterni con H20 e sapone
3. Scartare il primo getto raccogliendo parte di quello successivo direttamente nel contenitore sterile senza interrompere la minzione
4. Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l'interno del contenitore e richiuderlo accuratamente
5. Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile conservarlo a circa 4°C in frigo massimo per 2 ore)
Batteri responsabili • Ceppi più frequenti: E. coli,
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Serratia sp. ed enterococchi.
• Una vasta gamma di batteri può
causare una IVU complicata e
con maggiori probabilità di essere
resistenti agli antibiotici
(specialmente in un pluritratta-
mento di una IVU complicata)
I microrganismi sono classificati in:
• Sensibili (S) l’infezione può essere trattata in modo appropriato con i
dosaggi standard.
• Intermedio (I) l’infezione può essere trattata con successo se il farmaco è
fisiologicamente concentrato nel sito
dell’infezione o se vengono
somministrate dosi più elevate
• Resistente (R) il paziente non risponde alla terapia con quel determinato
farmaco
La scelta dell’antibiotico
La resistenza agli antibiotici Ceppi produttori di beta lattamasi a largo
spettro (ESBL)
• sono prevalentemente Gram negativi
• esistono ceppi multi resistenti con
resistenze crociate a varie beta-
lattamasi (ESBLs, metallo-β-lactamases o Class C β-lactamases),
ai fluorchinoloni e aminoglucosidi
• la resistenza alla fosfomicina ed ai
carbapenemi è rimasta invaraita
ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA CVSpedali Civili 2016-2017
n° isolati: 2.505 Isolati più frequenti:
E. coli 39,0% 977
Candida spp 16,6% 416
E. faecalis 12,3% 307
K. pneumoniae 8,1% 203
P. mirabilis 5,1% 127
P. aeruginosa 4,8% 121
E. faecium 3,0% 76
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche, dopo
sostituzione del CV (se in sede da più di 3 giorni) e ripetizione su nuovo CV
dell'urocoltura
• Gli isolamenti di Candida spp sono da intendersi come segno di
colonizzazione e necessitano di trattamento solo caso di segni di infezione
locale/sistemica in paziente con altri fattori di rischio per infezione da
Candida
ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA MITTO INTERMEDIO
Spedali Civili 2016-2017
n° isolati: 2.152 Isolati più frequenti:
E. coli 57,9% 1246
E. faecalis 12,3% 264
K. pneumoniae 6,9% 148
P. mirabilis 3,2% 69
S. agalactiae 3,0% 64
P. aeruginosa 2,6% 55
E. faecium 2,0% 42
S. aureus 1,9% 40
Candida spp 1,7% 36
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche
e con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione
n° isolati: 2.210 Isolati più frequenti:
E. coli 66,7% 1471
K. pneumoniae 7,0% 154
E. faecalis 6,9% 153
S. agalactiae 4,4% 97
P. mirabilis 3,7% 82
Enterobacter spp 2,2% 48
Citrobacter spp 1,7% 38
P. aeruginosa 1,3% 28
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche e
con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione
Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Quale dosaggio, durata e follow-up?
RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, in attesa dell’esito
della coltura, si raccomanda di iniziare un
trattamento antibiotico con fluorchinoloni, che
va protratto per due settimane.
• Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in
trattamento con cortisonici è preferibile l’uso di
una cefalosporina di II o III generazione, visto
l’elevato rischio di effetti collaterali da
fluorchinoloni in questi pazienti.
• Il trattamento va poi corretto
sulla base dell’antibiogramma.
FOLLOW-UP▪ Nel caso di efficacia clinica della terapia
non è indicata una coltura o es. urine ▪ Nel caso di persistenza della
sintomatologia oppure di recidiva entro 2
settimane, è necessaria una nuova
urinocoltura per impostare un trattamento
in base ai risultati
▪ In caso di persistenza del patogeno con
una concentrazione significativa (>103 in
presenza di sintomi) è indicato un
trattamento antibiotico della durata di una settimana con un principio attivo diverso
CASO CLINICO 4• Teresa, 49 anni. Coniugata, una gravidanza a
termine, mestruazioni regolari. Casalinga. Non
fuma. Ipertesa in trattamento con losartan, 100
mg die. Ha sempre goduto buona salute, a
parte alcuni episodi di cistite acuta non
complicata in passato.
