La stipsi

Massimo Fontana

massimo.fontana29@gmail.com

33° Congresso Nazionale di Antibioticoterapia in età pediatrica

Milano, 29-31 ottobre 2014

(JPGN

2006;43:e1-

e13)

Diagnosi differenziale della stipsi cronica

ORGANICA NON ORGANICA

Stipsi: organica o funzionale ? (Loening-Baucke V – J Pediatr 2005;146:359-63)

4.157 bambini < 2 anni in ambulatorio generale

185 stipsi (4.4%)

3 malattia organica (1.6%)

1 tumore ovarico - 2 stenosi anali

10 dischezia del

lattante (< 6 m)

4 scarsa crescita

172 stipsi

2 IPLV

166 stipsi funzionale (97%)

Stipsi: diagnosi sbagliate (Freedman SB et al – J Pediatr 2014;163:83-8)

revisione di 112.381 accessi PS in due anni

3987 (= 3,5%) dimessi con diagnosi di «stipsi» (età

media 6,6 a)

323 (= 9%) ritornano entro 7 giorni

20 (= 0,5%) si trova una diagnosi sbagliata

7 appendicite acuta perforata

2 invaginazione

2 occlusione intestinale

1 torsione ovarica, tumore cerebrale, LLA,

ascesso perianale, ecc

Morbo di Hirschsprung

incidenza = 1:5.000 nati (s. Down 3-10% ) - M:F ≈ 4:1

familiarità = 7% (21% se fino al cieco)

75% retto-sigma – 8% tutto colon – 5% ultracorto

diagnosi: 15% primo mese – 64% 3° m – 80% 1 anno

94% non meconio nelle prime 24h (sani 6%) – 57% prime 48h

Sintomi:

83% distensione addominale

61% retto vuoto

7% fecaloma nel retto (quasi solo ultracorto)

STIPSI: cause organiche

1) Anomalie morfologiche

stenosi ano/colon - primitiva o secondaria (NEC, IBD,

chirurgia)

ano anteriorizzato (indice anogenitale: M 0.56 – F 0.39)

2) Anomalie di innervazione

Hirschsprung, displasia neuronale, POIC

3) Anomalie midollo spinale

spina bifida, mielomeningocele, tumori

4) Malattie sistemiche: diabete, ipotiroidismo, neurofibromatosi,

dermatomiosite, ipo/ipercalcemia

5) Farmaci: oppioidi, bismuto, antiacidi, ferro, colestiramina

6) Altre:

intossicazione da piombo - fibrosi cistica - malattia celiaca

STIPSI: cause organiche – Regole generali

1) Un comportamento ritenzionista praticamente esclude

una causa organica – tale comportamento va descritto ai

genitori, che lo ritengono normale →‟cosa fa quando

sente lo stimolo ?”

corre a nascondersi (dietro le porte, le tende)

sta in piedi con le gambe rigide e diventa tutto rosso

ma assolutamente non si spoglia (qualcuno va a chiedere il

pannolino)

non ne vuol sapere di sedersi su WC/vasino

2) Fecaloma e/o soiling (ano e/o slip sporchi) escludono

Morbo di Hirschsprung

3) Feci voluminose escludono stenosi anale e MH

4) Vomito, addome disteso, deficit ponderale depongono per

causa organica

I criteri di Roma III (Gastroenterology 2006;130:1519-26))

Stipsi funzionale

almeno due dei seguenti per almeno un mese:

2 evacuazioni/settimana

1 episodio/sett di incontinenza (dopo controllo)

storia di ritenzione fecale eccessiva (sta in piedi a gambe rigide, in punta di piedi, si nasconde dietro i mobili o negli angoli)

storia di evacuazioni dure e/o dolorose

presenza di massa fecale nel retto

feci che ostruiscono il WC

Stipsi occulta

(Olanda)

(Gijsberg CF et al – Eur J Pediatr 2014; DOI 10.1007/s00431-013-2257-3 )

Descritte due casistiche di bambini con stipsi occulta:

DAR che cessa per almeno sei mesi dopo trattamento con

macrogol (20-30 g/die)

non soddisfano i criteri di Roma per stipsi funzionale

SINTOMI DIFFERENZIALI (OR stipsi occulta vs tutti gli altri):

• Pregressa cistite – 2.8 Sazietà precoce – 2.4

• Flatulenza – 1.9 Tenesmo – 1.8

(Israele)

(Eidlitz-Markus T et al – Israel Med Assoc J 2004;6:677-80)

Linee-guida NICE

Stipsi idiopatica (www.nice.org.uk 2010)

Constipation is referred to as

idiopathic if it cannot be

explained by anatomical or

physiological abnormalities. Many people don‘t

recognise the signs and

symptoms of constipation

and few relate the presence

of soiling to constipation.

