Assistenza al paziente cardiochirurgico · ANTIBIOTICOTERAPIA ( Cefazolina 1g x4) AREOSOL TERAPIA...

Assistenza al paziente cardiochirurgico

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Trasferimento del paziente in UTI

Preparazione dell’unità in UTI

Accettazione del paziente in UTI

PRIMI 30

MINUTI

PRIMI 60

MINUTI

PRIME 12

ORE

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PREPARAZIONE

DELL’UNITÀ IN UTI

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Preparazione dell’unità

•Accensione monitor e impostazione parametri da

monitorare:

• ECG

• pulsossimetria

• pressione arteriosa invasiva

• pressione venosa centrale

• pressione arteriosa polmonare

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•Per il monitoraggio di tutte le pressioni invasive:

• Sol. Fisiologica eparinata 500 ml

• Spremisacca (gonfiata a 250 mmHg)

• Set per il monitoraggio pressorio a tre vie: 3 linee

pressorie con relativi rubinetti (Codici colori) e

trasduttori

• Sistema di collegamento del trasduttore alla piastra

• Sistema di collegamento della piastra al monitor

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• Preparazione di linea infusione “ primaria”:

Sol. Fisiologica/ Sol. Ripolarizzante

•Preparazione di infusione di propofol (

DIPRIVAN 2% puro)

•Preparazione dei farmaci di emergenza (BOLI):

atropina, efedrina, adrenalina, noradrenalina,

esmololo, venitrin

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• EVENTUALE preparazione dei farmaci per i.c.

(farmaci vasoattivi, antifibrinolitici, etc..)

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• Check aspiratore, Check flussimetro con va e vieni

•Provette per richieste centro trasfusionale

per prelievi venosi

EGA

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• Accensione, preparazione del ventilatore

meccanico (corrugati, filtri, catheter mouth)

•Impostazione del ventilatore meccanico

(anestesista/ specializzando di anestesia)

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TRASFERIMENTO

DEL PAZIENTE IN UTI

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•Ventilazione manuale con va e vieni

•Monitoraggio continuo parametri vitali:

PA, ECG, PVC, PAP, SpO2

•Clampaggio drenaggi toracici

(mediastinico, pleurico)

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•Infusione farmaci vasoattivi (se necessario)

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ACCETTAZIONE

DEL PAZIENTE IN UTI

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• PRIMI 30 MINUTI

• PRIMA ORA

• PRIME 12 ORE

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Accettazione del paziente

in UTI

PRIMI 30 MINUTI

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•VENTILAZIONE MECCANICA

CONTROLLATA: anestesista o

specializzando anestesia


PRIMI 30 MINUTI

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• DECLAMPAGGIO,

RIPOSIZIONAMENTO E

VERIFICA DEI DRENAGGI

CHIRURGICI.


PRIMI 30 MINUTI

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PRIMI 30 MINUTI

MONITORAGGIO EMODINAMICO

MONITORAGGIO RESPIRATORIO

FONDAMENTALE L’ACQUISIZIONE STABILE E

AFFIDABILE DEI DIVERSI PARAMETRI NEL Più

BREVE TEMPO POSSIBILE



ECG ( 5 ELETTRODI, 2 DERIVAZIONI: II, V5)

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PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICA

Catetere intraarterioso ( ARTERIA

RADIALE)

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PRESSIONE VENOSA CENTRALE

PRESSIONE ARTERIA POLMONARE

Catetere INTRAVASCOLARE: di Swan Ganz

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RICOLLEGARE IL SISTEMA DI LINEE E

TRASDUTTORI ALLA PIASTRA

SOSTITUIRE LO SPREMISACCA

CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLA

PIASTRA PER TRASDUTTORI

AZZERAMENTO DEI TRASDUTTORI

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MONITORAGGIO

RESPIRATORIO

CURVA PULSOSSIMETRICA

PARAMETRI VENTILATORI

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CATETERE VENOSO CENTRALE

ACCESSO VENOSO PERIFERICO ( 16/14 G)