• Richiede una visita domiciliare per iperpiressia
(38.5) con brivido, cefalea, dolore lombare ds
gravativo, continuo e lieve disuria.
CASO CLINICO 4
• Obiettivamente Giordano positivo a
destra. PA 110/70 mmHg, frequenza
cardiaca 100/min.
• Quale ipotesi diagnostica?
Tappe del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
Linee guida: anamnesi ed esame
obiettivo nelle pielonegrite acuta
• La diagnosi di pielonefrite acuta è
suggerita da dolore al fianco, nausea e
voito, febbre (>38°C) o fastidio all’angolo costo-vertebrale, e può
presentarsi con o senza sintomi riferibili a
UTI del basso apparato urinario.
• La presentazione di una pielonefrite
acuta non complicata solitamente varia
da un malore lieve a moderato.
Esami di laboratorio e strumentaliNel sospetto di una pielonefrite acuta è
necessario supportare la diagnosi clinica con:
• Stick urinario in prima istanza, seguito da esame
urine completo ed urinocoltura
• Emocromo e valutazione indici di flogosi (in
previsione di monitoraggio del quadro clinico)
• Inoltre, sarebbe opportuno eseguire una
valutazione ultrasonografica delle alte vie
urinarie per escludere la presenza di ostruzione.
DIAGNOSI EZIOLOGICA• Un conta batterica >104 cfu/mL di
uropatogeni deve essere
considerata significativa.
• A differenza della cistite acuta, l’85-
90% degli episodi di pielonefrite sono
associati a >105 uropatogeni
cfu/ml24.
• La frequenza di S. saprophyticus è minore rispetto a quella riscontrata
nelle cistiti.
Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
• In considerazione della mancanza di studi
epidemiologici sulla frequenza e sulle
resistenze, si consiglia di impostare la terapia
empirica sulla base della prevalenza e
resistenza delle UTI del basso apparato urinario
per quella comunità.
• In donne in cui i sintomi di pielonefrite non
migliorano entro 3 giorni, oppure si risolvono e
recidivano entro 2 settimane, bisogna ripetere
un’urinocoltura con antibiogramma ed
eseguire esami appropriati come un’ecografia
renale.
PIELONEFRITE ACUTA NON COMPLICATA
TRATTAMENTO FORME LIEVI
• Ciprofloxacina 500 mg (es. Ciproxin®) 1 cpx2/die per 7 -14 giorni
O
• Levofloxacina 500 - 750 mg (es. Levofloxacina®)
1 cp/die per 7-14 giorni
+• Ceftriaxone 1 gr (es. Rocefin®)
• 1 fl IM/die per 7-14 giorni
PIELONEFRITE ACUTA NON
COMPLICATA MODERATA – SEVERA
Nell’impossibilità a mantenere adueguata
idratazione orale, febbre >39°C,
ipotensione, vomito, sepsi, molteplici
comorbilità o in caso di
PIELONEFRITE ACUTA COMPLICATA
Si raccomanda di ricoverare
in ospedale
Gestione della pielonefrite acuta
Terapia pielonefrite acuta non complicata
Diagnosi differenziale: urosepsi• E’ più frequente nel sesso maschile
• La mortalità è del 20-42% in particolare se associata a infezione polmonare (50%) od addominale (24%)
• Nel 30-80% vengono isolati batteri Gramnegativi (E.Coli nel 30-40%)
• gram positivi: 5-24%,
• Klebisiella- Enterobacter-Serratia nel 20%
• Pseudomonas, Proteus Providencia nel 10%
• Infezione: presenza di un micro-organismo in un sito sterile che può attivare una risposta immunitaria
Clinica della urosepsiBatteriemia: presenza di batteri in emoculture
Systemic Inflammatory response Sindrome (SIRS) caratterizza da almeno due dei seguenti parametri:
• Temperatura corporea > 38 C° o < 36 C°
• Frequenza cardiaca >90 battiti/minuto
• Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori/minuto
• Globuli bianchi >12.000 o < 4000
• Livelli elevati di Procalcitonina, fino a valori >1000 ng/ml, in caso di sepsi o gravi infezioni (batteriche, fungine o da parassiti)
Gestione della urosepsi
Caso clinico 5• Agnese, 64 anni, diabetica, ipertesa in
buon compenso emodinamico e metabolico, obesa con pregresso Ca mammario, in terapa con ramipril, amlodipina, metformina e simvastatina.