Painful defecation is an

important factor in

constipation but it is not

always recognised;

‘withholding‘ behaviours to

prevent passage of painful

stools are often confused

with straining to pass stools

Soiling is debilitating but

rarely life threatening, so it

might be expected to have

little impact on healthcare

provision. But many

children and young people

experience social,

psychological and

educational consequences

that require prolonged

support.

Without early diagnosis and

treatment, an acute episode

of constipation can lead to

anal fissure and become

chronic. By the time the child

is seen in a vicious cycle.

Children and young people

and their families are often

given conflicting advice …

frustrating for all concerned.

Early identification of

constipation and effective

treatment can improve

outcomes for children and

young people.

feci dure

paura

dolore alla

defecazione ritenzione

aumento soglia recettori retto

impatto fecale

soiling

Il “circolo vizioso” della stipsi

distensione cronica del

retto

Soiling (encopresi) e impatto fecale

Rompere il circolo vizioso

Ammorbidire le feci:

l’alimentazione

• fibre (crusca !)

• liquidi

i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)

• lattulosio / lattitolo

• polietilenglicole (PEG)

QUANTA “FIBRA” PER I BAMBINI ?

non sono disponibili indicazioni evidence based

adulto: 20-30 g/die 10-13 g/1000 kcal (JAMA 1989;262:542-6)

AAP = 0.5 g/kg/die (Pediatric Nutrition Handbook, 1998)

regola “a spanne” = anni + 5 (Pediatrics 1995;96:1023-8)

DOVE STA LA “FIBRA” ? (g per 100 g di edibile)

crusca = 26 fichi secchi = 19

prugne cotte = 7,6 piselli = 7,6

spinaci cotti = 5,6

JPGN

2003;36:329-337

Lassativi osmotici

(Linee guida NASPGHAN – JPGN 2006;43:e1-e13)

Principio attivo dosaggio

Sorbitolo (soluzione 70%) 1-3 ml/kg/die

Estratto di malto (in 240 ml latte o succo) 2-10 ml/die

Idrossido di Mg (soluzione 80%) 1-3 ml/kg/die

Citrato di Mg (soluzione 16.2%) 1-3 ml/kg/die

Lattulosio (soluzione 67%) 1-3 ml/kg/die

PEG (polietilenglicole) 5-10 ml/kg/die (*)

(*) = 0.4 – 0.8 g/kg/die (della soluzione iso-osmolare 70 g/L)

PEG vs lattulosio in bambini stitici (Gremse D, et al – Clin Pediatr 2002;41:225-9)

37 bambini stitici (2-16 a) randomizzati a PEG3350 senza sali (Miralax, 10 g/mq/die) o lattulosio (1.3 g/kg/die) per 2 sett

PEG riduce significativamente il tempo di transito colico (48 vs 55 h)

efficacia sovrapponibile per frequenza scariche, consistenza e difficoltà di evacuazione

73% dei partecipanti (bambini o genitori) preferiscono PEG

Polietilenglicoli (PEG, macrogol) Caratteristiche

(Sci Tech Drugs 2001;44:43-5)

polimeri di ossido di etilene (OE): HO-[CH2-CH2-O]n-H (n = numero di unità di OE)

disponibili PEG con peso molec. medio fino > 35.000

p.m. < 600 liquidi a temperatura ambiente

p.m. 800-2000 paste a basso punto di fusione

p.m. > 3000 polvere

chimicamente inerti, solubili in acqua, non assorbiti dall’intestino umano, non degradati da batteri

molto usati come addensanti nell’industria alimentare, cosmetica, e farmaceutica (supposte, capsule, ecc.)

