ATS BRESCIA FsC 2018 Antibioticoterapia · 2018. 12. 16. · Sondaggi d’aula sulle decisioni...
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ATS BRESCIA
FsC 2018
AntibioticoterapiaInfezioni delle vie
urinarie
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LA FORMAZIONE SUL CAMPO
Metodo di lavoro1. Confronto su casi clinici a tappe
2. Percorso prescrittivo antibiotici
3. Sondaggi d’aula sulle decisioni
4. Confronto con LLGG/PDTA
5. Ricadute comportamentali in
ambulatorio
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0BIETTIVI DELLA FsC➢Uniformare i comportamenti dei
MMG nel trattamento delle infezioni
delle vie urinarie in relazione alle
➢indicazioni delle linee guida
➢per migiorare l’appropriatezza e
➢ limitare l’insorgenza di ceppi
antibiotico-resistenti.
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DEFINIZIONI: FORME NON COMPLICATE
• CISTITE NON COMPLICATA
Disuria, pollacchiuria, stranguria,
dolorabilità sovrapubica, ematuria
• PIELONEFRITE NON COMPLICATA
Febbre con brivido scuotente,
dolore al fianco, nausea e vomito,
massa palpabile. I sintomi di ciste
possono non essere presenti
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FORME COMPLICATESINTOMI DI CISTITE O PIELONEFRITE
+
UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO
• Sesso maschile
• Immuno-
depressione
• Età>75 anni
• Urostomia
• Sintomi >7 giorni
• Pregressa
pielonefrite
• Diabete
• IRC o trapianto
• Gravidanza
• Stent
• Anomalie
anatomo-funzionali
• Recenti manovre
strumentali urinarie
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Epidemiologia IVU in MG• In un campione di 2.696 MMG italiani fra il
2001 e il 2002, la media di diagnosi/mese è
di 18 IVU/medico;
• Interessano le donne nel 75%
• I sintomi più frequenti sono disuria
e pollachiuria;
• la diagnosi è di cistite acuta non
complicata nel 40% di tutti i casi
• cistiti ricorrenti nelle donne: circa 22% di
tutti i casi di IVU ambulatoriali
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Epidemiologia delle IVU• le IVU complicate sono il 10%, in particolare le
pielonefriti rappresentano il 4%
• le IVU sono le infezioni più frequenti dopo quelle
dell’apparato respiratorio
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CASO CLINICO N.1 • Il signor Franco 72enne è quello che si
dice un «omone» ; da una vita lotta con il peso corporeo (BMI 32) e con la fame.
• Oggi si presenta di buon mattino, dopo una notte insonne, perché da ieri sera non riesce ad urinare se non con grande sforzo e con minzioni dolorose e scarsissime, nonostante lo stimolo continuo impellente
• Nega febbre, lombalgia ed altri sintomi addominali
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✓ DERMATOFITOSI PIEDE INTERDIGITALE (2004)
✓ IPERTENSIONE ART. CON LIEVE IPERTROFIA VENTR. SIN.
✓ PERIARTRITE SPALLA RUTTURA DELLA CUFFIA (2001)
✓ IPB E PREGRESSA URETRITE (2001)
✓ RINCONGIUNTIVITE ALLERGICA (1985)
✓ DIABETE MELLITO TIPO II ED OBESITA’(Feb 2014)✓
✓ ATEROMA ARTERIE CEREBRALI (2009)
✓ INSUFFICIENZA RENALE CRONICA LIEVE E CISTI
RENALE SIN. DI 8 CM (2007)✓
✓
✓ DISCOPATIA lombare L4-L5 e spondilosi osteofitica (2003)
✓ GOTTA GINOCCHIO SIN. E DISLIPIDEMIA(1991)
Sintesi della cartella
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• In realtà da più di 2 anni ha interrotto l’alfa litico
che in passato assumeva su indicazione dell’urologo
• Due anni prima aveva interrotto anche la
finasteride per l’insorgenza di effetti collaterali a livello mammario (ginecomastia)
Protesi, impianti, ausili V43.65/00 PROTESI GINOCCHIO SIN. ED ESITI DI MENISCECTOMIA (2001) Terapia continuativa Blopresid*28cpr 16mg+12,5mg CANDESARTAN E DIURETICI Torvast*30cpr Riv 40mg ATORVASTATINA Teraprost*14cpr Div 5mg TERAZOSINA Zyloric*30cpr Div 300mg ALLOPURINOLO
Terapie in atto
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Sondaggio d’aula • Quali altre informazioni ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici prescrivete?
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Valutazione del casoEseguo stick urine che da il seguente esito:
✓Hb e prot. neg.