• L’esame delle urine, eseguito nell’ambito dei controlli periodici, evidenzia la presenza di oltre 1500 leucociti nel sedimento e 15 mg di proteine.
• La paziente è asintomatica. Riferisce solo urine torbide e maleodoranti.
Sondaggio: quale diagnosi? • Quali accertamenti diagnostici?
Caso clinico 5 • Il medico curante prescrive urinocoltura,
che evidenzia E. Coli con carica >
100.000, sensibile a tutti gli antibiotici
testati.
• Sulla scorta di tale esame prescrive
ciprofloxacina RP 500 mg compresse da
assumere la sera per tre giorni e
controllo urinocoltura dopo 10 giorni
dalla fine della terapia.
Caso clinico 5
• Concordate con le prescrizioni del medico
curante?
Quale terapia?Si tratta di una IVU? Se si, quale terapia è indicata?
Con quale dosaggio, durata e follow-up?
LLGG: BATTERIURIA ASINTOMATICA
DEFINIZIONE
• Batteriuria a una concentrazione ≥10 (5)
unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una
persona che non presenta sintomi acuti
suggestivi di infezione alta o bassa
• Per definizione la batteriuria
asintomatica deve essere confermata in
due campioni urinari successivi: il reperto
occasionale o la bassa concentrazione
potrebbe essere dovuta a contaminazione
del campione.
RACCOMANDAZIONE FORTELo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltura, preferibilmente su due campioni urinari:
▪ nelle donne in gravidanza, precocemente (al primo controllo pre-natale);
▪ nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomia transuretrale o a interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.
• In tutti gli altri soggetti la batteriuriaasintomatica non deve essere ricercata e non deve essere trattata.
NOTA BENELa diagnosi di batteriuria asintomatica
presuppone l’esecuzione di indagini volte ad
escludere alcune cause o fattori predisponenti:
✓un diabete non diagnosticato,
✓un’ecografia apparato urinario,
✓una valutazione ginecologica nelle
donne
✓ urologica negli maschi.
BATTERIURIA IN GRAVIDA• La batteriuria in gravidanza è da considerare una
condizione a rischio di complicanze, specie negli
ultimi mesi, per possibile evoluzione in UTI, con
rischio di basso peso, prematurità etc..
• L’incidenza di pielonefrite acuta è più elevata in
gravidanza per le modificazioni fisiologiche
dell’apparato urinario
• Batteriuria: 2-10% delle gravide (il 30% sviluppa
pielonefrite se non adeguatamente trattata)
• Infezioni: 1% circa sia di IVU semplici che di
pielonefrite
• Il trattamento riduce il rischio dal 20-35% all’1-4%
BATTERIURIA IN GRAVIDA• Batteri: E. Coli (70%-80% dei casi), ma anche Klebsiella
spp, Proteus spp e Pseudomonas spp
• Gram positivi: gli Streptococchi di gruppo B (GBS)
(S.agalactiae si associano più spesso a complicanze
ostetriche)
• Screening: l’urinocoltura almeno una volta nelle fasi iniziali
della gravidanza (12-16 settimane)e altri controlli in donne
con pregresse IVU.
Caso clinico 6• Rosa, 57 anni. Coniugata, due gravidanze a
termine. Casalinga. Fuma 5 sigarette al giorno.
Ha sempre goduto buona salute. Da circa tre
anni lamenta cistiti ricorrenti, con stranguria,
pollachiuria, a volte ematuria.
• Non si è mai sottoposta ad accertamenti, a
parte es. urine ed urinocoltura, che ha sempre
evidenziato E. Coli con carica batterica
variabile tra 100000 e 1 milione, sensibile a tutti
gli antibiotici a parte amoxicllina.
• Di solito tratta empiricamente gli episodi con
fosfomicina, 3 gr in monosomministrazione.
Caso clinico 6
• Ritenete opportuno sottoporre Rosa ad
accertamenti?
• Quali?
Caso clinico 6
• Il medico curante prescrive visita
ginecologica, che evidenzia scleroatrofia
post-menopausale ed ecografia
apparato urinario, che risulta normale.