PEG (con elettroliti) e stipsi - bambino (W Voskuijl W et al – Gut 2004;53:1590-4)

100 bambini randomizzati in DC a PEG (con

elettroliti) o lattulosio per 8 settimane

Efficacia

scariche/sett soiling/sett

Effetti indesiderati

PEG (senza sali) in bambini stitici dose ottimale

(Pashankar DS et al – J Pediatr 2001;139:428-32)

24 bambini stitici (18m – 12a) trattati

con PEG (Miralax) per 8 settimane

partendo da 1 g/kg/die, la dose era

modificata ogni 3 gg fino ad ottenere 2

scariche morbide al giorno

Dose finale ottimale:

media = 0.84 ± 0.27 g/kg/die

range = 0.27 – 1.42 g/kg/die

volume = 4 - 20 ml/kg/die

(soluzione 17 g in 240 ml = 7%)

frequenza

soiling

consistenza

Impatto fecale e disimpatto

(Linee guida NASPGHAN – JPGN 1999;29:612-26)

DEFINIZIONE IMPATTO FECALE:

esame obiettivo: massa compatta in addome inferiore

espl. rettale: retto dilatato con feci abbondanti

Rx: eccessivo ristagno di feci nel colon

Se è presente soiling, spiegare che non è controllabile, ed

eliminare atteggiamenti negativi

DISIMPATTO: per via rettale o per os ? mancano RCT

che dimostrino superiorità di uno o l’altro

via orale: non invasiva, dà al bambino la sensazione di

mantenere il controllo, problema compliance

via rettale: più rapida, invasiva, aumenta opposizione

discutere la scelta con la famiglia e il bambino

Disimpatto per via rettale

Clismi ipertonici (sali di fosfati):

vantaggi: pronti per l’uso, piccolo volume

attenzione: richiamano acqua (rischio disidratazione nel

lattante), aumentano perdita K (ipopotassemia,

rabdomiolisi)

Soluzione fisiologica: maggiori volumi ma più sicura,

azione più lenta

Olio minerale: piccoli volumi, utilizzo sgradevole,

eventualmente come “lubrificante” dopo clisma

fisiologica

Potenziale tossicità: “acqua e sapone”, clismi con

magnesio, acqua pura

PEG (senza sali) e disimpatto fecale

(Youssef NN et al – J Pediatr 2002;141:410-4)

40 bambini (3-18 a) con impatto fecale (35 soiling) randomizzati a 4 diverse dosi di PEG, in un volume fisso di acqua (10 mL/kg), per 3 gg

% disimpatto

0

20

40

60

80

100

120

0,25 0,5 1 1,5

dose PEG (g/kg/die)

Conc g/L 25 50 100 150

effetti indesiderati: nausea

5%, gonfiore 18%, DA 5%

nessuna modificazione

significativa esami Lab

p < 0.05

MF24IX05

Rompere il circolo vizioso

Ammorbidire le feci:

l’alimentazione

• fibre (crusca !)

• liquidi

i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)

• lattulosio / lattitolo

• polietilenglicole (PEG)

Rieducare all’uso del vasino (della tazza) – toilet training

sedute quotidiane ad ore fisse

riduttore e sgabello

premio progressivo

Toilet training - l’attrezzatura

Rompere il circolo vizioso

Ammorbidire le feci:

l’alimentazione

• fibre (crusca !)

• liquidi

i farmaci “rammollitori” (lassativi osmotici)

• lattulosio / lattitolo

• polietilenglicole (PEG)

Rieducare all’uso del vasino (della tazza) – toilet training

sedute quotidiane ad ore fisse

riduttore e sgabello

premio progressivo

Lassativi stimolanti (lassativi propriamente detti)

Procinetici e stimolanti

(Linee guida NASPGHAN – JPGN 2006;43:e1-e13)

Principio attivo dosaggio

Cisapride 0.6-0-8 mg/kg/die in 3-4 dosi

Derivati Senna (Falquilax,

Pursennid, X-Prep)

2-6 anni = 5-13 mg/die

6-12 anni = 9-25 mg/die

Bisacodyl (Alaxa, Conf. Falqui,

Dulcolax, Verecolene)

2 anni = 5-10 mg/dose

(cpr o supposte)

Cosa NON E’ stipsi …

Incontinenza fecale non ritenzionistica (Criteri di Roma III - Gastroenterology 2006;130:1519-26)

Criteri diagnostici (bambinino > 4 anni):

defecazione in luogo inappropriato al contesto sociale

(almeno 1 volta al mese nei due mesi precedenti)

solo diurna

non evidenza di anomalie anatomiche, ecc ecc

non evidenza di ritenzione fecale (non fecaloma palpabile,

talora utile Rx addome)