✓Leuc. +++
✓Nitriti +/-
✓P.S. 1030
✓Ph 7
• Decido quindi di iniziare subito la terapia, vista
la sintomatologia impegnativa, e concordo una
visita di controllo a breve nel caso di una scarsa risposta al trattamento instaurato
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Tappe del processo prescrittivo
• Quali ipotesi diagnostiche?
• L’infezione è di origine batterica? Se si
quali sono i patogeni più probabili?
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LLGG: valutazione clinica• Punto cruciale nella valutazione
clinica è escludere le diagnosi
differenziali, come altri disordini urogenitali o anorettali.
• Può essere presente una
sintomatologia sistemica come astenia, febbre e nausea che pur
non essendo diagnostica è indicativa della risposta alla terapia.
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Linee guida: definizioniClassificazione Clinica: la prostatite è stata
suddivisa in quattro differenti categorie.
❑Categoria I: prostatite acuta batterica
❑Categoria II: prostatite cronica batterica
❑Categoria III: prostatite cronica
abatterica/sindrome dolorosa pelvica cronica.
❑Categoria IV: prostatite asintomatica
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LLGG: la clinica• Sintomatologia dolorosa localizzata al:
perineo 46%; scroto e/o Testicolo 39%; pene 6%; ipogastrio 6%; colonna lombare
2%.
• Inoltre, sono associati sintomi urinari
caratterizzati da pollachiuria, stranguria,
tenesmo ed urgenza.
• All’esplorazione rettale la prostata può essere congesta, soffice e spesso dolente.
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Le LLGG: eziologia battericaLe prostatiti batteriche hanno una
bassa prevalenza, generalmente compresa tra il 5-10% (in Italia 13%)
Eziologia: Gram negativi, in particolare
• E. coli,
• Klebsiella sp.
• Prot. Mirabilis
• Enterococcus faecalis• Ps. aeruginosa
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Diagnosi di prostatite acuta• Esame urine + coltura con ABG
• Test di Meares-Stamey, utile ma non
indispensabile: è presente un numero
elevato di leucociti nel liquido prostatico
(EPS) o sono isolati batteri nel campione
• L’ecografia può essere utile per escludere
un ristagno post-minzionale, ascessi
prostatici, calcificazioni etc..
• Il PSA totale non è indicato
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Gestione della prostatite• Nella maggior parte dei casi il
trattamento domiciliare è sufficiente
• Se la prostatite acuta batterica
comporta anche manifestazioni
sistemiche come febbre, malessere, astenia, può essere presa in
considerazione l’ospedalizzazione con trattamento antibiotico infusivo
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Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata e follow-up?
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Terapia della prostatite• chinolonici, come cipro e levofloxacina
sono di scelta per le favorevoli
caratteristiche farmacocinetiche, il buon
profilo di sicurezza e l’attività antibat-
terica verso i Gram neg.
• E’ stata recentemente provata la
validità dell’utilizzo della plurifloxacina
nel trattamento delle prostatite, con un ottimo profilo di tollerabilità ed efficacia
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Terapia della prostatite acutaSchema di trattamento domiciliare empirico
• LEVOFLOXACINA 500 mg ogni 12/24 ore
• CO-TRIMOSSAZOLO 160/800 1 cpr x 2 al dì per
2-4 settimane
In presenza di sintomi generali ev. ricovero per
• CEFTRIAXONE 2 gr e.v 1 fiala ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale
• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)
• LEVOFLOXACINA 500 mg 1 fiala e.v. ogni 24 ore fino allo sfebbramento poi terapia orale
• GENTAMICINA 3 mg/kg e.v 1 fiala ogni 24 ore in monosomministrazione (in associazione)
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Caso clinico 2
• Sabrina, 27 anni. Diplomata. Lavora
come impiegata alle poste. Coniugata
da 2 anni. Menarca 12 anni.
Mestruazioni regolari. Non gravidanze.
Ha sempre goduto buona salute.
• Consulta il medico curante perché dal
giorno precedente ha cominciato a
lamentare pollachiuria, stranguria e
sensazione di gonfiore addominale.
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Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni anamnestiche ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici?
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Caso clinico 2• Dall’indagine anamnestica emerge
l’assenza di febbre, di prurito genitale e di dolore lombare. Non leucorrea. Non dispareunia. Non ematuria macroscopica.
• Urine torbide, maleodoranti. Non episodi precedenti. I sintomi non sono insorti dopo un rapporto sessuale.
• All’esame obiettivo Giordano negativo, dolenzia alla palpazione profonda in sede ipogastrica.
