ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA IN ETAIN ETA’’ PEDIATRICA PEDIATRICA

Dr. Giorgio Stival

Direttore SC PediatriaDirettore SC Pediatria Patologia NeonatalePatologia Neonatale

… … nell’antichità i soldati usavano le muffe nell’antichità i soldati usavano le muffe di certi formaggi per curarsi le ferite di certi formaggi per curarsi le ferite

… … nel 1928 Fleming “scopre” la penicillina nel 1928 Fleming “scopre” la penicillina

• Gli antibiotici oggi sono una componente Gli antibiotici oggi sono una componente fondamentale della terapia e, in assoluto, so-fondamentale della terapia e, in assoluto, so-

no no i farmaci più impiegati in Pediatriai farmaci più impiegati in Pediatria

• Mentre col procedere dell’età compaiono con Mentre col procedere dell’età compaiono con sempre maggior frequenza patologie cardio-sempre maggior frequenza patologie cardio-vascolari, degenerative, e in genere tutte quel- vascolari, degenerative, e in genere tutte quel- le da progressivo “logoramento”, in età pedia-le da progressivo “logoramento”, in età pedia-trica sono trica sono molto frequenti le patologie infettivemolto frequenti le patologie infettive, , in particolare quelle respiratorie, tanto più in particolare quelle respiratorie, tanto più frequenti quanto minore è l’età, (con la sola frequenti quanto minore è l’età, (con la sola eccezione dei primi mesi di vita)eccezione dei primi mesi di vita).

La stragrande La stragrande maggioranza delle in-maggioranza delle in-fezioni respiratorie pediatriche fezioni respiratorie pediatriche e dei e dei primi anni di vita (in particolare fino primi anni di vita (in particolare fino a 3 anni) a 3 anni) riconosce un’eziologia viralericonosce un’eziologia virale

EZIOLOGIAEZIOLOGIA INFEZIONI DELLE ALTE-MEDIE VIE (URI)INFEZIONI DELLE ALTE-MEDIE VIE (URI)

faringo - tonsillitifaringo - tonsilliti

70 % virale (70 % virale (85-90 % < 3 anni) Rhino Adeno85-90 % < 3 anni) Rhino Adeno Influenza Parainf. EchoInfluenza Parainf. Echo Corona CMV EBVCorona CMV EBV

30 % batterica 2/3 Streptococco 30 % batterica 2/3 Streptococco ββ--A A 1/3 Neisseria cat. Chlamydia 1/3 Neisseria cat. Chlamydia

MycoplasmaMycoplasma

tracheo - bronchititracheo - bronchiti 65 % virale (65 % virale ( 80-85 % < 3 anni) 80-85 % < 3 anni) 35 % batterica 2/3 Chlamydia Mycoplasma35 % batterica 2/3 Chlamydia Mycoplasma 1/3 Hemophilo Moraxella1/3 Hemophilo Moraxella

EZIOLOGIA EZIOLOGIA INFEZIONE DELLE BASSE VIEINFEZIONE DELLE BASSE VIE

• polmoniti polmoniti

35 % virale (35 % virale ( 60 % < 3 anni): 60 % < 3 anni): RSV Influenza Parainfluenza RSV Influenza Parainfluenza

Adeno Rhino Entero …Adeno Rhino Entero …

65 % batterica: 65 % batterica: Pneumococco Hemophilo infl. Pneumococco Hemophilo infl.

Stafilococco aur. Chlamydia Myco-Stafilococco aur. Chlamydia Myco-

plasmaplasma ……

Ciò nonostante gli antibiotici vengono Ciò nonostante gli antibiotici vengono prescritti ampiamente in età pediatrica, prescritti ampiamente in età pediatrica, anche in età inferiore ai 3 anni, in percen-anche in età inferiore ai 3 anni, in percen-tuali molto elevate tuali molto elevate (72 %(72 % dei casi di U dei casi di U R I diagnosticateR I diagnosticate)) in uno studio di Prin- in uno studio di Prin-cipi cipi (^)(^) del del ‘98 (R.I.P.)‘98 (R.I.P.) a conferma di uno a conferma di uno del del ’77 ’77 di McCracken di McCracken ((JAMA: JAMA: ca. 74 %)ca. 74 %)

(^) (^) PS ospedalieri ed Ambulatori PLS PS ospedalieri ed Ambulatori PLS

• L’ elevata % di prescrizione viene confermata L’ elevata % di prescrizione viene confermata anche in studi più recenti, anche ed in particolar anche in studi più recenti, anche ed in particolar modo in Italia.modo in Italia.

• E’ stato pubblicato recentemente uno studio di E’ stato pubblicato recentemente uno studio di confronto tra la prescrizione di antibiotici in confronto tra la prescrizione di antibiotici in pediatria in una ASL - Toscana ed in un pediatria in una ASL - Toscana ed in un analogoanalogo

distretto della Danimarca.distretto della Danimarca.

Eur J Public Health. 2009 Apr 5Eur J Public Health. 2009 Apr 5

Eur J Public Health. 2009 Apr 5

“ “ c’è del marcio in Danimarca ” …c’è del marcio in Danimarca ” …

I° nel campione italiano gli antibiotici I° nel campione italiano gli antibiotici

sono prescritti circa il doppio rispetto sono prescritti circa il doppio rispetto

a quello danese (65 a quello danese (65 vsvs 35) 35)

II° antibiotici più prescritti ?II° antibiotici più prescritti ?

- - in Danimarcain Danimarca l’antibiotico di I l’antibiotico di Iaa scelta è risultato di scelta è risultato di

gran lunga la Amoxicillina da sola (ca. 70 %), seguita gran lunga la Amoxicillina da sola (ca. 70 %), seguita da Eritromicina e da Tetraciclina (nelle età più alte). da Eritromicina e da Tetraciclina (nelle età più alte).

- in Italiain Italia si rileva un ampio ricorso a ben 8 diversi anti- si rileva un ampio ricorso a ben 8 diversi anti-biotici: Amoxicillina + Ac. clavulanico in primis, seguita biotici: Amoxicillina + Ac. clavulanico in primis, seguita poi da 4 diversi tipi di Cefalosporina, da Claritromici-poi da 4 diversi tipi di Cefalosporina, da Claritromici-na, poi da da Amoxicillina isolata e da Trimetoprim + na, poi da da Amoxicillina isolata e da Trimetoprim + Sulfametossazolo Sulfametossazolo

le linee guida pediatriche sulle infezioni consigliano le linee guida pediatriche sulle infezioni consigliano

le cefalosporine isolate solo come 2le cefalosporine isolate solo come 2aa o 3 o 3aa scelta scelta

Un altro elemento di riflessione è cheUn altro elemento di riflessione è che in in Danimarca non esistono i pediatri di Danimarca non esistono i pediatri di libera scelta, libera scelta, figura istituita in Italia per figura istituita in Italia per garantire un miglior processo diagnostico nel garantire un miglior processo diagnostico nel bambino, una terapia più mirata e un bambino, una terapia più mirata e un migliore utilizzo delle risorse del SSN.migliore utilizzo delle risorse del SSN.

