CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIA · TERAPIA EMPIRICA (non conosco identificazione ed...

CORSO POSTUNIVERSITARIO DI ANTIBIOTICOTERAPIA

Microbiologia delle sepsi e delle infezioni cvc correlate

Roberto RigoliDipartimento Patologia ClinicaTrevisoVerona 13-15 ott. 2011

Escherichia coliAmikacinaAmikacina (N. isolati 662)(N. isolati 662)

MIC (ug/ml)

6432168421

97

2 10

20

40

60

80

100

120

≤8 16 32 ≥64MIC (ug/ml)

% Is

olat

i

CLSI = SCLSI = SEUCAST = IEUCAST = I

CLSI = ICLSI = IEUCAST = REUCAST = R

ND ND

99

1

97

2 10

102030405060708090

100

S I R

% Is

olat

i

CLSI EUCAST

Pseudomonas aeruginosaPiperacillinaPiperacillina (N. isolati 702)(N. isolati 702)

MIC (ug/ml)

25612864321684

42

12 10

4 611

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

≤4 8 16 32 64 128 ≥256MIC (ug/ml)

% Is

olat

i

CLSI = SCLSI = SEUCAST = REUCAST = R

74

26

64

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

S I R

% Is

olat

i

CLSI EUCAST

Pseudomonas aeruginosaTicarcillina/Clav. A.Ticarcillina/Clav. A. (N. isolati 702)(N. isolati 702)

MIC (ug/ml)

256/2128/264/232/216/28/24/2

9

27

1815

31

0

5

10

15

20

25

30

35

≤8 16 32 64 ≥128MIC (ug/ml)

% Is

olat

i

CLSI = SCLSI = SEUCAST = REUCAST = R

69

3136

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

S I R

% Is

olat

i

CLSI EUCAST

… il contesto

Michelangelo Salemi Direzione Medica Ospedaliera Ulss7 – Veneto

1) Isolamento ed identificazione1) Isolamento ed identificazione••EmocoltureEmocolture••Ricerche in biologia molecolareRicerche in biologia molecolare••MaldiMaldi--toftof

2) Sensibilit2) Sensibilitàà in vitro: MICin vitro: MIC

3) Battericidia 3) Battericidia

Microbiologia delle sepsiMicrobiologia delle sepsie inf.cvc correlatee inf.cvc correlate

Trovare il vero patogeno e valutarela sensibilità agli antibiotici.

Anno 2004CDC Atlanta FDA

Antibiogrammi rapidi ed automatizzati inadeguati per:glicopeptidi…..esbl……carbapenemi….

Emocoltura Emocoltura IndicazioniIndicazioni

Nel sospetto di sepsi, primitiva o secondaria:Nel sospetto di sepsi, primitiva o secondaria:2 prelievi diversi2 prelievi diversi nellnell’’arco di 30arco di 30--60 minuti; anche in assenza di febbre 60 minuti; anche in assenza di febbre (emocolture a freddo).(emocolture a freddo).

Nella sepsi documentata, le emocolture vanno ripetute ogni 2Nella sepsi documentata, le emocolture vanno ripetute ogni 2--3 giorni 3 giorni fino a negativizzazione (soprattutto in presenza di fino a negativizzazione (soprattutto in presenza di staf. aureus, candida, staf. aureus, candida, gram gram --))

Al termine di trattamento di endocardite, le emocolture vanno esAl termine di trattamento di endocardite, le emocolture vanno eseguite a 2 eguite a 2 e 4 settimane.e 4 settimane.

Surviving sepsis campaign.International guidelines for management of sever septic shock 2008:Crit care med.2008;36(1):296-327The Sanford guide to antimicrobial therapy 2009

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition

Emocoltura Emocoltura la quantitla quantitàà ottimale di sangue per flacone ottimale di sangue per flacone èè negli adulti di 8negli adulti di 8--10 ml e nei 10 ml e nei bambini di 0,5bambini di 0,5--3 ml3 mlse la quantitse la quantitàà di sangue prelevato non corrisponde alla quantitdi sangue prelevato non corrisponde alla quantitàà richiesta richiesta privilegiare dapprima il riempimento del flacone Plus Anaerobi privilegiare dapprima il riempimento del flacone Plus Anaerobi

Towns ML, Infect Dis Clin N Am, 2002Towns ML, Infect Dis Clin N Am, 2002

.

• Incubare per almeno 5 giorni• In caso di negatività delle emocolture ed in

presenza di forte sospetto incubare per 14 giorni

• Controllo delle positività almeno 3 volte al giorno…..meglio lettura continua

• In caso di positività delle emocoltura: gram e comunicazione telefonica immediata

EUROPEAN SOCCIETY of CLINICAL MICROBIOLOGY END INFECTION DISEASE

IDENTIF.

ANTIBIOG.

24h

24h

Due giorni…correndo…senza test aggiuntivi

Settore urgenze

Test per la ricerca delle carbapenemasi

Emocoltura positiva

Gram da bottiglia

Cellule lievitiformi

Test di filamentazioneRisposta al clinico in 2 ore

Identificazione10 minuti!!!!