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Passi rilevanti del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
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Diagnosi ed eziologia della cistite• Auto-diagnosi: Il pz suggerisce al
medico un’etichetta diagnostica legata
a sue precedenti esperienze. In caso di
cistite casi l’auto-diagnosi è corretta
nell’84% dei casi.
Patogeni maggiormente responsabili
delle IVU non complicate
• E. Coli nel 70-95%
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Eziologia della cistite acuta• Altri patogeni a frequenza minore:
Staphylococcus saprophyticus (5-10%),
altri enterobatteri, Proteus mirabilis e
Klebsiella sp
• Recenti studi hanno posto in evidenza
un aumento della prevalenza delle IVU
da Enterococcus faecalis in particolar
modo nelle IVU croniche delle giovani
donne
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CISTITE ACUTA NELLA DONNA
COSA DICONO
LE LINEE GUIDA?
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RACCOMANDAZIONE FORTE
• In donne senza patologie di base con
segni e sintomi tipici di IVU e in assenza
di perdite e prurito vaginale, è lecito
porre una diagnosi clinica di IVU senza ricorrere all’urinocoltura.
• In presenza di prurito vaginale o
perdite, bisognerebbe considerare altre
diagnosi alternative (STIs) e procedere
con l’esplorazione pelvica.
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RACCOMANDAZIONE FORTE!• In donne senza patologie di base con due
o più sintomi tipici di IVU bassa (disuria o
pollachiuria/urgenza) senza perdite e
prurito vaginale, è indicato il trattamento
antibiotico empirico, senza urinocoltura.
• È consigliato un dipstick urine
per confermare la presenza di piuria e/o
nitriti e iniziare la terapia antibiotica.
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Interpretazione dip-stick urinePresenza di nitriti: specificità del 98%, scarsa sensibilità:
• falsi positivi: esecuzione del test in tempi ritardati
• falsi negativi: urine diluite, minzioni frequenti (neonati), batteri incapaci di ridurre i nitrati (Gram-positivi, Proteus),
• Esterasi leucocitaria: sensibilità > 80% in caso di sintomi
• Positività esterasi + nitriti: sensibilità > 90%,
• Assenza di leucocituria nel 50% di batteriuria significativa da Proteus
• Ematuria e proteinuria non utili ai fini diagnostici, anche se presenti fino al 25%
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Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata e follow-up?
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RACCOMANDAZIONE FORTE
• In donne non in gravidanza con normale
funzionalità renale si raccomanda la
• nitrofurantoina per 3-5 giorni (50-100 mg
quattro volte al giorno).
• Durante l’assunzione di nitrofurantoina
non devono essere presi alcalinizzanti.
• Per la terapia della cistite acuta non
complicata non si dovrebbe ricorrere ai
fluorchinoloni.
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RACCOMANDAZIONE FORTE
• Seconda opzione nelle donne che non
possono assumere nitrofurantoina per IRC
o deficit di G6PD
• cotrimoxazolo (800 mg di sulfametoxazolo
e 160 mg di trimetoprim due volte al
giorno per tre giorni)
• fosfomicina trometamolomonodose (3 g, alla sera).
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RACCOMANDAZIONE FORTE
• In caso di mancanza di miglioramento clinico alla terapia empirica con nitrofurantoina,
cotrimoxazolo o fosfomicina
• si raccomanda di eseguire
una urinocoltura. Sulla base dell’antibio-gramma si sceglierà
l’antibiotico di seconda scelta.
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Caso clinico 3
• Giuseppe, 48 anni. Non fumatore.
Coniugato, due figli. Lavora come
impiegato all’INPS. Ha sempre goduto
buona salute.
• Consulta il medico curante perché
dalla notte precedente lamenta
stranguria, pollachiuria e urgenza
minzionale, con sensazione di freddo
ma senza rialzo febbrile.
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Sondaggio: quale diagnosi? • Quali informazioni clinico-anamnestiche
ricercate?
• Quali accertamenti diagnostici?
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Caso clinico 3
• Dall’indagine anamnestica emerge
che in passato non ha mai accusato
episodi simili. Non ha mai avuto disturbi
minzionali.
• All’esame obiettivo Giordano
negativo, non alterazioni all’esame dei
genitali esterni.
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Passi del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
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CISTITE ACUTA NELL’UOMO
COSA DICONO
LE LINEE GUIDA?
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RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, prima di
iniziare la terapia antibiotica empirica si raccomanda l’esecuzione di una urinocoltura.
• Se si verifica un secondo episodio nell’arco di 12 mesi si raccomanda di valutare, tramite indagini strumentali, la presenza di anomalie o malformazioni del tratto urinario.