Ma non diverso è il comportamento negli non diverso è il comportamento negli Ospedali; Ospedali; ad esempio, sempre nel lavoro di ad esempio, sempre nel lavoro di Principi del ’98,Principi del ’98, troviamo chetroviamo che le faringo- le faringo-tonsilliti oltre i 4 anni di età tonsilliti oltre i 4 anni di età (sostenute in (sostenute in maggioranza assoluta dallo Streptococco A)maggioranza assoluta dallo Streptococco A) sono curate con amoxicillina isolata in 2/3 sono curate con amoxicillina isolata in 2/3 delle strutture, delle strutture, mentre in 1/3 dei casi vengo-mentre in 1/3 dei casi vengo-no scelte associazioni (amoxi - clavulanato, no scelte associazioni (amoxi - clavulanato, ampi - sulbactam) o claritromicina e nell’ 8 ampi - sulbactam) o claritromicina e nell’ 8 % dei casi addirittura ceftriaxone. % dei casi addirittura ceftriaxone.

Molta imprecisioneMolta imprecisione si riscontra anche se si si riscontra anche se si considerano la posologia e la frequenza di som-considerano la posologia e la frequenza di som- ministrazione.ministrazione.

Le conseguenze di tutto ciò sono molteplici, sia Le conseguenze di tutto ciò sono molteplici, sia a livello strettamente medico, che a livello sa-a livello strettamente medico, che a livello sa-

nitario più lato, che pure a livello economico. nitario più lato, che pure a livello economico.

Negli ultimi anni poi, l’aumentare della cosiddetta “me-Negli ultimi anni poi, l’aumentare della cosiddetta “me- dicina difensiva”, del “meglio non correre rischi”, che dicina difensiva”, del “meglio non correre rischi”, che

può anche avere una sua ragione d’ essere nell’aggressi-può anche avere una sua ragione d’ essere nell’aggressi- vità cui la classe medica è sottoposta, pare avere ul-vità cui la classe medica è sottoposta, pare avere ul- teriormente amplificato il problema. teriormente amplificato il problema.

E’ dimostrato che la E’ dimostrato che la comparsa di resistenzecomparsa di resistenze è è strettamente strettamente collegata con la pressione di selezionecollegata con la pressione di selezione esercitata dall’uso di antibiotici e che, in molti casi, esercitata dall’uso di antibiotici e che, in molti casi, basta ridurre, anche di poco, la prescrizione di questi basta ridurre, anche di poco, la prescrizione di questi farmaci per vedere ridimensionarsi il problema delle farmaci per vedere ridimensionarsi il problema delle resistenze. resistenze.

L’uso di un antibiotico appartenente ad una singola L’uso di un antibiotico appartenente ad una singola classe non porta soltanto alla comparsa di stipiti classe non porta soltanto alla comparsa di stipiti resistenti ai farmaci di quella classe ma può indurre, resistenti ai farmaci di quella classe ma può indurre, anche, anche, resistenze estese ad antibiotici inclusi in classi ad antibiotici inclusi in classi diverse. diverse.

• RESISTENZA NATURALERESISTENZA NATURALE = insita nelle caratteristiche del = insita nelle caratteristiche del germe; è immutabile nel tempo.germe; è immutabile nel tempo.

• RESISTENZA ACQUISITARESISTENZA ACQUISITA = può stabilirsi per 2 meccanismi = può stabilirsi per 2 meccanismi principali, del tutto casuali e possibili in ogni momento: principali, del tutto casuali e possibili in ogni momento: - - per mutazione cromosomicaper mutazione cromosomica e successiva selezione e successiva selezione naturalenaturale - - per trasferimento,per trasferimento, tramite plasmidi o batteriofagi, di se- tramite plasmidi o batteriofagi, di se- quenze geniche che conferiscono al battere una resistenza quenze geniche che conferiscono al battere una resistenza al farmaco; è forma comune (90 % delle acquisite) ed è al farmaco; è forma comune (90 % delle acquisite) ed è trasferibile da germe a germetrasferibile da germe a germe; ; conferisce spesso resisten-conferisce spesso resisten- za multipla a più antibiotici.za multipla a più antibiotici.

patogeno / antibioticopatogeno / antibiotico % antibioticoresistenza% antibioticoresistenza

Stafilococco aureo Stafilococco aureo / oxacillina/ oxacillina 53 53 Stafilococco coag.neg / oxacillinaStafilococco coag.neg / oxacillina 7373 Enterococchi Enterococchi / vancomicina/ vancomicina 2525 Escherichia coli Escherichia coli / ceftriaxone/ ceftriaxone 4 4 K. pneumoniae K. pneumoniae / ceftriaxone/ ceftriaxone 1010 Pseudomonas aer. / ceftriaxonePseudomonas aer. / ceftriaxone 2121 Enterobacter Enterobacter / ceftriaxone/ ceftriaxone 3333 Pseudomonas aerPseudomonas aer / imipemen/ imipemen 1616 Pseudomonas aer.Pseudomonas aer. / tobramicina/ tobramicina 1111 Pseudomonas aerPseudomonas aer / gentamicina/ gentamicina 1616 Pseudomonas aer.Pseudomonas aer. / amikacina/ amikacina 5 5 (CDC 2001)(CDC 2001)

Nel corso del 2005Nel corso del 2005 sono state vendute in Italia sono state vendute in Italia 13,6 milioni di confezioni di antibiotici in sospen-13,6 milioni di confezioni di antibiotici in sospen-sione (le penicilline coprono ca. il 50%, le cefalo-sione (le penicilline coprono ca. il 50%, le cefalo-sporine ca. il 30%sporine ca. il 30% ed ed i macrolidi ca. il 20%) i macrolidi ca. il 20%)

Considerando che le sospensioni non sono, in ge-Considerando che le sospensioni non sono, in ge-nere, utilizzate oltre gli 8 - 10 anni, e che i soggetti nere, utilizzate oltre gli 8 - 10 anni, e che i soggetti che non superano questa età non sono in Italia più che non superano questa età non sono in Italia più di 5 - 6 milioni, si ricava che di 5 - 6 milioni, si ricava che ogni bambino italia-ogni bambino italia-no < 8 aa. ha consumato più di 2 confezionino < 8 aa. ha consumato più di 2 confezioni di a.b. di a.b.in sospensionein sospensione

Un antibiotico “funziona” ovviamente solo se ce neUn antibiotico “funziona” ovviamente solo se ce ne è davvero bisogno, cioè se l’eziologia è batterica. è davvero bisogno, cioè se l’eziologia è batterica. Prima tappa, pertanto, per una corretta terapia è Prima tappa, pertanto, per una corretta terapia è la la giusta diagnosigiusta diagnosi, cui consegua una logica ipotesi , cui consegua una logica ipotesi eziologica.eziologica.