TERAPIA EMPIRICA(non conosco identificazione ed antibiogramma

TERAPIA ORIENTATA(conosco identificazione ed epidem. reparto)

TERAPIA MIRATA(conosco identificazione ed antibiogramma)

ANTIBIOGRAMMA DA EMOCOLTURA

•Calcolo MIC•Battericidia•Test di sinergia

Minime concentrazioni inibentiTest in Microdiluizione (MIC)

BreakBreak--pointpoint

Brodo +Brodo +Inoculo +Inoculo +AntibiotiAntibioti

coco

6464 3232 1616 88 44 22 11 0.50.5 0.250.25ControlloControllo(brodo + inoculo(brodo + inoculo

senza antibiotico)senza antibiotico)

ConcentrazioConcentrazione antibioticone antibiotico

((µµg/ml)g/ml)

MICMIC

NessunaNessunacrescitacrescita

CrescitaCrescita

E.COLICIPROFLOXACINA

BP

RESISTENTI

S non WT

R

LEGENDA:

WT

EUCAST

SENSIBILI

Wild type(WT)

Bronco-alveolo lavaggio

RAmpicillina

Amoxi/Clav.

Pipera/Tazob.

Ceftazidime

Piperacillina

Cefotaxime

S

S

S

S

S

≥32

Categ.Farmaco

8/4

4

0,5

4

0,25

Imipenem S0,03

sviluppo di E. coli

Gentamicina

Ciprofloxacina

S

S

1

0,5

Carica batterica: 106 UFC/ml

NA

NA

≤8

≤8

≤1

≤1

S

≤2

≤2

≤0,5

>8

>8

> 16

>16

>2

>4

R

>8

>4

>1

Break-point

1-8

1-8

0,5-8

0,016-0,25

0,5-8

0.032-0,5

0,032-0,5

0,125-2

0,25

•L’attività di questi antibiotici potrebbe richiedere l’utilizzo di dosaggi più

elevati della norma o l’associazione con un secondo farmaco attivo.

*

*

Germe contaminante o causa di infezione?

CASO CLINICOCASO CLINICO

Paziente ricoverato in cardiologia per febbre irregolare persistente da un mese con occasionale riscontro di soffio protomesosistolico.

Ecocardio trans-esofageo:•stenosi valvolare aortica grave con insufficienza aortica lieve•non aspetti riferibili a vegetazioni•minimo versamento pericardico posteriormente alla radice aortica (flogistico?)

Eseguite emocolture seriate

Viene somministrata levofloxacina

Dopo 7 giorni emocolture di controllo

EMOCOLTURE

3 seriate xStrept. mitis

7 GIORNI

4 seriate x

Strept. acidominimus

EMOCOLTURE

4 seriate x

Strept. acidominimus3 seriate x

Strept. mitisABG

S

S

S

S

S

S

S

S

Amp

CAF

Clar

Cefaz

Imip

Levo

TM/SMZ

Tetra

S

S

S

S

S

S

S

I

• Strept. Acidominimusampicillina ≤ 0.12 Scefaclor ≤ 4 Scefepime ≤ 0.12 Sceftriaxone 0.06 Scefurox. sodio ≤ 0.50 Sclaritromicina 0.25 S cloramfenicolo 4 Seritromicina ≤ 0.25 Simipenem ≤ 0.50 Slevofloxacina 2 Smeropenem 0.12 Spenicillina ≤ 0.015 Stetracicilna 2 S

• Strept. mitisampicillina ≤ 0.12 Scefaclor ≤ 4 Scefepime ≤ 0.12 Sceftriaxone 0.06 Scefurox. sodio ≤ 0.50 Sclaritromicina ≤ 0.12 S cloramfenicolo 4 Seritromicina ≤ 0.25 Simipenem ≤ 0.50 Slevofloxacina 2 Smeropenem ≤ 0.06 Spenicillina ≤ 0.015 Stetracicilna 4 I

EMOCOLTURE

3 seriate xStrept. mitis

7 GIORNILEVOFLOXACINA

4 seriate x

Strept. acidominimus

VancomicinaRelazione tra MIC e outcome

Sensibile Intermedio

0.5 1.0 2.0 4.0 8.0MIC (mg/L)

Successo (18) 11 (52%) 5 (29%) 2 (8%)

10 (48%) 12 (71%) 23 (92%)Fallimento (45)

P = 0.004

Moise-Broder PA et al. Clin Infect Dis 2004:38 (15 June)

S.AureusSEPSI

Ceppi testati :Oxa R 163Oxa S 268

MIC Vanco

%

BP EUCAST<= 2

LEGENDA

STAP. AUREOMRSA

TEICOPLANINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010

Ceppi: 1029

Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi :650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)

MIC

%

BP EUCAST<= 4

LEGENDA

S.aureusMRSA

LINEZOLIDMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010

Ceppi: 1029


MIC

%

BP EUCAST<= 0.5

LEGENDA

STAP. AUREOMRSA

TIGECICLINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010

Ceppi: 1029


MIC

%

LEGENDA

STAP. AUREOMRSA

DAPTOMICINAMATERIALI NOBILIBIENNIO 2009-2010

Ceppi: 1029

%

MIC

Vanco 0.5 ceppi:289(28%)Vanco 1 ceppi:650(63%)Vanco 2 ceppi:90(9%)