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URINOCOLTURA: INDICAZIONI
L’urinocoltura è indicata in situazioni specifiche:
• donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una
ricaduta entro due settimane dalla
fine del trattamento;
• tutte le donne gravide
al primo controllo;
• uomo con segni/sintomi IVU
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URINOCOLTURA: INDICAZIONI
• paziente portatore di catetere urinario
con segni e sintomi suggestivi di IVU;
• sospetto di pielonefrite;
• prima di un intervento di prostatectomia, di interventi o
procedure sul tratto genitourinario o
per calcolosi complessa.
• In tutti gli altri casi la gestione delle
IVU dovrebbe basarsi su criteri clinico-
epidemiologici.
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La raccolta delle urine per la colturaSequenza per la raccolta del secondo mitto:
1. Procurarsi barattolo sterile ad imboccatura larga (evitare provette)
2. Lavare accuratamente mani e genitali esterni con H20 e sapone
3. Scartare il primo getto raccogliendo parte di quello successivo direttamente nel contenitore sterile senza interrompere la minzione
4. Non toccare con le mani o i genitali i bordi o l'interno del contenitore e richiuderlo accuratamente
5. Consegnare il contenitore al laboratorio in tempo breve (se non è possibile conservarlo a circa 4°C in frigo massimo per 2 ore)
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Batteri responsabili • Ceppi più frequenti: E. coli,
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Serratia sp. ed enterococchi.
• Una vasta gamma di batteri può
causare una IVU complicata e
con maggiori probabilità di essere
resistenti agli antibiotici
(specialmente in un pluritratta-
mento di una IVU complicata)
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I microrganismi sono classificati in:
• Sensibili (S) l’infezione può essere trattata in modo appropriato con i
dosaggi standard.
• Intermedio (I) l’infezione può essere trattata con successo se il farmaco è
fisiologicamente concentrato nel sito
dell’infezione o se vengono
somministrate dosi più elevate
• Resistente (R) il paziente non risponde alla terapia con quel determinato
farmaco
La scelta dell’antibiotico
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La resistenza agli antibiotici Ceppi produttori di beta lattamasi a largo
spettro (ESBL)
• sono prevalentemente Gram negativi
• esistono ceppi multi resistenti con
resistenze crociate a varie beta-
lattamasi (ESBLs, metallo-β-lactamases o Class C β-lactamases),
ai fluorchinoloni e aminoglucosidi
• la resistenza alla fosfomicina ed ai
carbapenemi è rimasta invaraita
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ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA CVSpedali Civili 2016-2017
n° isolati: 2.505 Isolati più frequenti:
E. coli 39,0% 977
Candida spp 16,6% 416
E. faecalis 12,3% 307
K. pneumoniae 8,1% 203
P. mirabilis 5,1% 127
P. aeruginosa 4,8% 121
E. faecium 3,0% 76
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche, dopo
sostituzione del CV (se in sede da più di 3 giorni) e ripetizione su nuovo CV
dell'urocoltura
• Gli isolamenti di Candida spp sono da intendersi come segno di
colonizzazione e necessitano di trattamento solo caso di segni di infezione
locale/sistemica in paziente con altri fattori di rischio per infezione da
Candida
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ISOLAMENTI DA UROCOLTURE DA MITTO INTERMEDIO
Spedali Civili 2016-2017
n° isolati: 2.152 Isolati più frequenti:
E. coli 57,9% 1246
E. faecalis 12,3% 264
K. pneumoniae 6,9% 148
P. mirabilis 3,2% 69
S. agalactiae 3,0% 64
P. aeruginosa 2,6% 55
E. faecium 2,0% 42
S. aureus 1,9% 40
Candida spp 1,7% 36
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche
e con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione
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n° isolati: 2.210 Isolati più frequenti:
E. coli 66,7% 1471
K. pneumoniae 7,0% 154
E. faecalis 6,9% 153
S. agalactiae 4,4% 97
P. mirabilis 3,7% 82
Enterobacter spp 2,2% 48
Citrobacter spp 1,7% 38
P. aeruginosa 1,3% 28
• Si raccomanda il trattamento solo nelle forme sintomatiche e
con chimico-fisico delle urine suggestivo per infezione
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Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Quale dosaggio, durata e follow-up?
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RACCOMANDAZIONE FORTE• In uomini con sintomi di IVU, in attesa dell’esito
della coltura, si raccomanda di iniziare un
trattamento antibiotico con fluorchinoloni, che
va protratto per due settimane.
• Nel caso di soggetti anziani o trapiantati o in
trattamento con cortisonici è preferibile l’uso di
una cefalosporina di II o III generazione, visto
l’elevato rischio di effetti collaterali da
fluorchinoloni in questi pazienti.