• Come terapia, a scopo profilattico,
prescrive fosfomicina buste 3 gr, una
busta/settimana per 2 mesi e, come da
indicazione ginecologica, estrogeni
topici.
Quale terapia?Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
Caso clinico 5
• Condividete le scelte del medico?
• Avreste agito diversamente?
• Quali consigli alla paziente?
• elevata prevalenza (il 20-30% delle donne
che hanno avuto un singolo episodio di IVU
possono sviluppare una IVU cronica)
• giovane età delle pazienti• considerevole impatto sulla qualità di vita
e sui costi ambulatoriali per visite ,
test diagnostici e prescrizioni
• scarsa efficacia della terapia
• rischio di utilizzo inadeguato e
spregiudicato della terapia antibiotica
• emergenza di ceppi multi-resistenti
IVU RICORRENTI: I PROBLEMI
IVU RICORRENTI: DEFINIZIONI• Tre o più episodi di IVU in 12 mesi oppure
due episodi in 6 mesi.
• Re-infezioni: nuovo episodio dopo 1-6 mesi
da una precedente infezione urinaria
• Ricadute: ripresentarsi dei sintomi urinari
dopo una iniziale risoluzione. La ricaduta è
di solito causata dallo stesso microrganismo
e viene considerata un
• Fallimento della terapia entro due settima-
ne dalla fine del trattamento precedente.
IVU RICORENTI: TERAPIALo spettro di patogeni responsabili delle IVU ricorrenti è
sostanzialmente sovrapponibile a quello delle cistiti acute
• nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al
giorno per 3-5 giorni),
• cotrimoxazolo (800 mg +160 mg x due/die
per tre gg),
• fosfomicina tromet. monodose (3 g nocte)
• non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni.
• Il curante dovrebbe proporre l’auto-
somministrazione di antibiotico ai primi
segni di infezione
IVU RICORENTI: GESTIONE• In caso di ricomparsa dei sintomi entro due
settimane dalla fine della terapia
antibiotica è indicata l’esecuzione di una
urinocoltura sulla base della quale
scegliere/modificare la terapia antibiotica.
• In donne con IVU ricorrenti la profilassi
antibiotica non è raccomandata di routine, dal momento che non ha effetto
dopo la sospensione della profilassi stessa.
Le strategie profilattiche• Comportamentale: riduzione o elimina-
zione dei fattori di rischio che possono
favorire lo sviluppo delle IVU ricorrenti
• Antibioticoprofilassi: è elevato il rischio di
indurre resistenze, effetti avversi ed inoltre
la profilassi sembra non influenzare la
storia naturale delle cistiti croniche
• Profilassi non-antibiotica: mirtillo rosso e/o
dimannosio, UroVaxom (frazioni orali di E.
coli) o Lactobacillus somministrato per via
orale o vaginale
RACCOMANDAZIONE DEBOLEIn casi singoli in presenza di una correlazione con
l’attività sessuale si può proporre la
• profilassi antibiotica post-coitale in monosomministrazione entro 2 ore e dopo aver svuotato la vescica con
• Co-trimoxazolo 80/400 mg
• Nitrofurantoina 50/100 mg
• Ceftibuten 400 mg
• Cefixime 400 mg
RACCOMANDAZIONE FORTE• Le donne con IVU ricorrenti dovrebbero
essere informate dei vantaggi associati
all’assunzione di mirtillo rosso e/o
dimannosio nella riduzione delle
ricorrenze.
• I professionisti dovrebbero spiegare alle
donne in trattamento con warfarin i rischi
connessi all’assunzione contemporanea
di mirtillo rosso (aumento INR).
RACCOMANDAZIONE DEBOLE
• Non ci sono prove di efficacia sufficienti
per consigliare l’impiego di estrogeni
topici in donne con IVU ricorrenti in età
postmenopausale.
• In presenza di dolore si può consigliare
l’assunzione di analgesici, anche se non
ci sono prove a sostegno dell’efficacia
della terapia analgesica in corso di IVU.
NOTA BENE
Come per la batteriuria asintomatica,
così anche la diagnosi di cistiti
ricorrenti pone l’indicazione
all’esecuzione di indagini volte ad
evidenziare eventuali cause o fattori predisponenti (diabete, ecografia
apparato urinario, valutazioni
ginecologiche o urologiche).