Un antibiotico esplica la sua azione a 2 condizioni: Un antibiotico esplica la sua azione a 2 condizioni: 1 - raggiunge “in loco” una concentrazione adeguata 1 - raggiunge “in loco” una concentrazione adeguata a combattere il germe responsabile dell’infezione a combattere il germe responsabile dell’infezione 2 - mantiene detta concentrazione per un tempo 2 - mantiene detta concentrazione per un tempo sufficiente. sufficiente. Seconda tappa essenziale per una corretta terapia èSeconda tappa essenziale per una corretta terapia è quindi la quindi la giusta scelta dell’ antibioticogiusta scelta dell’ antibiotico considerando considerando la sensibilità del microrganismo, e la la sensibilità del microrganismo, e la giusta posologiagiusta posologia (dose e timing) considerando la cinetica del farmaco.(dose e timing) considerando la cinetica del farmaco.

““giusta scelta” giusta scelta” ANTIBIOSI RAGIONATA ANTIBIOSI RAGIONATA (patologie di eziologia batterica accertata o fortemente presunta)(patologie di eziologia batterica accertata o fortemente presunta)

eziologiaeziologia IIaa scelta sceltaIIIIaa (III (IIIa)a)

a - INFEZIONI CUTANEEa - INFEZIONI CUTANEE

ImpetigineImpetigine Streptoc. piogeneStreptoc. piogene - Macrolide- Macrolide bollosabollosa Stafilococco au.Stafilococco au. Amoxi-clavulanico Amoxi-clavulanico

ErisipelaErisipela Streptoc. piogeneStreptoc. piogene - Amoxicillina- Amoxicillina CefuroximaCefuroxima

Cellulite periorb.Cellulite periorb. / Flemmone/ Flemmone Streptoc. piogeneStreptoc. piogene - Amoxi-clavulanico- Amoxi-clavulanico Stafilococco aureoStafilococco aureo Ceftriaxone Ceftriaxone

Hemophilus infl.Hemophilus infl.

b - LINFOADENITIb - LINFOADENITIStafilococco aureoStafilococco aureo - Amoxi-clavulanico- Amoxi-clavulanicoStreptoc. piogeneStreptoc. piogene Cefuroxima Cefuroxima

c - INFEZIONI ALTE c - INFEZIONI ALTE e e MEDIE VIE RESPIRATORIE MEDIE VIE RESPIRATORIE

Faringo Streptococco piogene tonsillite (β emolit A) - Amoxicillina

Macrolide

Laringite epiglottica Hemofilus influentiae - Ampicillina

Ceftriaxone

Otite media Streptoc. pneumoniaeHemofilus influentiae - AmoxicillinaMoraxella catharralis Cefaclor

Co-trimoxazolo

Otomastoidite Streptoc. pneumoniaeSinusite Hemofilus influentiae - AmoxicillinaBronchite Neisseria catharralis Cefaclor

Anaerobi (Bacteroides) (Ceftriaxone + Metronidazolo)

d – BRONCO-POLMONITId – BRONCO-POLMONITI

a) neonato Strepto agalactiae (0-28 gg.) Gram neg. - Ampicillina +

Lysteria mon. Aminglicosidico

b) 1 – 3 mesi Streptoc pneum. - Cefotaxime o ceftriaxoneHemofilus infl. Macrolide (se interstiziale)Chlamydia pn.

c) >3 m – 4 anni Streptoc. pneum.Hemophilus infl. - Ampicillina oStafilococco au. Amoxi-clavulanico Mycoplasma pn. Macrolide

d) > 4 anni Mycoplasma pn. Streptoc. pneum. - MacrolideStafilococco au. Amoxi-clavulanicoChlamydia pn. Cefotaxime

Vancomicina (se empiema)

e – INFEZIONI URINARIE e – INFEZIONI URINARIE (in attesa di coltura e antibiogramma)(in attesa di coltura e antibiogramma)

a) < 3 mesi Gram negativo - Ampicillina + ……. Aminoglicosidico

b) > 3 m – 4 anni Gram negativo - Ampicillina o amoxicillina (alte vie)

- Nitrofurantoina (basse vie > 12 mm.)

c) > 4 anni Gram negativo - Nitrofurantoina (basse vie)

- Ceftriaxone (alte vie)

D.D. alte vs basse vie: procalcitonina, PCR , esterasi leucocit., DMSA

f - f - MENINGITI – SEPSIMENINGITI – SEPSI (in attesa di coltura e antibiogramma)(in attesa di coltura e antibiogramma)

a) neonato Strepto Agal.E. Coli e - Ampicillina + Gram neg. Aminoglicosidico

Stafilococco epid. idem + ceftriaxone

Lysteria mon.….

b) > 1 mese Hemophilo infl. - CeftriaxoneStreptoc. pneum. + VancomicinaMeningococco Ampicillina Gram neg. + CAF ….

g – g – OSTEOMIELITE OSTEOMIELITE oo ARTRITE SETTICAARTRITE SETTICA

ogni età Stafilococco au. - Ceftriaxone Streptoc piog. + Vancomicina

Streptoc. pneum.Hemophilo infl. CeftriaxoneSalmonella + Aminoglicosidealtri Gram neg.

“giusta posologia” indice terapeutico (dose)

AMPIO LIMITATO

Antistaminmici Barbiturici

Penicilline Teofillina

Cefalosporine Vancomicina

Ibuprofene Digitalici

In clinica i concetti di resistenza e sensibilità non sono assoluti, ma diventano di fatto più restrittivi per quanto concerne la sensibilità

più ampi per quanto attiene alla resistenza.

r e s i s t e n z a

Ad es. se uno Pseudomonas viene ucciso solo da es. se uno Pseudomonas viene ucciso solo da concentrazioni di gentamicina concentrazioni di gentamicina >> 20 mcg % il 20 mcg % il germe, pur sensibile in assoluto, viene considerato germe, pur sensibile in assoluto, viene considerato resistente in quanto questi livelli di farmaco risul- resistente in quanto questi livelli di farmaco risul- tano già tossici.tano già tossici.

sensibilità - (MIC)sensibilità - (MIC) Per semplicità si consideraPer semplicità si considera valida la valida la dose che dose che

permette di ottenere una concentrazione su-permette di ottenere una concentrazione su-periore alla concentrazione minima inibente periore alla concentrazione minima inibente i germi i germi meno sensibili,meno sensibili, senza superare i livelli di tossicità. senza superare i livelli di tossicità.