INTRODUTTORE 7 Fr CATETERE SWAN

GANZ

LAVAGGIO DI TUTTE LE VIE INFUSIONALI

•SISTEMAZIONE/ SOSTITUZIONE

DELLE POMPE INFUSIONALI ( SE PRESENTI)

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•PRELIEVI EMATICI

ESAMI DI LABORATORIO

EGA

EVENTUALI RICHIESTE DI SANGUE /

EMODERIVATI

TUTTI GLI ESAMI RICHIESTI SONO

URGENTI

Accettazione del paziente in UTI www.slidetube.it


in UTI

PRIMI 60 MINUTI

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•ECG A 12 DERIVAZIONI (SENZA PMK, SE

POSSIBILE)

•RX TORACE (POSIZIONE SEMISEDUTA) (TRAMA B-

V; PNX; VERSAMENTO PL.; POSIZIONAMENTO CVC

E S-G)


PRIMI 60 MINUTI

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ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE :

ESAME OB. TORACICO ( PRESENZA E BILATER. MV, SUONI

PATOLOGICI)

EMODINAMICA ( STABILITA’, ADEGUATEZZA)

DRENAGGI ( QUANTITA’, CARATTERE EMATICO/SIEROSO)

(nelle prime ore controllo ogni 15 min. !!!!!!!!)

DIURESI ( VALIDA, SPONTANEA / STIMOLATA, EVENTUALE

EMOLISI)

TEMPERATURA


PRIMI 60 MINUTI

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ESAME OBIETTIVO DEL PAZIENTE :

ESAME OB. NEUROLOGICO


PRIMI 60 MINUTI

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• SEDAZIONE in genere propofol i.c.

• TERAPIA MEDICA

FLUIDOTERAPIA (tipo, veloc./h)

ANTIBIOTICOTERAPIA ( Cefazolina 1g x4)

AREOSOL TERAPIA

PROTEZIONE GASTRICA

TERAPIA ANTICOAGULANTE (eparina bpm)


PRIMI 60 MINUTI

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• TERAPIA MEDICA

TRASFUSIONI EC/PFC/PLT

TERAPIA DIURETICA

INFUSIONI DI FARMACI VASOATTIVI

(noradrenalina, adrenalina, dopamina, b bloccanti)

INFUSIONI DI VASODILATATORI

Sistem/coronarici (nitroglicerina, calcio antagonisti)


PRIMI 60 MINUTI

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in UTI

PRIME 12 ORE

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CONDIZIONI GENERALI E NEUROLOGICHE

ECG: RITMO E FREQUENZA CARDIACA (

controllo, variazioni, pacemaker)

EMODINAMICA ( stabilità, adeguatezza,supporto

farmacologico)

PARAMETRI RESPIRATORI ( SpO2, EAB)

PRIME 12 ORE in UTI

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BILANCIO IDRICO orario

PRIME 12 ORE in UTI

USCITE ENTRATE

•DIURESI

•DRENAGGI

CHIRURGICI

•SNG

• PERSPIRATIO

•FLUIDOTERAPIA

•FARMACI I.C.

•SANGUE/EMODERIVATI

0,6 ml/Kg/h se T< 37,5 Cº

aggiungere 0,2 ml/Kg/h per ogni

aumento di temperatura di 0,1 Cº

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EGA OGNI 3 H :

EAB

CONTROLLO METABOLICO

ELETTROLITI

GLICEMIA

PRIME 12 ORE in UTI

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ES. EMATOCHIMICI DI

CONTROLLO:

A 8 ORE (URGENTI)