Significativa maggior prevalenza di problemi comportamentali

IPOTESI: incoordinazione tra aumento della pressione

addominale e rilasciamento del piano pelvico

COSA FARE: rassicurare (si risolve in poche settimane), fare

una visita completa (compresa ER) davanti ai genitori

COSA NON FARE: “stimolare” la regione anale stimolo

artificiale (talora doloroso) che può impedire di acquisire il

normale pattern e prolungare la dischezia

CRITERI DIAGNOSTICI: almeno 10 minuti di pianto e

“spinte” prima dell’evacuazione di feci morbide, in un

lattante sano di meno di 6 mesi

Dischezia del lattante - Criteri di Roma Roma III (Gastroenterology 2006;130:1519-26)

Conclusioni

La stipsi non è in genere un problema di salute, ma

spesso compromette pesantemente la qualità della vita

L’introduzione delle soluzioni di PEG (soprattutto quelle

senza sali) ha reso molto più semplice ed efficace la

terapia

Come per tutti i rammollitori fecali, l’efficacia è

strettamente legata alla dose, che va adattata al singolo

paziente

L’uso dei farmaci non deve far dimenticare che dieta ed

educazione hanno un ruolo centrale per il successo a

lungo termine

Criteri di Roma III - Stipsi funzionale (Gastroenterology 2006;130:1519-37) (www.romecriteria.org)

ETA’ DI ESORDIO – tre periodi “critici”:

• comparsa di feci dure allo svezzamento

• al momento dell’abbandono del pannolino (soprattutto se

< 27 mesi)

• all’inizio della scuola (rifiuto del WC scolastico)

Stipsi e vasino: viene prima l‘uovo o la gallina ? (Blum NJ et al – Pediatrics 2004;113:e520-2)

308 lattanti (17-19 m) vengono seguiti (interviste telefoniche) finchè

raggiungono un buon controllo (si sporca < 2 volte/mese – in media a 37±6

m) o finchè sviluppa rifiuto (rifiuta di defecare nel vasino > 1 mese dopo che

lo accetta per le urine)

93 lattanti (24%) sviluppano rifiuto del vasino

0

10

20

30

40

50

accettano rifiutano

feci dure

defecazdolorosa

0

20

40

60

80

100

prima dopo

feci dure

defecazdolorosa

Incidenza (%) sintomi

tra rifiutatori e non

comparsa (%) del

sintomo nei rifiutatori

Chi rifiuta il vasino ha più spesso sintomi di stipsi

Questi sintomi compaiono PRIMA del rifiuto del vasino

p < 0.05 p < 0.05

Il bambino ritenzionista

quando sente imminente la defecazione, scappa e si nasconde (dietro le porte, il divano, ecc)

non vuole essere disturbato mentre è tutto concentrato sullo sfintere esterno per trattenere la defecazione

talora ha imparato che se lo beccano gli mettono la supposta

sta in piedi con le gambe strette e si sforza in modo evidente (non sta spingendo …)

Linee-guida NASPGHAN - Stipsi funzionale (JPGN 2006;43:e1-13)

DEFINIZIONE

… constipation without evidence of a pathological

condition …

… most commonly caused by painful bowel movements

with resultant voluntary withholding of faeces …

Età / settimana / giorno

0-3 m – latte materno 5-40 2.9

0-3 m – formula 5-28 2.0

6-12 m 5-28 1.8

1-3 a 4-21 1.4

> 3 a 3-14 1.0

Frequenza scariche

in bambini sani

(Fontana M et al –

Acta Paediatr Scand

1987;78:682-4)

Stipsi occulta e DAR (Israele) (Eidlitz-Markus T et al – Israel Med Assoc J 2004;6:677-80)

68 bambini (10 a) con DAR «senza causa»:

42% → diagnosi di stipsi occulta - 15% → stipsi palese

DEFINIZIONI:

Stipsi palese = riferisce spontaneamente stipsi, oppure

almeno tre dei seguenti (chiedere !):