• Il trattamento va poi corretto
sulla base dell’antibiogramma.
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FOLLOW-UP▪ Nel caso di efficacia clinica della terapia
non è indicata una coltura o es. urine ▪ Nel caso di persistenza della
sintomatologia oppure di recidiva entro 2
settimane, è necessaria una nuova
urinocoltura per impostare un trattamento
in base ai risultati
▪ In caso di persistenza del patogeno con
una concentrazione significativa (>103 in
presenza di sintomi) è indicato un
trattamento antibiotico della durata di una settimana con un principio attivo diverso
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CASO CLINICO 4• Teresa, 49 anni. Coniugata, una gravidanza a
termine, mestruazioni regolari. Casalinga. Non
fuma. Ipertesa in trattamento con losartan, 100
mg die. Ha sempre goduto buona salute, a
parte alcuni episodi di cistite acuta non
complicata in passato.
• Richiede una visita domiciliare per iperpiressia
(38.5) con brivido, cefalea, dolore lombare ds
gravativo, continuo e lieve disuria.
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CASO CLINICO 4
• Obiettivamente Giordano positivo a
destra. PA 110/70 mmHg, frequenza
cardiaca 100/min.
• Quale ipotesi diagnostica?
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Tappe del processo prescrittivo
• L’infezione è di origine batterica?
• Quali patogeni sono più probabili?
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Linee guida: anamnesi ed esame
obiettivo nelle pielonegrite acuta
• La diagnosi di pielonefrite acuta è
suggerita da dolore al fianco, nausea e
voito, febbre (>38°C) o fastidio all’angolo costo-vertebrale, e può
presentarsi con o senza sintomi riferibili a
UTI del basso apparato urinario.
• La presentazione di una pielonefrite
acuta non complicata solitamente varia
da un malore lieve a moderato.
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Esami di laboratorio e strumentaliNel sospetto di una pielonefrite acuta è
necessario supportare la diagnosi clinica con:
• Stick urinario in prima istanza, seguito da esame
urine completo ed urinocoltura
• Emocromo e valutazione indici di flogosi (in
previsione di monitoraggio del quadro clinico)
• Inoltre, sarebbe opportuno eseguire una
valutazione ultrasonografica delle alte vie
urinarie per escludere la presenza di ostruzione.
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DIAGNOSI EZIOLOGICA• Un conta batterica >104 cfu/mL di
uropatogeni deve essere
considerata significativa.
• A differenza della cistite acuta, l’85-
90% degli episodi di pielonefrite sono
associati a >105 uropatogeni
cfu/ml24.
• La frequenza di S. saprophyticus è minore rispetto a quella riscontrata
nelle cistiti.
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Quale terapia?• Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
• Con quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
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ORIENTAMENTO TERAPEUTICO
• In considerazione della mancanza di studi
epidemiologici sulla frequenza e sulle
resistenze, si consiglia di impostare la terapia
empirica sulla base della prevalenza e
resistenza delle UTI del basso apparato urinario
per quella comunità.
• In donne in cui i sintomi di pielonefrite non
migliorano entro 3 giorni, oppure si risolvono e
recidivano entro 2 settimane, bisogna ripetere
un’urinocoltura con antibiogramma ed
eseguire esami appropriati come un’ecografia
renale.
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PIELONEFRITE ACUTA NON COMPLICATA
TRATTAMENTO FORME LIEVI
• Ciprofloxacina 500 mg (es. Ciproxin®) 1 cpx2/die per 7 -14 giorni
O
• Levofloxacina 500 - 750 mg (es. Levofloxacina®)
1 cp/die per 7-14 giorni
+• Ceftriaxone 1 gr (es. Rocefin®)
• 1 fl IM/die per 7-14 giorni
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PIELONEFRITE ACUTA NON
COMPLICATA MODERATA – SEVERA
Nell’impossibilità a mantenere adueguata
idratazione orale, febbre >39°C,
ipotensione, vomito, sepsi, molteplici
comorbilità o in caso di
PIELONEFRITE ACUTA COMPLICATA
Si raccomanda di ricoverare
in ospedale
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Gestione della pielonefrite acuta
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Terapia pielonefrite acuta non complicata
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Diagnosi differenziale: urosepsi• E’ più frequente nel sesso maschile
• La mortalità è del 20-42% in particolare se associata a infezione polmonare (50%) od addominale (24%)
• Nel 30-80% vengono isolati batteri Gramnegativi (E.Coli nel 30-40%)
• gram positivi: 5-24%,
• Klebisiella- Enterobacter-Serratia nel 20%
• Pseudomonas, Proteus Providencia nel 10%
• Infezione: presenza di un micro-organismo in un sito sterile che può attivare una risposta immunitaria
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Clinica della urosepsiBatteriemia: presenza di batteri in emoculture
Systemic Inflammatory response Sindrome (SIRS) caratterizza da almeno due dei seguenti parametri:
• Temperatura corporea > 38 C° o < 36 C°
• Frequenza cardiaca >90 battiti/minuto
• Frequenza respiratoria > 20 atti respiratori/minuto
• Globuli bianchi >12.000 o < 4000
• Livelli elevati di Procalcitonina, fino a valori >1000 ng/ml, in caso di sepsi o gravi infezioni (batteriche, fungine o da parassiti)
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Gestione della urosepsi
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Caso clinico 5• Agnese, 64 anni, diabetica, ipertesa in
buon compenso emodinamico e metabolico, obesa con pregresso Ca mammario, in terapa con ramipril, amlodipina, metformina e simvastatina.