Ad es. se i livelli di tossicità per la gentamicina sono > a 10 Ad es. se i livelli di tossicità per la gentamicina sono > a 10 mcg/ml e la concentrazione superiore alla minima inibente i mcg/ml e la concentrazione superiore alla minima inibente i germi meno sensibili è 4 mcg/ml, la dose rac-comandata di germi meno sensibili è 4 mcg/ml, la dose rac-comandata di farmacofarmaco sarà quella che ci fa ottenere concentrazioni tra 4 e sarà quella che ci fa ottenere concentrazioni tra 4 e 10 mcg/ml.10 mcg/ml.

“giusta posologia” ANTIBIOTICINTIBIOTICI (timing)

TEMPO DIPENDENTITEMPO DIPENDENTI DOSE DIPENDENTI DOSE DIPENDENTI

(essenziale è la emivita (essenziale è la concentra-

del farmaco) zione ematica al picco)

penicillina aminoglicosidi

cefalosporine chinolonici

macrolidi

La posologia di un antibioticoa posologia di un antibiotico in in pediatria sipediatria si devedeve tener presente che tener presente che un un bambino non è un piccolo adultobambino non è un piccolo adulto (come del resto un neo-nato non è un (come del resto un neo-nato non è un piccolo bambino né tantomeno un pretermine è un piccolo neonato)piccolo bambino né tantomeno un pretermine è un piccolo neonato)

Le Le componenti che influenzano la cineticacomponenti che influenzano la cinetica di un farmaco (assorbimento, di un farmaco (assorbimento, volume di distribuzione, metabolismo ed eliminazione) volume di distribuzione, metabolismo ed eliminazione) variano con l’etàvariano con l’età

Vie di somministrazione ed assorbimentoVie di somministrazione ed assorbimento

- via venosa- via venosa

- via intramuscolare- via intramuscolare

- via gastro-intestinale- via gastro-intestinale

- via intramuscolare- via intramuscolare Dopo somministrazione i. m. l’ assorbimento di- Dopo somministrazione i. m. l’ assorbimento di- pende da: - volume muscolare pende da: - volume muscolare

- flusso ematico muscolare.- flusso ematico muscolare.

Più il bambino è piccolo Più il bambino è piccolo minori sono le masse muscolariminori sono le masse muscolari disponibili e disponibili e minore è il flusso ematico muscolareminore è il flusso ematico muscolare (scarso (scarso movimento, bassa PA); nel bambino piccolo e nel neona-movimento, bassa PA); nel bambino piccolo e nel neona- to in particolare la via i.m. è pertanto poco affidabileto in particolare la via i.m. è pertanto poco affidabile

Nel neonato i livelli ematici ottenuti con l’ultima Nel neonato i livelli ematici ottenuti con l’ultima somministrazione i.m. (tessuto muscolare con re-somministrazione i.m. (tessuto muscolare con re- azione locale) sono mediamente inferiore del 15azione locale) sono mediamente inferiore del 15 - 20 % rispetto alla prima (tessuto integro).- 20 % rispetto alla prima (tessuto integro).

- via gastrointestinale - via gastrointestinale (1)(1)

Gli antibiotici sono acidi deboli (penicillina e Gli antibiotici sono acidi deboli (penicillina e derivati, cefalosporine) o basi deboli (macrolidi, derivati, cefalosporine) o basi deboli (macrolidi, trimetoprim); i primi sono assorbiti a livello trimetoprim); i primi sono assorbiti a livello gastrico, i secondi a livello enterico.gastrico, i secondi a livello enterico.

Nel neonato (ed in particolare nel pretermine), ma poiNel neonato (ed in particolare nel pretermine), ma poi anche nel lattante e nei primi mesi di vita anche nel lattante e nei primi mesi di vita il pH gastrico il pH gastrico è più elevato,è più elevato, inoltre il tempo di inoltre il tempo di svuotamento gastrico è svuotamento gastrico è ridottoridotto, la lunghezza intestinale (in rapporto al peso) è , la lunghezza intestinale (in rapporto al peso) è aumentata, la aumentata, la peristalsi è più lentaperistalsi è più lenta, il , il flusso ematico flusso ematico nello splancnico è ridottonello splancnico è ridotto (sparing) ed aumenta poi al (sparing) ed aumenta poi al procedere dell’età.procedere dell’età.

- via gastrointestinale - via gastrointestinale (2)(2)

Nel complesso l’ assorbimento dei farmaci dal Nel complesso l’ assorbimento dei farmaci dal tubo gastroenterico aumenta al procedere dell’ tubo gastroenterico aumenta al procedere dell’ età, ed è pertanto modesto nel pretermine,età, ed è pertanto modesto nel pretermine, ri-ri-dottodotto nel neonato e sempre comunque variabilenel neonato e sempre comunque variabile nel lattante di pochi mesi. nel lattante di pochi mesi.

Ciò (oltre ai vari problemi di compliance) scon-Ciò (oltre ai vari problemi di compliance) scon-siglia l’impiego della via orale nel neonato e nei siglia l’impiego della via orale nel neonato e nei primi mesi di vita.primi mesi di vita.

Volume di distribuzioneVolume di distribuzione

Il v.d.d. è condizionato dalIl v.d.d. è condizionato dal grado di grado di ionizzazioneionizzazione, , e di e di idrosolubilitàidrosolubilità del farmaco e dalla sua del farmaco e dalla sua liposolu-liposolu-bilitàbilità che condizionano il suo che condizionano il suo legame con le protei-legame con le protei-ne del plasmane del plasma, la sua diffusione e quindi la maggio-, la sua diffusione e quindi la maggio-re o minore disponibilità di unare o minore disponibilità di una frazione farmaco-frazione farmaco-logicamente attiva (o potenzialmente tossica), oltre logicamente attiva (o potenzialmente tossica), oltre che la velocità di eliminazione.che la velocità di eliminazione.

Il v.d.d. in pediatria è sostanzialmente maggiore Il v.d.d. in pediatria è sostanzialmente maggiore rispetto all’età adulta (in particolare nel neonato,rispetto all’età adulta (in particolare nel neonato,nel lattante, ma in modo evidente fino a 3 aa.) nel lattante, ma in modo evidente fino a 3 aa.)

Nel bambinoNel bambino è molto elevata la componente acquosa è molto elevata la componente acquosa extracellulare extracellulare ((== maggior idrosolubilità): maggior idrosolubilità): il contenuto il contenuto idrico nel neonato è ca. 78 % (86 % nel pretermine) idrico nel neonato è ca. 78 % (86 % nel pretermine) e cala progressivamente: 72 % a 3 m., 62 % a 12 m.e cala progressivamente: 72 % a 3 m., 62 % a 12 m.…….. nell’adulto: 52 %. .. nell’adulto: 52 %.

Nel bambino la componente adiposa tissutale è ridot-Nel bambino la componente adiposa tissutale è ridot-ta ta ((== minor liposolubilità) minor liposolubilità) proporzionalmente all’età. proporzionalmente all’età.