< 3 scariche/settimana

soiling ricorrente

feci dure espulse con difficoltà

ritenzione volontaria

Stipsi occulta = non riferisce stipsi, assenza di sintomi

sospetti, ma almeno uno tra:

feci dure (caprine) alla esplorazione rettale

Rx addome mostra ingombro del colon

Stipsi occulta e DAR (Olanda) (Gijsberg CF et al – Eur J Pediatr 2014; DOI 10.1007/s00431-013-2257-3 )

200 bambini con DAR (8.8 a) → 111 trattati con macrogol

(20-30 g/die)

92/111 cessano DAR per almeno 6 mesi

24/92 soddisfano criteri Roma per stipsi funzionale (palese)

68/92 diagnosi di stipsi occulta (non soddisfano Roma, ma

risolvono DAR con lassativi)

SINTOMI DIFFERENZIALI (OR stipsi occulta vs tutti gli altri):

• Pregressa cistite – 2.8

• Sazietà precoce – 2.4

• Flatulenza – 1.9

• Tenesmo – 1.8

M. Di Hirschprung: la diagnosi

Sfintere esterno (striato)

Sfintere interno (liscio)

Stipsi nel lattante: follow-up (van den Berg MM et al – J Pediatr 2005;147:700-4))

47 lattanti (mediana età = 3.5 m) inviati per stipsi

esordita a 9 gg (0-45) con sospetto di MH, poi escluso

(manometria + biopsie)

diversi trattamenti (lattulosio, PEG, bisacodyl, clisteri)

follow-up telefonico a 20 m (6-52)

dopo 6 m il 69%

raggiunge il “successo” (almeno 4 sett con > 3

sc/sett)

il 15% di questi recidiva

entro 3 anni

< 3 m

> 3 m

I criteri di Roma II (Gut 1999;45: suppl 2)

Stipsi funzionale

Lattanti e bambini in età prescolare con almeno due

settimane di:

feci costantemente dure, a “palla” – oppure:

• feci formate < 3 volte/settimana E

non malattia strutturale, endocrina o metabolica

Ritenzione fecale funzionale

Bambini da lattanti a 16 anni con almeno 3 mesi di:

feci voluminose < 2 volte/settimana E

atteggiamento ritentivo, con contrattura deliberata del

pavimento pelvico e/o dei muscoli glutei

Edoardo e il gelato (1)

Edoardo è un bel bambino di 2,5 anni – la mamma dice

che è stitico “da sempre”

In realtà ha iniziato intorno ai 12 mesi a piangere quando

si scaricava, opponendosi alla defecazione anche se le

feci erano morbide – le feci sono poi diventate sempre

più dure – ora evacua “palline” solo con clisterini – ogni

scarica è un dramma

La regione perianale è molto iperemica, con aree di cute

disepitelizzata e due piccole ragadi

Emerge che la mamma e un paio di zii sono asmatici e

che Edoardo ha sofferto di dermatite atopica fino a 18

mesi

Edoardo e il gelato (2)

Emerge anche che Edoardo beve più di mezzo litro di

latte al giorno (con un biberon anche alla sera)

Facciamo dei prick che risultano positivi per il latte

Messo a dieta priva di PLV la regione perianale guarisce

e la stipsi si risolve, il tutto in meno di 10 giorni

Dopo 6 mesi, al mare con la zia, mangia qualche

cucchiaino di gelato – dopo meno di 12 ore ricompare la

dermatite perianale e Edoardo rifiuta di scaricarsi

La cosa si risolve spontaneamente (sempre a dieta)

A 5 anni (circa 2,5 anni dopo la prima osservazione)

reintroduce il latte senza problemi

Filippo e il cocco

Filippo è un bambino di 6 anni, cresciuto bene

“Da sempre” ha feci piuttosto compatte, ma questo non

lo ha mai disturbato particolarmente – ha iniziato il

vasino dai 2 anni circa e ora usa la tazza

Da circa due mesi ha iniziato a trattenere le feci, con un

rifiuto sempre più ostinato della defecazione – ora rifiuta

anche solo di sedersi sulla tazza – ripetuti clisteri

La regione perianale è molto iperemica, con aree di cute

disepitelizzata e due piccole ragadi

Tampone della cute perianale pos SBEA !

Dopo 10 gg di amoxi la cute è guarita e non ha più

problemi (anche se le feci sono ancora dure !)