• L’esame delle urine, eseguito nell’ambito dei controlli periodici, evidenzia la presenza di oltre 1500 leucociti nel sedimento e 15 mg di proteine.
• La paziente è asintomatica. Riferisce solo urine torbide e maleodoranti.
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Sondaggio: quale diagnosi? • Quali accertamenti diagnostici?
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Caso clinico 5 • Il medico curante prescrive urinocoltura,
che evidenzia E. Coli con carica >
100.000, sensibile a tutti gli antibiotici
testati.
• Sulla scorta di tale esame prescrive
ciprofloxacina RP 500 mg compresse da
assumere la sera per tre giorni e
controllo urinocoltura dopo 10 giorni
dalla fine della terapia.
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Caso clinico 5
• Concordate con le prescrizioni del medico
curante?
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Quale terapia?Si tratta di una IVU? Se si, quale terapia è indicata?
Con quale dosaggio, durata e follow-up?
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LLGG: BATTERIURIA ASINTOMATICA
DEFINIZIONE
• Batteriuria a una concentrazione ≥10 (5)
unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una
persona che non presenta sintomi acuti
suggestivi di infezione alta o bassa
• Per definizione la batteriuria
asintomatica deve essere confermata in
due campioni urinari successivi: il reperto
occasionale o la bassa concentrazione
potrebbe essere dovuta a contaminazione
del campione.
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RACCOMANDAZIONE FORTELo screening della batteriuria asintomatica deve essere fatto, tramite urinocoltura, preferibilmente su due campioni urinari:
▪ nelle donne in gravidanza, precocemente (al primo controllo pre-natale);
▪ nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomia transuretrale o a interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.
• In tutti gli altri soggetti la batteriuriaasintomatica non deve essere ricercata e non deve essere trattata.
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NOTA BENELa diagnosi di batteriuria asintomatica
presuppone l’esecuzione di indagini volte ad
escludere alcune cause o fattori predisponenti:
✓un diabete non diagnosticato,
✓un’ecografia apparato urinario,
✓una valutazione ginecologica nelle
donne
✓ urologica negli maschi.
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BATTERIURIA IN GRAVIDA• La batteriuria in gravidanza è da considerare una
condizione a rischio di complicanze, specie negli
ultimi mesi, per possibile evoluzione in UTI, con
rischio di basso peso, prematurità etc..
• L’incidenza di pielonefrite acuta è più elevata in
gravidanza per le modificazioni fisiologiche
dell’apparato urinario
• Batteriuria: 2-10% delle gravide (il 30% sviluppa
pielonefrite se non adeguatamente trattata)
• Infezioni: 1% circa sia di IVU semplici che di
pielonefrite
• Il trattamento riduce il rischio dal 20-35% all’1-4%
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BATTERIURIA IN GRAVIDA• Batteri: E. Coli (70%-80% dei casi), ma anche Klebsiella
spp, Proteus spp e Pseudomonas spp
• Gram positivi: gli Streptococchi di gruppo B (GBS)
(S.agalactiae si associano più spesso a complicanze
ostetriche)
• Screening: l’urinocoltura almeno una volta nelle fasi iniziali
della gravidanza (12-16 settimane)e altri controlli in donne
con pregresse IVU.
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Caso clinico 6• Rosa, 57 anni. Coniugata, due gravidanze a
termine. Casalinga. Fuma 5 sigarette al giorno.
Ha sempre goduto buona salute. Da circa tre
anni lamenta cistiti ricorrenti, con stranguria,
pollachiuria, a volte ematuria.
• Non si è mai sottoposta ad accertamenti, a
parte es. urine ed urinocoltura, che ha sempre
evidenziato E. Coli con carica batterica
variabile tra 100000 e 1 milione, sensibile a tutti
gli antibiotici a parte amoxicllina.