A 12 ORE

PRIME 12 ORE in UTI

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• FLUSSO NON PULSATILE

• IPOTERMIA

• EMODILUIZIONE

• SIRS

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• contatto

sangue –

CEC/ossigenatore

• danno da

ischemia-

riperfusione

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PROBLEMI COMUNI

DOPO LA

CIRCOLAZIONE

EXTRA CORPOREA

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•EMODILUIZIONE

•ATTIVAZIONE E CONSUMO

DEI MECCANISMI EMOSTATICI

( piastrinopenia intorno al 30%,

DISFUNZIONE PIASTRINICA,

RIDUZIONE DEI FATTORI

COAGULATIVI)

•EPARINA/PROTAMINA

•IPOTERMIA

• PERDITE EMATICHE:

> 400 ML nella prima ora

> 200 ML nella prime due ore

> 100 ML nelle successive ore

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IMPORTANZA DEL CONTROLLO

DEI DRENAGGI CHIRURGICI,

CONTROLLO DELLA

COAGULAZIONE ( PT,PTT,INR,

CONTA PTL, ACT) per escludere

cause mediche

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• Incidenza 2-4% e mortalità 15-30%

• Fattori di rischio: età avanzata, diabete,

vasculopatia diffusa, angina instabile

• Ictus da embolismo intraoperatorio, emorragia

cerebrale

• Aritmie postoperatorie

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IMPORTANZA DEL MONITORAGGIO

DELLA FUNZIONE NEUROLOGICA

DEL PAZIENTE, CONTROLLO ECG

(prevenzione aritmie)

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IPOTENSIONE www.slidetube.it

IPOVOLEMIA

IMPORTANZA DEL controllo del

BILANCIO IDRICO

•Reazione infiammatoria post cec con

vasodilatazione, aumento della

permeabilita’capillare

•Riscaldamento

•Sanguinamento chirurgico

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DISFUNZIONE MIOCARDICA


EMODINAMICO e CATETERISMO

DELL’ARTERIA POLMONARE

ISCHEMIA MIOCARDICA


ELETTROCARDIOGRAFICO

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TURBE DEL RITMO, TURBE DELLA CONDUZIONE

TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI

FIBRILLAZIONE ATRIALE

TACHIARITMIE VENTRICOLARI

BLOCCHI DI BRANCA, BAV


EMODINAMICO E DEL CONTROLLO

DELL’EAB E DEGLI ELETTROLITI www.slidetube.it

Alterazioni Emodinamiche

• TAMPONAMENTO CARDIACO

• INCIDENZA TRA LO 0.5 E IL 5%.

• Può intervenire precocemente ma anche a distanza di 10-14 giorni

dall’intervento

• Improvviso e rapido deterioramento emodinamico fino

all’arresto circolatorio

• Non sempre presenti i segni clinici diagnostici ( elevazione della PVC,

PCWP). Importante contributo diagnostico dell’ecocardiografia

• Impone un immediato trattamento chirurgico

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POTENZIALE DANNO RENALE:

•RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO RENALE

DURANTE LA CEC

•FENOMENI MICROEMBOLICI E EFFETTO DI

TOSSINE CIRCOLANTI

CAUSA PRINCIPALE IN CCH DI IRA E’ SINDROME

DA BASSA PORTATA QUINDI INDIRETTAMENTE

LA PRESENZA DI UNA DIURESI EFFICIENTE E’

ESPRESSIONE DI UN APORTATA CARDIACA

ADEGUATA

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IMPORTANZA DEL

MONITORAGGIO ORARIO DELLA

DIURESI

CONSIDERIAMO ADEGUATA UNA DIURESI

ADEGUATA SE circa 1 ML/ kg ORA

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TARGET TERAPEUTICI

NORMOTERMIA

EMOGLOBINA> 7 G/DL

SpO2>95%, PaCO2 35-45 mmHg

PRESSIONE ARTERIOSA MEDIA > 50

ELETTROLITI NELLA NORMA,

GLICEMIA< 180 mg/dl

PRIME 12 ORE in UTI

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COMPLICANZE PRIME 24 ORE

•INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

•SANGUINAMENTO

•TAMPONAMENTO CARDIACO

•PNEUMOTORACE

•EMOTORACE

•OCCLUSIONE ACUTA DI GRAFT

•INSUFFICIENZA VALVOLARE ACUTA

•ANOMALIE NEUROLOGICHE www.slidetube.it

COMPLICANZE RESPIRATORIE

Alterazione della funzione respiratoria

preoperatoria assai frequente: BPCO,

riduzione della compliance polmonare da

causa cardiaca (es. pz mitralici)