BP EUCAST<= 1

MCI

MCB

0.12 0.25 0.50 1 2 4

DAPTOMICINADAPTOMICINA

VANCOMICINAVANCOMICINA

TEICOPLANINA

BPBP BP

MIC

0 0

,12

0

,25

0

,5

1

2

48

16

0.12 0.25 0.50 1 2 4 MIC

MBC

DAPTOMICINADAPTOMICINA

VANCOMICINAVANCOMICINA

TEICOPLANINA

BP

BP BP

La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni batteriche e nella sepsi

Iniezione sperimentale di endotossina batterica:

PCT compare dopo una latenza di circa 2-3 ore, raggiunge il plateau dopo 6-12 ore e poi decresce con un’emivita di 25-30 ore

PCR compare dopo 4-6 ore e raggiunge il plateau solo dopo 36 ore.

0 6 12 18 24 30 36

Polmonite da Pseudomonas aeruginosamultiresistente complicata da ascessi polmonari

multipli e fistola bronco-pleurica

…400 300200100

5010

521

0.50.20.1

µg/L

Ulteriori controlli del dato

Interpretazione nel contesto dei dati clinici, strumentali, laboratoristici


1 2 3 4 5 6 7 8 9PCR 11,5 32,6 27,8 16,3 11 10,9 5,6 5,4 5,9PCT 114 66,1 41,8 18,9 10,8 5 2,6 1,3GB 26,8 24,8 23 18 18,5 17 17 23 24,2T 39,5 38 38,6 37,5 38 37 37 38 37,5

VAM VAM NIV NIV NIV NIV-RS NV-RS RS RS

Bambina, anni 6polmonite (agente non

identificato)insufficienza

respiratoriaarresto cardiaco

protrattoshock settico

La Procalcitonina (PCT) nelleinfezioni Batteriche e nella sepsi

Significato prognostico


PCT (non PCR) correlata a SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessment Score e a APACHE 2 -Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation Score (Meisner M, 1999).

Valore prognostico anche della singola determinazione di PCT (Clec’h C, 2004; Jensen JU, 2006).

Mancato valore prognostico della singola determinazione ma significatività dell’andamento dei valori di PCT (Charles PE, 2009; Karlsson S, 2010).

Scarso valore prognostico della PCR (Clec’h C,

…400 300200100

5010

521

0.50.20.1

µg/L

Diagnosi di esclusione di infezione

Guida all’inizio o sospensione della terapia antibiotica


Diagnosi / esclusione di sepsi


Vasta letteratura, in gran parte favorevole all’utilizzo di PCT come indicatore diagnostico di sepsi.

Soprattutto nei pazienti critici, tale ruolo non èuniversalmente accettato. Secondo una meta-analisi(Uzzan B, 2006), PCT è superiore a PCR e dovrebbe essere usata nella diagnosi di sepsi in ICU. Una seconda meta-analisi (Tang BM, 2007) nega che PCT possa differenziare sepsi e altre cause non infettive di infiammazione ed esclude che possa essere usata nel paziente critico.


PCT aumenta non solo in presenza di infiammazione dovuta a infezione batterica, fungina o parassitaria, comunque non virale.

Aumenti, per lo più contenuti, si verificano in presenza di infiammazione di origine non infettiva come nel traumatizzato (Maier M, 2009), dopo interventi chirurgici (Sarbinowski R, 2005), nello shock cardiogenico (Picariello C, 2009), nell’ipotermia terapeutica post-arresto cardiaco (Schuetz P, 2010) e nella reazione di ipersensibilitàa farmaci (Bonaci-Nicoli B, 2009).

Le colture della punta del CVC vanno eseguite solo quando si

sospetta una sepsi catetere correlata.

Non vanno eseguite colture della punta del CVC di routine.

Emocoltura e CVC

Management of catheter related infections guidelines for the

management intravascular catheter infections.clin infect diseases 2009

49.1-4.

Emocoltura e CVC

Qualora il CVC non venga rimosso, per documentare l’infezione del catetere si eseguono contemporaneamente una emocoltura da CVC ed una da vena periferica.

• La positivizzazione della emocoltura da CVC 2 ore prima dell'emocoltura da vena periferica conferma l’infezione del CVC.

Management of catheter related infections guidelines for the management intravascular catheter infections.clin infect diseases 2009 49.1-4.

Emocoltura e CVC

effettuare un prelievo da CVC e uno da vena periferica

(specificando nella richiesta al campo “testo quesito" da dove

proviene il sangue e l’ora del prelievo)

la quantità di sangue dei campioni deve essere la stessa da

CVC e da vena periferica

La positività della punta del CVC in presenza di emocolture

negative non richiede di solito l’avvio di una terapia

antimicrobica.

E se la punta del CVC è positiva per St. aureus o candida?

Emocoltura e CVC

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