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ANNO N. TESSERA

Lasciare vuoto ASSOCIAZIONE CINOFILA AMICI DI CIRO

DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO JUNIORES

Il/La sottoscritto/a _________________________________ , nato/a a __________________ (___)

il____________ , residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____

Via/Piazza__________________________________________ n. ____ , in qualità di genitore / tutore legale

CHIEDE

L’iscrizione di _________________________________ , nato/a a __________________ (___)

il____________ , residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____

Via/Piazza___________________________________________ n. ____

Codice Fiscale _______________________________ Carta d'Identità n. __________________________

telefono ______/________________ e-mail ______________________________

all’Associazione Cinofila Amici di Ciro in qualità di socio Juniores.

Possiede n. _______ cani di razza _________________________________

Microchip _________________________________

DICHIARA

• di impegnarsi ad accettare tutte le norme dello statuto, dei regolamenti interni, nonché a osservare la

disciplina sociale;

• d’impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale pari ad EUR 50.00;

• di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n.

196/2003 e in relazione all'informativa fornita. In particolare si presta il consenso al trattamento dei

dati personali per la realizzazione delle finalità istituzionali dell’Associazione, nella misura

necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle norme statutarie.

Si autorizza la fotografia e/o la ripresa del sottoscritto / del minore, effettuate ai soli fini istituzionali, durante

lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dall'Associazione. Si acconsente inoltre al

trattamento e alla pubblicazione, per i soli fini istituzionali, di video e/o fotografie atte a rivelare l’identità

del sottoscritto / del minore, sui canali web dell'Associazione. o Sì o No

Luogo e data ______________________ Il genitore o tutore legale ________________________