• Di solito tratta empiricamente gli episodi con
fosfomicina, 3 gr in monosomministrazione.
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Caso clinico 6
• Ritenete opportuno sottoporre Rosa ad
accertamenti?
• Quali?
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Caso clinico 6
• Il medico curante prescrive visita
ginecologica, che evidenzia scleroatrofia
post-menopausale ed ecografia
apparato urinario, che risulta normale.
• Come terapia, a scopo profilattico,
prescrive fosfomicina buste 3 gr, una
busta/settimana per 2 mesi e, come da
indicazione ginecologica, estrogeni
topici.
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Quale terapia?Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
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Caso clinico 5
• Condividete le scelte del medico?
• Avreste agito diversamente?
• Quali consigli alla paziente?
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• elevata prevalenza (il 20-30% delle donne
che hanno avuto un singolo episodio di IVU
possono sviluppare una IVU cronica)
• giovane età delle pazienti• considerevole impatto sulla qualità di vita
e sui costi ambulatoriali per visite ,
test diagnostici e prescrizioni
• scarsa efficacia della terapia
• rischio di utilizzo inadeguato e
spregiudicato della terapia antibiotica
• emergenza di ceppi multi-resistenti
IVU RICORRENTI: I PROBLEMI
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IVU RICORRENTI: DEFINIZIONI• Tre o più episodi di IVU in 12 mesi oppure
due episodi in 6 mesi.
• Re-infezioni: nuovo episodio dopo 1-6 mesi
da una precedente infezione urinaria
• Ricadute: ripresentarsi dei sintomi urinari
dopo una iniziale risoluzione. La ricaduta è
di solito causata dallo stesso microrganismo
e viene considerata un
• Fallimento della terapia entro due settima-
ne dalla fine del trattamento precedente.
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IVU RICORENTI: TERAPIALo spettro di patogeni responsabili delle IVU ricorrenti è
sostanzialmente sovrapponibile a quello delle cistiti acute
• nitrofurantoina (50-100 mg quattro volte al
giorno per 3-5 giorni),
• cotrimoxazolo (800 mg +160 mg x due/die
per tre gg),
• fosfomicina tromet. monodose (3 g nocte)
• non si dovrebbe ricorrere ai fluorchinoloni.
• Il curante dovrebbe proporre l’auto-
somministrazione di antibiotico ai primi
segni di infezione
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IVU RICORENTI: GESTIONE• In caso di ricomparsa dei sintomi entro due
settimane dalla fine della terapia
antibiotica è indicata l’esecuzione di una
urinocoltura sulla base della quale
scegliere/modificare la terapia antibiotica.
• In donne con IVU ricorrenti la profilassi
antibiotica non è raccomandata di routine, dal momento che non ha effetto
dopo la sospensione della profilassi stessa.
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Le strategie profilattiche• Comportamentale: riduzione o elimina-
zione dei fattori di rischio che possono
favorire lo sviluppo delle IVU ricorrenti
• Antibioticoprofilassi: è elevato il rischio di
indurre resistenze, effetti avversi ed inoltre
la profilassi sembra non influenzare la
storia naturale delle cistiti croniche
• Profilassi non-antibiotica: mirtillo rosso e/o
dimannosio, UroVaxom (frazioni orali di E.
coli) o Lactobacillus somministrato per via
orale o vaginale
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RACCOMANDAZIONE DEBOLEIn casi singoli in presenza di una correlazione con
l’attività sessuale si può proporre la
• profilassi antibiotica post-coitale in monosomministrazione entro 2 ore e dopo aver svuotato la vescica con
• Co-trimoxazolo 80/400 mg
• Nitrofurantoina 50/100 mg
• Ceftibuten 400 mg
• Cefixime 400 mg
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RACCOMANDAZIONE FORTE• Le donne con IVU ricorrenti dovrebbero
essere informate dei vantaggi associati
all’assunzione di mirtillo rosso e/o
dimannosio nella riduzione delle
ricorrenze.
• I professionisti dovrebbero spiegare alle
donne in trattamento con warfarin i rischi
connessi all’assunzione contemporanea
di mirtillo rosso (aumento INR).
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RACCOMANDAZIONE DEBOLE
• Non ci sono prove di efficacia sufficienti
per consigliare l’impiego di estrogeni
topici in donne con IVU ricorrenti in età
postmenopausale.
• In presenza di dolore si può consigliare
l’assunzione di analgesici, anche se non
ci sono prove a sostegno dell’efficacia
della terapia analgesica in corso di IVU.