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Shunt polmonare (zone perfuse non ventilate)

multifattoriale:

1. Quota atelettasie (collasso degli alveoli)

dall’induzione dell’anestesia generale, con

della CFR (quantità di aria che residua nei polmoni alla fine

di un'espirazione tranquilla, 2,3-0,8 L)

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2. Ventilazione con frazione inspiratoria di O2

(FiO2) maggiore di 0,60 per un tempo superiore

alle 48 ore costituisce un'esposizione tossica.

atelettasie da riassorbimento

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3. Modificazioni attività respiratoria legate all’atto

chirurgico: sternotomia, apertura della pleura,

disfunzione diaframmatica postoperatoria

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4. CEC: atelettasia da non ventilazione, attivazione

cascate infiammatorie, accumulo intrapolmonare

di neutrofili attivati dopo il declampaggio,

aumento acqua intrapolmonare extravascolare

con abbassamento della compliance polmonare

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5. Cause di ipossia in UTI: tosse inefficace, dolore, ipoventilazione, bassa GC

(50% pz PaO2 in aria ambiente 60 mmHg il 2 giorno postoperatorio)

6. Rischio di polmonite infettiva legato a ventilazione protratta

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7. Prevenzione dell’ingombro bronchiale e delle

atelettasie con una kinesiterapia precoce e

ripetuta e aspirazione tracheale nel pz intubato

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SVEZZAMENTO DALLA

VENTILAZIONE MECCANICA

• Modalità ventilatoria abituale: SIMV

(syncronized intermittent mandatory

ventilation) pressumetrica o volumetrica

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SVEZZAMENTO DALLA


Impostazione del ventilatore all’arrivo del pz

in UTI:

• FR 10-12 atti/min

• Volume minuto pari a quello usato in s.o.

• FiO2 0,6

• PEEP 0

• TRIGGER -2 cm H2O

• I:E 1:2

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SVEZZAMENTO DALLA


• FiO2 scalata sulla base dell’EAB, eseguito a cadenza

oraria nelle prime 4-5 ore, sino allo 0,5-0,4 ritenuta la

minima possibile per iniziare lo svezzamento ventilatorio

• A mano a mano che il pz recupera coscienza

• (riduzione della sedazione) e forza inspiratoria, gli EAB

sono adeguati a FiO2 ≤0,5, la FR impostata viene ridotta di

1-2 atti/min alla volta

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SVEZZAMENTO DALLA


• SIMV 10 ( SIMV 8 ( SIMV 6 ( SIMV 4

• Il tempo intercorrente tra le modifiche SIMV non

deve essere inferiore alle 2 ore, con parametri

emogas PaO2>80 mmHg, PaCO2 35-40 mmHg

• La deconnessione può iniziare quando le

condizioni cliniche del pz e i controlli EAB sono

soddisfacienti con SIMV almeno di 4 atti/min

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SVEZZAMENTO DALLA


CRITERI

1. Pz sveglio, vigile e orientato

2. Stabilità cardiocircolatoria

3. Apiressia e ДT centrale-periferica <2 C

4. Diuresi presente e valida

5. Parametri respiratori adeguati

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SVEZZAMENTO DALLA


CRITERI

5. Parametri respiratori adeguati:

• Respiro ritmico e fisiologico

• FR <25 atti/min in trigger (CPAP)