Simone e il chirurgo

Simone ha 3 anni e non è proprio bellino: è magrolino e “da sempre” scarica grandi quantità di feci morbide a intervalli di 3-4 gg – la pancia è “sempre” stata gonfia e fa tanta aria

Ora non fa più nemmeno aria da 4 giorni, l’addome è molto globoso e meteorico – alla Rx c’è una imponente coprostasi dall’ano al discendente, con livelli a monte

Il chirurgo sta per fare uno colostomia decompressiva

In realtà, alla ER si apprezzano subito fecalomi e, dopo 4 clisteri con fisiologica, si svuota

Programmiamo una biopsia rettale, ma intanto esegue …

AGA ed EMA, che risultano positivi la biopsia (duodenale !) conferma, e la DPG risolve il problema

Lattulosio = fruttosio-galattosio

Lattitolo = galattosil-sorbitolo

MF24IX05

Se è funzionale è banale … Marco, 6 anni e mezzo

2,5 anni: in coincidenza con la seconda gravidanza della mamma, viene tolto il pannolino

poco dopo, ricomincia a chiedere il ciuccio, vuole il latte nel biberon (lo beveva nella tazza), rifiuta di defecare nel vasino e si scarica solo di notte

le scariche diventano sempre più dure e rare – i genitori si abituano a “far scaricare” Marco una volta alla settimana con un clisterino

a 5 anni, Marco inizia a comportarsi “stranamente” dopo il clistere: scappa per tutta la casa e va a nascondersi dietro le porte o il divano; viene trovato in piedi, appoggiato al muro, con le gambe irrigidite e rosso in volto

i genitori pensano che stia “spingendo” e per aiutarlo aumentano la frequenza dei clisteri

Se è funzionale è banale … Marco, 6 anni e mezzo

dai 5 anni e mezzo Marco sporca quasi quotidianamente gli slip con piccole quantità di feci – si parla di diarrea cronica e vengono eliminate le già scarse quantità di frutta e verdura che Marco mangiava

a 6 anni inizia la scuola, ma dopo poche settimane Marco inizia a presentare una serie di disturbi (mal di pancia, mal di testa, vomito) al momento di uscire di casa, cosicchè frequenta sempre di meno

quando lo vediamo per la prima volta è aprile, e Marco non va più a scuola da sei mesi; non vuole neppure andare a giocare in casa di altri bambini

la mamma ci riferisce di aver saputo da un’altra mamma che i compagni di classe dicono che Marco “puzza di cacca”

Polietilenglicole (PEG, macrogol)

Prodotti in commercio in Italia (2001)

nome comm. PEG (g) vol (ml) PEG (g/L)*

SELG 250 14.6 250 58

SELG 1000 58.3 1000 58

ISOCOLAN 17.4 / 34.8 14.7/29.5 250/500 59

MOVICOL 13.1 125 105

PERGIDAL 7.29 125 59

KLEAN-PREP 59 1000 59

*Miralax = 70 g%

PAXABEL 4 / 10 50 / 150 66 / 80

con elettroliti senza elettroliti

Derivati lattosio e batteri intestinali umani (Kontula P et al – J Dairy Sci 1999;82:249-56)

La disponibilità di alcuni substrati modifica i metaboliti prodotti da alcune specie batteriche (es. da ac. lattico ad ac. acetico o formico)

Le conseguenze di questo effetto sono largamente sconosciute

Sostanze

diverse

stimolano

selettivamente

la crescita di

batteri diversi

Cod Ceppo Lattulosio Lattitolo

E97978 Lb acidophilus +++ ++

E90414 Lb lactis ssp lactis + -

E97801 Enteroc faecalis +++ +

E97803 Enteroc hirae +++ -

E97843 Str agalactiae ++ -

PEG – motilità del colon

(Herve S et al – Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;13:647-54)

sei adulti con stipsi cronica severa – studiati con manometria (colon sin e retto-sigma) prima e dopo 4 settimane PEG

freq scariche aumenta da 1.7 a 6.7 /settimana

non variazioni significative delle contrazioni propagate (numero, ampiezza, durata, velocità) né di quelle non propagate (AUC)

dopo instillazione nel colon, bysacodil induce contrazioni in 5/6 pazienti e in 4/6 controlli sani, contro 1/6 e 0/6 dopo PEG

Conclusioni: l’effetto lassativo di PEG non è mediato da stimolazione della motilità del colon