Caso clinico 7• Elsa, 78 anni. Vedova. Allettata
(letto/poltrona) per esiti ictus emorragico tre
anni prima. Sensorio integro. Non deficit
cognitivi. Assistita da figlia e badante.
• Comorbilità: cardiopatia ipertensiva con
insufficienza cardiaca ed insufficienza renale
cronica stadio IIIa.
• Terapia: bisoprololo 2,5 mg, furosemide 50 mg
x 2, nitroglicerina cerotto 10 mg, ramipril 2,5
mg, trazodone 10 + 15 gtt.
Catetere a permanenza per decubiti sacrali
recidivanti.
Caso clinico 7
• L’infermiera addetta alla sostituzione del
catetere riferisce al medico la presenza di
urine molto torbide e maleodoranti.
• Il medico prescrive urinocoltura, che
evidenzia IVU da Escherichia Coli >
500.000, sensibile a tutti gli antibiotici
testati e, come terapia, ciprofloxacina
500 x 2 per cinque giorni da ripetere ad
ogni cambio di catetere.
Caso clinico 7
• Concordate con le scelte del medico?
• Se no, quali alternative proponete?
LLGG: GESTIONE DEL CATETERE
• Il ricorso al catetere urinario deve
essere riservato alle sole condizioni in
cui ogni altra alternativa non è
praticabile.
• Una volta inserito il catetere va
periodicamente valutata la possibilità
di rimuoverlo.
• La durata della cateterizzazione deve
essere la minima possibile per ridurre il
disagio del paziente e il rischio di IVU.
CATETERE E ANTIBIOTICI• L’uso dell’antibiotico al cambio periodico
del catetere non riduce le IVU e aumenta
il rischio di colonizzazione da germi
resistenti, e pertanto non deve
essere utilizzato.
• La profilassi antibiotica periodica
o cronica nei portatori di catetere non
riduce le IVU e aumenta il rischio di
colonizzazione da germi resistenti, e
pertanto non deve essere utilizzata.
CATETERE E BATTERIURIA• I portatori di catetere non vanno sottoposti a
screening della batteriuria asintomatica
• In caso di riscontro occasionale di batteriuria,
in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non
va fatta.
• Il clampaggio intermittente del catetere
(ginnastica vescicale) non è efficace nel
migliorare la funzionalità vescicale ed è
probabilmente dannoso. Non deve quindi
essere effettuato.
Caso clinico 7
• Nel caso Elsa, portatrice di catetere a
permanenza, presentasse i sintomi di una
infezione alle vie urinarie (iperpiressia con
brivido, disorientamento, dolori addominali),
come vi comportereste?
LLGG: IVU E CATETERE
• In un paziente portatore di catetere con segni di
IVU si raccomanda di raccogliere le urine per
urinocoltura e sostituire il catetere se in sede da
più di 7 giorni.
• In caso di sintomi locali si possono attendere i
risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la
terapia antibiotica.
• Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si
raccomanda, laddove possibile, di eseguire
anche due emocolture e di iniziare subito una
terapia antibiotica empirica.
RACCOMANDAZIONE FORTE
• In caso di IVU in un paziente portatore
di catetere che presenti
esclusivamente sintomi locali, la terapia
antibiotica dovrebbe generalmente
protrarsi per un totale di 5-7 giorni;
• in presenza invece di sintomi di
infezione sistemica, la durata della
terapia dovrebbe essere compresa fra
10-14 giorni.
Take Home Message✓La diagnosi di IUV è clinica; si basa
sul rilievo di segni e sintomi e non sulla ricerca di batteriuria
✓L’esame colturale non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie
✓C’è un rischio significativo di falsi positivi con tutti i test sulle urine utilizzati sia a livello territoriale che ospedaliero
Take Home Message✓La batteriuria non è una malattia.
✓La batteriuria asintomatica deve essere ricercata e trattata solo nelle
donne in gravidanza o prima di un
intervento urologico
✓I fluorochinoloni non sono indicati nelle IVU non complicate, per il
rischio di indurre resistenze; se ne
consiglia un utilizzo molto prudente
Linee Guida di riferimento
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