Nel neonato è molto ridotto il legame farmaco-pro-Nel neonato è molto ridotto il legame farmaco-pro-teine, per la fisiologica teine, per la fisiologica ipoalbuminemiaipoalbuminemia neonatale neonatale(che aumenta poi con l’ età) e per la presenza spes-(che aumenta poi con l’ età) e per la presenza spes-so in circolo di so in circolo di sostanze capaci di competeresostanze capaci di competere con con le proteine (ac. grassi liberi, bilirubina, idrogenoio-le proteine (ac. grassi liberi, bilirubina, idrogenoio-ni ecc.) e modificare detto legame. ni ecc.) e modificare detto legame.

Metabolismo del farmacoMetabolismo del farmaco

Processi di elaborazione per rendere più attivo (Processi di elaborazione per rendere più attivo ( me- me-tabolita attivo) o per eliminare (catabolita) un farmaco. tabolita attivo) o per eliminare (catabolita) un farmaco. Tali processi interessano ca. il 20 % degli antibiotici ed Tali processi interessano ca. il 20 % degli antibiotici ed avvengono nel fegato tramite processi (enzimatici) di:avvengono nel fegato tramite processi (enzimatici) di:

- ossido-riduzione- ossido-riduzione- idrolisi- idrolisi- coniugazione con altre molecole- coniugazione con altre molecole

L’ L’ immaturità epatica del neonatoimmaturità epatica del neonato (maggiore nel preter- (maggiore nel preter-mine) può pertanto ostacolare sia l’eliminazione del far-mine) può pertanto ostacolare sia l’eliminazione del far-maco che la sua conversione a metabolita attivo.maco che la sua conversione a metabolita attivo.

Eliminazione del farmacoEliminazione del farmaco

1- 1- escrezione renale:escrezione renale: - filtrazione glomerulare - filtrazione glomerulare

alla nascita è ca. metà dell’adulto, e richiede alla nascita è ca. metà dell’adulto, e richiede parecchi mesi (8-10) per stabilizzarsi e solo parecchi mesi (8-10) per stabilizzarsi e solo dopo 5 aa. è ugualeall’adultodopo 5 aa. è ugualeall’adulto

2 - 2 - escrezione epatobiliareescrezione epatobiliare: : secrezione attiva dei cataboliti con la bilesecrezione attiva dei cataboliti con la bile

Entrambe le vie sono immature nel neonato e richiedono Entrambe le vie sono immature nel neonato e richiedono mesi / anni per raggiungere le condizioni “adulte”. mesi / anni per raggiungere le condizioni “adulte”. Ciò condiziona : - maggior emivita del farmaco Ciò condiziona : - maggior emivita del farmaco pos- pos-

sibile vantaggio o svantaggio in base ad i.t.sibile vantaggio o svantaggio in base ad i.t.(rischio tossicità)(rischio tossicità)

tossicità degli antibiotici

nefrotossicitànefrotossicità aminoglicosidiciaminoglicosidicimeticillinameticillinavancomicinavancomicinaanfotericina deossic.anfotericina deossic.anfotericina liposom.anfotericina liposom.

epatotossicitàepatotossicità cefalosporinecefalosporineanfotericina deossic.anfotericina deossic.fluconazolofluconazolo

mielotossicitàmielotossicità anfotericina deossic.anfotericina deossic.cloramfenicolocloramfenicolo

ototossicitàototossicità aminoglicosidicoaminoglicosidicovancomicinavancomicina

DOSAGGI NEONATALI

ampicillina ampicillina e.v.e.v. < 2000 gr < 2000 gr > 2000 gr > 2000 gr

<< 7 gg 7 gg 50 mg/kg/die in 2 50 mg/kg/die in 2 75 mg/kg/die in 375 mg/kg/die in 3 > 7 gg> 7 gg 75 " in 3 75 " in 3 100 " in 4100 " in 4

ceftriaxone ceftriaxone e.v.e.v. < 2000 g< 2000 g > 2000 g > 2000 g

< 7 < 7 gg.gg. 75 mg /kg/die in 1 75 mg /kg/die in 1 75 75 mg/kg/die in 1 mg/kg/die in 1 > 7 gg. > 7 gg. 75 “ in 1 75 “ in 1 100 “ in 1100 “ in 1

gentamicina gentamicina e.v.e.v. << 1200 gr 1200 gr >> 1200 gr 1200 gr

<< 7 gg 7 gg 3,5 mg/kg/die in 13,5 mg/kg/die in 1 5 mg/kg/die in 15 mg/kg/die in 1 > 7 gg> 7 gg 3,5 mg/kg ogni 18 h 3,5 mg/kg ogni 18 h 7,5 " 7,5 " in 2 in 2

amikacina amikacina e.v.e.v. < 1200 gr. < 1200 gr. > > 1200 gr.1200 gr.

<< 7 gg 7 gg 7,5 mg /kg/die in 17,5 mg /kg/die in 1 10 mg/kg/die in 1 10 mg/kg/die in 1 > 7 gg> 7 gg 7,5 mg /kg ogni 18 h7,5 mg /kg ogni 18 h 15-20 " in 2 15-20 " in 2 vancomicina vancomicina e.v. e.v. < 1200 gr < 1200 gr > 1200 gr > 1200 gr > 2000 gr > 2000 gr

<< 7 gg 7 gg 15 mg/kg/die in 1 20 mg /kg/die in 2 30 mg/kg/die in 2 15 mg/kg/die in 1 20 mg /kg/die in 2 30 mg/kg/die in 2 >> 7 7 gggg idem 30 " in 3 30 " in 3 idem 30 " in 3 30 " in 3

DOSAGGI PEDIATRICIDOSAGGI PEDIATRICI

viavia mg/kg/die dosi mg/kg/die dosi / / diedie

amoxicillinaamoxicillina os os 50 50 3 3 amoxi-clavulanicoamoxi-clavulanico os os 50 50 2 / 3 2 / 3ampicillinaampicillina ev / im ev / im 100-200 100-200 3 / 4 3 / 4eritromicinaeritromicina os os 40-50 3 40-50 3 claritromicinaclaritromicina os os 15 15 2 2cloramfenicolocloramfenicolo ev 100 ev 100 4 4cefaclorcefaclor os os 50 50 3 3cefuroximecefuroxime ev / im ev / im 80 80 3 3ceftriaxoneceftriaxone ev / im ev / im 80-100 80-100 1 1gentamicinagentamicina ev / im ev / im 5 -7 5 -7 2 2amikacinaamikacina ev / im ev / im 15 15 2 2trimetoprim +trimetoprim + os os 10 (tmp) 10 (tmp) 2 2 sulfametossazolosulfametossazolovancomicinavancomicina ev ev 30-4030-40 3 / 4 3 / 4