• Tidal volume almeno 3 volte il peso

corporeo del pz

• EAB adeguati www.slidetube.it

SVEZZAMENTO DALLA


• La deconnessione va effettuata ponendo il

pz in posizione semi-seduta o seduta

• Broncoaspirazione

• Tubo a T: cannellino collegato alla presa

centralizzata dell’O2, con flusso di 4 L se

FiO2 0,4; 5 L se la FiO2 0,5

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SVEZZAMENTO DALLA


Dopo 15 minuti di tubo a T, il pz non è

estubabile se:

• FR >30-35 atti/min

• Agitazione, sudorazione, sopore

• PaO2<60mmHg e PaCO2>45-50mmHg

• Eccessivo aumento della FC (>20 bpm FC pre-deconnessione)

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SVEZZAMENTO DALLA


Dopo 15 minuti di tubo a T, il pz non è

estubabile se:

• Diminuzione di 20 mmHg o aumento di 30

o più mm Hg della PAsis

• Extrasistolia ventricolare >4-6/min

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SVEZZAMENTO DALLA


Dopo 1 ora dalla deconnessione, previo

controllo EAB, se tutto è nella norma, si

procede all’estubazione e viene posta al pz

Ventimask con umidificazione continua a

FiO2 pari a quella della deconessione

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PROCEDURA DI ESTUBAZIONE

1. Monitorizzare ECG, PA, PVC, PAP se

presente catetere di Swan-Ganz

2. Porre il pz in posizione

semiseduta o seduta

3. Spiegare la procedura

al pz

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4. Preossigenare il pz con Va-

e-vieni collegato ad una

fonte di O2 per almeno un

minuto

5. Aspirare in bocca e in

ipofaringe il pz

6. Allentare i nastri di

fissaggio del TET

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7. Contemporaneamente inserire un sondino

di aspirazione pulito nel TET, scuffiare il

tubo, e rimuovere il TET forzando il pz a

tossire (GUANTI STERILI) in aspirazione

8. Controllare i riflessi del pz, applicare Ventimask

(umidificazione; FiO2 pre-dec.)

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9. Controllare i parametri emodinamici, la

FR, e la vigilanza del pz, spt primi 30 min

10. EGA a un’ora dall’estubazione

11. Lavaggi dell’orofaringe e iniziare la

spirometria incentivante

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AEROSOLS MEDICATI

Quattro categorie farmacologiche:

• BRONCODILATATORI

• PARASIMPATICOLITICI

• STEROIDI AD USO TOPICO

• FLUIDIFICANTI

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AEROSOLS MEDICATI

I. Pz non complicati: Broncovaleas 4-6 gtt,

Atem 12-14 gtt

II. Pz affetti da BPCO severa, enfisema

grave, asma: Broncovaleas 4-6 gtt, Atem

12-14 gtt, Clenil-A 20-25 gtt

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AEROSOLS MEDICATI

III. Pz con abbondanti secrezioni:

Broncovaleas 4-6 gtt, Atem 12-14 gtt,

Fluimucil 1 fl, 2 volte/die

NB: in caso di abbondanti secrezioni a volte è sufficiente

aggiungere qualche gtt di soluzione 7

(NaCl 20 mEq/10 ml)

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Svezzamento del pz in UTI

I. RIMOZIONE DEL TET

II. RIMOZIONE DEL SNG: 2-3 h post-

estubazione in assenza di

controindicazioni (es. elevato drenaggio

gastrico), dopo Rx torace del mattino

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III. CATETERE DI SWAN-GANZ: viene

rimosso al momento del trasferimento del

pz dall’UTI in reparto

IV. INTRODUTTORE: in genere rimosso al

trasferimento dall’UTI al reparto www.slidetube.it


V. CVC: rimozione discrezionale, sulla base

della stabilità emodinamica e/o presenza

di febbre o segni di infezione in atto

VI. CATETERE ARTERIOSO: in genere

rimosso al trasferimento

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VII. DRENAGGI: in genere

rimossi in II gg postop.,

prima dell’Rx torace, se

perdite ematiche scarse

e di carattere sieroso

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VIII.CURE IGIENICHE DEL PZ: il pz non

va mobilizzato il giorno dell’intervento ed

in caso di condizioni critiche.