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NOTA BENE
Come per la batteriuria asintomatica,
così anche la diagnosi di cistiti
ricorrenti pone l’indicazione
all’esecuzione di indagini volte ad
evidenziare eventuali cause o fattori predisponenti (diabete, ecografia
apparato urinario, valutazioni
ginecologiche o urologiche).
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Caso clinico 7• Elsa, 78 anni. Vedova. Allettata
(letto/poltrona) per esiti ictus emorragico tre
anni prima. Sensorio integro. Non deficit
cognitivi. Assistita da figlia e badante.
• Comorbilità: cardiopatia ipertensiva con
insufficienza cardiaca ed insufficienza renale
cronica stadio IIIa.
• Terapia: bisoprololo 2,5 mg, furosemide 50 mg
x 2, nitroglicerina cerotto 10 mg, ramipril 2,5
mg, trazodone 10 + 15 gtt.
Catetere a permanenza per decubiti sacrali
recidivanti.
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Caso clinico 7
• L’infermiera addetta alla sostituzione del
catetere riferisce al medico la presenza di
urine molto torbide e maleodoranti.
• Il medico prescrive urinocoltura, che
evidenzia IVU da Escherichia Coli >
500.000, sensibile a tutti gli antibiotici
testati e, come terapia, ciprofloxacina
500 x 2 per cinque giorni da ripetere ad
ogni cambio di catetere.
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Caso clinico 7
• Concordate con le scelte del medico?
• Se no, quali alternative proponete?
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LLGG: GESTIONE DEL CATETERE
• Il ricorso al catetere urinario deve
essere riservato alle sole condizioni in
cui ogni altra alternativa non è
praticabile.
• Una volta inserito il catetere va
periodicamente valutata la possibilità
di rimuoverlo.
• La durata della cateterizzazione deve
essere la minima possibile per ridurre il
disagio del paziente e il rischio di IVU.
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CATETERE E ANTIBIOTICI• L’uso dell’antibiotico al cambio periodico
del catetere non riduce le IVU e aumenta
il rischio di colonizzazione da germi
resistenti, e pertanto non deve
essere utilizzato.
• La profilassi antibiotica periodica
o cronica nei portatori di catetere non
riduce le IVU e aumenta il rischio di
colonizzazione da germi resistenti, e
pertanto non deve essere utilizzata.
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CATETERE E BATTERIURIA• I portatori di catetere non vanno sottoposti a
screening della batteriuria asintomatica
• In caso di riscontro occasionale di batteriuria,
in assenza di sintomi, la terapia antibiotica non
va fatta.
• Il clampaggio intermittente del catetere
(ginnastica vescicale) non è efficace nel
migliorare la funzionalità vescicale ed è
probabilmente dannoso. Non deve quindi
essere effettuato.
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Caso clinico 7
• Nel caso Elsa, portatrice di catetere a
permanenza, presentasse i sintomi di una
infezione alle vie urinarie (iperpiressia con
brivido, disorientamento, dolori addominali),
come vi comportereste?
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LLGG: IVU E CATETERE
• In un paziente portatore di catetere con segni di
IVU si raccomanda di raccogliere le urine per
urinocoltura e sostituire il catetere se in sede da
più di 7 giorni.
• In caso di sintomi locali si possono attendere i
risultati dell’urinocoltura prima di iniziare la
terapia antibiotica.
• Se i sintomi sono sistemici oltre all’urinocoltura si
raccomanda, laddove possibile, di eseguire
anche due emocolture e di iniziare subito una
terapia antibiotica empirica.
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RACCOMANDAZIONE FORTE
• In caso di IVU in un paziente portatore
di catetere che presenti
esclusivamente sintomi locali, la terapia
antibiotica dovrebbe generalmente
protrarsi per un totale di 5-7 giorni;
• in presenza invece di sintomi di
infezione sistemica, la durata della
terapia dovrebbe essere compresa fra
10-14 giorni.
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Take Home Message✓La diagnosi di IUV è clinica; si basa
sul rilievo di segni e sintomi e non sulla ricerca di batteriuria
✓L’esame colturale non è di regola necessario per la gestione delle infezioni non complicate delle vie urinarie
✓C’è un rischio significativo di falsi positivi con tutti i test sulle urine utilizzati sia a livello territoriale che ospedaliero
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Take Home Message✓La batteriuria non è una malattia.
✓La batteriuria asintomatica deve essere ricercata e trattata solo nelle
donne in gravidanza o prima di un
intervento urologico
✓I fluorochinoloni non sono indicati nelle IVU non complicate, per il
rischio di indurre resistenze; se ne
consiglia un utilizzo molto prudente
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Linee Guida di riferimento