10 regole per una corretta antibioticoterapia

11 fare colture prima di iniziare una terapia antibioticafare colture prima di iniziare una terapia antibiotica 2 2 iniziare con antibiotici a spettro ristretto (I iniziare con antibiotici a spettro ristretto (I II scelta) II scelta) 33 non iniziare mai con una cefalosporina non iniziare mai con una cefalosporina 44 sospendere antibiotici inutili se in possesso di abg sospendere antibiotici inutili se in possesso di abg 55 sospendere antibiotici se accertata eziologia virale sospendere antibiotici se accertata eziologia virale 66 sospendere antibiotici, se urocoltura negativa e/o sospendere antibiotici, se urocoltura negativa e/o

se emocoltura negativa dopo 4 gg se emocoltura negativa dopo 4 gg 77 trattare le sepsi, mai le colonizzazioni (inutili profilassi !!) trattare le sepsi, mai le colonizzazioni (inutili profilassi !!) 88 ottenere almeno 2 test positivi per sospettare e trattare una ottenere almeno 2 test positivi per sospettare e trattare una

sepsi in assenza di clinica (la sola PCR sepsi in assenza di clinica (la sola PCR positiva o positiva o la sola leucocitosi non bastano !!)la sola leucocitosi non bastano !!)

9 9 evitare terapie di durata eccessiva e/o con dosaggi scorrettievitare terapie di durata eccessiva e/o con dosaggi scorretti10 10 prevenire le infezioni nosocomiali (in particolare lavarsi le prevenire le infezioni nosocomiali (in particolare lavarsi le

mani tra visita e visita !!)mani tra visita e visita !!)

grazie per la attenzionegrazie per la attenzione

Elevata frequenza di infezioni batteriche (nel neonato)

Aumentati fattori di rischio generico:- imaturità del sistema immunitario

(aumenta al calare della e. g.)(aumenta al calare della e. g.)- ridotto effetto barriera (cute e mucose)

Frequenti fattori di rischio specifico:- di origine materna- “ neonatale- “ ambientale

fattori di rischio genericofattori di rischio generico

- - deficit dell’ immunità aspecificadeficit dell’ immunità aspecifica difetto di chemiotassi e di adesione dei PMNdifetto di chemiotassi e di adesione dei PMN difetto di fagocitosi monocito-macrofagicadifetto di fagocitosi monocito-macrofagica difetto di captazione dell'Ag e di “killing” difetto di captazione dell'Ag e di “killing” difetto dell’attività complementemicadifetto dell’attività complementemica difetto di attività antibatterica del liq. amnioticodifetto di attività antibatterica del liq. amniotico

- - deficit dell’ immunità specificadeficit dell’ immunità specifica risposta lenta risposta lenta xx le IgM e carente le IgM e carente x le x le Ig G Ig G

poche IgA secretorie poche IgA secretorie (e solo in parte coperte dall’Hu) (e solo in parte coperte dall’Hu)

deficit di secrezione linfocitaria di citochine deficit di secrezione linfocitaria di citochine (rara la febbre !)(rara la febbre !)

fattori di rischio  specifico:fattori di rischio  specifico:

di origine maternadi origine materna: Strepto-B : Strepto-B (STRAGA)(STRAGA)

PROM PROM >> 48 ore 48 ore amnionite (IAI) materna amnionite (IAI) materna

IVU in gravidanzaIVU in gravidanza

di origine neonataledi origine neonatale: IUGR : IUGR basso pesobasso peso asfissia neonataleasfissia neonatale

di origine ambientaledi origine ambientale: trattamenti invasivi : trattamenti invasivi impiego di elettrodi fetaliimpiego di elettrodi fetali “ “ambiente”ambiente”

Sepsi - diagnosiSepsi - diagnosi::

a) clinica: a) clinica:

letargia, iporeattività, ipotonialetargia, iporeattività, ipotoniapallore di tipo cereopallore di tipo cereoapnee, bradi - tachicardia apnee, bradi - tachicardia

ipotermia ipotermia oo febbre febbre (*)(*) convulsioni generalizzateconvulsioni generalizzate

distress respiratoriodistress respiratorio disturbi alimentari disturbi alimentari

(RG, distensione addominale)(RG, distensione addominale)

Febbre nel neonatoFebbre nel neonato: : rara, ma se presente cor-rara, ma se presente cor- rela con sepsi nel doppio dei casi rela con sepsi nel doppio dei casi vs. > vs. > 4 settim.4 settim.

Rochester criteriaRochester criteria   ((<< 3 mesi) 3 mesi)

non segni focali non segni focali (°)(°)

non ex pretermine o ex ricoveronon ex pretermine o ex ricoveronon patologia pregressa non patologia pregressa non antibiosi precedente o in attonon antibiosi precedente o in attoaspetto “non settico”aspetto “non settico”

né “neurologico”né “neurologico” il valore predittivo negativo-il valore predittivo negativo-

G.B. tra 5.000 e 15.000 G.B. tra 5.000 e 15.000 è pari al 93,7 %; in praticaè pari al 93,7 %; in pratica

Arneth negativoArneth negativo “sfugge” il 6,3 % dei casi“sfugge” il 6,3 % dei casi

   (°) MT rossa non è considerata focale(°) MT rossa non è considerata focale

non infezione batterica

Sepsi - diagnosiSepsi - diagnosi::

b)b) laboratorio: laboratorio:    >> PCRPCR (si muove in ca. 8 h. - emivita di 20 h.) (si muove in ca. 8 h. - emivita di 20 h.)

G. B. totaliG. B. totali ( (>> o o << limiti di normalimiti di norma; vedi v.n.); vedi v.n.) neutropenia neutropenia (vedi v.n.)(vedi v.n.)

>> procalcitoninprocalcitonina (si muove in 4 h - emivita di a (si muove in 4 h - emivita di 30 h – valida dopo le 48 ore di vita)30 h – valida dopo le 48 ore di vita)

>> IL-6IL-6 (si muove in 2 h) (si muove in 2 h) >> IL-8IL-8 (si muove in 4-6 h) (si muove in 4-6 h) formula Arneth deviata a sxformula Arneth deviata a sx

(prevalenza di granulociti asegmentati) (prevalenza di granulociti asegmentati) piastrinopeniapiastrinopenia ( (<< 50.000) 50.000)

iperglicemia iperglicemia (iniziale) (iniziale) ipoglicemia ipoglicemia (tardiva)(tardiva)

Risposta infiammatoria nel neonatoRisposta infiammatoria nel neonato   a) inizio sintesi citochine macrof. a) inizio sintesi citochine macrof. IL-1 TNF IL-1 TNF

b)b) inizio sintesi citochine fibrobl. inizio sintesi citochine fibrobl. IL-6 IL-8 PG Tx IL-6 IL-8 PG Tx   c) rilascio di mediatori della flogosi c) rilascio di mediatori della flogosi NO ROS NO ROS

(capilary leak sindrome)(capilary leak sindrome) PCRPCR

+ + d) amplificazione a livello sistemico d) amplificazione a livello sistemico PCT PCT