I gg postop, generalmente si procede al

mattino e al pomeriggio ad una pulizia

completa ed al cambio della biancheria.

Così vale per tutti i giorni di permanenza

in UTI. www.slidetube.it


IX. ALIMENTAZIONE: l’assunzione di

liquidi chiari inizia ca 3-4 h dopo

l’estubazione, mentre l’ingestione di

alimenti solidi è generalmente rimandata

a 24 h dall’estubazione

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DIMISSIONE DEL PZ DALL’UTI

A. CONDIZIONI DEL PZ:

1. Generali

2. Cardiocircolatorie (ECG, emodinamica)

3. Respiratorie (FR, Rx torace)

4. EAB ed elettroliti

5. Diuresi

6. Drenaggi (rimozione e eventuali complicanze)

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A. CONDIZIONI DEL PZ:

7. Inizio eventuale terapia anticoagulante

8. Bilancio ematico complessivo (s.o.+ UTI)

9. Bilancio idrico complessivo (s.o. + UTI)

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B. DECORSO POSTOP. COMPLICATO

Complicanze:

• …..

• …..

• …..

• …..

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C. OSSERVAZIONI

In caso di trasferimento del pz con qualche forma di

monitoraggio va specificato:

1. Monitor ECG + PM stand-by o in funzione

(atriale; ventricolare; sequenziale)

2. Ventimask a FiO2

3. CVC (tipo e posizione)

4. Catetere vescicale

5. Eventuali drenaggi in aspirazione

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D. TERAPIA

La dimissione avviene normalmente tra il I e III gg

postop.

Fattori predittivi preoperatori di + lungo ricovero in

UTI: bassa FE, età> 80 aa, insuff. Renale (tratt.

Dialitico), chirurgia in urgenza.

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Anomalie elettroliti

Iperkaliemia; ipokaliemia (max 20 mEq/h)

Ipocalcemia (calcio ionizzato; CaCl o Ca

gluconato 250-1000mg)

Ipomagnesemia (2-4 g in 30-45 min)

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Altri disturbi metabolici

Tremore

Disturbi dell’equilibrio acido-base

Alterazioni della glicemia

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Diluizione farmaci emergenza

Efedrina: 1 fl (25 mg) a 10 ml

Adrenalina: pura per RCP 1mg in 1 fl (1ml)

Noradrenalina: 1 fl (2 mg); ½ fl a 20 ml (50 mcg/ml)

Atropina: pura 2 fl, 1 mg/2ml

Venitrin: 100 mcg/ ml (2/5 fl a 20 ml)

Lidocaina: pura 1 fl (200mg) 10 ml (2%)

Esmololo: puro 1fl (100 mg) 10 ml

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Diluizione farmaci infusione continua

Ugurol: 1 fl 0,5 g/5 ml; 10 fl puro (0,1 g/ml)

Noradrenalina: 4 mg/40 ml (0,1 mg/ml)

Adrenalina: 4 mg/40 ml (0,1 mg/ml)

Dopamina: 1 fl 200 mg a 40 ml (5 mg/ml)

Dobutamina: 12,5 mg/ml; flc 20 ml 250 mg a

50 ml (5 mg/ml)

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Dilzene: 50 mg a 50 ml (1 mg/ml)

Perganit: 50 mg/50 ml puro (1 mg/ml)

Diprivan 2%: (20 mg/ml) puro

Lasix: 500 mg/50 ml puro; 2 fialoidi (10 mg/ml)

Enoximone: 1 fl 100 mg/20 ml; 1 fl a 40 ml

(2,5 mg/ml)

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Cordarone: 1 fl 150 mg / 3 ml

Diluire in soluzione glucosata 5%

6 fl in 500 ml (900 mg/500 ml)

6 fl a 50 ml (900 mg/ 50 ml)

Bolo 3-5 mg/Kg/15 min; i.c. 15 mg/kg/24 h

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