PEG (senza sali) in bambini stitici efficacia a lungo termine

(Loening-Baucke V – JPGN 2002;34:372-7)

28 bambini (4-17 a) con stipsi cronica e soiling, trattati

per > 12 m con PEG (Miralax, 0.60.3 g/kg/die) –

confrontati con 21 bambini con latte di magnesia

scariche/sett soiling/sett

non riportati effetti collaterali importanti

nessun bambino rifiuta PEG (33% rifiutano magnesia)

PEG (senza sali) e piccoli lattanti

(Michail S et al – JPGN 2004;39:197-9)

studio retrospettivo di 28 lattanti < 18 m (12 < 11 m) trattati con PEG 6 ± 5 m

risoluzione stipsi nel 97.6% dei casi

dose media efficace = 0.78 g/kg/die (= 11 ml/kg/die)

4 lattanti hanno diarrea transitoria che si risolve riducendo la dose

Derivati lattosio e batteri intestinali umani (Kontula P et al – J Dairy Sci 1999;82:249-56)

Ceppo isolato Lattulosio Lattitolo

L. reuteri - -

L rhamnosus -

Lb rhamnosus ++++ ++++

Enterococcus faecalis +++ +

Enterococcus faecalis ++++ ++

Enterococcus hirae +++ -

Strept. agalactiae ++ -

Strept. gallolyticus +++ +

Enterococcus faecalis +++ +

La disponibilità di alcuni substrati modifica i metaboliti

prodotti da alcune specie batteriche (es. da ac. lattico ad

ac. acetico o formico) – il loro effetto è largamente

sconosciuto

Sostanze diverse

stimolano

selettivamente la

crescita di batteri

diversi

MF17.4.04

Stipsi e IPLV (Iacono G et al – NEJM 1998;339:1100-4)

65 bambini (1-6 a) con stipsi cronica “intrattabile”,

che assumono 350-700 mL/die LV

44 (= 68%) rispondono < 15 gg a dieta PLV (DC)

resp non resp p

n. 44 21

lesioni perianali 91% 43% <0.001

rinite, asma, dermatite 25% 5% 0.05

prick pos LV 23% 5% 0.07

anomalie istologiche retto 29% 9% 0.06

eosinofili lam propria (% cells) 7 4 4 2 <0.05

Quanto costano ? (2007-9)

Bambino di 20 kg trattato per 3 mesi a dosaggio medio

Lattulosio (2 ml/kg/die sosp 67% = 1.34 g/kg/die)

Prodotto Confezione Costo per ciclo

EPALFEN bambini/adultiEPS buste 3 / 6 g 209 / 64 €

LAEVOLAC scir 180 ml 67% 157 €

LATTULOSIO Dorom 200 mL 67% 108 €

PEG (0.84 g/kg/die)

Prodotto PEG (g/busta) Costo per ciclo

SELG 250/1000 14.6 / 58.3 78 / 71 €

MOVICOL 6.9/13.8 g 6.9/13.8 79 / 64 €

ISOCOLAN 17.4/34.8 g 14.7 / 29.5 g 89 / 73 €

ONLIPEG 9.7 90

PAXABEL 4/10 g 4 / 10 148 / 93 €

PEG (senza sali) – efficacia e sicurezza

(Pashankar DS et al – Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:661-4)

83 bambini (2-17 a) con stipsi (39 con soiling) – trattati con PEG (Miralax) con autoadattamento della dose per 3-30 mesi (media 8.7) - valutati dopo 3 mesi

dose media assunta = 0.75 mg/kg/die (0.2-1.8) = 10.7 ml/kg/die (3-26)

effetti indesiderati: saltuaria diarrea (10%) riduzione dose

flatulenza = 6%

dolore addominale = 2%

laboratorio: normali Hb, elettroliti, urea, creatinina, osmolalità, albumina, AST – lieve (< x1.5) aumento ALT in 11% che normalizza senza sospendere

compliance quotidiana (diario) = buona in 90%

I meccanismi della defecazione

arrivo feci nel retto

distensione

stimolo recettori

contrazione pareti retto

rilasciam sfintere interno (liscio)

DEFECAZIONE AUTOMATICA

Lattante < 8-12 m Bambino > 12 m

segnale di “retto pieno”

controllo sfintere est (striato)

contrazione

RITENZIONE

oppure rilasciamento

DEFECAZIONE

VOLONTARIA