C3 C4C3 C4 glicemiaglicemia fibrinogeno fibrinogeno

granulociti granulociti piastrinepiastrine

SSepsi - tepsi - terapia erapia antibiotica di partenza: antibiotica di partenza: 

x precoci e/o comparsa x precoci e/o comparsa << 5 gg: 5 gg: 11aa)) - ampicillina (o imipenem cil.) + aminoglicoside - ampicillina (o imipenem cil.) + aminoglicoside (^)(^)

- - (se sospetta meningite)(se sospetta meningite) ampicillina + aminoglico- ampicillina + aminoglico- side side (^) (^) + cefalosporina di 3+ cefalosporina di 3aa (*)(*)

22aa)) - imipenem cilastatina (o oxacillina) - imipenem cilastatina (o oxacillina) + aminoglicoside + aminoglicoside (diverso dal I°)(diverso dal I°)

x tardive x tardive << 10 gg : 10 gg : - vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3- vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3aa (*)(*) - cefalosporina di 2- cefalosporina di 2aa + amikacina (o arbekacina) + amikacina (o arbekacina)

x tardive x tardive >> 10 gg : 10 gg : - cefalosporina di 2- cefalosporina di 2aa + amikacina (o arbekacina) + amikacina (o arbekacina)- vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3- vancomicina (o imipenem) + cefalosporina di 3aa (*)(*)

(^) (^) in alternativa aztreonamin alternativa aztreonam (*)(*) non attiva su Listeria ed enterococco non attiva su Listeria ed enterococco

SSepsi - epsi - terapia terapia

antibiotica mirata antibiotica mirata (non appena possibile (non appena possibile xx limitare limitare tossicitàtossicità ed ed antibioticoresistenzaantibioticoresistenza))

vancomicina, teicoplanina vancomicina, teicoplanina     linezolid linezolid (oxazolidinone)(oxazolidinone) xx stafilococco resistente stafilococco resistente

+ aminoglicosidico+ aminoglicosidico

aminoglicoside aminoglicoside xx enterococco e Listeria enterococco e Listeria (netilmi-, amika-, arbekacina)(netilmi-, amika-, arbekacina)   

ampicillina ampicillina xx streptococco-B streptococco-B

anphotericina Banphotericina B (deossicolato o liposomico) (deossicolato o liposomico) x Candidax Candida (x 4 settimane)(x 4 settimane)fluconazolofluconazolo

tossicitàtossicità antibioticoantibiotico

nefrotossicitànefrotossicità aminoglicosidiciaminoglicosidicivancomicinavancomicinaanfotericina deossic.anfotericina deossic.anfotericina liposom.anfotericina liposom.

epatotossicitàepatotossicità cefalosporinecefalosporineanfotericina deossic.anfotericina deossic.fluconazolofluconazolo

depressione midollaredepressione midollare anfotericina deossic.anfotericina deossic.

ototossicitàototossicità aminoglicosidicoaminoglicosidicovancomicinavancomicina

Antibioticoterapia nel neonato Antibioticoterapia nel neonato

La farmacocinetica dipende da:La farmacocinetica dipende da:

-- assorbimento gastro intest.assorbimento gastro intest.- distribuzione tissutale- distribuzione tissutale- metabolismo epatico- metabolismo epatico- escrezione epatica o renale- escrezione epatica o renale

Assorbimento gastro intestinale

assorbimento gastro-intestinale: lento e difficile assorbimento gastro-intestinale: lento e difficile x:x: - Ph gastrico basico (6-8) - Ph gastrico basico (6-8) acido dopo 4 sett. acido dopo 4 sett. - svuotamento gastrico lento- svuotamento gastrico lento - Aranzio persistente = direttamente al metabolismo- Aranzio persistente = direttamente al metabolismo

(prima della distribuzione)(prima della distribuzione) - frequenti vomiti / rigurgiti- frequenti vomiti / rigurgiti

assorbimento intra muscolare: variabile in base a vasco-assorbimento intra muscolare: variabile in base a vasco- larizzazione locale larizzazione locale (dipende da masse muscolari)(dipende da masse muscolari)

assorbimento venoso: rapido, sicuro e prevedibileassorbimento venoso: rapido, sicuro e prevedibile

Pertanto: via venosa sempre preferibile Pertanto: via venosa sempre preferibile via orale sempre sconsigliabilevia orale sempre sconsigliabile

Distribuzione tissutaleDistribuzione tissutale meccanismo che tramite il circolo sistemico permette al meccanismo che tramite il circolo sistemico permette al farmaco di arrivare a destinazione. Dipende da: farmaco di arrivare a destinazione. Dipende da:

- caratteristiche del farmaco (P.M. , liposolubilità- caratteristiche del farmaco (P.M. , liposolubilità ionizzazione, …)ionizzazione, …)

- portata cardiaca- portata cardiaca- perfusione periferica- perfusione periferica- legame con proteine plasmatiche - legame con proteine plasmatiche - nel neonato sono basse - nel neonato sono basse - bilirubinemia competitiva- bilirubinemia competitiva- volume di distribuzione - volume di distribuzione - nel neonato è maggiore (“rientra” in 3 mesi ca.) - nel neonato è maggiore (“rientra” in 3 mesi ca.)

Pertanto i picchi di concentrazione e l’emivita Pertanto i picchi di concentrazione e l’emivita del farmaco tendono ad essere maggiori del farmaco tendono ad essere maggiori

M e t a b o l i s m o

Processo di elaborazione del farmaco, o per renderlo Processo di elaborazione del farmaco, o per renderlo più attivo (metabolita attivo), o per eliminarlo (cata-più attivo (metabolita attivo), o per eliminarlo (cata-bolita). Si attua tramite processi (enzimatici) di:bolita). Si attua tramite processi (enzimatici) di:

- ossido-riduzione- ossido-riduzione

- idrolìsi- idrolìsi

- coniugazione con altre molecole- coniugazione con altre molecole

L’ immaturità epatica (maggiore nel pretermine) L’ immaturità epatica (maggiore nel pretermine) può pertanto ostacolare sia l’eliminazione del far-può pertanto ostacolare sia l’eliminazione del far-maco che la sua conversione a metabolita attivomaco che la sua conversione a metabolita attivo

E s c r e z i o n eE s c r e z i o n e

1- 1- escrezione renaleescrezione renale: dipende da:: dipende da:- filtrazione glomerulare (ca. metà dell’adulto);- filtrazione glomerulare (ca. metà dell’adulto);

spesso inolte sono presenti ipotensione e di-spesso inolte sono presenti ipotensione e di-sidratazione con ridotta perfusione renalesidratazione con ridotta perfusione renale

- riassorbimento tubulare passivo - riassorbimento tubulare passivo - secrezione tubulare attiva - secrezione tubulare attiva

2 - 2 - escrezione epatobiliareescrezione epatobiliare:: meccanismo attivo di secre-meccanismo attivo di secre-zione dei cataboliti con la bilezione dei cataboliti con la bile

Entrambe le vie sono “immature” e condizionano - maggior emivita del farmaco

- maggior tossicità sui parenchimi

INFEZIONI VIE AEREEINFEZIONI VIE AEREEagente eziologico Terapia

FARINGO-TONSILLITE

65% eziologia virale, 35% batterica (S. pyogenes). Antibioticoterapia necessaria solo per le forme streptococciche. Se dopo 24-48 ore il quadro clinico non recede, indicata sospensione dell’antibiotico

Amoxicillina (50 mg/kg/die)Cefaclor (40 mg/kg/die)

NB sempre > resistenze a Macrolidi (antibiogramma)

LARINGITE EPIGLOTTICA

HiB, s. Pneumoniae e beta emolitici, S. aureus

Ceftriaxone (100 mg/kg/die)

OTITE MEDIA ACUTA e OTOMASTOIDITE

S. pneumoniae, HiB, Moraxella catarrhalis

Amoxicillina, Cefaclor (II scelta: amoxicillina-clavulanato o cefalosporina III generazione (cefixoral/Cedax) per 7-10 gg. Forme gravi otomastoidite: ceftriaxone

SINUSITE ACUTA S. pneumoniae, HiB, Moraxella catarrhaliS

Amoxicillina (meglio amoxicillina-clavulanato ) per 14 gg. Se non risponde o forma grave ceftriaxone

POLMONITIPOLMONITIetà agente eziologico terapia

1 mese-5anni 90% eziologia virale (RSV, parainfluenza, influenza, metapneumovirus); rare infezioni batteriche e attribuite a S. pneumoniae, H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati) o staphylococcus aureus.

Rx interstiziale: niente o ampicillina se PCR pos. Se non migliora dopo 48 h Macladin.Rx addensamento: Unasyn (150 mg/kg/die:3-4 ev); se non migliora Rocefin 50-100 mg/kg/die:1-2 im/ev; non > 2 gr/die, o Glazidim 150 mg/kg/die:3 ev

5 anni-10 anni causa più comune di forme batteriche M. pneumoniae , seguito da C. pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati)

1° scelta: Claritromicina, se non migliora o gravi condizioni cliniche Unasyn o Rocefin o Glazidim

> 10 anni frequente polmonite batterica (M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumoniae,), tbc

Macladin , se non migliora o gravi condizioni cliniche Rocefin o Glazidim

MENINGITIMENINGITI((2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA), emedicine aggiornato al 2004 Infectious Diseases Society of America (IDSA), emedicine aggiornato al 23.11.0923.11.09

età agente eziologico terapia

> 1 mese I più comuni agenti batterici sono S. pneumoniae, Neisseria Meningitidis ed H. influenzae B (meno frequente nei bambini vaccinati)

Vancomicina (60mg/kg/die:4 ev) + ceftriaxone (100 mg/kg/die:2 ev) o cefotaxima (200-300 mg/kg/die:4 ev)

Vancomicina + Ceftriaxone/cefotaxima: permette di coprire vs Pneumococco resistenti a penicillina + HiB β lattamasi produttori; nel raro caso in cui Pneumococco resiste a Ceftriaxone/cefotaxima procedere con Vancomicina + Rifampicina (In Italia solo p.o.!!)/Merrem

Cloramfenicolo raccomandato nei pazienti con meningite meningococcica con ipersensibilità ai beta lattamici. Utilizzabile se minima concentrazione battericida < 4 µg/mL.

Ceftazidima: scarsa attività vs Pneumococchi: non utilizzare al posto di ceftriaxone o cefotaxima

Durata media terapia 10 gg

N.B. Le linee guida IDSA raccomandano l’uso aggiuntivo di desametazone precoce nelle forme da H influenzae tipo b alla dose di 0.15 mg/kg q6h per for 3 gg. Tale procedura (nel dubbio eziologico) è di fatto estesa a tutte le forme di meningite batterica; il trattamento va iniziato con-temporaneamente alla prima dose antibiotica.

SEPSI SEPSI (emedicine, aggiornato al 9.11.2009)(emedicine, aggiornato al 9.11.2009)

età terapia

Lattante < 2 m Ampicillina + gentamicinaAmpicillina + ceftriaxone/cefotaxima

> 2 m Ampicillina+sulbactam o ceftriaxone

Soggetti a rischio per infezione da S. aureus meticillino-resistente (catetere, ecc)

Vancomicina

Ampicillina: 100-400 mg/kg/die in 4-6 somm. im/ev (dosi più elevate se sospetto o documentato interessamento meningeo)

Gentamicina: < 5 aa. 7,5 mg/kg/die in 3 somm. IM/EV; > 5 aa: 4,5-7,5 mg/kg/die in 3 somm (non > 300 mg/die)

Unasyn: 3m-12 aa: 150-300 mg/kg/die in 4 somm; > 12 aa (come adulto) 1.5 (1 g ampicillina + 0.5 g sulbactam)- 3 g (2 g ampicillina + 1 g sulbactam) IV/IM ogni 6-8h; non > 4 g/d sulbactam o 8 g/d ampicillin

Rocefin: 50-100 mg/kg/die in 2 somministrazioni, non > 4 g/die

Vancomicina: 40 mg/kg/die EV in 3-4 somm.

Cefotaxima (Claforan): < 12 aa: 50-200 mg/kg/die in 4-6 somm im/ev; > 12 aa (come adulto): 1-2 g ogni 6-8 h im/ev (fino a ogni 4 h in infezioni molto gravi)

Merrem: infezioni medio-gravi: 60 mg/kg7die EV in 3 somm. Meningite 120 mg/kg/die Ev in 3 somm.

Agenti eziologici più frequenti: s. pneumoniae e n.meningitidis

I V UI V U > 2 m: in assenza di segni clinici di sepsi / disidratazione/ vomito: terapia orale con amoxicillina-clavulanato, cefalosporina di II-III gener. co-trimoss.

Antibiotico Dose (mg/kg/d) os Intervallo di dosaggio

Massima dose/die

Amoxicillina-clavulanato

50* q12h

Cotrimossazolo 6-12 TMP, 30-60 SMZ

q12h

Cefixoral 8 q12-24h

Nitrofurantoina 5-7 q6h Basse vie urinarie

> 2 m: segni clinici di sepsi / vomito ++: cefalosporina di III generazione (ceftriaxone o cefotaxime). Aggiungere ampicillina-sulbactam se (dopo abg) presenza di cocchi Gram +. N.B. Impiegare la gentamicina solo se allergia alle cefalosporine.

Antibiotico Dose (mg/kg/d) EV

Intervallo di dosaggio

Cefotaxime 100-150 q6-8h

Ceftriaxone 75-100 Singola dose o q12h